contre analyse du rapport asteres le vrai visage des ... · sur l’assurance maladie et les ocam,...

Frédéric BIZARDE C O N O M I S T E

NOVEMBRE 2016

CONTRE ANALYSE DU RAPPORT ASTERES

LE VRAI VISAGE DES RÉSEAUX

DE SOINS

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FrédéricBizard Levraivisagedesréseauxdesoins

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Préambule

Le rapport Asterès sur les réseaux de soins rapporte fidèlement les argumentsdéfendus par les plateformes commerciales qui les opèrent et par les organismescomplémentairesd’assurancemaladie(OCAM)quilesfinancent.

Eneffectuantunesynthèsefidèleetcomplètedesargumentsdecesopérateurs, iloffre uneopportunité d’ouvrir (enfin) le débat. C’est cette opportunité quenoussouhaitonssaisirenanalysantcequiestdit(partieI)etenyajoutantcequin’estpasditetimportantpourévaluerlesréseauxdesoins(partieII).

Lescommanditaires

Ilestannoncéendébutderapportqu’ilaétéécritàl’initiativedel’observatoiredesrestesàcharge,crééen2013parSantéclair, lecollectif interassociatif sur lasanté(CISS)et60millionsdeconsommateurs.Cetattelageestpourlemoinsinsolite.

- Santéclairestune sociétéanonymequigèreunedes septprincipalesplateformescommercialesfaisantofficederéseaudesoinsenFrance.Elleestfilialedeplusieursorganismes d’assurance privés (dont Allianz, AON Hewitt, MAAF, MGP santé…).Santéclair représente19%desassurésbénéficiairesdesréseauxd’après lerapportetuneminoritédeprofessionnelsdesantédanslestroissecteursconcernés.

- Le CISS est un collectif qui regroupe «43 associationsmilitant pour les droits despatients et des usagers», financé à 78% par des fonds publics1. Farouchementopposéàtouteprivatisationdelasantéetfinancéenpartieparl’assurancemaladie,leCISSréaliseuncurieuxgrandécartenappuyantlapratiquedesréseauxquisontuneprivatisationdelagestiondurisqueetdelagouvernancedessoins.

- Lemagazine«60millionsdeconsommateurs»estéditéparl’InstitutNationaldelaConsommation (INC),établissementpublic sous la tutelleduMinistrechargéde laconsommation. Le seul lien rationnel possible avec Santéclair est la vision trèsconsuméristede la santédéfenduepar les partisansdes réseaux, qui en fontunemarchandisestandard.

1Fondspublics:60%delaDirectionGénéraledelaSanté,25,40%del’AssuranceMaladieet1,3%duFondsdéveloppementdelavieassociative–Source:siteinternetduCISS


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I/Analysedesargumentsdéveloppésdansl’étude

Lerapportsedécomposeendeuxparties:lapremièreestplutôtmacroéconomiquesur l’Assurance Maladie et les OCAM, la seconde plutôt microéconomique surl’impact des réseaux. Après l’exposé des arguments du rapport (en gris), nous lesanalysons.

1/L’assurancemaladie,contraintefinancièrement,resserresonchampd’action

Le rapport développe l’argumentaire classique sur l’affaiblissement de l’assurancemaladie du fait de ses déficits récurrents, face à des «dépenses de santé quiprogressentrapidementetstructurellement…etquipourraientavoisiner15%dePIBen 2030 contre 11% aujourd’hui», sur son retrait des soins courants et sur sonincapacitéàrétablirsescomptesmalgrédenombreusesmesuresd’économie.

L’interprétationfaitedesdonnéescomptablesviseàfairedelamontéeenpuissancedesOCAMetde leurs filiales, lesplateformescommerciales,une fatalité.C’estunpartipristrèsdiscutable.

Iln’yaaucunretraitdel’assurancemaladiedanslefinancementdessoins(CSBM),dontletauxde76,6%eststrictementidentiqueàceluide20002.C’estlapartdesdépensesliéesauxALD(affectionsdelonguedurée)danslesdépensesd’assurancemaladie qui a plus que doublé en 10 ans à plus de 60% et qui entrainemécaniquement unemoindre prise en charge des soins courants. Chaque année,l’assurancemaladierembourse3à4milliardsd’eurosdesoins3deplusquel’annéeprécédente.Seconcentrersurlesrisquesfinanciersmajeursestlamissionpremièredel’assurancemaladie,etc’estdéfendableàconditiondestructurerlefinancementdes autres risques, ce qui n’a pas été fait. Il n’y a pas eu de partage des rôlesorganisé (cela s’est fait par défaut) entre les assureurs publics et privéscontrairementàcequelerapportprétend;l’assurancemaladien’asimplementpasrevalorisé un grand nombre de tarifs des soins de ville depuis les années 80, encontrepartied’unelibertétarifairedanscertainssecteurs.

