coopérations interprofessionnelles -...

Responsabilité médicale

Réclamations à la hausse en 2010

n°347 – Décembre 2011 ISSN 0769-0819

en pages centrales

Economie de la santé

Le prix des événements indésirables

à l’hôpital

PLFSS

En route pour cinq ans de rigueur

Coopérations interprofessionnelles

Des tâches déléguées ou confi squées ?Des tâches déléguées ou confi squées ?

Un numéro spécial – ESC 2011 Les points forts – est joint à ce numéro

Fenêtre sur

2011

Zoom sur…Zoom sur…Pièges dans la mesure de la chambre de chasse ventriculaire gauche

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COVERAM 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg, et10 mg/10 mg, comprimés blancs.Composition : 5 mg périndoprilarginine/5 mg amlodipine, 5 mg pér.arg./10 mg amlo., 10 mg pér. arg./ 5 mgamlo., 10 mg pér. arg./10 mg amlo. EEN :lactose. Propriétés* : IEC et inhibiteur calcique.Indications : traitement de l’HTA essentielle et/oude la maladie coronaire stable, en substitution, chez lespatients déjà contrôlés avec périndopril et amlodipine prissimultanément à la même posologie. Posologie et moded’administration* : Adultes : 1 cp/j le matin avt repas. Assoc. fixenon appropriée pour trait. initial. Insuf. rénal/sujet âgé et insuf. hépat.:cf mises en garde spéciales et précautions d’emploi. Contre-indications :Liées au périndopril : • hypersensibilité au périndopril ou à tout autre IEC • antécédent d'angio-œdème lié à la prise d'un IEC • angio-œdème héréditaire ouidiopathique • 2e et 3e trimestres de la grossesse (voir § Mises en garde spéciales etprécautions d’emploi et § Grossesse et allaitement). Liées à l’amlodipine : • hypotension sévère• hypersensibilité à l’amlodipine ou à tout autre dihydropyridine • état de choc, incluant choccardiogénique • obstruction au niveau du système d’éjection du ventricule gauche (ex. degré élevé de sténoseaortique) • angor instable (sauf angor de Prinzmetal) • insuffisance cardiaque après infarctus aigu du myocarde (pendantles 28 premiers jours). Liées à COVERAM : • Toutes les contre-indications relatives à chacun des monocomposants, citéesprécédemment, doivent également s’appliquer à l’association fixe COVERAM comprimé • hypersensibilité à l’un des excipients. Mises engarde spéciales et précautions d’emploi* : • hypersensib. / angio-œdème : arrêt immédiat du trait. et surveil. appropriée jusqu’à disparitioncomplète des sympt. • réact. anaphylactoïdes lors d’une aphérèse des LDL ou d’une désensib. • risq. de neutropénie/agranulocytose/ thrombocytopénie/anémie• risq. d’hypotens. en cas de déplétion volumiq. • patients à haut risq. d’hypotens. sympto. ou présentant une isch. cardiaq. ou maladie cérébrovasc. • hypotens. transitoire :poursuite possible du trait. après normalisation de la PA et volémie • sténose de la valve mitrale et aortiq. / cardiomyopat. hypertrophiq. • insuf. rén. (Clcr < 60ml/min) : contrôle périodiq. K+ et créat., risque d’augment. de l’urée sanguine et de la créat. sériq. réversible àl’arrêt du trait., risque majoré d’hypotens. sév. et d’insuf. rén. en cas d’hypertens. rénovasc. • insuf. hépat. : arrêt trait. si jaunisse ou élévation enz. hépat. • race noire : tx plus imp. d’angio-œdème • toux • chir./anesthésie : risq. hypotens. • hyperkaliémie • diabétiq.• insuf. card. • présence de lactose (patients présentant galactosémie congénit., malabsor. du glucose et galactose ou déficit en lactase) • assoc. non recommandée au lithium, diurétiq. épargneurs de K+, suppléments K+, dantrolène • grossesse : cf § Grossesse etallaitement. Interactions* : • diurétiq. épargneurs de K+ (spironolactone, triamtérène ou amiloride), suppléments K+ ou substituts de sel contenant du K+ : contrôle fréquent K+ • lithium : contrôle lithiémie • estramustine • AINS incluant aspirine ≥ 3 g/jour • antidiab.(insulines, sulfamides hypoglyc.) • diurétiq. • sympathomim. • Or • dantrolène (perf.) • induc. du CYP3A4 (rifampicine, Hypericum perforatum, agents anticonvuls. comme carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne, fosphénytoïne, primidone) • inhib. du CYP3A4(itraconazole, kétoconazole) • bêtabloq. utilisés dans l’insuf. cardiaq. (bisoprolol, carvédilol, métoprolol) • baclofène • antihypertens. (tels que bêtabloq., vasodilat.) • corticostéroïdes, tétracosactide • alphabloq. (prazosine, alfuzosine, doxazosine, tamsulosine, térazosine)• antidépres. tricycliq., antipsychotiq., anesthésiq. • amifostine. Autres assoc. : en monothérap., amlodipine a été administrée en toute sécurité avec des diurétiq. thiazidiq., bêtabloq., IEC, dérivés nitrés d’action prolongée, nitroglycérine sublinguale, digoxine, warfarine,atorvastatine, sildénafil, anti-acides (hydroxyde d’aluminium, hydroxyde de magnésium, siméthicone), cimétidine, AINS, antibiotiq. et hypoglycémiants oraux, ciclosporine. Grossesse* : Déconseillé pendant le 1er trim. Contre-indiqué aux 2e et 3e trim. Allaitement * :Déconseillé. Fertilité* : modif. bioch. révers. au niv. du spermatozoïde chez cert. patients traités par des inhib. calciq. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines* : risq. de sensation de vertiges ou fatigue. Effets indésirables* : Fréquents :étourdissements, céphalées, somnolence, paresthésie, vertiges, troubles de la vision, acouphènes, hypotens. (et effets liés), palpitations, flush, dyspnée, toux, douleurs abdo., nausées, vomissements, dyspepsie, dysgueusie, diarrhée, constipation, prurit, rash, crampesmuscul., œdèmes et œdèmes périph., fatigue, asthénie. Prescription et délivrance : Liste I. COVERAM 5 mg/5 mg : AMM 34009 385 802 59 : 30 cp, Prix : 25,27 €. CTJ : 0,84 €. AMM 34009 385 806 00 : 90 cp, Prix : 66,24 €. CTJ : 0,74 €. COVERAM 5 mg/10 mg : AMM34009 385 814 30 : 30 cp, Prix : 25,27 €. CTJ : 0,84 €. AMM 34009 385 819 59 : 90 cp, Prix : 66,24 € CTJ : 0,74 €. COVERAM 10 mg/5 mg : AMM 34009 385 827 89 : 30 cp, Prix : 35,64 €. CTJ : 1,19 € ; AMM 34009 385 831 51 : 90 cp,Prix : 93,61 €. CTJ : 1,04 €. COVERAM 10 mg/10 mg : AMM 34009 385 839 60 : 30 cp, Prix : 35,64 €. CTJ : 1,19 €. ; AMM 34009 385 843 32 : 90 cp, Prix : 93,61 €. CTJ : 1,04 €. Remb. Séc. soc à 65 %. Collect. Info. méd. : Therval Médical -35, rue de Verdun 92284 Suresnes Cedex - Tél. 01 55 72 60 00. Les Laboratoires Servier - 50, rue Carnot - 92284 Suresnes Cedex France. *Pour une information complète, consulter le RCP disponible sur le site Internet de l’AFSSAPS. 12

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Traitement de l’HTA essentielle et/ou de la maladie coronaire stable,en substitution, chez les patients déjà contrôlés avec périndopril et amlodipine pris simultanément à la même posologie.

1 comprimé par jour


CARDIOLOGUE PRESSE13 rue Niepce – 75014 Paris

Tél. : 01.45.43.70.76 – Fax : 01.45.43.08.10

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Dépôt légal : à parutionCommission partitaire : 0114 G 81182

ISNN : 0769-0819

La Loi de Financement de Sécurité Sociale 2012 Attention, le loup est dans la bergerie… La LFSS a été fi nalement adoptée en dernière lecture par les députés, après des

allers et retours qui ne manquaient pas de saveur, entre une Assemblée Nationale

à majorité de droite et un Sénat « rose ». L’industrie pharmaceutique et les libéraux

ont été, à chaque fois, les boucs émissaires et la variable d’ajustement d’une joute

proche du ridicule, où le but principal était de contrecarrer les propositions de loi de

la partie adverse. L’hypothèse d’une croissance du PIB revue à la baisse, passant

de 2,5 % (LFSS 2011) à 1 %, a nécessité un réajustement de la progression de

l’Ondam à 2,5 % et cela jusqu’en 2016, alors qu’initialement il était prévu à 2,8 %.

Enjeu majeur, deuxième plan de rigueur oblige, il fallait trouver encore 500 millions €

d’économie supplémentaire. Les spécialités dont les revenus sont les plus élevés,

principalement les radiologues et les laboratoires de biologie, seront une nouvelle

fois mises à contribution par une baisse de leurs actes de 90 millions €. N’en

doutez point, les cardiologues ne seront pas épargnés ! La décision de la CNAM

de mettre à la valeur cible (96,49 €) l’échocardiographie transthoracique (ETT)

est tout de même surprenante dans le contexte actuel. Le but serait de masquer

la suppression, aujourd’hui très prévisible, de l’association de l’ECG à l’ETT. Ne

l’oublions pas, elle n’était qu’une mesure transitoire selon le libellé de la CCAM. Son

DG n’a pas mesuré les conséquences d’une telle décision, qui sanctionne en tout

premier lieu les cardiologues installés dans les zones désertifi ées avec le risque

d’augmenter les diffi cultés d’accès aux soins. Je voudrais simplement faire un

rappel sur l’évolution de la valeur de l’ETT, passant en 10 ans de 94,51 € à 96,49 €,

chiffres parlant d’eux-mêmes, tout commentaire serait superfl u ! Souhaitons que la

raison l’emportera.

Les députés ont, entre autres, adopté :

■ la création d’un fonds d’intervention régionale (FIR) dont l’une des missions

sera de fi nancer la PDS ambulatoire en établissements de santé, mais soumis à

la discrétion des ARS. Il fallait s’y attendre, les établissements publics semblent

très privilégiés au détriment du privé. La notion d’équité est-il un mot appeler à

disparaître de la langue française ?

■ une hausse de 1,6 % du taux de la contribution sur le chiffre d’affaires des

entreprises pharmaceutiques destinée à fi nancer le DPC. Scandaleux, Bercy

songe déjà à utiliser une grande partie de cette somme pour combler le défi cit de

l’Assurance Maladie !

■ une intensifi cation de la lutte contre les fraudes aux prescriptions, le renforcement

de l’analyse médico-économique des actes et produits de santé par la HAS…

Finalement une LFSS dominée par la cacophonie et tout orientée

vers des mesures purement économiques.

Permettez-moi, tout de même, de vous souhaiter à tous et à vos

proches d’excellentes fêtes de fi n d’année.

Christian Ziccarelli

n°347 – Décembre 2011



n°347 – Décembre 2011 ISSN 0769-0819

en pages centrales


Le prix des événements indésirables

à l’hôpital

PLFSS

En route pour cinq ans de rigueur


Des tâches déléguées ou confi squées ?Des tâches déléguées ou confi squées ?

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Recommandations importantes (dépôts des manus-crits) - les articles originaux, rédigés en français, sont à adresser au rédacteur en chef de la revue : Docteur Christian Aviérinos, Le Car-diologue, 13, rue Niepce, 75014 Paris - Présentation - Les auteurs pourront s’en procurer les lignes générales par simple demande au-près du Cardiologue. Les opinions émises dans la revue n’engagent que leurs auteurs. Les indications éventuelles de marques, adresses ou prix fi gurant dans les pages rédactionnelles sont soumises à titre d’information. La reproduction des textes et illustrations imprimés dans Le Cardiologue est soumise à autorisation pour tous pays. la rédaction n’est pas tenue de retourner les manuscrits, illustrations et photos non sollicités.

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13 rue Niepce – 75014 Paris

Tél.: 01 45 43 70 76

www.lecardiologue.fr

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Tél.: 01 47 70 00 96

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www.fnps.frContact François Bondu - Tél.: 06 86 46 09 85

La recherche médicale est complexe. La découverte d’une molécule, sa mise au point, ses études pré et post AMM requièrent de votre part rigueur et professionnalisme.

Les cardiologues exercent eux aussi une activité complexe, faisant appel à une grande rigueur pour poser un diagnostic précis et proposer un traitement. Là encore, le maître mot est : Professionnalisme.

Éditeur depuis plus de 45 ans de l’organe d’expression du SNSMCV, le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux, Cardiologue Presse fait appel à des experts choisis pour leurs compétences rédactionnelles, leur rigueur et leur professionnalisme.

