1

COUDES DOULOUREUX

CHRONIQUES

Dr JP BONVARLET

IAL Nollet

Paris

2

Os, Capsule, Synoviale

ANATOMIE

3

ANATOMIE

Ligaments Latéraux

LL médial ou LLI Oblique ant

Postérieur oblique

Transverse oblique de Cooper

LL latéral ou LLE Ligament latéral radial

Ligament annulaire

Ligament latéral Ulnaire

L L accessoire

Anconéus LL actif

4

ANATOMIE

Groupes musculaires

Vaisseaux Nerfs

5

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire Anamnèse

Inspection

6

EXAMEN CLINIQUE

Palpation Formations postérieures

Formations latérales externes

7

Examen Clinique

Test des muscles externes

Brachio radialis Epicondyliens extenseurs du poignet

8

Examen Clinique

Palpation interne

Cloison intermusculaire

Nerf Ulnaire (cubital)

9

Examen Clinique

Palpation antérieure

Épitrochléens

Expansion interne du biceps

10

EXAMEN CLINIQUE

Amplitudes

Flexion-extension

Prono-supination

Mouvements anormaux

Latéralité et ressaut

11

EXAMEN CLINIQUE Examen neurologique palpation et R.O.T

Cubital

Interosseux postérieur branche motrice du radial Palpé sous la tête radiale

Interosseux antérieur branche motrice du médian Comprimé entre les deux chefs du Pronator Teres

12

IMAGERIE

Radios standards

Echographie

13

IMAGERIE

Arthroscanner et scanner

14

IMAGERIE

IRM ou Arthro IRM après un examen

clinique minutieux

15

BIOLOGIE

Fonction du contexte

Inflammatoire

Infectieux

Ω Analyse liquide ++++ si possible

Ω Biopsie Synoviale rarement demandée

16

ETIOLOGIES

Tableau

Inflammatoire Mécanique

17

RHUMATISMES INFLAMMATOIRES

Atteinte dans plus de 60 % des cas

Tableau polyarticulaire

Biologie

Traitements

18

ARTHROPATHIES

MICROCRISTALLINES

Goutte Tophus

Chondrocalcinose

19

ARTHRITES INFECTIEUSES

Post effraction articulaire

Tuberculose ++

Déficit immunitaire +

20

PATHOLOGIE TUMORALE

SVN Douleurs +/- blocages

Gonflement et tuméfaction

Hémarthrose +

Traitement

21

CHONDROMATOSE

Clinique

Imagerie

Traitement

22

HÉMOPHILIE

Synovectomie avec protocole

23

TABLEAU MÉCANIQUE

Le plus fréquent

Pathologie intra articulaire Pathologie extra

articulaire

24

PATHOLOGIE INTRA

ARTICULAIRE

Arthrose

Corps Etrangers

Ostéochondrose

Franges Synoviales

Pathologie osseuse

25

ARTHROSE

Rare moins de 1% des arthroses

Facteurs étiologiques

Clinique

Imagerie

26

ARTHROSE Traitement médical

Symptomatique

De fond

Traitement arthroscopique

Traitement chirurgical

27

CORPS Étrangers

Primitifs :

Chondromatose Synoviale

Secondaires :

Ostéochondromatose

Clinique

Douleur

Perte d’amplitudes

Épanchements

Blocages

Signes Neuro

Signes neurologiques

28

IMAGERIE

Radios

Arthroscanner

IRM

29

TRAITEMENT

Médical

Arthroscopique ++

30

OSTÉOCHONDROSE

Facteurs étiologiques

Imagerie

31

CLASSIFICATION Condyle humérale, Rare tête radiale

classification arthroscopique

- au stade 1, il existe un ramollissement du cartilage

- au stade 2, une fissuration superficielle du cartilage

- au stade 3, exposition de l’os , le cartilage restant attaché

- au stade 4, le clapet osseux est mobile mais en place

- au stade 5, le fragment est libre dans la cavité articulaire

- Traitement Stade 1 et 2 médicalement

Stade 3 à 5 traitement arthroscopique ou

chirurgical

32

FRANGES SYNOVIALES

Historique décrite en 1988

Clarke

Facteurs favorisants

Clinique

Imagerie

Traitement: med ou scopie

33

TRAITEMENT

Médical: IA stricte intra Hexatrione

Arthroscopique: résection

34

SÉRIE

PERSONNELLE 15 cas entre 93 et 2009

Age moyen 41 ans

Micro traumatique

Résultats 1 échec 1 moyen pcq

arthrose associée

35

PATHOLOGIE EXTRA

ARTICULAIRE

On se limitera à la pathologie Tendineuses

on ne parlera pas de la pathologie osseuse,

capsulaire ou neurologique

36

PATHOLOGIE

TENDINEUSE

Epicondylalgies Clinique

Classification 1 infiltrat oedémateux du 2 radial sans déchirure

2 déchirure superficielle du 2 radial sans rupture capsulaire

3 petite rétraction avec avulsion partielle du 2 ème radial

4 avulsion complète du 2 ème radial avec rétraction évidente et rupture capsulaire

