Coqueluche

DCEM3

2011

Vous êtes appelé d’urgence au domicile du petit T., nourrisson de 1 mois ½ pour

perte de connaissance. L’histoire a débuté il y a 10 jours par une toux à

recrudescence nocturne, traitée par Josacine sirop depuis 3 jours. L’enfant vomit tous

ses biberons depuis 24 h après un effort de toux. Alors qu’ils dormaient, ses parents

ont été réveillés par la toux du petit et en arrivant au pied du lit, ils l’ont vu devenir

tout bleu puis tout mou. L’enfant a repris connaissance spontanément au bout de qq

sec.

T. n’a jamais présenté de fièvre depuis 10 jours. Son examen le montre fatigué sans

signes de DSH. La TA et la FC sont normaux L’auscultation retrouve qq râles

bronchiques disséminés sans matité pulmonaire. Le reste de l’examen est normal.

1) Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

2) Quel est le plus probable ? Justifiez.

3) Quel est l’agent responsable ?

4) Comment confirmer le diagnostic ?

5) Quels signes et éléments de gravité recherchez-vous ?

6) Que décidez-vous pour la prise en charge thérapeutique de cet enfant ? Justifiez

avec les données de l’observation.

7) Détaillez les mesures immédiates de protection que vous prenez pour Atchoum

son frère ainé de 3 ans ½ en petite section de maternelle.

1) Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

- Coqueluche

- Bronchiolite

- Tuberculose

- RGO

- Mucoviscidose

- Anomalies des arcs vasculaires

- Fistule oeso-trachéale

- CE intra-bronchique

- Broncho-pneumopathie atypique

OK arguments

Toux puis vts Caractère

secondaire a

évoquéer en

xieme intention

âge

2) Quel est le plus probable ? Justifiez.

Coqueluche

-terrain : NRS 1 mois ½ donc non vacciné, Ig maternelles non

transmises

-clinique : toux en quintes émétisantes à recrudescence nocturne

: apnée spontanément résolutive

: apyrexie

: examen clinique pauvre

3) Quel est l’agent responsable ?

Bordetella pertussis ou parapertussis

Bacille de Bordet-Gengou

4) Comment confirmer le diagnostic ?

-examens d’orientation : Rx thorax : normale, sd bronchiq, ateletasie

: NFS : lymphocytose, thrombocytose

-certitude : prélèvement de gorge : PCR

:culture (< 30%)

5) Quels signes de gravité recherchez-vous ?

-terrain : prématurité, hypotrophie, âge < 6 mois

-Clinique : > 20 quintes / jour, apnée, syncope,quinte asphyxiante

: S neuro : trbles de conscience, convulsions

: S pulm : dyspnée entre les quintes

: S cardio : bradycardie, choc, tachy > 180

: S digestifs : occlusion par iléus réflexe (météorisme abdo

DSH par vomissements incoercibles

-complications : surinfection pulmonaire

: encéphalopathie à BP (75 % décès)

-biologie : GB > 50000, plaq > 500000,

: iono : Na < 130 (SIADH)

6) Que décidez-vous pour la prise en charge thérapeutique de cet

enfant ? Justifiez avec les données de l’observation.

-Hospitalisation : âge, syncope

-Monitorage cardio-respiratoire : matériel d’intubation dans la chambre

-Arrêt de l’alimentation orale : perfusion périph 100 cc/ kg

-02 avec surveillance de la SaO2

-Désinfection rhino-pharyngée

-CI : dépresseurs respiratoires

-Poursuite de la josacine

7) Détaillez les mesures immédiates de protection que vous prenez

Pour Atchoum, son frère ainé de 3 ans ½ en petite section de

Maternelle.

-vérification de la vaccination : oui : RAS

: non : isolement , ATB par macrolides

COQUELUCHE

GENERALITES

Epidémiologie transformée depuis la vaccination avec modification

des patients à risque et surtout changement des contaminateurs

Mortalité non négligeable chez le nouveau-né

Classique « chant du coq », peu ou pas fébrile

Plus une maladie à DO depuis 1986

COQUELUCHE

PHYSIOPATHOLOGIE

bacille gram – (bacille de Bordet et Gengou)

Bordetella pertussis et accessoirement Bordetella Parapertussis

Colonisation par voie aérienne par projection de mucus

au cours des quintes de toux, multiplication sur épithélium

cilié respiratoire et libération de toxines avec destruction de l’épith

(toxicité cellulaire locale)

La coqueluche est plus une pathologie toxinique qu’infectieuse

B T

1- ADHESINES

-Pertactine++

-Hemaglutinine

filamenteuse

-agglutinogènes

2- TOXINES

-pertusique

-cytotrachéale

-dermonécrotique

-adénylcyclase-

hémolysine

Voie aérienne

BACTERIOLOGIE:

Cellules épithéliales ciliées resp.