Au cœur de nos éditions spéciales, on retrouve toujours une équipe composée d’experts rédacteurs.

C’est ainsi que Cardiologue Presse, éditeur chevronné, en cordée avec les Editions Regifax, éditeur délégué du Cardiologue, vous propose d’avancer ensemble dans un monde d’experts.

Tel est le chemin que Le Cardiologue vous propose en tant qu’industriel du monde de la Santé de parcourir ensemble, dans un partenariat clairement dé ni au sein d’un cahier des charges préalable, pour la réalisation d’un supplément ou d’une édition spéciale de la revue.

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AU SOMMAIRE 6 Profession

6. PLFSS : En route pour cinq ans de rigueur 7. Entretien avec Michel Chassang : « A ce

rythme, la médecine de ville va disparaître » 8. Economie de la santé : Le prix des

événements indésirables à l’hôpital 9. Responsabilité médicale : Réclamations à la

hausse en 2010 9. Démographie médicale : L’analyse de l’Ordre

par « bassin de vie »

10 Actualité en bref

11 Coopérations interprofessionnelles : Des tâches déléguées ou confi squées ?

15 Hôpital Hôpital : Le casse-tête explosif des comptes épargne temps

16 Nomenclature C2 et règle des six mois : En connaissez-vous bien toutes les subtilités ?

18 Vie professionnelle Renouvellement du Bureau du CNPSElection des candidats au Conseil d’Administration de la SFC 2012-2016

19 A lirePacemakers et défi brillateurs implantables pour les Nuls

20 TechnologieLes dernières du web et de l’iPhone

21 Les cardiologues œnophiles La Dilettante Vouvray brut

22 Le coup de cœur du cardiologueLe monastère de Ki

24 Dernières nouvelles

26 Les petites annonces

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n°347 – Décembre 2011

Un numéro spécial – ESC 2011 Les points forts –

est joint à ce numéro

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Zoom sur…Zoom sur…Pièges dans la mesure de la chambre de chasse ventriculaire gauche


6 Le Cardiologue 347 – Décembre 2011

Catherine SanfourcheProfession

PLFSS

En route pour cinq ans de rCrise économique oblige, le PLFSS 2012 met le monde de

la santé à la diète avec un Ondam revu à la baisse et fi xé

à 2,5 % pour les cinq années à venir.

L’adoption du PLFSS par le Par-lement n’est jamais l’annonce

de lendemains qui chantent pour le monde de la santé, mais cette année, crise économique oblige, l’eau manque pour faire passer le pain sec de l’édition 2012 du PLFSS, entre un triple A menacé, les at-taques d’un Sénat passé à gauche, celles de sa majorité sur certains points, le tout sur fond de crois-sance en berne (1 %), le Gouverne-ment a du changer de braquet en cours de route, un deuxième plan de rigueur étant venu rectifi er le premier. Ce qui ne pouvait manquer d’avoir des répercussions sur le

projet de loi de fi nancement de la Sécurité Sociale initial dans lequel ont été introduites des nouvelles mesures de rigueur d’un montant de 500 millions d’euros. A contexte économique excep-tionnel, décision inédite : établi à 2,8 % dans la première mouture du PLFSS, l’Ondam a été ramené à 2,5 % et fi xé pour les cinq ans à venir. « Compte tenu d’une évolu-

tion tendancielle, en l’absence de

toute mesure, légèrement supé-

rieure à 4 %, cela signifi e un effort

d’économie de plus de 2,5 milliards

d’euros chaque année », précise le rapport annexé au PLFSS adopté

par les députés. « Ces économies seront justement réparties

entre efforts de maîtrise médicalisée des dépenses de soins de

ville, baisse des coûts des médicaments par le développement

des génériques et l’action sur les prix des produits, améliora-

tion de l’effi cience hospitalière et convergence tarifaire : les

mesures viseront prioritairement à renforcer l’effi cacité et la

performance du système de soins. »Les 500 millions d’euros attendus de la baisse de l’Ondam à 2,5 % proviendront, entre autres, du médicament (290 mil-lions d’euros), avec notamment la baisse attendue de quelque 200 médicaments, des diminutions de tarifs en radiologie, anesthésie et biologie (90 millions d’euros), de la baisse de do-tation du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (15 millions d’euros) et d’une baisse des dé-penses médico-sociales (20 millions d’euros). La baisse des indemnités journalières contribuera aussi au ré-gime minceur de l’Assurance Maladie. Un nouveau mode de calcul basé sur 60 % du salaire net au lieu de 50 % du salaire brut devait permettre d’économiser 220 millions d’euros dans le schéma initialement retenu par le Gouvernement. La bronca dans les rangs de l’opposition, mais aussi dans ceux de la majo-rité, a contraint l’exécutif à revoir sa copie. Mais la création d’un quatrième jour de carence pour les salariés du privé n’est pas passée non plus, récusée par Matignon cette fois. Au fi nal, les salariés de la fonction publique écopent d’un jour de carence, et les IJ seront baissées pour les salaires supérieurs à 2 500 euros bruts. L’économie attendue est de 150 millions d’euros, aux-quels s’ajouteront les sommes récupérées des arrêts maladie abusifs : leur contrôle va être renforcé et un décret à paraître fi xera bientôt les modalités de remboursement des IJ indues.

Objectif de dépenses

Dépenses de soins de ville 78,9Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l’activité

55,3

Autres dépenses relatives aux établissements de santé

19,3

Contribution de l’Assurance Maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées

8,0

Contribution de l’Assurance Maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées

8,4

Dépenses relatives aux autres modes de prise en charge

1,2

Total 171,2En milliards d’euros

Le Haut Conseil du fi nancement de la protection socialeC’est en visite à Bordeaux que le chef de l’Etat a annoncé la création d’un Haut Conseil du fi nancement de la protection sociale chargé de réfl échir aux moyens de préserver le modèle social français tout en réduisant le poids de la fi scalité du travail. « Je lui demanderai de faire des propositions qui soient à la hauteur de l’ambition que je porte pour notre modèle social », a déclaré Nicolas Sarkozy, qui souhaite de que la nouvelle instance – dont on ne connaît pas encore la composition – se mette au travail « avant la fi n de l’année ». « Le fi nancement de la protection sociale doit-il reposer autant sur les salaires, alors que nos partenaires européens et mondiaux font un choix différent et que nos salariés sont de plus en plus en concurrence ? », a interrogé le Président de la République, esquissant quelques pistes de réponse : dans « quelle proportion mettre à contribution différents types d’impôt pour réaliser cet élargissement », et comment « mieux intégrer les couvertures offertes par les organismes complémentaires à la protection des différents risques sociaux ». « La réforme du fi nancement de notre modèle social est devenue une urgence absolue », a répété, en déplacement à Toulon cette fois, le chef de l’Etat. Antienne connu, car il y a bien vingt ans au moins que cette « urgence » est affi rmée par les dirigeants en place, qui se hâtent de remettre à plus tard une réforme qui, touchant aux acquis sociaux d’une façon ou d’une autre, ne risque pas d’augmenter la popularité de celui qui l’entreprendra vraiment.

Objectif national de dépenses d’Assurance Maladie des régimes obligatoires de base et sous-objectifs pour 2012


Le Cardiologue 347 – Décembre 2011 7

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e rigueur

Le président de la CSMF dénonce l’excès d’éco-

nomies demandées aux médecins libéraux par

rapport à l’hôpital.

Que vous inspire le PLFSS 2012 adopté par le Parlement ?

Michel Chassang : C’est un PLFSS régressif, avec un ONDAM passant du taux de 2,8 % prévu à celui de 2,5 %, et c’est un PLFSS de rigueur durable, puisqu’il est établi pour cinq ans. Cela représente 500 millions d’euros d’économies supplémentaires, dont je constate, une fois de plus, l’inéquitable répartition, puisque l’effort exigé sur les soins de ville s’élève à presque 400 millions d’euros, 380 millions très exactement, c’est-à-dire quatre fois plus que ce qui est demandé à l’hôpital. Les honoraires des radiologues, anesthésistes et médecins nucléaires accusent une nouvelle baisse de 60 millions d’euros – venant s’ajouter aux 100 millions prévus dans la première mouture du PLFSS – et les cardiologues vont y passer aussi. Pourquoi ces quatre spécialités, et pourquoi uniquement les méde-cins libéraux ? A ce train, nous n’aurons bientôt plus de médecine de ville en France ! Si tel est l’objectif du Gouvernement, il faut qu’il le dise et qu’il assume clairement son choix.

Dans ce contexte de rigueur, il va être diffi cile de faire vivre

la convention. Ne regrettez-vous pas votre signature ?

M. C. : Non, le vide conventionnel aurait été la pire des choses. Mais nous allons voir dans les prochains mois si la convention est sanctuarisée ou pas.

Vous ne suivez donc pas le SML dans son re-

fus d’effectuer la tournée de promotion de la

convention proposée par l’UNCAM ?

M. C. : Non, car je pense qu’on ne doit négliger aucun moyen utile pour aller à la rencontre des médecins et parler avec eux. On ne peut pas déserter quand on a signé une convention qui va profondé-ment modifi er leur exercice avec le paiement à la performance pour la mise en œuvre duquel nous effectuons actuellement un important travail technique. Les cardiologues notamment, qui tra-vaillent à l’élaboration d’indicateurs adéquats. ■

Un passage en force du ministère

A une rigueur extrême qu’ils jugent particulièrement dom-mageable à leur encontre (voir notre entretien avec Michel

Chassang ci-contre), le PLFSS ajoute une autre couleuvre que les libéraux ont du mal à avaler. Faute d’un accord entre les syndicats médicaux, l’UNCAM et l’UNOCAM, le Ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé, Xavier Bertrand, a opté pour le passage en force en introduisant dans le PLFSS l’obligation pour les organismes complémentaires de prendre en charge le secteur optionnel dans les contrats responsables pour les seuls spécialistes en chirurgie, anesthésie-réanimation et obs-tétrique de secteur 2. Un passage en force qui ne satisfait ni les complémentaires santé, ni les médecins libéraux. « C’est un

dossier sur lequel je n’ai pas réussi complètement à cause de

la Mutualité, a reconnu Xavier Bertrand devant les cadres du SML réunis en congrès à Toulouse à la fi n novembre. Mais faire

passer le secteur optionnel dans la loi un une première garan-

tie en attendant mieux. Je ne veux pas encadrer le secteur 2,

mais faire passer un message pour qu’il n’y ait plus d’excès

qui rejaillissent sur tous. Il faut reprendre la négociation pour

obtenir un accord conventionnel, notamment concernant les

anciens chefs de clinique de secteur 1. » Reste que la Mutualité, furieuse du doublement de la taxe sur les contrats – passée de 3,5 % à 7 % – inscrite dans le PLFSS, ne semble pas spécialement encline à renégocier un disposi-tif qu’elle juge par ailleurs inadéquat pour régler durablement le problème des dépassements d’honoraires et de l’accès aux soins. ■

Entretien avec Michel Chassang« A ce rythme, la médecine

de ville va disparaître »

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Catherine SanfourcheProfession

Outre leur coût humain, les Evénements Indésirables

liés aux Soins (EIS) dans les établissements hospita-

liers ont un poids économique qu’une étude de l’IRDES

estime pour la première fois. En 2007, ils ont induit un

surcoût de 700 millions d’euros.


