contrôle ccx lutte contre fraude 11.02.14 1
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Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Internes en Médecine Générale – 11 février 2014Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER 1
Actions de contrôle contentieux et de lutte contre les fraudes et
les pratiques dangereuses
Réalisation
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Les actions de contrôle à visée contentieuse
� Les méthodes de lutte contre les fraudes, les fautes,
les abus et les pratiques dangereuses
• Les phases d’une action de CCX
Contrôle Contentieux
Les différentes phases d’une action CCX
Détection / sélection
Investigation et analyse
Conclusion / entretien
Choix de l’action
Notification griefs + indu Instruction dossier
Suivi du paiement Suivi de l’application des décisions
Évaluation
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Les actions de CCX
� Le champ des actions
� Elles s’exercent à l’encontre
• Des bénéficiaires de soins
• Des établissements
• Des professionnels de santé
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� A l’encontre des assurés• Recommandations personnalisées
• Suspension des prestations
• Saisine de la commission des pénalités financières
• Plainte devant une juridiction pénale
� Vis-à-vis des établissements
• Le contrôle externe T2A : suite à un contrôle T2A
d’un établissement, l’UCR propose les éventuelles
sanctions à la COMEX qui en décide
Les actions de CCX
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� A L’ENCONTRE des PS
� La phase d’analyse : le contrôle
• Information préalable du PS
� Article R. 315-1-1 code SS
• Recueil des données
• Analyse des données
• Rédaction du rapport d’étude
Les actions de CCX
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� Phase d’analyse – suite
• Notification des griefs par la CPAM
� Article R. 315-1-2 code SS
• Entretien contradictoire
� Si le PS le sollicite
• Diagnostic Médico-Administratif
� Défaut d’opportunité
� Défaut de régularité
� Défaut d’exécution
Les actions de CCX
Devenir
du
dossier
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� Les différentes juridictions et modalité d’action• SAS
• CDPI
• Instances conventionnelles
• Commissions des pénalités
• MSAP
• Saisine du Préfet
• Récupération d’indus
• Procédure transactionnelle
• Juridictions civiles ou pénales
Les actions de CCX
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� Section des Assurances Sociales (SAS)des conseils des Ordres
� Porte sur des faits qualifiés à l’occasion de soins
� Abus
� Faute
� Fraude
� Pratique dangereuse
Les actions de CCX
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Les actions de CCX
� Quels sont les textes qui l’organisent ?
• Les articles du code de la sécurité sociale
• L. 145-1 à L. 145-8
• R. 145-8 et R. 145-29
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■ La saisine de la SAS
• Dans un délai de moins de 3 ans après les faits
• Directe, concomitante ou conjointe
• Procédure contradictoire et écrite
• Contenu du dossier :
� lettre de saisine
� mémoire introductif
� annexes (moyens de preuves)
Les actions de CCX
Respect
du secret
médical
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� Qui a le droit de saisine ?
Les organismes d’assurance maladie, les syndicats depraticiens, les conseils départementaux des ordres desmédecins et pharmaciens, les DRASS, le médecin conseilnational, les médecins conseils régionaux ou médecinsconseils chefs
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� Délai de saisine3 ans à compter des faits - Procédure écrite et contradictoire
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� Section des assurances sociales (article L. 145-1 du code de la sécurité sociale)
Les fautes, abus, fraudes et tous faits
intéressant l’exercice de la profession (…)
relevés à l’occasion de soins dispensés aux
assurés sociaux (...)
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■ FauteLe fait pour un individu de manquer à ses obligations :• par commission• par omission (champ très vaste, englobe abus et fraude)
Exemples
� soins non éprouvés� prescriptions sans examen� certificat de complaisance� compérage� exercice hors spécialité� actes techniques de mauvaise qualité...
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■ Abus• usage excessif d’une prérogative juridique• action de tromper en se jouant de la confiance de
quelqu’un
Exemples
� abus de prescriptions (médicaments, arrêts travail…)� abus d’actes� honoraires excessifs
���� aboutit à la prise en charge de soins inutiles
• article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale
• article 8 du code de déontologie
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■ Fraude• action faite de mauvaise foi, dans le but de tromper• suppose un caractère intentionnel• texte incriminatoire
Exemples
� actes fictifs, faux certificats� falsification de comptes rendus� utilisation systématique de fausses cotations� Utilisation de fausses identités…..