LaFrancene faitpas faceàun risqued’explosiondesdépensesde santédont lesestimationssérieusesd’icià2060prévoientunehaussede2pointsdePIB,de0,7à2,1 points de PIB selon la Commission européenne et de 2,8 points de PIB selonl’OCDEàl’horizon20604.Nosdépensesdesantéontétéstablesdepuis2010enpartdePIB(10,9%en2013)5.Notreproblématiquen’estpasleniveaudedépensesmais

2Source:Drees,Lesdépensesdesantéen2014,comptesdelasanté20153Priseenchargedelal’AssuranceMaladiedanslaconsommationdesoinsetbiensmédicaux4RapportduTrésordedécembre2013–Projectiondesdépensesdesantéàl’horizon2060,lemodèlePromède5Source:OCDE-Healthataglance2015


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l’allocationdecettedépense (efficacitéallocative)et l’efficiencedecettedépense(efficacité productive). La France ne dépense pas trop, mais mal! De plus,considérerlasantéduseulversantdescoûtsestéconomiquementpeupertinent.

Lesmesuresd’économiesprisesdepuis10ans sontdenaturecomptable, selon laméthode du rabot, d’où leur caractère éphémère. Les mesures structurellesconduisant à des gains d’efficience - le virage ambulatoire, la structuration desparcoursdesoinsdespatientsALD,laréformedufinancementetdelagouvernancepourbaisser lescoûtsadministratifs -n’ontpasétéprises.Onpeutajouterque ledéficit de l’Assurance Maladie est largement dû à un sous-financement de cettebranche qui repose encore à 75% sur les revenus du travail. Malgré la baisserécurrenteduratioactifs/inactifs.Aucuneévolutionn’aétéapportéedepuisdixanspouraugmenter lapartde laCSGqui reposesuruneassietteplus largeet touchedavantagelesretraitésaisés(prèsde60%desdépensesdesantésontgénéréesparles plus de 60 ans qui représentent 24% de la population). On voit que,contrairement à ce que laisse entendre le rapport et régulièrement sescommanditaires,onestloind’avoirtoutessayépourrenforcerl’AssuranceMaladie.Onn’amêmeenréalitérienréforméstructurellement,cequiconduitaudélitementactueldusystème,quin’ariend’unefatalité.

2/LesOCAM6:unrôleessentieldansl’accèsauxsoins

Après l’explication sur lamontée en puissance desOCAMdans la couverture et laprise en charge des soins, 95% de la population et 13,5% des dépenses, vient laséquence sur les restes à charge «…plusieurs milliers d’euros et ce malgrél’interventiondeleurOCAM».Lerapportattribuecettesituationàuneseulecause,les tarifs libres pratiqués par les professionnels de santé («chers» pour les uns,«onéreux» pour les autres) et en conclut «un besoin urgent de régulationinstitutionnelledanslesdomainesdélaissésparl’assurancemaladie».

OnretrouvelediscoursclassiquedesOCAMetdeleursplateformescommerciales:le problème du reste à charge vient uniquement des prix libres trop élevés desprofessionnelsdesanté.Sionveutréduirecesrestesàcharge, il faut fairebaisserlestarifsdesprestationsdesanté.CommelesOCAMsontlespremiersfinanceursenoptique,endentaireetenaudioprothèse, ils seraient légitimespour le faire.Tenuau comptoir d’un café, qui serait contre ce raisonnement? Sauf que la réalité esttoutautreetquelasolutionproposéedesréseauxnefaitqu’aggraverlesinégalitésd’accèsauxsoinscommenousleverrons.