Le prix des événements indésirables à l’hôpital

taires d’hospitalisation imputables à ces événements indésirables (moyenne de près de 9 jours). Mais l’enquête ENEIS ne chiffrait pas les conséquences écono-miques des EIG. Une étude de l’Institut de Recherche et Docu-mentation en Economie de la Santé (IRDES) vient combler ce manque en fournissant les premières estimations du coût de prise en charge de certains événements indésirables associés aux soins à l’hôpital en France. La méthodologie suivie est la méthodologie américaine (voir ci-contre), et les données hospitalières exploi-tées proviennent du PMSI d’une part et, d’autre part, de l’Etude Nationale de Coûts à méthodologie Commune (ENCC) de l’année 2007 qui permet d’identifi er les coûts de séjours de manière com-parable, dans un échantillon d’établissements volontaires publics et privés, et donc de calculer le coût des EIS. A partir de 9 indicateurs de sécurité des patients (PSI [Patients

safety indicators]) sélectionnés, on a ainsi pu établir que 0,5 % des séjours hospitaliers présentaient un événement indésirable lié aux soins. L’importance relative des PSI est quasiment simi-laire entre l’ENCC et le PMSI, à quelques différences près (voir

tableau ci-contre).On observe de « fortes disparités » dans les surcoûts induits par les EIS. A titre indicatif, si le surcoût moyen de la prise en charge des infections est de 10 950 euros, il peut varier de moins 9 000 euros à plus de 20 000 euros. Ces surcoûts sont étroitement corrélés avec l’allongement des durées de séjour – qui peut aller de 20 jours pour une septicémie postopératoire à 0,7 jour pour un traumatisme obstétrical lors d’un accouche-ment normal – et dépendent également de l’intensité des soins fournis. En 2007, le coût total de la prise en charge des 9 EIS retenus pour l’étude de l’IRDES s’élève à 700 millions d’euros pour l’ensemble des établissements hospitaliers. Quatre événe-ments indésirables représentent à eux seuls 90 % du surcoût total : les désordres physiologiques et métaboliques postopéra-toires (40 % du surcoût total), les septicémies postopératoires, les escarres et les embolies pulmonaires postopératoires. ■

La croisade entreprise depuis quelques années par nombre de

pays en faveur de l’amélioration de la sécurité et de la qualité des soins dans les établissements hospitaliers n’est pas seulement sous-tendue par des considérations humanitaires, mais aussi économiques : le manque de qualité a un coût ! En 1999, le rapport de l’Institut de médecine « To Err is Human » a établi qu’en-viron 100 000 Américains meurent chaque année à cause d’Evénements Indésirables associés aux Soins (EIS),

et que ces événements induisaient un coût annuel de près de 20 mil-liards de dollars. La même année, en France, l’enquête nationale sur les Evénements Indésirables Graves (EIG) associés aux soins (enquête ENEIS) a estimé entre 275 000 à 295 000 le nombre des événements indésirables graves par an. Parmi eux, bon nombre seraient évitables, de 95 000 à 180 000, estime-t-on. Les médecins en charge des patients concernés estiment à 6,5 le nombre médian de journées supplémen-

En exploitant les données hospitalières collectées en routine dès le début des années 2000, l’Agency for Health Care Research and Quality a élaboré une quinzaine d’indicateurs de sécurité des patients, qui ont été largement validés au niveau international, et sont testés dans de nombreux pays de l’OCDE, notamment en France, dans le cadre du projet Clarté (Consortium Loire-Atlantique Aquitaine Rhône-Alpes pour la production d’indicateurs en santé 2011-2013). Neuf de ces indicateurs ont été sélectionnés pour l’étude de l’IRDES, en collaboration avec un groupe de travail composé de médecins, d’économistes et de biostatisticiens.

ENCC PMSI

Evénements indésirables associés aux soins

Nombre de séjours

Nombre de séjours

Population à risque

Taux de prévalence

(%)PSI 3 Escarres 3 456 29 938 3 832 011 7,81PSI 5 (DP) Oubli corps étranger 75 173 7 639 056 0,08PSI 5 (DA) Oubli d’un corps étranger 14 471 – –PSI 7 Infections 915 4274 6 248 132 0,68PSI 10 Désordres physiologiques 4 228 26 276 2 781 628 9,45PSI 12 Embolie pulmonaire 3 003 18 968 2 829 610 6,70PSI 13 Septicémie 1 852 8 368 1 190 606 7,03PSI 15 Lacération ou piqûre accidentelle

1 149 6 887 7 725 975 0,89

PSI 18/19 Traumatisme obstétrical 415 2 933 640 967 4,58Total 15107 98288 – –

Le tableau présente les nombres de séjours avec l’un ou l’autre des neuf événements indésirables étudiés dans les bases de données ENCC et PMSI. La taille de la population à risque est défi nie en amont par les algorythmes d’indicateurs de sécurité des patients (PSI). Les taux de prévalence sont calculés au niveau national (PMSI) pour mille séjours à risque.

Quatre événements indésirables représentent 90 % du surcoût total

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L’un des principaux assureurs des établissements de

soins a enregistré une hausse de 4 % des réclama-

tions l’année dernière.

La nouvelle édition des Atlas régionaux de la démo-

graphie médicale de l’Ordre national des médecins,

réalisés à partir des chiff res issus des tableaux des

Ordres départementaux au 1er juin 2011, analyse

pour la première fois la réalité démographique mé-

dicale de 2 215 bassins de vie.



Démographie médicale

L’analyse de l’Ordre par « bassin de vie »

La septième édition du panora-ma du risque médical des éta-

blissements de santé de la Société Hospitalière d’Assurance Mutuelle (SHAM) fait état d’une hausse de 4 % en 2010 des réclamations au titre des préjudices matériels ou corporels par les patients à l’en-contre des établissements ou des professionnels de santé qu’elle as-sure (huit hôpitaux sur dix et 30 % des établissements privés à but lu-cratif et non lucratif). L’année der-nière le nombre de ces réclamations s’est donc établi à 12 207 pour un coût total des sinistres de 202 mil-lions d’euros. Les réclamations pour préjudices corporels a augmenté de 10 %, passant de 4 777 en 2009 à 5 242 l’année dernière. Une aug-

mentation non négligeable si l’on considère que ce type de préjudice représente 43 % des réclamations, mais 99 % de leur coût total qui s’élève à 199,6 millions d’euros. Pour l’essentiel (67 %), les récla-mations concernent la chirurgie et les urgences (13 %) ; suivent les services de médecine (11 %) et la réanimation (2 %). Dans 90 % des cas, les causes sont médicales, de-vant la vie hospitalière (8 %, dont deux tiers de chutes) et les dispo-sitifs médicaux et produits de santé (2 %).Cette augmentation des réclama-tions ne signifi e pas une dégrada-tion de la qualité dans les établis-sements, mais confi rme plutôt une tendance à « la “judiciarisation“

«La déclinaison des indicateurs

à l’échelle des bassins de vie

nous semble être la plus appro-

priée pour mesurer clairement la

situation et l’évolution de la démo-

graphie médicale française, indique Michel Legmann, le président du CNOM. Elle constitue un véritable

outil de pilotage pour les élus ordi-

naux et les décideurs locaux dans

leur politique d’accès aux soins. » Cette approche révèle, en particu-lier, que des régions réputées bien dotées en praticiens présentent des situations très contrastées à l’échelle des bassins de vie. Ainsi, si l’on ne s’étonne guère de ce que 28 % des bassins de vie du Limou-

de la société », selon Dominique Godet, directeur général de la SHAM, qui souligne par ailleurs le nombre croissant de re-cours auprès des Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation (CRCI) : 38 % des sinistres corporels déclarés à la SHAM ont fait l’objet d’une saisine de CRCI, contre 34 % en 2009. Sur les 1 838 avis rendus concernant un assuré SHAM, 83 % ont été favorables, et conformes à la position de l’assu-reur dans neuf cas sur dix. Devant les juridictions administratives, le coût moyen des condamnations a diminué par rapport à 2009, s’établissant à 194 000 euros en moyenne par sinistre, contre 232 000 euros l’année d’avant. Mais ce niveau de coût reste supérieur à celui observé en 2007 et 2008 qui avoisinait 179 000 euros. ■

sin soient « en danger » par leur faible densité médicale, on s’étonne davantage d’apprendre qu’il en va ainsi de la moitié des bassins de vie de la région Rhône-Alpes. L’Ordre souhaitant donner aux ARS avec ces données 2011 des outils pour délimiter « des territoires de soins de premiers re-

cours correspondant à la réalité du terrain », c’est la médecine générale qui est privilégiée dans ces atlas, ainsi que les spé-cialités d’accès direct, gynécologie, ophtalmologie, pédiatrie et psychiatrie. Pour chaque région cependant un tableau donne les modes d’exercice par qualifi cation et par département, et un tableau des modes d’exercice des nouveaux inscrits par qualifi cation. Là encore, les situations sont très contrastées : si en Bourgogne 66,7 % des nouveaux inscrits en cardiologie et maladies vasculaires choisissent l’exercice libéral et 33,3 % l’exercice salarié, en Ile-de-France 90,5 % des jeunes cardiolo-gues optent pour le salariat et 9,5 % font des remplacements, mais aucun ne choisit l’activité libérale… ■

Les Atlas 2011 sont consultables sur le site : www.conseil-national.medecin.fr

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En bref Catherine Sanfourche


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Hervé Le Marec reçoit le prix Danièle Hermann de l’Institut de France

Le Prix Danièle Hermann 2011, d’un montant de 15 000 euros, a été remis par Gabriel de Broglie, chancelier de l’Institut, Jean-François Bach, secrétaire perpétuel de l’Académie des sciences, et Danièle Hermann, fondatrice, au professeur Hervé Le Marec, professeur de cardiologie à l’université de Nantes et directeur de l’Institut du Thorax,

une unité mixte de recherche de l’INSERM, pour ses travaux dans le domaine des maladies valvulaires, notamment pour ses recherches axées sur la génétique de la sténose valvulaire et aortique calcifi ante.Hervé Le Marec est professeur de cardiologie et co-fondateur de l’Institut du Thorax, qu’il dirige actuellement. Il a récemment choisi de mettre entre parenthèse ses fonctions au CHU de Nantes pour se consacrer à la direction de l’UMR S915, l’Unité mixte de recherche de l’Institut du Thorax, et à la gestion en 2012 du projet AMP3cv (Accélérer la Médecine Prédictive, Préventive et Personnalisée contre les maladies cardiovasculaires).En 1995, son équipe est la deuxième au monde à décrire un locus de syndrome QT long. Ces travaux conduisent au développement de la recherche génétique sur les maladies cardio-vasculaires, activité de recherche majeure à Nantes. Son équipe parvient également à identifi er le gène responsable de la maladie et à en décrire le fonctionnement en 2004.

Le RPPS ouvert aux médecins Depuis le 3 novembre dernier, les médecins français sont recensés dans le Répertoire Partagé des Professionnels de Santé (RPPS) comme le sont déjà les sages-femmes, les chirurgiens-dentistes et les pharmaciens. Les professionnels de santé ont donc désormais un « guichet unique » pour leur enregistrement et la mise à jour régulière de leur situation (diplômes, situation professionnelle, résidence), à savoir l’Ordre départemental qui alimente le RPPS. En revanche, ils n’auront plus à effectuer de démarches auprès de l’Assurance Maladie ou de l’ARS.

Michel Chassang réélu président du CNPS

Le Centre National des Professions de Santé a renouvelé son bureau pour deux ans, conformément à ses statuts. Le président de la CSMF a été reconduit dans ses fonctions de président. Christian Jeambrun, le président du SML est un des vices-présidents.

Xavier Bertrand a annoncé que le numerus clausus fi xé actuellement à 7 400 va être porté à 7 500. Le nombre des étudiants d’autres fi lières pouvant passer en deuxième année de médecine passant de 300 à 500, ce sont au total 8 000 étudiants qui pourront s’inscrire en deuxième année à l’issue de l’année universitaire 2011-2012. « Je préfère ne pas avoir à gérer la

pénurie dans dix ans comme, avec Nora

Berra, nous sommes obligés de la faire

aujourd’hui », a déclaré le ministre.Il faudra « défi nir avec précision les

effectifs en fonction du lieu et des

spécialités où les besoins existent » en privilégiant des numerus clausus régionaux, estime la CSMF.

Hausse du numerus clausus

Création de FMF Union SpécialistesConfi rmé dans ses fonctions de président de la FMF par le Conseil d’Etat, Jean-Paul Hamon a apposé sa signature à la convention médicale lors d’une assemblée générale ordinaire du syndicat qui s’est tenue début décembre, et en présence du directeur de l’UNCAM, Frédéric van Roekeghem. Il s’agit d’une « signature de combat », précise Jean-Paul Hamon, qui rappelle les critiques de

la FMF à l’égard du texte, mais préfère tenter de faire entendre sa voix de l’intérieur plutôt que d’être exclu du jeu conventionnel. La même assemblée générale a vu a création d’un nouveau syndicat fédéral de spécialistes, « FMF Union Spécialistes », le dialogue étant décidément impossible avec le bureau de l’ancienne branche spécialiste de la FMF restée fi dèle à l’ex-président, Jean-Claude Régi.

La Carmf ne veut plus gérer l’ASVLe décret réformant le régime ASV des médecins a été publié au Journal Offi ciel du 26 novembre 2011, et prendra effet le 1er janvier prochain. Si les syndicats médicaux s’en félicitent, la CARMF s’est clairement prononcée contre ce texte « qui n’est pas le résultat de négociations », selon elle. Dans une lettre à Xavier Bertrand, son président, Gérard Maudrux, fait part de « son profond désaccord

sur ces dispositions » et « demande offi ciellement que la CARMF soit déchargée de cette

responsabilité ».

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Le Cardiologue 341 – Avril 2011 11

Fenêtre sur

Tandis que la HAS a commencé à valider des protocoles de coopérations interprofession-

nelles, les médecins libéraux dénoncent une modifi cation du périmètre des professions par

l’Etat, via les ARS, et sans concertation avec les dites professions.