37

EPICONDYLALGIES

Positivité des tests des

releveurs du poignet

Négativité des signes

neurologiques éliminant une

compression nerveuse au

niveau de l’arcade de Frohse

38

EPICONDYLITES

Imagerie: dans formes chroniques

Jamais de première intention

39

EPITROCHLÉALGIES

Clinique

Imagerie

Traitement

40

INSERTITES CALCIFIANTES

Tendinites d’insertions suite à une

cicatrisation des « micro fractures » corticales

41

ENTORSES du LLI

Anatomie

Clinique

42

ENTORSE LLI

Imagerie

Traitement : médical parfois chirurgical

43

ENTORSE LLE

Rare plutôt dans un contexte traumatique

44

TENDINITES DU BICEPS

Clinique

Imagerie

Echo

IRM

Traitement

45

TENDINITES DU TRICEPS

Clinique

Imagerie

Traitement

46

QUELS TRAITEMENTS ?

Classiques

repos

Ains

Physio

RFF excentrique

46

47

INFILTRATIONS

Assendelft : Pain, 2002, revue de 13 études Steroids versus

placebo moins de 6 semaines Steroids > Placebo ensuite

pas de différence

Torp-Pedersen : BJSM, 2008,

effet à court terme sur douleur et hyperhémie au Doppler

Barr : Physiotherapy, 2009, IA versus Physio

efficace à court terme, physio à long terme

Ozturan : comparaison steroids - sang autologue - ODC

Steroids: 90 % à 4 semaines ,50 % à 52 semaines

Sang autologue : 16,6 % à 4 s , 83,3 % à 52 s

ODC : 42,1% à 4 s , 89,9 % à 52 s

47

Jamais : Hexatrione ou Kenacort Mais adjoindre Xylocaïne

pour test anesthésique

48

INFILTRATIONS

EFFETS INDESIRABLES

• Poussée douloureuse dans heures qui suivent

• Atrophie cutanée

• Rupture tendon extenseur commun rarissime

Smith & al : Br J Sports Med. 1999 Dec, un cas

48

49

P R P Pourquoi ? impliqués dans cicatrisation dans phase de début

Molloy & al Sports Med 2003

IGF-1, TGF beta, VEGF, PDGF, bFGF. Actifs aux différents stades de la

cicatrisation

IGF-1 et TGF beta agissent dans la phase initiale sur la prolifération et migration des

fibroblastes

VGEF est actif après la phase inflammatoire, stimulateur de l’angiogénèse

PDGF agit au tout début de la lésion et active la production des autres facteurs de

croissance dont IGF-1

bFGF in vivo actif sur migration cellulaire et angiogénèse......

Action dans la phase de régénération initiale

49

50

PRP

Edwards & al Am J Hand Surg 2003 Autologous blood inj in refractory lat epicondylitis 22/28 TB mais pas de

contrôle et peu de patients

Mishra & al AJSM 2006 Dans échec des Tts conservateurs 1 injection 93 % B mais 20 patients,

15 vs 5

Peerbooms & al AJSM 2010 Comparaison avec corticoides à 1 an PRP 76 % > cort 51 %

Mais

Paolini & al Clin J S M 2011 Revue : pas d’essai contrôlé, biais dans nombre d’injection, volume

injecté, nombre restreint patients, coût ++

51

PRP

Technique de grand intérêt mais

actuellement en cours d’évaluation tant au

niveau tendineux qu’osseux musculaire et

cartilagineux.

Il semble que la persistance de leucocytes

ou d’hématies et de plasma dans les

préparations aient un effet négatif sur la

cicatrisation ligamentaire ou cartilagineuse !! Lisa A et coll, ICRS Newsletter issue 13/2011

52

INJECTION POLIDOCANOL

(AETOXISCLEROL 0,25%)

Injection sclérosant dans les zones

d’hypervascularisation du tendon vues sur echo doppler Ohberg , Zeisig & al , Knee Surg Sports Traum Arthros 2006

Sclerosing polidocanol injections in chronic painful tennis elbow-promising results

in a pilot study. Une injection guidée effet ++ à 8 mois dans 11 / 13 cas

Alfredson & al , Card Hemat Agent Med Chem 2007

Sclerosing polidocanol injections of small vessels to treat the chronic painful

tendon. Injections guidées bons résultats à court et moyen terme

Knobloch & al , Br J Sports Med 2007 Slerosing therapy and eccentric training in flexor carpi radialis tendinopathy in a

tennis player, un cas

Zeisig & al , Br J Sports Med 2008

Pain relief after intratendinous injections in patients with tennis elbow : results of a

randomised study. Polidocanol = Xylo + epinephrine à 3 et 12 mois

53

INJECTION APROTININE

Alors que Rochcongar & al ont utilisé cet

inhibiteur de Protéinase dans les tendinites

d’achille et patellaire, pas d’essai concluant

dans les épicondylites..

