Vous nous autorisez à effectuer sur le compte ci-dessous des retraits de _______________ $ sur une base ______________________ (périodicité) à compter du _______________ , et ce, jusqu’à ce que tous les montants payables au titre du prêt ou du contrat de location aient été acquittés intégralement ou que la présente autorisation ait été révoquée.

Convention de prélèvement automatique / autorisation de paiement par une autre partie (autre payeur) pour

crédit indirectN° prêt / contrat location (si disponible)

Renseignements sur le compte bancaire :

Code succ. N° compteCode institution

Je, ____________________________________________________________ (emprunteur), demande à la Banque Scotia unite jusqu’à nouvel ordre les paiements au titre du prêt / contrat de location n° _______________ effectués par _____________________________________________ (autre payeur) pour régler tous les montants dus à la Banque Scotia au titre du contrat ci-dessus aux termes de la présente convention de prélèvement automatique. Par les présentes, l'autre payeur s’engage à régler les sommes dues au nom de l’emprunteur susmentionné.

2154336 (11/15)

Emprunteur

DateAdresse

Convention de prélèvement automatique relative à un contrat de vente à tempérament, un contrat de vente conditionnelle, un contrat de crédit ou un contrat de location

Signature Nom en caractères d’imprimerie

Particulier Entreprise Autre payeurAdresse de la banque

NOTA : Veuillez joindre un spécimen de chèque (si disponible) portant la mention «ANNULÉ».

Autorisation de paiement par un autre payeur

Je, ____________________________________________________________ (emprunteur), conviens que je continue d’être responsable de toutes mes obligations. L'autre payeur et l'emprunteur conviennent que si les paiements ne sont pas effectués comme convenu, l'emprunteur en sera avisé et il sera tenu de prendre les mesures appropriées.

Si l'autre payeur est une société, le soussigné déclare par les présentes qu’il est pleinement habilité à lier __________________________________________________________________________ (la société), sise au _____________________________________________________________________________________ (adresse de la société), et à autoriser ces paiements au nom de la société. Nota : tous les signataires du compte doivent signer si le compte requiert plus d'une signature.

Signature de l'autre payeur autorisé Nom en caractères d’imprimerie Fonction (s’il y a lieu)

Signature de l'autre payeur autorisé Nom en caractères d’imprimerie Fonction (s’il y a lieu)

Vous pouvez révoquer la présente autorisation en tout temps en nous transmettant un préavis d’au moins 30 jours. Vous pouvez obtenir un modèle de révocation ou de plus amples renseignements sur votre droit de révoquer la présente autorisation auprès de votre institution financière de tenue de compte ou en visitant le site www.cdnpay.ca.Vous disposez de certains recours si un débit ne respecte pas les conditions de la présente autorisation. Par exemple, vous avez le droit d’être remboursé de tout débit qui n’a pas été autorisé ou qui n’est pas conforme à la présente autorisation. Pour de plus amples renseignements sur vos recours, veuillez contacter votre institution financière ou visiter le site www.cdnpay.ca.Vous devez nous contacter au 1-800-790-7979 pour donner un préavis, faire une requête, obtenir des renseignements ou exercer un recours relativement à un débit aux termes de la présente autorisation.

Marque déposée de La Banque de Nouvelle-Écosse.

Signature de l'emprunteur Nom en caractères d’imprimerie Lien entre l'autre payeur et l'emprunteur

Aux présentes, «vous» désigne chaque personne qui signe la présente convention, «nous» désigne La Banque de Nouvelle-Écosse et «prêt» désigne le prêt ou le contrat de location susmentionné. Toutes les conditions stipulées dans la convention initiale demeurent en vigueur.

MD

Un chèque ANNULÉ et une copie de la résolution de la société doivent accompagner lesprésentes.