L’augmentation des maladies chroniques, le vieillissement de la population et la décroissance de la démographie mé-

dicale ces dernières années, poussent à restructurer l’offre de soins dans le sens de son optimisation afi n de pouvoir relever les nouveaux défi s sanitaires. Parmi les solutions envisagées, celle de la délégation d’un certain nombre de tâches des mé-decins vers des paramédicaux fait son chemin depuis ces dix dernières années. Après avoir remis, fi n 2002, au Ministre de la Santé d’alors, Jean-François Mattei, un rapport sur la démogra-phie médicale, en 2003, Yvon Berland, alors doyen de la faculté de médecine de Marseille, s’est vu confi er par le même Ministre une nouvelle mission portant sur la « Coopération des profes-sions de santé : le transfert de tâches et de compétences ». Elle fut suivie en 2006 par un nouveau rapport du même doyen Berland portant sur cinq expérimentations qui avaient été mises en œuvre en 2004 suivant un cahier des charges élaboré par le ministère de la Santé. L’évaluation de ces cinq expérimentations a montré la faisabilité de cette coopération de délégation de tâches entre professionnels de santé sans dé-gradation de la qualité des soins et souvent même avec une amélioration. Enfi n, en 2010, la loi HPST a marqué une étape décisive. Son article 51 instaure en effet que « par dérogation,

les professionnels de santé peuvent s’engager, à leur initiative,

dans une démarche de coopération ayant pour objet d’opérer

entre eux des transferts d’activités ou d’actes de soins ou de

réorganiser leur mode d’intervention auprès du patient ». Le

même article prévoit que « les professionnels de santé sou-

mettent à l’Agence Régionale de Santé (ARS) des protocoles

de coopération », que « le directeur général de l’ARS autorise

la mise en œuvre de ces protocoles par arrêté pris après avis

conforme de la HAS », et que « la HAS peut étendre un

protocole de coopération à

tout le territoire national ».

9 Les dérives de l’article 51 de la loi HPSTLa HAS a commencé à sta-tuer sur des protocoles adressés par des ARS, et à rendre ses avis pour certains d’entre eux. Et certaines or-ganisations syndicales de médecins libéraux crient au scandale. « Délégation de

tâches ou dépeçage de com-

pétences ? » s’interroge le SML. Dans une lettre à Xa-vier Bertrand, Michel Chas-sang, le président du Centre National des Professions de

Coopérations interprofessionnellesDes tâches déléguées ou confi squées ?

Catherine Sanfourche

Xavier BertrandMinistre du Travail, de l’Emploi et de la Santé« Attention, danger, une compétence ne se transfère pas, si ces expérimentations commencent à mal partir, cela ne marchera pas. »

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Santé (CNPS), alerte le mi-nistre sur le fait que pour certaines des 35 expérimen-tations qui sont en train de voir le jour dans quatorze régions, « aucune des pro-

fessions concernées n’avait

été seulement consultée

par les ARS », « sans qu’au-

cune condition de formation

professionnelle n’ait été

vérifi ée et sans qu’aucune

profession n’ait son mot à

dire ». Peu soupçonnables d’être hostiles à la déléga-tion de tâches, les cardio-logues libéraux s’émeu-vent eux aussi. Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux (SNSMCV) « dénonce les dérives de

l’article 51 de la loi HPST » et « s’étonne de l’avis favo-

rable accordé par la HAS à

certaines spécialités pour la réalisation d’acte dont ce n’est pas

la pratique habituelle » (délégation de réalisations des écho-dopplers vasculaires par des radiologues à des manipulateurs radio par exemple ndlr). Le SNSMCV réaffi rme son soutien aux protocoles de coopération interprofessionnelle, « dont il a été à

l’initiative et à l’origine des premières expériences. Il en conçoit

l’opportunité, mais uniquement si elle émane de la spécialité

via le Conseil national professionnel de cardiologie (CNPC) ». Le syndicat des cardiologues réclame donc « l’arrêt immédiat

des protocoles en cours d’élaboration et la modifi cation ur-

gente de la loi Bachelot sur ce point ».Une modifi cation de la loi HPST (seule une autre loi peut en modifi er une autre), les médecins libéraux ne doivent pas l’es-pérer. Interpellé sur ce sujet lors du congrès du SML qui s’est tenu récemment à Toulouse, Xavier Bertrand l’a signifi é assez clairement. Tout au plus s’est-il engagé à « revoir personnelle-

ment toutes les listes d’expérimentations » validées par la HAS. « Attention, danger, une compétence ne se transfère pas, si ces

expérimentations commencent à mal partir, cela ne marchera

pas », a mis en garde le ministre. En fait, tout est affaire de vocabulaire. Quand la loi dit que « les professionnels de santé peuvent s’engager, à leur initia-

tive, dans une démarche de coopération », les libéraux veu-lent que ce soit la « profession » dûment représentée dans toutes ses composantes qui choisisse de s’engager. Validé par la HAS, le protocole transmis par l’ARS de PACA, et qui porte sur « la réalisation d’une ponction médullaire en crête iliaque

postérieure à visée diagnostique ou thérapeutique par une in-

fi rmière » est un de ceux que le CNPS dénonce comme n’ayant fait l’objet d’aucune consultation de la profession. Directeur adjoint de l’ARS PACA, Norbert Nabet s’étrangle : « L’Institut

Paoli Calmette (IPC), spécialisé dans la cancérologie, nous a

soumis un protocole qui correspond à la volonté des profes-

sionnels de santé, médecins et infi rmières, et qui répond à un

besoin. Il est en conformité avec les critères d’exigence requis,

nous avons convenu d’un suivi et des modalités d’évaluation

et l’avons transmis à la HAS qu l’a validé. Les ARS ne fabri-

quent pas de protocoles dans leur coin, elles répondent à la

sollicitation de professionnels qu’elles aident à réaliser leurs

projets. Il faut laisser l’initiative aux gens qui ont le profession-

nalisme pour le faire. L’IPC en en train de former les infi rmières

volontaires pour cette expérimentation qui présente toutes les

garanties voulues. »Deux protocoles en radiologie illustrent aux aussi cette diffé-rence d’interprétation du texte de loi. Le premier est porté par le Conseil national professionnel de radiologie regroupe les quatre composantes de la profession SFR, le CERF, la FNMR et la SRH, d’où son appellation de « G4 ». « Il s’agit d’un proto-

cole permettant à des manipulateurs en radiologie d’acquérir

des images en échographie, sous le contrôle d’un radiologue

qui assure, lui, la validation et l’interprétation de l’examen, et

en assume la responsabilité médico-légale, explique Jean-Luc Dehaene, président de la FNMR de la région Nord-Pas-de-Ca-lais et membre du GA. Ce protocole est basé essentiellement

sur l’inscription des manipulateurs au DU d’échographie pour

une formation ciblée sur des points très précis et limités de

l’échographie. Nous sommes en attente de l’agrément de la

HAS, et il n’y a a priori pas d’obstacle à ce qu’il soit avalisé. » Un autre protocole de même nature porté par le CHU de Rouen et l’ARS de Haute-Normandie – mais pas par le CNPR – a déjà

Vers des nouveaux métiers en santéAu printemps de cette année, Laurent Hénart, député de Meurthe-

et-Moselle, a rendu à Xavier Bertrand, qui le lui avait demandé,

un rapport « relatif au nouveaux métiers en santé de niveau

intermédiaire ». Yvon Berland, président de l’Observatoire Nationale

de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS), faisait

partie de cette mission. Interrogé par Le Cardiologue (voir notre

numéro 340), il déclarait notamment : « Dans les domaine de la

rythmologie et de l’ECG, par exemple, rien n’empêche, à partir des

métiers existants, l’émergence d’un nouveau métier, de niveau Bac

+ 5. » Yvon Berland avait sûrement lu le Livre blanc du SNSMCV de

2000 qui proposait « la création d’un nouveau métier de technicien

en cardiologie » qui pourrait, par délégation de compétence,

assurer la réalisation d’actes techniques standardisés à visée

diagnostique (en particulier l’échographie cardiaque et vasculaire),

sous le contrôle du médecin cardiologue qui en assurerait la

validation et l’interprétation. La création de ce nouveau métier

imposerait une formation spécifi que dans une école agréée,

sanctionnée par un diplôme national à l’exemple de ce qui existe

en imagerie médicale pour les manipulateurs d’électroradiologie

(MER).


Yvon BerlandPrésident de l’Observatoire Nationale de la Démographie des Professions de SantéC'est à l'issue du rapport Berland qu’une évaluation sur cinq expérimentations a montré la faisabilité d’une coopération de délégation de tâches en les différents protagonistes de la Santé.

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reçu l’avis favorable de la Haute Autorité de Santé. Loin de tout esprit polémique, Jean-Luc Dehaene se contente de souligner « le dilemme de l’article 51 ». « N’importe qui peut déposer

un protocole qui peut être validé par la HAS sans qu’il y ait un

accord unanime de la profession », regrette-t-il. Ce n’est pas la seule ambiguïté qui entoure les coopérations interprofessionnelles. Le sujet de la responsabilité en présente une autre. Quand Jean-Luc Dehaene dit que le médecin radio-logue est assume la responsabilité de l’acte délégué, Norbert Nabet estime, lui, que le professionnel de santé qui réalise par délégation et volontairement un acte pour lequel il a été formé en est responsable. La réécriture de la loi HPST n’est peut-être pas à l’ordre du jour, mais il faudra bien pourtant clarifi er un certain nombre de points si l’on veut que les coopérations interprofessionnelles se développent en France. Sinon, « cela ne marchera pas », comme dit Xavier Bertrand.

9 Les cardiologues pionniersDès l’année 2000 dans son Livre blanc, le SNSMCV avait fait de la délégation de tâches une de ses dix propositions pour l’avenir de la cardiologie libérale. Elle s’exercerait entre un cardiologue « chef d’équipe » et des paramédicaux formés aux techniques de l’échographie, du doppler vasculaire, de la rythmologie, ainsi qu’à l’éducation thérapeutique du patient et au suivi des maladies chroniques. « Ces propositions ont

donné lieu à la création d’un Groupe de réfl exion réunissant

les cardiologues des secteurs public et privé, et dont les travaux

ont abouti à un consensus sur la délégation de tâches », se souvient Christian Aviérinos, à l’époque président du SNSMCV. Dans le numéro 260 du Cardiologue, lui-même Jean-Claude Daubert, coordonnateur du Groupe de réfl exion, alors vice-pré-sident de la SFC, et Michel Komajda, alors président de la SFC, ont signé un article dans lequel ils développaient le projet : « Il n’y aurait pas

de rémunération spécifi que

par l’Assurance Maladie.

L’objectif est de libérer le

médecin cardiologue d’un

temps devenu plus précieux,

pour se recentrer sur des ac-

tivités cliniques prioritaires.

Cette aide technique se-

rait optionnelle. Sa mise en

place défi nitive ne pourrait

débuter qu’après une phase

d’expérimentation dans des

hôpitaux et de grands cabi-

nets libéraux, volontaires. » « Nous avons exposé cette

proposition à Yvon Berland,

puis, Geneviève Derumeaux

et moi, nous sommes allés soumettre un projet d’expérimen-

tation à Jean-François Mattei. La délégation de tâche en écho-

graphie a donné lieu à deux expérimentations en 2008, l’une à

Lyon, l’autre à Marseille à l’hôpital de La Timone avec Gilbert

Habib, qui ont toutes les deux été concluantes. »« Le protocole était identique dans les deux cas ; à Marseille,

l’acte était réalisé par une infi rmière, c’était un manipulateur

en électroradiologie à Lyon, précise Geneviève Derumeaux, présidente de la SFC, qui a mené l’expérimentation à Lyon. L’objectif était de tester la faisabilité d’acquisition d’images et

la reproductibilité des mesures, auprès de patients présélec-

tionnés dans un premier temps, puis auprès de patients tout-

venant ensuite. Le résultat a été un succès, puisqu’au terme de

six mois de formation, la partie technique de l’examen était

réalisable par un non-médecin. La HAS a conduit l’évaluation

et conclut positivement à l’expérimentation. » Une évaluation sociologique mesurant l’indice de satisfaction des acteurs de santé a montré la satisfaction générale des médecins comme des techniciens, à Lyon comme à Marseille, chez Gilbert Ha-bib. « Il semblait donc logique de proposer la reconduite de

ce protocole, explique Geneviève Derumeaux. Son élaboration

a été assez longue, car nous voulions l’adhésion de toutes les

composantes de la profession, du groupe des paramédicaux

de la SFC et du Conseil national professionnel de cardiologie.

Nous attendons l’avis de la HAS dans les jours qui viennent, et

si cet avis est positif, ce protocole pourrait être proposé comme

modèle aux autres ARS. » ■

Fenêtre sur

Norbert NabetDirecteur adjoint de l’ARS PACA« Les ARS ne fabriquent pas de protocoles dans leur coin, elles répondent à la sollicitation de professionnels qu’elles aident à réaliser leurs projets. Il faut laisser l’initiative aux gens qui ont le professionnalisme pour le faire. »

Geneviève DerumeauxPrésidente de la Société Française de CardiologieDeux expérimentations évaluées par la HAS ont été menées à Lyon et à Marseille avec le même succès.