Lacouverturedelapopulationencomplémentairesantéestpasséede50%en1970à 95% en 2015. Lemontant des cotisations collectées a doublé depuis 2001 à 35milliardsd’eurosen2015,cequireprésenteunehausseannuellemoyennedeprèsd’1,2 milliard d’euros de primes. Un graphique du rapport montre que les

6Organismescomplémentairesd’assurancemaladie


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cotisations ont augmenté de plus de 50% depuis 2000 (soit 3,5% par an).Malgrécela, le renoncement aux soins est élevé et a augmenté, en particulier dans lessecteursoùlespremiersfinanceurssontlesOCAM,ledentaireetl’optique.Faceàunetellesituation,uneanalysesur le fonctionnementdumarchéassurantielprivéen santé (qualité des contrats, retour sur cotisations, frais de gestion…) aurait puêtreutiledansuntel rapport.Laseuleexplication fournieest leniveautropélevédes tarifs des professionnels concernés, voire leur propension aux abus et à lafraude(thèmerécurrentdesOCAM),quinécessite«unbesoinurgentderégulationinstitutionnelle». Nous ferons ce travail d’analyse du secteur des OCAM endeuxièmepartie.

LesdépensesdesoinsambulatoiresenFrancesontparmilesmoinsélevéesdespaysdéveloppésenpartdedépensestotales(voirannexe1).Ellesreprésentent25%desdépenses totalescontre33%enmoyenne dans lespaysde l’OCDEalorsquenosdépenseshospitalièrespèsentpour35%contre28%dansl’OCDE.Defaçonglobaleetrelativementauxautrespaysdel’OCDE,onobserveunesous-dépenseensoinsambulatoiresetunesur-dépenseensoinshospitaliers.

En optique, le rapport parle de «lunettes chères: en cause des tarifs librespartiellement supportés par les assurés». Il est utile de rappeler que ce sonttoujours les assurés qui paient les dépenses de santé, via une assurance oudirectement.Surlecaractèrecoûteuxdeslunettes,aucunedonnéenevientétayercetteaffirmation. Unecomparaisonavecdespayseuropéensmontreque lesprixenoptiqueenFrancesontdanslafourchettebasse(annexe2).Silebudgetmoyenparusagerestsupérieur,c’estdûàunepartdeverresprogressifs(35%)plusélevéequedanslesautrespays(effetstructure).

Il convientde rappelerque toutpatientpeut trouver chezdenombreuxopticiensdeséquipementspremierprixà29euros,soitpourunrenouvellementmoyende3ans,unbudgetannuelde10euros.Lerapportévoquel’absencedenumerusclaususet une forte atomisation du secteur des opticiens comme explication des tarifslibres élevés. En principe, une concurrence entre un grand nombre d’offreurspermetdefairebaisserlesprix;maispasdanscecas,carilyauraituneasymétried’information. Si cette asymétrie existe en santé, elle est relativement faible enoptiqueet lamiseenconcurrenceentre lesopticiensestplutôt favoriséepar leurgrand nombre que freinée. Cette asymétrie est une caractéristique de nombreuxmarchés,enparticulierpourlesproduitstechniquesoù(heureusement)levendeuràunemeilleureconnaissanceduproduitquel’acheteur.

Il aurait été utile de rappeler que les garanties des contrats collectifs sontdéconnectéesdebesoinsdecouvertureenoptique,du faitque lesOCont faitdel’optiqueunproduitd’appelpourleurscontrats.

Ensuite, on apprend que lamarge commerciale est supérieure pour des lunettesque pour le commerce de viande, de poisson ou de produits de santé nontransformés.Ceraisonnementrejointceluicourammenttenupar lespartisansdes


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réseauxquiestfondésuruneprétenduefaiblevaleurajoutéedesprofessionnelsdesantéetsurlecaractèrequasi-standarddubiensantéquiestconsidérécommeunemarchandise.Ilsuffitd’acheterengrospourfairebaisserlesprixetdevendrepluspourcompenserlabaissedemarge,laqualitéétantconstantepuisquelavaleurduservice des professionnels est faible. Le soin n’est pas unemarchandise,mais unproduit unique, conçu spécifiquement pour chaque personne en fonction de sapathologie, samorphologie et sa physiologie. Tout professionnel de santé exerceuneprestationtechnique,clinique,intellectuellequinécessiteundiplôme,unsavoirquiluipermetted’exercermaisaussiunecompétenceetuneempathiequienfontun plus ou moins bon professionnel. L’opticien n’est pas un marchand mais unprofessionneldesanté7 intégréedanslachainedevaleurdelasantévisuelle.Acetitre, un décret paru le 16 octobre 2016 donne la possibilité aux opticiens derenouveler ou d’adapter sous certaines conditions les lentilles oculaires et leslunettes de vue. Cette délégation de tâchesmontre bien l’insertion des opticiensdanslachainedepriseenchargedelasantévisuelle.