���� caractère répétitif, systématique
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� Établissement ou usage de faux.� Falsification notamment par surcharge.� Fausse déclaration en vue notamment d’ouverture de droits.� Omission volontaire de déclaration.� Duplication, vol, prêt ou emprunt d’un ou plusieurs documents
originairement sincères(carte vitale ou Ps).� Exercice d’une activité non autorisée rémunérée ou non pendant une
période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie,maternité et AT/MP.
� Facturation intentionnelle de prestations par une personne physique oumorale en sus de forfaits ou de dotation incluant celle-ci.
� Délivrance fictive facturée à l’Assurance Maladie de produits de santé et/ouexécution d’actes.
Exemples:
FRAUDES
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� Facturation de prestations hospitalières soumises à autorisation sansavoir acquis celle-ci.
� Facturation de transports réalisés avec un véhicule non agréé, nonautorisé ou non conventionné.
� Facturation d’actes, de délivrances ou de prestations en lien avec unexercice illégal d’une profession réglementée par le Code de santépublique.
� Facturation d’actes, de délivrances ou de prestations réalisées entotalité ou en partie par du personnel non qualifié ou non déclaré.
� Facturation d’actes, de délivrances ou de prestations hors champ decompétence ou hors autorisation.
Exemples :
FRAUDES
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� Facturation d’actes, de délivrances ou de prestations malgré leprononcé d’une sanction.
� Activité frauduleuse menée dans le cadre d’une bande organisée.� Obtention du bénéfice, en connaissance de cause, des activités d'une
bande organisée, sans y avoir activement participé.� Utilisation, par un salarié d’un organisme d’assurance maladie, des
facilités conférées par cet emploi.� Une fraude ne peut être qualifiée en tant que telle que si l’infraction
correspondante est expressément prévue par un texte juridique,notamment les articles 441-1 et 313-1 du code pénal.
Exemples:
FRAUDES
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■ Les sanctions• Avertissement
• Blâme avec ou sans publication
• Interdiction temporaire, avec ou sans sursis, de donnerdes soins aux assurés ou pour les pharmaciens de servirdes prestations
• Interdiction permanente, de donner des soins auxassurés ou pour les pharmaciens de servir des prestations
• Remboursement à l’assuré du trop perçu ou reversementà l’Assurance maladie du trop remboursé en cas d’abusd’honoraires
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■ Recours
• Première instance : Conseil Régional de l’Ordre
• Appel : Conseil National de l’Ordre
• Cassation : Conseil d ’État
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� CDPI (chambre disciplinaire de première instance) loi 2002-303 décret du 25-03-2007
• Même compétence
• Composition différente
• Même sanction que la SAS
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� Saisine du Préfet (Article L.4113-14 du code de santé publique)
Pour pratique médicale dangereuse
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■ Instances conventionnelles
■ Motifs
• Abus de droit à dépassement
• Application de façon répétée de tarifssupérieurs aux tarifs opposables en dehorsdes cas autorisés
• Non utilisation ou mauvaise utilisation defaçon répétée des feuilles de soins
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■ Instances conventionnelles
• Sanctions possibles
� Avertissement
� Interdiction d’appliquer les dépassements
� Suspension de la participation au financement des cotisations sociales
� Suspension du conventionnement
� Déconventionnement
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■ Commission des pénalités
• Pour les professionnels de santé� absence d’éléments médicaux justifiant l’arrêt et le transport� absence de précision de NR� non respect de l’AMM� non respect par la pharmacie de l’obligation du plus
petit conditionnement ou du montant des produits bizone � pour les médecins salariés,
les hôpitaux sont responsables de leurs prescriptions
• Pour les employeurs et les assurés� indications erronées dans les attestations� responsabilité reconnue en matière d’AT� fausses déclarations ….