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EntretienRémy Bataillon« Mieux accompagner l’élaboration des protocoles »

Catherine SanfourcheCoopérations interprofessionnelles

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Le Dr Rémy Bataillon, directeur adjoint de

la qualité et de la sécurité des soins et Chef

de service de l’évaluation et de l’améliora-

tion des pratiques à la HAS, dresse un bilan

et tire les enseignements de l’instruction

des premiers protocoles de coopération qui

lui ont été soumis.

Quel est le rôle de la haute autorité de santé au regard des

coopérations interprofessionnelles ?

Rémy Bataillon : La loi attribue à la HAS deux compétences, celle de délivrer un avis sur les protocoles de coopération avant leur autorisation par l’Agence régionale de santé, et celle d’étendre certains protocoles à tout le territoire national. Avant de rendre son avis, la HAS veille à ce que les protocoles de coopération garantissent une prise en charge de qualité et une maîtrise des risques inhérents à cette nouvelle prise en charge des patients. A cette fi n, la HAS a mis au point un cer-tain nombre d’outils – guides méthodologiques, grille de mo-dèle de protocoles téléchargeables sur le site de la HAS – qui sont à la fois une aide pour les professionnels de santé et un support pour l’instruction des protocoles.

Quel bilan pouvez-vous dresser de l’instruction des pre-

miers protocoles ?

R. B. : Depuis qu’elle a reçu les premières saisines offi cielles des ARS au printemps dernier, la HAS en a traité 34 dont 7 ont, à ce jour, reçu un avis favorable avec réserves, les autres étant en cours d’instruction, à l’exception d’un seul protocole qui a reçu un avis défavorable. Par ailleurs, 35 protocoles ont été accom-pagnés, le plus souvent sous la forme d’une lecture technique, avant saisine offi cielle par l’ARS. D’ores et déjà, certaines diffi -cultés récurrentes ont pu être repérées. Il apparaît que la défi ni-tion des actes dérogatoires n’est pas toujours simple. Il semble diffi cile aux professionnels de terrain de défi nir seuls le contenu et la durée de la formation permettant au délégué d’interve-nir en lieu et place du délégant. La procédure de gestion des risques et l’analyse des événements indésirables sont souvent décrites de façon incomplète. La pertinence de nombreux indi-cateurs présents dans les protocoles n’est pas toujours claire. Concernant l’information des patients, ses modalités ne sont pas toujours précisées, de même que n’est pas toujours évo-quée la possibilité de son refus. Enfi n, les protocoles manquent parfois de précision sur le respect des bonnes pratiques et la manière dont leur évolution sera prise en compte.

Comment la HAS envisage-t-elle d’améliorer les choses ?

R. B. : Ce premier bilan a mis à jour une triple nécessité. Tout d’abord, la HAS s’est organisée afi n de consacrer plus de res-sources à l’accompagnement des ARS et des promoteurs dans cette phase de montée en charge, et à cette fi n une réunion a été réalisée par le ministère avec l’ensemble des ARS. Dans un souci d’une meilleure transparence et une plus grande effi -cacité, la HAS interroge systématiquement durant l’instruction les conseils de l’ordre des professions concernés, s’ils existent, et les conseils nationaux professionnels.Ensuite, tirant les enseignements de cette première période, la HAS a engagé une révision des supports et du modèle de proto-cole, l’objectif étant de guider pas à pas la démarche des profes-sionnels en mettant l’accent sur les points faibles constatés, no-tamment la gestion des risques, l’information des patients et les indicateurs. Enfi n, il est nécessaire de donner une impulsion na-tionale. Cette impulsion reposera sur la détection des projets d’in-térêt national qui correspondraient, par exemple, à des projets portés simultanément par plusieurs équipes de terrain et auront vocation à être portés par le conseil national professionnel de spécialité. Ces projets seront sélectionnés sous la responsabilité du ministère de la Santé, et feront l’objet d’un cahier des charges national pour faciliter leur appropriation par les professionnels. ■

Il est nécessaire de donner une

impulsion nationale qui reposera sur la

détection des projets d’intérêt national

Rémy Bataillon

“”



Hôpital

Les cardiologues au cœur de l’hôpitalCatherine Sanfourche

Foto

lia/A

storia

40 000 praticiens hospitaliers pour deux millions de jours de RTT !

Instaurés en même temps que les 35 heures, en janvier 2002,

les Comptes Epargne Temps (CET) ont permis au personnel hospitalier (médecins, infi rmières, administra-tifs, etc.) de cumuler leur RTT pen-dant dix ans. A quelques semaines de leur échéance, en janvier pro-chain, les voilà comme une bombe à retardement prête à exploser. A eux seuls, les 40 000 praticiens hospitaliers ont cumulé deux mil-lions de jours de RTT. En l’état ac-tuel des textes, deux voies s’offrent pour liquider les comptes : soit les médecins soldent l’ensemble de leurs jours de RTT, soit on leur paye. La première solution ? « Même pas

en rêve » ! A l’heure où la FHF se lance dans une grande campagne de communication pour inciter les jeunes médecins à embrasser la carrière hospitalière, cherchant ainsi à pourvoir les quelque 10 000 postes vacants à l’hôpital public, on voit mal comment pourraient fonctionner les établissements hos-pitaliers qui se débattent déjà avec la pénurie actuelle de personnel. La deuxième solution reviendrait à débourser entre 600 et 700 millions d’euros pour les seuls médecins. Or, les hôpitaux ont « majoritairement

peu provisionné cette dépense », selon le ministère qui estime qu’entre 30 % et 50 % seulement des établissements ont constitué

cette cagnotte. Quant à l’Etat, il a fait savoir qu’il ne débourserait pas un euro pour payer les RTT des hospitaliers. Sur l’insistance des organisations syndicales hospitalières, des négo-ciations ont donc commencé. Sauf à se retrouver devant un vide ju-ridique au 1er janvier prochain, un décret doit paraître « pour donner

de la souplesse » au dispositif des CET, selon l’expression de Xavier Bertrand, le ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé.

Une décision irrévocableUne première rédaction de ce décret prévoit l’annulation de l’échéance décennale, ce qui re-pousserait la date fatidique qui approche. Cela peut donner du temps au temps, mais ne constitue pas une solution. Parmi les autres mesures d’assouplissement, Xavier Bertrand a aussi indiqué que les médecins pourraient « soit partir

un peu plus tôt à la retraite, soit se

faire payer des jours ». Le projet de décret prévoit en effet qu’au-delà de 20 jours de RTT sur le compte, le praticien pourrait opter pour une prise en compte de ces jours au titre du régime de retraite complé-mentaire, pour une indemnisation, qui serait de 300 euros par jour, ou pour un maintien de ses jours dans son CET. Le praticien devrait choisir

son option au plus tard le 1er avril de l’année suivante et cette option serait « irrévocable ». En l’absence de choix, les jours sur son compte excédant le seuil abonderaient le régime de retraite complémentaire. En deçà de 20 jours de RTT sur son CET, le praticien pourrait les utiliser sous forme de congés.

Vers un accord tripartieLe projet de décret prévoit de permettre de déplafonner le nombre de jours inscrits par an sur un CET dans une limite fi xée par un arrêté et qui pourrait être de 30 jours. Le même arrêté fi xerait aussi à 300 jours le nombre de RTT pouvant être inscrit sur un CET. Enfi n, obligation pourrait être faite aux établisse-ments de constituer des provisions pour les CET des praticiens.A l’issue des dernières réunions entre les organisations syndi-cales et le ministère de la Santé, on s’acheminait vers un ac-cord sur trois solutions possibles. Les praticiens pourraient, soit prendre leur RTT de façon échelonnée, soit se les faire payer, soit les thésauriser sur un plan d’épargne retraite. ■

Les comptes épargne temps des hospitaliers arrivent

à échéance : 2 millions de RTT ont été accumulés par

les praticiens, qui auront du mal à les solder vu la

pénurie en personnel actuelle, et dont le paiement

est hypothétique, de nombreux hôpitaux n’ayant

pas provisionner cette dépenses. Les praticiens de-

vraient prochainement avoir le choix pour gérer leur

stock de RTT.

Hôpital

Le casse-tête explosif des comptes épargne temps

aaaaallllllll

Catherine Sanfourche



Vincent GuillotNomenclature

Le C2 associé à l’électrocardiogramme est l’acte de

consultant des cardiologues. Ceux-ci connaissent

tous la règle des six mois :

- Le médecin correspondant ne peut pas coter de C2

s’il doit revoir le patient dans les 6 mois suivants.

- Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le

patient dans les 6 mois précédents pour la même

demande

Il y a quand même des possibilités de cotations

d’autres actes de consultation à l’intérieur de cette

période de six mois.

C2 et règle des six moisEn connaissez-vous bien toutes les subtilités ?

Cas clinique n°1 CSC moins de six mois avant une demande d’avis ponctuel de consultant

M. A. est un diabétique de type 2. Il a consulté le 6 septembre son cardiologue pour son bilan cardio-logique périodique. Il n’a pas vu auparavant son médecin traitant, mais ce n’était pas obligatoire, et il est en parcours de soins (médecin traitant déclaré, et retour d’infor-mation vers celui-ci).La consultation du cardiologue a été cotée CSC+MCC.Courant novembre, M. A. présente quelques brèves douleurs thora-ciques litigieuses. Son médecin traitant le réadresse donc au car-diologue avec un courrier explicatif.La consultation du cardiologue a lieu le 24 novembre, soit moins de six mois après la CSC du 6 septembre.

Est-il possible de coter un C2+DEQP003 ?Il s’agit bien d’une « demande ex-plicite » d’avis ponctuel de consul-tant, dans le cadre du parcours de soins.

La CSC, moins de six mois auparavant, est-elle un obstacle au C2 ?La décision du 17 janvier 2011 de l’UNCAM précise certes : « Le

médecin consultant ne doit pas

avoir reçu le patient dans les six

mois précédant l’avis ponctuel de

consultant ».Cependant, la circulaire du 25 mars 2011 de l’Assurance Maladie, qui explicite cette décision, et qui est en quelque sorte le « mode d’em-ploi du C2 » apporte le complé-ment d’information suivant : « Le

médecin consultant ne doit pas

avoir reçu le patient dans les 6 mois

précédents pour la même demande. » L’expression « la même demande » renvoie dans le texte à « demande d’avis ponctuel

de consultant ».La règle restrictive des six mois précédents s’applique donc uniquement en cas de C2 coté pendant cette période, mais ne concerne pas d’autres actes pratiqués éventuellement à l’intérieur de ce délai par le médecin consultant sur le même patient.

Dans le cas de Monsieur A., il s’agit d’une demande explicite d’avis ponctuel de consultant formulée par le médecin traitant, sans que le cardiologue ait coté de C2 dans les six mois précé-dents. La cotation C2+DEQP003 est donc licite.

Cas clinique n°2Consultation de cardiologie demandée moins de six mois après un C2M. B., chez qui il vient d’être dépisté une hypertension arté-rielle, est adressé par son médecin traitant au cardiologue pour bilan.La consultation du cardiologue a lieu le 25 août. Elle est cotée C2+DEQP003.L’examen cardiovasculaire se montre satisfaisant, et le cardio-logue termine sa lettre en notifi ant qu’il reverra M. B. quand son correspondant le jugera utile.Le 1er décembre, le médecin traitant dépiste chez M. B. une arythmie, et demande une nouvelle consultation de cardiologie, avec une lettre détaillée décrivant ses constatations.

Il y a donc une « demande explicite » d’avis de consultant.

La cotation C2+DEQP003 est-elle donc possible ?Non bien sûr, car le cardiologue a déjà coté un C2 moins de six mois auparavant.

La cotation CSC est-elle licite pour cette nouvelle consultation du 1er décembre ?Oui, depuis cette année.L’ancien « mode d’emploi du C2 » de 2006 évoquait la possibi-lité, dans cette situation, de coter un CS.La circulaire du 25 mars 2011 de l’Assurance Maladie est moins restrictive : « Toutefois, si de façon imprévisible, à l’occasion

d’un événement intercurrent, un malade est amené à revoir le

médecin consultant moins de 6 mois après un C2, celui-ci peut

coter une consultation mais non un C2. »Le terme « consultation » est plus global que dans l’ancien texte, et inclue toutes les lettres-clef de consultation de la no-menclature, dont la CSC.

Textes de référence :

■ Décision du 17 janvier 2011 de l’Union nationale des caisses d’Assu-rance Maladie (J.O. du 6 mars 2011).

