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CLINIQUE PRIVE SAINTE-MARIE

COPIL CERTIFICATION HAS V2014

JEUDI 18 DÉCEMBRE 2014

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SOMMAIRE

NOUVELLES RECOMMANDATIONS HAS

ETAT D’AVANCEMENT DES CARTOGRAPHIES DES RISQUES

ETAT D’AVANCEMENT DES PAQSS

PLANIFICATION S1 2015

COPIL – 18/12/20142

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NOUVELLES RECOMMANDATIONS HAS 03/11/14

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SYSTÈME DE COTATION HAS : • Echelle à 5 paliers• MAJ pris en compte immédiatement

COPIL – 18/12/2014

ANALYSE DES RISQUES DIRECTEMENT DANS LA CARTOGRAPHIE

ANALYSE GLOBALE DU PROCESSUS

CARTOGRAPHIES GLOBALES À DISPO

…

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EA DES CARTOGRAPHIES DES RISQUES

COPIL – 15/12/2014

Thème Pilote Médical Pilote Soignant Comité Cartographie

PEC Douleur Dr Meyniel Mme Blin CLUD 100%

Dossier patient /////////// Mme Dyon DPA-DPI 100%

Droits du patient et PEC et droits du patient en fin de vie Dr Le Cannellier Mme Dyon

Mme NolletCRUQ

Ethique 75%

Identification du patient à toutes les étapes /////////// M Roiret CIV 100%

Management PEC médicamenteuse Dr Berthelon Mme Terrade COMEDIMS 60%

Parcours du patient : NUTRI Dr Gauthier Mme Nollet CLAN 75%

Parcours du patient & UV /////////// Mme Dyon Coordination des soins 62%

Management de la PEC au BLOC & secteurs risques Dr Massard Mme Beal Comité Bloc 40%

Qualité de vie au travail /////////// Mme Tacquard CHSCT à partir du 16/01/15

Gestion du risques infectieux Dr Fabre Aubrespy Mme Tremoy CLIN 50%

Gestion des SI /////////// M Roiret SIH 10%

13 processus prioritaires : 67%

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5

PEC DE LA DOULEUR :

COPIL – 18/12/2014

18%

23%

50%

9%

risques à surveilleravec actions à 6 moisavec actions à 3-4 moisavec actions à 2-3 moisavec actions à < 1 mois

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PEC DE LA DOULEUR :CRITICITÉ > 8 ET/OU MAITRISE > 3

COPIL – 18/12/2014

R1 Absence de prescription de protocole antalgique sur les douleurs induites

R2 Absence ou Manque de mise à jour des protocoles analgésiques pour les douleurs induites par les soins

R3 Manque d'information sur la conduite à tenir si douleur

R4 R7 Absence d'évaluation de la douleur entrée SSPI et de réévaluation

R5 Manque d'éducation thérapeutique au patient sur la PEC de sa douleur

R6 Absence de la politique Douleur

R8 Manque d'audit de pratiques sur l'utilisation des matériels associés

R9 Manque de formation des personnels sur l'utilisation des matériels associés

R10 Absence ou manque de mise à jour des protocoles analgésiques par pathologie, ou type de chirurgie ou type de douleur

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7

GESTION DU DPA-DPI :

COPIL – 18/12/2014

26%

32%5%

32%

5%

risques à surveilleravec actions à 6 moisavec actions à 3-4 moisavec actions à 2-3 moisavec actions à < 1 mois

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8

GESTION DU DPA-DPI :CRITICITÉ > 8 ET/OU MAITRISE > 3

COPIL – 18/12/2014

R1 Absence des régles d'emprunt des dossiers

R2 Non respect des règles de tenue du DPA-DPI

R3 Non respect des délais réglementaires des courriers de fin d'hospitalisation

R4 Manque de mise à jour des régles de tenue du DPA - DPI

R5 Manque de mise à jour des règles d'accès aux séjours antérieurs papier

R6 Manque de mise à jour des éléments constitutifs du DPA-DPI

R7 Manque de mise à jour des règles d'archivage

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9

IDENTIFICATION DU PATIENT À TOUTES LES ETAPES :

COPIL – 18/12/2014

42%

23%

16%

19%

risques à surveilleravec actions à 6 moisavec actions à 3-4 moisavec actions à 2-3 moisavec actions à < 1 mois

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IDENTIFICATION DU PATIENT :CRITICITÉ > 8 ET/OU MAITRISE > 3

COPIL – 18/12/2014

R1 Absence de procédure de gestion des homonymies

R2 Absence de mise à jour de la procédure de signalement des doublons

R3 Manque de vérification par questionnement ouvert à toutes les étapes de la prise en charge du patient

R4 Erreur sur l'orthographe, inversion nom-prénom, nom marital et nom de jeune fille, erreur de prénom, sexe, date de naissance…

R5 Manque ou absence d'information au patient sur l'importance du port du bracelet l'identifiant

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ETAT D’AVANCEMENT DES PAQSS 2014

COPIL – 18/12/2014

NB :

MAJ EN COURS

ACTIONS NON SOLDÉES : REPORT 2015

Intitulé Etat01 COPIL HAS 20,56%02 Audit Risque GDS 2,46%03 Qualiscope 2,29%04 CLIN 36,39%05 EPP / DPC 25,00%06 ACRES 37,50%07 DPA-DPI 9,38%08 CSTH 13,33%09 RMM 86,67%10 Carnet Sanitaire 33,33%11 Biomed 0,00%12 CLUD 0,00%13 Ethique – Pôle 0,00%14 COMEDIMS & ATB 33,68%15 CLAN - Pôle 2,76%16 CRUQ 0,00%17 CIV 42,16%18 CHSCT 26,25%19 Déploiement gestion documentaire YES 12,50%

20,22%

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PLANIFICATION S1 2015 :

6 PARCOURS HPSM

STAFF EPP A RELANCER

COMITE STERILISATION A RELANCER

PROJET D’ETABLISSEMENT TS EXCEL

BILANS DES COMITES VIA L’AG CME

RÉUNIONS DE SUIVIS DES PAQSS

VERIFICATION DES ELEMENTS DE PREUVES DES AUTRES PROCESSUS

COPIL – 18/12/2014

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PLANNING : CG – 4 MOIS

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Novembre à mi-janvier Cartographie des risques

Décembre à mars Actions d’amélioration

Janvier à avril Revue des éléments de preuves pour les processus non prioritaires

Avril Revue des cotations

04 mai Envoie Compte Qualité

Mai à juillet Poursuites des actions etAudits patient traceur

Août Audit Risques GDS

Août à octobre Poursuites des actions etAudits patient traceur

Octobre Revue éléments de preuves

02 novembre Audit HAS

COPIL – 18/12/2014

J - 4 mois

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14 COPIL – 21/10/2014