En audioprothèse et endentaire, on retrouve lamêmeaffirmationdeprestationsonéreusesduesaux tarifs libresqui seraientà l’originedesproblèmesd’accèsauxsoins.Alorsquepourlesopticiens,leurtropgrandnombreetl’absencedenumerusclausus étaient jugés comme un obstacle à la concurrence, chez lesaudioprothésistes,c’est leurtroppetitnombreet leurnumerusclaususquiposentproblème selon le rapport! Aucune donnée ne vient non plus étayer le caractèreonéreux,cequipourraitêtreutilepourdetellesaffirmationsquiremettentencausele professionnalisme, l’éthique voire la probité des professionnels de santé. Cesaffirmationssontaussierronéescommelemontrelacomparaisondestarifsfrançaisavec les pays voisins en audioprothèse (annexe 3). En dentaire, le contenu de lapartieintitulée«destarifslibresparticulièrementélevés»comprenduniquementunrappeldel’enquêteESPSsur2012surlerenoncementauxsoins,pourêtrebiensûrqueleliendecausalitésoitcomprispartoutlemonde!L’étudeauraitpus’intéresserà des centres low-cost, encouragés par les plateformes commerciales, telles queceuxdeDentexiaquiafait2200victimesdontcertainessontmutiléesdurablementàcausedemalfaçons(annexe4).

3/ Les réseaux de soins: un modèle de régulation pertinent… une régulationefficacedesprix

Le rapport expose le principe des réseaux: en contrepartie d’engagements desprofessionnelsdesanté,«lesplateformesgarantissentauxprofessionnelsuncertainvolume de clients supplémentaires», «… les décotes tarifaires peuvent atteindrejusqu’à50%duprixmoyendemarché…auxavantagestarifairess’ajoutelebénéficede produits ou prestations gratuites…», «Les avantages tarifaires se traduisent à

7Classédanslesauxiliairesmédicauxparmilesprofessionnelsdesantéparl’INSEE


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l’échellenationalepardeséconomiesdedépensesdesantédeplusieurscentainesdemillionsd’euros»...

Parler d’un modèle de régulation pertinent en santé pour un concept qui vise àmaximiserlesvolumesdeprestationsparprofessionnelencontrepartied’unebaissedetarifsestuneineptie.C’estbienlafailleoriginelledecesystèmedéveloppéauxEtats-Unis depuis des décennies: la baisse des prix conjuguée à une hausse desvolumesdégradeinévitablementlaqualitédessoinsetestinfineinflationniste8.Lesélémentschiffrésd’impactdesréseauxontétéobtenus«àpartirdestatistiquesduréseauSantéclair».Cesdonnéesnesontdoncpasreprésentativesdel’ensembledumarchédes réseaux. Lesdonnées chiffréesdeséconomies sont tiréesde tableauxfournisparSantéclairquineprécisentpasl’annéeetqui,pourautantqu’ilssoientfiables, ne sont pas représentatives du marché. En audioprothèse, le réseau deSantéclair représenterait, selon les professionnels du secteur, 300audioprothésistes,soit10%deprofessionnels,pourunchiffred’affairestransitéparleurréseaude1,3%dumarchédel’audioprothèse9.

Pourlestroissecteursévoqués,lelienentrelaqualitédesprestationsetletauxderecoursàcesprestationsestuneréalité.Undescritèresdequalitédesprestationsdélivréesestladurabilitédessoinsprodigués,cequ’onpeuttraduireparletauxderecours. Une étude de l’Assurance Maladie de décembre 2015 sur les dépensesd’optiquede2006à2014révèleunehaussede59%surlapériode(annexe5).Cettehausse des dépenses est principalement due à un effet volume (+48%) alors quel’effetprixestinférieurà1%paran.Parmiceteffetvolume,lefacteurprédominantest l’effet recours (+38%) qui démontre que lamaîtrise des prix s’est réalisée encontrepartie d’un taux de renouvellement en forte hausse des lunettes. Si lesréseauxpeuventfairebaisserlesprix,ilsconduisentinévitablementàunehaussededépenses comme le marché américain le démontre depuis de très nombreusesannées. Evaluer unmontant d’économies sans se préoccuper des volumes est unpeu court. Or, le concept des réseaux conduit inévitablement à augmenterfortementlesvolumesdufaitdelamoindrequalitédessoinsetdel’effetrecours,cequirendceconceptinflationnistesurlesdépensestotalesetinadéquatpourunebonnegestiondurisque.