■ Circulaire du 25 mars 2011 de l’Assurance Maladie. ■ Convention 2011 parue au J.O. du 25 septembre 2011.

Les textes complets sont consultables sur le site du syndicat des cardio-logues (www.syndicardio.com).



Nom

encla

ture

complémentaire(s) indispensable(s) au diagnostic de consul-

tant, recevoir le patient à l’occasion d’une consultation cotée

CS pour réaliser la synthèse de leur avis de consultant. »La date d’application de cette nouvelle disposition est prévue pour mars 2012. Le Cardiologue vous tiendra au courant.

Rappelons cette règle intangible : il est interdit de coter plus de deux C2 par an. ■

Cas clinique n°3 Consultation de synthèseM. C. vient de voir apparaître des douleurs suspectes d’angor d’ef-fort. Il est adressé par son médecin traitant, avec une lettre détaillée, au cardiologue.Celui-ci prévoit une scintigraphie myocardique d’effort, et pro-gramme un nouveau rendez-vous de consultation au décours de l’exploration isotopique pour en expliquer le résultat, en tirer les conséquences thérapeutiques, et, probablement, proposer une coronarographie.

Le C2 est-il autorisé ?La réponse, jusqu’à présent, est non. Certes, il s’agit bien d’un « avis ponctuel de consultant », avec « demande explicite » du mé-decin traitant, mais on se heurte à la règle des six mois, puisque le cardiologue consultant a prévu de revoir le patient en consultation dans un délai rapproché.

La récente convention va permettre

une avancée. En effet, il est écrit à l’article 13.2 : « Les partenaires

conventionnels souhaitent que

cet article soit adapté avant le 1er

janvier 2012 afi n que les prati-

ciens concernés puissent, en cas

de nécessité de réalisation par un

autre professionnel d’examen(s)

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Pas plus de deux C2 par an tout en respectant, hors certains cas particuliers, la règle des six mois.

Ale

xand

er

Rath

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Renouvellement du Bureau du CNPSLe Centre National des Professions de Santé qui fédère les syndicats de l’ensemble des professions de santé libérales, s’est réuni jeudi 17 novembre et a renouvelé son bureau, élu par le conseil d’administration, pour 2 ans, conformément aux statuts.

Conseil d’Administration de la SFCVous trouverez ci-dessous les résultats des candidats élus au Conseil d’Administration de la SFC 2012-2016

PrésidentVice-Présidents

Secrétaires Généraux

Secrétaire Général AdjointTrésorière GénéraleTrésorier Général Adjoint

Michel Chassang – CSMF (médecin)Alain Bergeau – FFMKR (masseur-kinésithérapeute)François Blanchecotte – SDB (biologiste)Philippe Gaertner – FSPF (pharmacien)Christian Jeambrun – SML (médecin)Roland L’Herron – CNSD (chirurgien-dentiste)Philippe Tisserand – FNI (infi rmier)Michel Combier – CSMF (médecin)Patrick Pérignon – FNO (orthophoniste) Charles Schpiro – CDPS 28 (masseur-kinésithérapeute) Renée Bielli – CDPS 55 (chirurgien-dentiste) Paul-Arnaud Salentey – FNP (podologue)

Société Française de Cardiologie5, rue des Colonnes du Trône - 75012 Paris - Tél : 33 (0)1 43 22 33 33 - Fax : 33 (0)1 43 22 63 61

E-mail : [email protected] - Internet : www.sfcardio.fr

Belle LoicBerland JacquesBonnet Jean-LouisCohen ArielCormier Bertrand

Eltchaninoff HélèneFerrières JeanGilard MartineHerpin DanielJondeau Guillaume

Jourdain PatrickKownator SergeLeclercq ChristopheLeenhardt AntoineLim Pascal

Lung BernardMabo PhilippeMarcadet Dany-MichelMaudière ArnaudMessas Emmanuel

Montalescot GillesObadia Jean-FrançoisProbst VincentRoudaut Raymond

Fo

tolia

Afi n de vous envoyer les informations plus rapidement, il est utile de connaître vos adresses email.Merci de nous communiquer votre adresse email directement sur

A noter !

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A lire

Henri Dalmbert

L’implantation d’un appareil de stimulation ou de

défi brillation automatique cardiaque est devenu un

geste thérapeutique fréquent. Cet ouvrage apporte

des réponses claires, précises et intelligibles tant

par les médecins cardiologues ou non que par les

patients.

Pacemakers et défi brillateurs implantables pour les Nuls

M ichel Chauvin est profes-seur de cardiologie à la Fa-

culté de Médecine de Strasbourg et chef de service et responsable du centre de compétence « troubles du rythme » au CHU de Strasbourg. Il est spécialisé en rythmologie in-terventionnelle et stimulation de-puis plus de vingt-cinq ans. Il a été président du groupe de stimulation cardiaque de la Société Française de Cardiologie.L’implantation d’un appareil de stimulation ou de défi brillation au-tomatique cardiaque est devenue un geste thérapeutique fréquent, ainsi plus de 66 000 stimulateurs et 11 500 défi brillateurs sont im-plantés chaque année en France, ce qui fait une fi le active de plu-sieurs centaines de milliers de pa-tients que les médecins et les car-diologues sont amenés à consulter quasi quotidiennement dans leurs cabinets.Au fur et à mesure du temps ces appareils sont devenus de plus en plus sophistiqués avec des fonc-tions qui peuvent parfois laisser perplexes les cardiologues clini-ciens non rythmologues les plus chevronnés.Quels sont les modes de fonction-nement ? Comment se passe l’im-plantation ? Quelle est la durée de vie des piles ? Comment surveiller un stimulateur ? Quels sont les signes d’alerte de dysfonction-

nement ? Quelles précautions au quotidien à la maison, au sport, en voyage ou en ou en cas d’interven-tion ? Qu’est-ce que le télésuivi ? Autant de questions auxquelles cet ouvrage apporte des réponses claires, précises et intelligibles tant par les médecins cardiologues ou non que par les patients.L’auteur termine son propos par dix idées préconçues :

■ les stimulateurs, c’est fait pour les personnes âgées ;

■ avec un stimulateur ou un DAI ; je ne peux pas m’exposer au soleil ;

■ si je touche quelqu’un qui re-çoit un choc de son DAI, je peux m’électrocuter ou avoir un accident cardiaque ;

■ il existe des stimulateurs avec des piles atomiques ;

■ un stimulateur ou un DAI peu-vent être rejetés par l’organisme ;

■ si on m’implante, je ne dois pas le déclarer ni à mon employeur ni au médecin du travail ;

■ la proximité d’une ligne à haute tension peut perturber le fonction-nement de mon appareil ;

■ un stimulateur ou un DAI pro-tège contre un infarctus ;

■ quand on est mort, le stimulateur continue de faire battre le cœur ;

■ la survenue des troubles du rythme est infl uencée par les phases de la lune.Si vous ne connaissez pas les ré-ponses, un conseil : lisez ce livre ! ■

■ Pr Michel Chauvinwww.pourlesnuls.fr – FIRST Editions © 2011Prix : distribué par la société Sorin Group France



Technologie Pascal Wolff

Les dernières du web et de l’iPhone

Mediclick

Sortie : 16 novembre 2011

Editeur : Cegedim Logiciels

Medicaux©

Version : 1.0 iPhone et iPad

Taille : 2.7 Mo

Langue : Français

Gratuit

9 Mediclick

A notre connaissance, c’est la première option mobilité abso-lue d’un logiciel de gestion de cabinet. Il s’agit de la déclinai-son adaptée iPhone et iPad du logiciel Mediclick Studio 5.Cette application permet de transformer votre iPhone ou votre tablette iPad en dossier médical nomade au chevet des pa-tients à portée de main pour accéder en toute sécurité à l’inté-gralité de leur dossier mais aussi pour créer un nouveau dos-sier ou une nouvelle consultation. Les données sont hébergées chez le médecin. L’accès sécurisé se fait par protocole HTTP(s), SSL et les identifi ants Médiclick via le 3G ou le wifi . Toutes les fonctionnalités y sont reproduites comme par exemple l’agenda ou le listing des correspondants. Qui plus est les fonc-tionnalités propres du dispositif permet la géolocalisation du patient ou l’utilisation d’une base de médicament. ■

f pe

Webzine de la HAS

La Haute Autorité de Santé poursuit le relooking de sa communication on-line. Après les Reco2clics, voici l’ouverture de son webzine qui est un portail d’accueil de toutes ses productions en ligne. En un clic vous pouvez découvrir, accéder et vous abonner à toutes les news-letters avec leurs dernières mises à jour.

« Where does my money go ? » à l’instar de grandes métropoles nord américaines comme la ville de Chicago mais aussi de ville française plus modeste comme Nantes, l’Etat a décidé de jouer la transparence des données en mode open-source. Le site www.data.gouv.fr, développé par etalab, met à disposition de tous, journalistes, économistes, étudiants ou simples citoyens, les don-nées chiffrées des activités de l’Etat (budget), des impôts (annuaires fi scaux), de la sécurité routière de la qualité de l’air ou des dépenses d’Assurance Maladie par exemple.Bref, toutes les données numériques qui dormaient cachées ou non dans les ordinateurs des institutions. Ces données sont importables en formats standards word ou excel donc récupérables et traitables. Voilà un bel exemple de transparence même si l’analyse des tableaux s’avère assez rébarbative pour le non-initié.Gageons que les journalistes sauront exploiter cette mine de données (352 000 jeux de données publiques à ce jour) ! ■

Data.gouv.fr



J. Helen

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Crise oblige ! Je vous propose,

cette année, de délaisser pour

vos fêtes de fi n d’année le tra-

ditionnel Champagne et d’opter

pour un vin eff ervescent, nette-

ment moins onéreux, mais cer-

tainement aussi délectable que

nombre de productions clas-

siques champenoises.

Les vins effervescents français les plus connus, en dehors du Champagne, sont

les Crémants de Loire, Bourgogne, Alsace, la Clairette de Die, la Blanquette de Limoux. On distingue, en fonction de leur concentration en CO2, de façon croissante, les vins perlants, pé-tillants, puis mousseux.La vinifi cation des vins effervescents utilise schématiquement quatre méthodes :■ la gazéifi cation : injection brutale de CO2 li-quéfi é dans le vin sec ou moelleux, soit en bou-teille, soit en cuve close. Les vins obtenus par cette méthode ont une mousse éphémère à grosses bulles, par lesquelles le gaz s’échappe rapidement ;■ la méthode en cuve close amène à rajouter du sucre et des levures au vin sous pression, afi n d’obtenir une deuxième fermentation. Le CO2 se dissout dans le vin et permet la for-mation des bulles. Utilisée pour le cidre et les « Sekt » allemands ;■ la méthode rurale ou ancestrale : la fermen-tation est ralentie par refroidissement dans la cuve, repart et s’achève dans la bouteille. Les résultats en termes d’effervescence sont très irréguliers et le vin n’est pas limpide. Utilisée pour la Clairette de Die et certaines Blan-quettes de Limoux ;■ la méthode champenoise ou traditionnelle (Voir Cardiologue n ° 327) : après sa fermenta-tion alcoolique, le vin tranquille est mis en bou-teilles, où sont ajoutés du sucre et des levures (liqueur de tirage). Les bouteilles sont fermées hermétiquement et une deuxième fermenta-tion démarre produisant du CO2 enfermé et dissout sous pression. A l’ouverture de la bou-teille, les molécules de gaz se détendent selon la loi de Mariotte, et passent à l’état gazeux, pour produire les bulles.