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• Pour les établissements, Ehpad…
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■ Procédure de la commission des pénalités(articles L. 162-1-14 et R.147-2 du code de la sécurité socialemodifiés par décret n°2009-982 du 20 août 2009)
• Composition de la commission : 10 membres� 5 pour l’assurance maladie� 5 pour les professionnels de santé, assurés et établissements
• Le directeur constate l’indu, notifie les griefs et saisit la commission
• Procédure codifiée avec délais, respect du droit de la défense, possibilité d’entretien
• Le directeur, après avis de la commission, notifie les pénalités
• En l’absence de paiement, il met en demeure et peut délivrer une contrainte
• Dispense de saisine de la commission en cas de fraude
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Montant des pénalités financières L. 162-1-14 du CSS(Décret n°2009-982 du 20 août 2009)
Assurés sociaux Professionnels Établissements EHPAD Employeurs
Sur indulié aux griefs
Maximum 50% de l’indu ne pouvant
excéder unPMSS (2 859 €)
Maximum 50% de l’indu
Maximum50% de l’indu
Maximum 50% de l’indu
Maximum 50% de l’indu
Sur obstacle au contrôle
Maximum ½ PMSS (1 429 €)
Maximum 1 PMSS (2 859 €)
Maximum 2 PMSS (5 178€)
Maximum 2 PMSS (5 178€)
Non Applicable
Sur formalités administratives
Non ApplicableMaximum
½ PMSS (1 429 €)Maximum
1 PMSS (2 859 €)Maximum
1 PMSS (2 859 €)Maximum
1 PMSS (2 859 €)
Sur ouverture des droits
Maximum 1 PMSS (2 859 €)
Non Applicable Non Applicable Non Applicable Non Applicable
Sur récidive MSAP Non ApplicableMaximum
1 PMSS (2 859 €)Non Applicable Non Applicable Non Applicable
Sur fraude
Maximum 200% de l’indu ou4 PMSS (11 436 €)
si indu indéterminable avec un montant
minimum de 1/10 du PMSS (285,90 €)
Maximum 200% de l’indu ou 4 PMSS (11 436 €)
si indu indéterminable avec un montant minimum de ½ PMSS (1 429 €) pour une personne physique et 1 PMSS (2 859 €) pour une
personne morale
Maximum200% de l’indu ou4 PMSS (11 436 €)
si indu indéterminable avec un montant minimum de ½ PMSS (1 429 €) pour une personne physique et 1 PMSS (2 859 €) pour une
personne morale
Maximum 200% de l’indu ou4 PMSS (11 436 €)
si indu indéterminable avec un montant minimum de ½ PMSS (1 429 €) pour une personne physique et 1 PMSS (2 859 €) pour une
personne morale
Maximum 200% de l’indu ou4 PMSS (11 436 €)
si indu indéterminable avec un montant minimum de ½ PMSS (1 429 €) pour une personne physique et 1 PMSS (2 859 €) pour une
personne morale
Sur bande organisée
Maximum 300% de l’indu ou4 PMSS (11 436 €)
si indu indéterminable avec un montant
minimum de 1/10 du PMSS (285,90 €)
Maximum 300% de l’indu ou4 PMSS (11 436 €)
si indu indéterminable avec un montant minimum de ½ PMSS (1 429 €) pour une personne physique et 1 PMSS (2 859 €) pour une
personne morale
Maximum300% de l’indu ou4 PMSS (11 436 €)
si indu indéterminable avec un montant minimum de ½ PMSS (1 429 €) pour une personne physique et 1 PMSS (2 859 €) pour une
personne morale
Maximum300% de l’indu ou4 PMSS (11 436 €)
si indu indéterminable avec un montant minimum de ½ PMSS (1 429 €) pour une personne physique et 1 PMSS (2 859 €) pour une
personne morale
Maximum 300%de l’indu ou4 PMSS (11 436 €)
si indu indéterminable avec un montant minimum de ½ PMSS (1 429 €) pour une personne physique et 1 PMSS (2 859 €) pour une
personne morale
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■ Compatibilité entre différentes procédures de la commission
• Incompatibilité
� Procédure conventionnelles
� Procédure L.323-6 pour assuré qui exerce une activité professionnelle
� L. 162-22-18 (T2A)
• Compatibilité
� Procédures ordinales et pénales
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■ Récupération d’indus (article L. 133-4)
• Inobservance des nomenclatures
• Délivrance d’appareillages
� non conformes à la prescription
� facturation non conforme à la LPPR
• Actes de biologie non conformes à la prescription
• Transports
� non respect des règles de tarification
� mode de transport selon prescription
• Médicaments
� délivrance non conforme à la prescription
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� MSAP (Article L162-1-15)
• Possibilité de mettre sous accord préalable
un PS pour certaines prestations
(IJ, transports)
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■ Procédure transactionnelle
• Article 2044 du code civil :« contrat par lequel les parties terminent une contestation »
• Met fin définitivement au litige
• Manquements à caractère bénin, absence de récidive
• Négociations menées par la CPAM(assistance éventuelle par le service médical)
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� Statistique
� Nouvelle étudeFiche
de
recueil
Évaluation
� Mesure l'efficacité de nos interventionsLes anomalies ont-elles disparu ?
� Deux modes d'évaluation
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