Outreleséconomiescalculéesàpartirduresteàchargedespatients,lerapportendéduitdeséconomiesglobalesde«plusieurs centainesdemillionsd’euros» selondesextrapolationsmystérieuses.Lemystèreesttelquelorsdelaprésentationàlapresse le 4 octobre 2016, les rapporteurs de l’étude ont évoqué la somme d’un

8Lemodèleestbasésurunehaussedesvolumespourcompenserlabaissedestarifsetcomprenddescoûtsadministratifsetdemaintenancetrèslourdspourdévelopperlesréseaux.9Communiquédepressedusyndicatnationaldesaudioprothésistesdu3mars2016intitulé«RéseauSantéclairaudioprothèse:lacopieestàrefaire».


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milliard d’euros d’économie en 201510, rajoutant au mystère des économiescalculéesunarrondidont lebutestde faire lebuzz.D’après lespropos tenusà lapresse, «une grande partie du milliard d’économies est d’abord allée dans lespoches des complémentaires… et les réseaux n’ont pas permis de réduire lerenoncement aux soins»11. Au-delà du folklore sur les chiffres, l’aveu surl’inefficacitédesréseauxetleseulobjectifd’augmenterlesmargesdesOCAMestaumoinspartagé.

4/Lesréseauxdesoins,unerégulationefficacedelaqualité

Lerapportaffirmeque«lesréseauxdesoinssontefficientscarilss’accompagnentd’un maintien, voire d’une amélioration de la qualité des prestations…Quatreniveauxdecontrôlentpersuadent(sic) lesprofessionnelsdesantéderespecter lesréférentiels de qualité: une sélection à l’entrée des réseaux selon des critèresobjectifs,uncontrôleaprioridesplansdetraitement,uncontrôleaposterioripourdétecterd’éventuellespratiquesfrauduleuses,uneappréciationdelaqualitéparlesassurés».

On retrouve ici la logorrhée classique des réseaux, malheureusement sans aucunélémentnouveaudepreuvedesaffirmationssurlemaintiendelaqualité.

Il serait intéressant de savoir d’où les plateformes commerciales tirent leurcompétence et leur légitimité pour définir des critères de qualité. Aucun comitéd’experts n’est constitué pour élaborer ces critères, aucune validation de sociétésavante n’apparaît. Le personnel des plateformes commerciales n’a aucunecompétencemédicale,àl’exceptiondevacatairesmédicauxquifontofficedevitrinescientifique. Il n’est pas exagéré et facilement vérifiable de considérer que lescritères de sélection n’ont soit aucune valeur scientifique («plateau techniquedisposant de matériels essentiels à la qualité des prestations»), soit sont trèsgénéraux(«obligationdeproposercertainsproduitsqualitatifsetrécents»)etdoncsans valeur sélective. Si les plateformes ne portent pas plus d’attention à cescritères,c’estqueleseulquiimporteàleursyeuxestleprix.

Enaudioprothèse, l’UNSAF12écritque la sociétéSantéclaira choisidescritèresdesélection tels que «accès wifi dans la salle d’attente», «service de boissonschaudesoufroidesdanslasalled’attente»…sansréférenceàlaqualitéduservicerendu.Dans les exemplesde critèresdonnéspar l’étude,on retrouvedes critèrestelsque«accèshandicapé»,«espaceenfants»,«plateautechniquedisposantdematériels essentiels à la qualité des prestations»… dont la nature ou l’aspectgénéraliste laisse pantois pour estimer qu’une telle sélection apporte une valeur10 Article du Parisien deDaniel Rosenweg du 5Octobre 2016 – «Santé: les réseaux de soins fontchuterlafacturede10%à50%.11Idem612 Communiqué de presse du syndicat national des audioprothésistes du 3 mars 2016 intitulé«RéseauSantéclairaudioprothèse:lacopieestàrefaire».


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ajoutée. Concernant les protocoles de soins, il est intéressant de retrouver «enorthopédie: durée de séjour, SRR», sachant que les réseaux de soins sontstrictementinterditspourcettespécialité.