Le Chenin blanc, magnifi que cépage ligurien, se prête parfaitement à cette méthode. Les arômes fruités sont sublimés par l’efferves-cence, un long vieillissement en cave avant commercialisation lui apporte fi nesse et élégance.Pierre Breton est une personnalité exemplaire de la Touraine, chantre de la culture biologique et maintenant biodynamique, fi gure de proue d’une génération de jeunes viticulteurs dyna-miques et novateurs, il a acquis une réputation internationale grâce à ses Bourgueil, denses, intenses, superbement fruités.Mais son épouse, Catherine, qui l’assiste exper-tement, a aussi son jardin secret à Vou-vray, où elle possède avec son frère un do-maine à Vernou sur Brenne produisant de magnifi ques Che-nin sur des terroirs en coteaux pierreux composés de subs-trats de tuffeau et de sols d’argile à silex, dits perruches. Quoiqu’elle ne bénéfi cie pas encore de l’appellation Bio, elle observe, à l’instar de son mari, les mêmes règles : pas d’engrais chimiques, de désherbants, rendements limi-tés, récoltes manuelles, sulfi tage infi nitésimal. Le vin tranquille pur Chenin est obtenu par pression lente des raisins, puis passage en cuve du jus pour la fermentation par un levurage in-digène naturel. Sans attendre la malo-lactique, le vin est mis en bouteille après ajout de sucre et levure pour la deuxième fermentation, re-muage classique, élevage long de 1 an ½ sur lattes, dégorgement, pour éliminer le dépôt de levures mortes, compensation par une liqueur de dosage : vin et sucre à 1 g/l, ce qui le ferait classer en Champagne dans les extra-bruts.Cette Dilettante Vouvray Brut qui n’en a que le nom, car Catherine Breton est une grande pro-fessionnelle, mire une robe claire, jaune paille, où dansent des bulles fi nes, aériennes et per-sistantes. Le nez très typé Chenin exprime des arômes de pomme verte, de fl eur de pêcher, de pamplemousse.La bouche fraîche, élégante dévoile des saveurs de girofl ée, de coing, de fruits secs avec une

petite note lactée. Certes, l’ensemble manque un peu de corps et de gras, mais il reste émi-nemment agréable, vif et désaltérant.Cette Dilettante effervescente est, à l’évidence, un vin d’apéritif digeste qui ne chargera, ni l’appétence, ni l’estomac. Il pourra accom-pagner l’ensemble d’un cocktail composé de réductions salées. Il ne se déplaira pas en com-pagnie de fritures de petits poissons ou de tout produit de la mer avec une sauce au beurre blanc. Son côté lacté pourra probablement le marier avec une panacotta aux fruits ou un fro-mage blanc au coulis de fruits jaunes.Crise économique, dette grecque, effondre-

ment des marchés fi nan-ciers, du CAC 40, foin du Champagne ! Vive la rigueur, si on peut se consoler et passer agréa-blement les fêtes avec cet excellent crémant de Vouvray… ■

La Dilettante Vouvray brutCatherine et Pierre Breton – Les Galichets 37140 Restigne

mcdlacobceV

Honte à qui n’admirait

pas ma joyeuse, ma belle,

ma brave Touraine

dont les 7 vallées ruissellent

d’eau et de vin

Honoré de Balzac

“

”



le coup de cœur du cardiologue

Le monastère de KiLe monastère de KI (KEY Gom-

pa) est situé dans la vallée de

Spiti, près de la rivière du même

nom, en Himachal Pradesh

(Inde du Nord). Construit sur un

piton rocheux, comme le furent

nombre de monastères forte-

resses, à une altitude de plus de

3 000 m, sa fondation date du XIe

siècle et serait le fait de Dromtön

(Brom-ston 1008-1064), fon-

dateur de l’école des Ka-gdams-

pa, un élève du célèbre maître

Atiça. Key Gompa fut attaqué à

plusieurs reprises par les Mon-

gols. Il devient au XVIIe siècle

un établissement de l’école des

Ge-lugs-pa. Aujourd’hui il reste

un centre réputé pour la forma-

tion des lamas. Il est connu pour

la richesse de ses thangkas dont

certaines sont très anciennes et

dateraient du XIe siècle.

Tout proche du Tibet et du Ladakh, il est le plus grand monastère bouddhiste tibétain

de cette grandiose vallée, dominée par des pics de plus de 6 000 m aux neiges éternelles. En fait cette région faisait partie du Tibet occiden-tal. Les villages accrochés à fl anc de montage en ont gardé, encore aujourd’hui, toutes les caractéristiques architecturales.Le monastère est une véritable ville où chacun a un rôle et des attributions. Traditionnelle-ment chaque famille tibétaine s’enorgueillis-sait d’avoir un fi ls ou une fi lle dévoué(e) à la doctrine, d’autant que le couvent garantissait au moins une écuelle de tsampa (farine d’orge) par jour ! Les pauvres servaient d’assistants à ceux qui avaient eu la chance de pouvoir faire des études. Le bouddhisme tibétain ou bouddhisme la-maïque naquit au Tibet, mais se répandit dans tout le Haut Himalaya et dans les régions voi-sines du Haut Plateau tibétain. Le bouddhisme arriva au Tibet au VIIe siècle, sous l’infl uence de Songtsen Gampo (mort en 650). A l’époque la religion la plus populaire était le Bön, une sorte de chamanisme, pratiquée encore aujourd’hui par une minorité. Plusieurs écoles de sensibilité différentes ont émergé au cours des siècles, sous l’infl uence de grand maîtres. Padmasambhava, connu sous le Guru Rimpoché (755-804) un sage

indien appelé à la cour du roi, est l’objet d’une grande vénération par l’école des Nying-ma-pa (secte de bonnet rouge, les anciens) et considéré comme un second Bouddha. Atiça, après avoir reçu l’enseignement de Naropa, arriva au Tibet en 1040 où il mourût en 1064. Il restaura l’ordre monastique et établit des différences entre les écoles du bouddhisme lamaïque. Brog-mi fonda l’école des Sa-kya-pa dont les monastères sont particulièrement actifs au Tibet. Tson-gkha-pa fonda en 1409 l’école des Ge-lugs-pa (les ver-tueux, les bonnets jaunes) aujourd’hui courant majoritaire. « La caractéristique la plus étrange

du bouddhisme tibétain, qui lui a valu le sur-

nom de lamaïsme et qui le distingue nettement

des autres traditions, est son système de lamas

réincarnés : les hauts dignitaires religieux sont

chargés de retrouver les réincarnations des la-

mas importants – il y en a plus d’un millier dans

tout l’Himalaya – afi n de les réinstaller à la tête

de leurs monastères. » [1] Dans le bouddhisme lamaïque la pratique des rites occupe une place importante. Le sens du mot « rite » varie selon les textes auxquels on le rattache comme les textes du Vinaya. Cette diversité entraîne donc pour ce mot une multitude de signifi cations. Le Bouddhisme tantrique, connu sous le nom de mantrayana (voie des invocations) et de vajrayana (voie du diamant ou de la foudre)

Le duskhangStupa, tangka, torma

Le

Vajra, ghanta (cloche) et mala (chapelet), les trois instruments rituels.

DR



Christian Ziccarelli

le coup

de cœ

ur du

cardio

logue

en est une. Il est une manifestation particulière de l’âme indienne, de son art et de sa religion. D’une approche diffi cile, tant il est multiple de par ses pratiques et croyances, toutes orientées vers la pratique méditative, une culture de l’ex-tase centrée sur une vision sexuée du cosmos. Un de ses rituels le plus connu est celui de la fabrication du mandala qui permet à l’individu de se transcender soi-même et de transcender le monde. Il s’inspire de recueils de textes, les tantras décrivant une foule de divinités et pres-crivant les invocations magiques, et les sutras regroupant tous les sermons et discours de Sakyamuni. Leur fonction consiste à indiquer une autre voie pour atteindre la « bouddhéité », la libération fi nale, le nirvana.

Sa construction répond à une hiérarchie typique sur trois niveauxComme tous les monastères tibétains il est précédé par le mur de man (drivé de mantra « Om mani padme hum* » gravé sur chaque pierre et composant un mur), les chortens (forme tibétaine du stupa bouddhique) et les moulins à prières, cylindres que tourne chaque fi dèle en entrant dans le monastère. Le duskhang (hall d’assemblée) couvert de thangkas**, est le lieu de la puja (prière psal-modiée pendant des heures interrompue par la cérémonie du thé au beurre de yak salé et rance) où se rassemble la Sangha (commu-nauté monastique, le troisième joyau précieux du bouddhisme après Bouddha, le maître, et Darhma, la doctrine). Les fi dèles déposent sur une table leurs offrandes, notamment les tor-ma (gâteaux sacrifi ciels) à base de farine et de beurre. Au fond de la salle trônent des sculp-tures en bois ou en bronze représentant les divinités et, sur un autel, la drilbu (clochette), le dorje (foudre diamant) et le kartrika (couperet). Dans les gonkhangs (temple des protecteurs) sont conservés les éléments du mobilier li-turgique : tambours, masques, tentures et bannières le plus souvent suspendus, cornes et dagues rituelles, etc.Plusieurs lhakhangs ou chapelles sont dédiées à une divinité. Une bibliothèque double contient des livres de grande valeur artistique, datant de

plusieurs siècles. Toutes les salles sont recou-vertes de fresques obéissant à des règles cano-niques fi xes, représentant gardiens et divinités. Elles sont éclairées par des petites ouvertures de fenêtres d’où l’importance des lampes au beurre de yak, le plus souvent remplacées aujourd’hui par des lampes à huile. Enfi n les cuisines, des pièces d’entrepôts et les cellules des moines sont réparties sur les différents niveaux.Il n’est pas rare dans l’une des cours d’assister à une disputation, l’art du débat. Une confron-tation où deux participants s’affrontent, sous l’œil du maître et qui peut durer des heures. Le plus faible acculé, reconnaissant alors la su-périorité de son adversaire, se prosterne à ses pieds en signe de respect. La fête annuelle du monastère est l’occasion d’un grand rassemblement. Les villageois, se

parant de leurs plus beaux atours, viennent as-sister aux danses traditionnelles rythmées par les longues vibrations graves et profondes des dung-chen (cornes de bois de 4 m de long, tou-jours utilisées au minimum par deux). ■

* Om mani padme hum : Cette mantra gravée sur chacune des pierres du mur de mane (à contourner par la gauche) est une offrande personnelle. Elle représente la compassion et la grâce de tous les bouddhas et bodhisattvas et invoque plus particulièrement la bénédiction d’Avalokiteshvara, le Bouddha de la Compassion. Avalokitésvara est une manifestation du Bouddha et son mantra est considéré comme l’essence de la compassion du Bouddha pour tous les êtres.

** Thangka : est une peinture religieuse sur toile de dimension variable depuis les thangkas portatives que l’on peut enrouler et dérouler grâce à deux baguettes, jusqu’aux thangkas monumentales que l’on déroule le long d’un rocher ou d’un mur. Elles représentent le plus souvent un yantra (symbole diagrammatique : cosmogramme, mandala…), une ou des divinités et sont destinées à la méditation.

[1] L’espace tibétain : le Ladakh et le Tibet, Olivier Brunet

www.clio.fr/BIBLIOTHEQUE/lespace_tibetain__le_ladakh_et_le_tibet.asp

[2] Himalaya, les Monastères des Lama, Philippe Baillet. Editions Robert Laffont 1981

[3] Rituels tibétains, visions secrètes du Dalaï Lama. Musée Nationale des Arts Asiatiques- Guimet.

Réunion des Musées Nationaux 2002

[4] L’art du tantrisme, Philippe Rawson. L’Univers de

l’Art 1996.

[5] Le Tibet, Maria Antonia, Sironi Diemberger.

Editions Grund 1999

DR



Dernières nouvelles Yves Carat

Mortalité augmentée et coût élevé pour les infections des stimulateurs cardiaques et défi brillateursLes infections des dispositifs cardiaques électriques implantables sont associées à une augmentation de la mor-

talité, un allongement des durées de séjour hospitalier et un coût élevé, montre une étude américaine publiée dans

les Archives of Internal Medicine.

Les stimulateurs cardiaques simples ou multichambres et les défi brillateurs implantables ont un bénéfi ce reconnu en termes de réduction de la mortalité et des morbidités chez les patients implantés. Mais « ce bénéfi ce est atténué par

des complications, dont les infections », rappellent Muhammad Sohail de la Mayo Clinic à Rochester et ses collègues. L’impact de cette complication était jusqu’à présent peu étudié.Ils ont analysé dans la base de données du système d’Assurance Maladie des personnes âgées Medicare, pour l’année 2007, toutes les admissions pour implantation, remplacement ou révision d’un dispositif cardiaque électrique implan-table. Parmi les 200 219 admissions, 5 817 admissions (2,9 %) ont été associées à une infection.Les infections ont conduit, selon le type d’appareil, à une multiplication par 4,8 à 7,7 de la mortalité hospitalière, par

rapport aux patients hospitalisés pour implantation, remplacement ou révision mais qui n’ont pas eu d’infection.

Mais il y avait aussi une augmentation de la mortalité à long terme (multipliée par 1,6 à 2,1 selon les dispositifs).La durée de séjour était multipliée par un facteur 2,5 à 4 selon les dispositifs, passant de 4,5 jours en moyenne sans infection à plus de 14 jours avec une infection.Les chercheurs se sont ensuite intéressés aux coûts. Ils ont constaté que le surcoût lié à l’infection s’élevait, selon le type d’appareil, entre 14 360 dollars et 16 498 dollars.Ce surcoût correspondait à environ un doublement du coût pour les pacemakers et à une multiplication par 1,5 à 1,7 pour les défi brillateurs et stimulateurs multisites.Les chercheurs notent que le coût des soins intensifs représentait 40 à 50 % du surcoût dû aux infections.Ils estiment que ces coûts de soins intensifs pourraient être réduits, notamment par une diminution du délai avant ex-plantation de l’appareil, ce qui nécessiterait un diagnostic plus rapide.Ils estiment aussi nécessaire, après explantation, de réfl échir à la nécessité ou non de ré-implanter un appareil, estimant que jusqu’à 30 % des patients pourraient ne pas le nécessiter, ce qui réduirait la durée en soins intensifs et les coûts.Par ailleurs, il est clair que la prévention des infections de ces dispositifs implantables est le meilleur moyen de réduire les complications et les surcoûts.