Articles généraux, études peu concluantes

Allergies si répétition des injections++

54

DEXTROSE

Scarpone & al Clin J S Med 2008 The efficacity of prolotherapy for lateral epicondylitis : a pilot study 24

cas

Dextrose + morrhuate de sodium+ anesth vs serum physio

Mieux à 16 semaines

QuickTime™ et undécompresseur

sont requis pour visionner cette image.

QuickTime™ et undécompresseur

sont requis pour visionner cette image.

55

TOXINE BOTULIQUE

Wang & al Ann Int Med 2005, 60 cas IA versus Placebo, 60 Ui Toxine Botulique > placebo à 3

mois

Kalichan & al, Sem Arth Rheum,2010 Revue de 10 études, effet modéré sur douleur à 3 mois

Effets secondaires : paresthésies et perte transitoire de la force musculaire

Espandar & al , CMAJ. 2010 48 patients formes chroniques de plus de 3 mois, injection sur le trajet du nerf interosseux postérieur: amélioration à partir de 4 semaines

Mais perte de la force ext du 3 et 4 qui disparait vers semaine 16.

56

AINS PERCUTANÉS

Dans les formes de début

Kuehl , Clin Ther. 2010: Patch Diclofenac Epolamine application 1 à 2 semaines

Efficacité voisine du Ketoprofène mais.…

problèmes cutanés rapportés

57

PATCH TRINITRINE

Cumpston & al, 2009, Cochrane data base syst rev

Sur tendinite épaule patch 5 mg/j 3 à 5 jours,

patch 1,25 mg/j plusieurs semaines

Efficace phase de début

Effets secondaires maux de tête et flush +

Efficacité Supérieure au placebo

Paolini & al AJSM 2003

86 patients Patch+AMM 80%>AMM 60% à 6 mois

58

LASER

• Simunovic & al: J Clin Laser Med Surg. 1998

• Treatment of medial and lateral epicondylitis--tennis and golfer's elbow--with low

level laser therapy: a multicenter double blind, placebo-controlled clinical study on

324 patients.

• Etude positive si respect de l’intensité : trop peut être neg

• Emanet & al : Phot Med Laser surg 2007

• Investigation of the effect of GaAs laser therapy on lateral epicondylitis. Peu de

résultats précoces, apparaissent vers semaine 12

• Lam & al : Phot Med Laser surg 2007

• Effects of 904-nm low-level laser therapy in the management of lateral epicondylitis:

a randomized controlled trial. Bien en complément d’un travail de kinésithérapie

• Chang & al : Phot Med Laser surg 2010

• Therapeutic effects of low-level laser on lateral epicondylitis from differential

interventions

• of a Chinese-Western medicine: systematic review. Effet + sur les points

d’acupuncture

59

CRYOTHÉRAPIE HYPERBARE Quesnot & al J med et rééd Est Parisien 2002 Cryothérapie et tendinopathies

Costantino & al Acta Biomed 2005 Cryoultrasound therapy and tendinitis in athletes 15 cas mieux que laser ou

travail excentrique

Manias & al, Brit J Sports Med 2006

Glaçage post rééducation ne change pas le résultat d’un travail de

rééducation

Glaçage dans les formes aigues ou débutantes avec repos, etc..

60

ONDES DE CHOC

Piezo plus que radiales

De Labareyre & al 2000 Evaluation efficacité des radiales : positif

Jih Yang Ko & al : Clin Orth R S 2001 Treatment of lateral epicondylitis of the elbow with shock waves positif

Staples & al J Rheum 2008 A randomised controlled trial 34/34 of ESWT for lat epincondylitis neg mais 3 séances alors que E Noël conseille 5 à 6 séances

Buchbinder & al, 2005, Cochrane D S R Shock wave therapy for lateral elbow pain, meta 1006 patients: little effect

Ozturan: comparaison steroïdes - sang autologue - ODC

- Steroïdes : 90 % à 4 semaines, 50 % à 52 semaines

- sang autologue: 16,6 % à 4 s , 83,3 % à 52 s

- ODC : 42,1 % à 4 s , 89,9 % à 52 s

61

ACUPUNCTURE

Green & al, 2002, meta analyse

efficacité à court terme # une semaine, puis pas mieux que placebo mais

méthodologies variables

Trin & al, Rheumatology : 2004

Acupuncture for the alleviation of lateral epicondyle pain: a systematic

review. Montre efficacité à court terme

• Fink & al , Rheumatology : 2002 Acupuncture in chronic epicondylitis: a randomized controlled trial.

efficacité dans court terme

pas de contre-indication donc +

62

Ionisation

• Nirschl & al AJSM, 2003 • Dexamethasone en Ionisation, efficacité à

court terme pas de différence avec placebo à

un mois

63

Traitement Percutané à l’aiguille

Orchard, Sport Health 2003

Tendon injections :

does it matter what you use ?…..

64

Chirurgie Percutanée ou mini open

Baumgard1982, Troisier 1985

Daubinet 1993, Grundberg 2000

• réduction de la morbidité +++

• risque de geste incomplet

• pas de visualisation de l’articulation

• 90% de très bons et bons résultats.....

65

Conclusion Evitez la monothérapie

Changez de main ou

…essayez la mésothérapie…