-destruction des cellules ciliées+ mucus++

-Hyperlymphocytose et atteinte du SNC

EPIDEMIOLOGIE

Dans le monde

morbidité : 60 millions/an

Mortalité : 400 000/an

Epidémiologie variable selon la couverture vaccinale

Renacoq :

Coqueluche en France lors des DO

Recrudescence des cas de coqueluche aux USA

Pyramide des âges

Réf : Bégué P., Baron S., et al. Évaluation épidémiologique clinique et microbiologique de la coqueluche en France en 1993-1994 -

BEH 1995 ; 19:83-5

CLINIQUE

-1- Forme commune de l’enfant de 5-7ans non vacciné:

Incubation: 1-2 sem (air)

Phase catarrhale: 1 sem à 15 j rhinite, toux qui devient rebelle

émétisante, à prédominance nocturne

Phase des quintes: 1-2 mois: toux sans reprise inspiratoire,

turgescence visage, cyanose

chant du coq (reprise inspi bruyante)

+/- vomissements

Convalescence: +s semaines toux quinteuse (froid,cris,efforts…)

-2- Coqueluche du nourrisson :

Atypique+++ +/- bronchiolite, BK, cardiopathie

Formes graves: quintes cyanosantes, émétisantes, apnées syncopales

Coqueluche maligne : parfois fatale

-3- Coqueluche de l’adulte: toux prolongée: piège!!!

Coqueluche maligne

•Défaillance multiviscérale

•Atteinte respiratoir SDRA

•Insuffisance hépatocellulaire et rénale

•Hyponatrémie

•Polynucléose pseudoleucémoide

•DC++++

DIAGNOSTIC

Diagnostic clinique

Caractère de la toux, déroulement de la maladie et ident contaminateur

Diagnostic bactériologique

- Technique d’amplification génique/ PCR :

Très sensible

Très spécifique

Attention aux parapertussis

-Culture sécrétions nasopharyngées : 5-7 Jours: peu sensible pas partout

Surveillance des R aux Ab

- Sérologie : 2 sérums à 2 semaines intervalle

-ENFANT +PARENTS

COQUELUCHE

PARACLINIQUE

- radiographie thoracique : tout

-biologie : hyperlymphocytose

thrombocytose

syndrome inflammatoire inconstant

PRISE EN CHARGE D’UN NOURRISSON

- hospitalisation : systématique NRS<3mois

- isolement

-pas de sédatifs ou de fluidifiants

- Alimentation fractionnée, hydratation +++

- Antibiothérapie : ne ralentit pas l’évolution de la maladie

-Josamycine 15 jours

-Clarythromycine 7j

-Azithromycine : 2-5J

-Kiné respi + DRP avec aspi des sécrétions nasopharyngées

-Surveillance +++ : dépistage et sujets contacts

VACCINATION

-Vaccins: Acellulaires ( Ag purifiés):

-INFANRIX, PENTAVAC, PENTACOQ

- Calendrier vaccinal:

2, 3, 4 mois 16-18mois 11-13 ans

-Rappel tout les 10 ans DTP

-Foyers susceptibles d’avoir un enfant

Si grossese revacciner l’entourage et vacciner la mère

après naissance

-Professionnels de santé

-Delais mini DTP et DTPC 2 ans

CAT sujets contact

• Sujets contact symptomatique traitement, eviction 7j

• Sujets contacts assymptomatiques mal vacciné traité après prélèvements, eviction 5j

– < 4 injections

– Rappel < 5 ans

• Sujets biens vacciné assymptomatiques, prélèvements simples

COQUELUCHE

Contre – indications au vaccin

Encéphalopathie évolutive, convulsivante ou non

Forte réaction survenue dans les 48h suivant une injection ant :

: convulsions fébriles ou non fébriles

: sd du cri persistant

: sd d’hypotonie, hyporéactivité, état de choc

Fièvre, maladie aigüe

Hypersensibilité à l’un des composants du vaccin

A RETENIR

- Pathologie d’actualité : grave chez le nourrisson

- 1° cause infectieuse de mort < 3mois (maladie toxinique)

- contagiosité 3 semaines sans ttt et 5 jours ss macrolides

- Atypique chez le tout petit et l’adulte

- Y penser car surveillance en hospit

- PCR

- TT de la famille

- Problème de la vaccination: les acellulaires

le calendrier vaccinal.