Chirurgie valvulaireL’érythropoïétine préopératoire réduit les transfusions chez les anémiquesUne injection d’érythropoïétine préopératoire réduit les transfusions au cours de la chirurgie valvulaire chez les patients

initialement anémiques, selon une étude sud-coréenne publiée dans Anesthesiology.

La chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle (CEC) nécessite souvent des transfusions hétérologues, qui confèrent des risques non seulement infectieux mais aussi d’effets indésirables graves, rappellent Young-Chul Yoo du Yonsei University Health

System à Séoul et ses collègues.L’injection d’érythropoïétine pourrait éviter les transfusions et les complications associées.

Les chercheurs ont randomisé 74 patients candidats à une chirurgie valvulaire entre l’administration, un jour avant l’intervention, de 500 U/kg d’érythropoïétine + 200 mg de fer-sucrose et une solution saline.Dans le groupe ayant reçu l’érythropoïétine, 59 % des patients ont nécessité une transfusion pendant la chirurgie ou dans les quatre jours postopératoires, contre 86 % dans le groupe contrôle, la différence étant statistiquement signifi cative.Le nombre d’unités de concentrés érythrocytaires transfusés était aussi signifi cativement moindre dans le groupe ayant reçu l’érythropoïétine (3,3 unités par patient contre 1,1 unité par patient).La numération des réticulocytes était en outre signifi cativement plus élevée dans le groupe ayant reçu l’érythropoïétine, après quatre jours et après sept jours.« Etant donné l’absence de complications de notre protocole thérapeutique et sa compatibilité avec les procédures actuelles pour

les patients hospitalisés, cela devrait être considéré comme une stratégie prometteuse d’épargne de sang chez les patients ayant

une anémie préopératoire devant subir une chirurgie valvulaire cardiaque », concluent les auteurs.



Derniè

res no

uvelles

Daiichi Sankyo Europe renforce son cœur d’expertise dans le domaine cardiovasculaire et réalise des avancées signifi catives en oncologieDaiichi Sankyo se prépare activement en vue de l’autorisation de mise sur le marché de l’edoxaban, un agent anticoagulant.

Dans ce contexte, le laboratoire pharmaceutique japonais s’emploie à consolider une positon de leader dans la nouvelle classe des inhibiteurs du facteur Xa. « L’edoxaban est notre contribution la plus importante dans l’amélioration de la prévention et du

traitement de la thrombose », a déclaré Reinhard Bauer, CEO de Daiichi Sankyo Europe. « Nous pensons que ce médicament aidera

réellement les patients ».L’edoxaban, un inhibiteur direct du facteur Xa administré une fois par jour par voie orale, fait actuellement l’objet d’investiga-

tions dans deux études mondiales de phase III : l’une sur la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez plus de 21 000 patients atteints de fi brillation atriale, l’autre dans le traitement et la prévention des récidives d’événements thromboemboliques veineux (TEV) chez 7 500 patients. En juillet 2011, Daiichi Sankyo a lancé l’edoxaban (Lixiana) au Japon, premier marché où le mé-dicament est utilisé dans la prévention des complications thromboemboliques veineuses après une chirurgie orthopédique lourde. M. Bauer a précisé : « Cela nous permet de démontrer la supériorité de notre inhibiteur du facteur Xa par rapport aux traitements conventionnels pour la première fois en situation réelle ».

Zilver® PTX®, premier et unique stent à élution médicamenteuse remboursé dans le traitement de l’AOMI de l’AFSLe stent périphérique à élution médicamenteuse, Zilver® PTX® de la so-

ciété Cook Medical vient d’être inscrit sur la Liste des Dispositifs Médicaux

Remboursables (la liste LPPR).

Grâce au remboursement de ce stent à élution médicamenteuse, les spécia-listes français vont disposer d’un traitement reconnu tout à la fois pour son aspect innovant et pour son effi cacité dans le traitement de l’AOMI (Artério-pathie Oblitérante des Membres Inférieurs) touchant l’Artère Fémorale Super-fi cielle (AFS).Le Zilver® PTX® permet de dilater l’artère et de la maintenir ouverte afi n de rétablir la circulation tout en assurant l’administration ciblée d’un médicament – le paclitaxel – ayant pour effet de réduire le risque de resténose.Zilver® PTX® est remboursé pour le traitement de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs symptomatique imputable à des lésions (de longueur ≤ 14 cm) des artères fémoro-poplitées au-dessus du genou, ayant un dia-mètre de référence compris entre 4 et 9 mm, après échec de l’angioplastie par ballonnet.Le remboursement du Zilver® PTX® en France constitue une réelle recon-

naissance des résultats cliniques issus d’un plan de développement par-

ticulièrement ambitieux. Cook Medical avait d’ailleurs déjà obtenu, en juillet 2009, le marquage CE après avoir présenté les résultats de son étude clinique de grande ampleur. Cette étude, randomisée prospective, a ainsi montré une réduction de 50 % des resténoses comparé à ce qui est observé avec des stents métalliques nus sur une période de suivi de 24 mois, limitant d’autant le taux de réinterventions. Le taux de perméabilité primaire évalué auprès de 278 patients à 24 mois était de 74,8 %. Le Professeur Jean-Pierre Becquemin, chef de service, chirurgien vasculaire, PU-PH au CHU Henri Mondor de Créteil ayant réalisé les premières implantations en France, reconnaît que « la technologie

des stents Zilver® PTX® constitue une avancée signifi cative dans le traitement

de l’AOMI. Les études cliniques confi rment une amélioration de la perméabi-

lité des stents et une réduction des réinterventions ».

AMM européenne pour la triple association antihypertensive RasitrioLe groupe Novartis a annoncé le 28/11/2011 l’obtention

d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) euro-

péenne centralisée pour la triple association fi xe antihy-

pertensive Rasitrio (aliskiren 300 mg + amlodipine 10 mg

+ hydrochlorothiazide 25 mg).

Cette association d’un inhibiteur de la rénine, d’un inhibiteur calcique et d’un diurétique a été homologuée en traitement de substitution chez les patients hypertendus contrôlés par l’association des trois composés aux doses indiquées.Dans un communiqué, la Commission européenne a indi-

qué qu’un plan de pharmacovigilance serait mis en place

dans le cadre de l’homologation du médicament.

AMM européenne pour l’antidiabétique KomboglyzeLes groupes AstraZeneca et Bristol-Myers Squibb ont

annoncé le 29/11/2011 l’obtention d’une autorisation de

mise sur le marché (AMM) européenne centralisée pour

leur antidiabétique de type 2 Komboglyze, association fi xe

d’Onglyza (saxagliptine) et de metformine.

Cette AMM fait suite à un avis favorable du Comité des médi-caments à usage humain (CMUH) de l’Agence européenne du médicament (EMA) rendu en septembre.Komboglyze est indiqué, en association avec un régime et

de l’exercice, dans l’amélioration de la glycémie chez les

patients adultes atteints d’un diabète de type 2 insuffi sam-

ment contrôlé par la dose maximale tolérée de metformine,

ou chez ceux qui sont déjà traités par saxagliptine et met-

formine séparément.


les petites annonces

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CR-347-1 - Sud Est. Cabinet de groupe re-cherche remplaçant(e) en vue d’une association. Tél 04 94 68 23 17 de 8 heures à 19 heures.

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Antiagrégants plaquettaire en pathologie coronaire hors syndromes coronaires aigusBilan d’une HTA résistante ou secondaireBon usage de la réadaptation cardiaque chez le patient cardiaqueBon usage de l’implantation percutanée de bioprothèse aortique sur rétrécissement aortique calcifi é (TAVI)Bon usage du traitement électrique chez l’insuffi sant cardiaqueCardiopathies congénitales de l’adulteCardiopathies et grossessesCardiopathies et pathologies rhumatismalesCœur et dysfonction érectileCœur et obésitéCœur et voyagesDépistage et suivi de l’insuffi sance coronaire stableECG d’effort et mesure de la VO2 en cardiologieEchocardiographie 1 : valvulopathies aortiquesEchocardiographie 2 : insuffi sance mitrale et prothèses valvulairesEchocardiographie 3 : fonction VG et insuffi sance cardiaqueEchocardiographie 4 : sources cardiaques d’embolie et fi brillation auriculaireEchocardiographie 5 : pathologie coronaireEchocardiographie 6 : cœur droit et péricardeEchocardiographie 7 : HVG/cardiomyopathies hypertrophiques et restrictivesEchocardiographie 8 : échocardiographie en réanimation, chirurgie et cathérérisme interventionnelExplorations non invasives à visées coronaireIdentifi cation et prise en charge des complications spécifi ques après IDMImagerie en coupe dans les pathologies cardiaques et des gros vaisseauxIschémie silencieuse chez le diabétique de type 2Le diabète de type II à haut risque cardiovasculaireMaladies veineuses thrombo emboliquePathologie de l’aortePathologie iatrogène médicamenteuse chez le sujet âgé en cardiologiePathologies cardiovasculaires et syndrome d’apnée hypopnée obstructive du sommeilPéricardites et endocardites infectieusesPrescription de l’activité physique : risques et pathologies cardiovasculairesPrescription des statinesPrévention du risque cardiovasculaire en chirurgie non cardiaquePrévention secondaire après infarctus du myocarde non compliquéPrise en charge ambulatoire de l’insuffi sant cardiaque par le cardiologuePrise en charge cardiologique ambulatoire de l’insuffi sant cardiaque âgéPrise en charge de la bicuspidie aortiquePrise en charge de la cardiomyopathie dilatéePrise en charge de la cardiomyopathie hypertrophiquePrise en charge de l’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieursPrise en charge de l’HTA essentielle du sujet adulte

Récapitulatif des conditions séminaires FPC-DPC (OGC)

FPC

DPC

GAP

Prise en charge de l’hypertension artérielle pulmonairePrise en charge des complications cardiovasculaires des chimiothérapiesPrise en charge des masses et tumeurs cardiaquesPrise en charge des syncopesPrise en charge des tachycardies supra-ventriculairesPrise en charge des troubles du rythme ventriculairePrise en charge d’un patient sous antivitamines KPrise en charge d’une hyponatrémie en pathologie cardiovasculairePrise en charge nutritionnelle du patient cardiaqueSténoses carotidiennes et prévention des accidents vasculaires cérébrauxSuivi ambulatoire des patients porteurs d’un stimulateur ou d’un défi brillateur car-diaque simple ou double chambreTélémédecine un nouvel enjeu pour les professionnels de santéTraitement non pharmacologique de l’insuffi sance cardiaque terminale : transplanta-tion cardiaque et assistance circulatoireValvulopathies médicamenteuses

Bon usage de la réadaptation cardiaque chez le patient cardiaque Bon usage de l’implantation percutanée de bioprothèse aortique sur rétrécissement aortique calcifi é (TAVI)Bonne pratique de l’échocardiographie dopplerObservatoire INDIQCARD d’événements porteurs de risques en pathologie cardiovasculairePrise en charge ambulatoire de l’insuffi sant cardiaquePrise en charge ambulatoire de l’infarctus du myocarde avec ou sans sus décalage du segment STPrise en charge de la bicuspidie aortiquePrise en charge de la cardiomyopathie dilatée Prise en charge de la cardiomyopathie hypertrophiquePrise en charge de la maladie veineuse thrombo-emboliquePrise en charge des complications cardiovasculaires des chimiothérapiesPrise en charge des syncopesPrise en charge d’une hyponatrémie en pathologie cardiovasculairePrise en charge nutritionnelle du patient cardiaquePrise en charge des patients atteints de Fibrillation AuriculairePrise en charge du risque cardiovasculaire des diabétiquesPrise en charge de l’ischémie myocardique silencieuse chez un diabétique de type 2 à haut risque cardiovasculaireTraitement non pharmacologique de l’insuffi sance cardiaque terminale : transplantation cardiaque et assistance circulatoire

Bonne pratique de l’échocardiographie en groupe de pairsBonne pratique des groupes d’échanges de pratique entre pairs

Un thème : FPC : Formation présentielle : 1 journée sur 1 thème DPC Soirée : Formation présentielle : 1 programme =

1 soirée sur 1 thème + 2 audits cliniques + 1 webconférence GAP : Formation présentielle :

1 cycle = 4 soirées présentielles sur 1 dossier ou 1 pathologie.

Indemnisation OGC : FPC : 1 jour = 345 euros

DPC : 1 programme = 690 euros

GAP : 1 cycle = 690 euros


coopérations interprofessionnelles -...

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