Outre la détermination de critères peu pertinents, l’affirmation d’un contrôle apriori et a posteriori de la qualité laisse songeur sachant que les plateformescommerciales n’ont aucune compétencemédicale mais surtout pas de personnelqualifiépourévalueret contrôler laqualitémédicale. Le contrôle apriori nepeutêtrequ’administratif,sansintérêtmédical.Lecontrôleaposteriorinepeutsefairequ’à partir d’examens radiologiques et/ou cliniques, qu’aucune plateforme n’a lacapacité (ni l’autorisation) de mener. L’étude n’apporte ainsi aucun élémentnouveausur larhétoriquesansfondementdumaintiende laqualité.Enrevanche,lesdégâts sanitairesdescentresde santé low-cost, typeDentexia, (voirannexe4)sontignorésetpourtantlargementdocumentés13.

Sans l’analyser, l’étude reprend un autre argument d’un de ses commanditaires,Santéclair, le prétendu rôle des plateformes de détecteur des fraudes et degendarme pour les réprimer.Aucun texte légal nedonne ce rôle auxplateformescommerciales, qui n’ont pas de pouvoir d’action sur les fraudes. C’est un champréservé à l’AssuranceMaladie, à laDGCCRF, à l’autorité de la concurrence et auxinstitutionsordinalesquandilyena.Quantàlapertinencedesplateformespoursepositionner en justicier et gendarme alors que leurs pratiques sont sans contrôle,sansrégulationetd’unegrandeopacité,elleprêteplutôtàsourire!Sanscompterquel’indispensablehaussedesvolumes(promiseparlesréseauxauxprofessionnelsdesanté)estplutôtuneincitationàlafraudequ’unoutilderégulation.Onestdanslasituationdupompierpyromane.

L’étudementionne le«propre référencement (par lesplateformes)de fournisseursdont les produits répondent à leurs exigences de qualité et de traçabilité». Alorsqu’unedesineptiesrelativeaucontrôledelaqualitéestquelaplateformesoitjugeet partie dans le contrôle et qu’en réalité le seul critère qu’elle soit capabled’évaluerest leprix, voici qu’onnousprésente commeuneavancée le fait que laplateformesélectionnelesfournisseurs.Laprécisionsur«leurs»critèresdequaliténous«rassure»surl’objectivitédelasélection.C’estainsiqueSantéclairalimitélenombre de verriers disponibles aux opticiens membres du réseau à trois sur lavingtaineexistante,selon«leurs»proprescritères.Cepointestimportantcartoutréseaudesoinsavocationàdeveniracheteuretàsesubstituerauprofessionneldesantédanssadécisionthérapeutique.C’estainsiqueSantéclairn’estplusqu’àtroisverriers mais imposera demain ses propres produits. C’est déjà le cas de laplateformeCarteBlanchePartenairesquin’adepartenaireque lenompuisqu’elle

13LecasDentexiaamêmefaitl’objetd’unrapportdel’IGASenJuillet2016


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conditionne l’adhésion au réseau à l’achat par l’opticien d’une collection demonturesconçueetfabriquéespécialementpourlaplateforme14.

Toutceci conduitàunemultitudedeprocédures judiciaires15entreprofessionnelsdesanté,établissementsdesanté,centralesd’achats,conseilsordinauxousyndicatsprofessionnels et plateformes commerciales. Cette hyper judiciarisation est unecaractéristique de la pratique des réseaux qui sont financés par des puissancesfinancières sans comparaison de pouvoir par rapport aux autres parties et quiutilisentcerapportdeforcepourimposerleurloi.Ellesseconsidèrentd’ailleursau-dessusdes loiscommece fut lecasdesmutuellesquiontconçudesréseauxbienavantlaloiLeRoux,etdelaplateformeSantéclairquimetenplacedesréseauxenorthopédiesansquelaloinelepermette.

Lemodèleéconomiquedesréseauxdesoinsn’intègrepasderecherchedequalité,bien au contraire. Le modèle de financement des réseaux est un systèmed’abonnement annuel desOCAMpar assuré, dont lemontant resteméconnudesassurés qui en sont pourtant les financeurs. Le financement des réseaux estdéconnecté d’une quelconque qualité des prestations et satisfaction des usagers.Sachantque les réseauxsontdes filialesdesOCAM, la seulevéritable logiquequiprimedanslesréseauxestunelogiquefinancièredecourtterme.

Le dernier argument (last but not least) évoqué dans l’étude est le suivi de lasatisfactiondesassurésquepratiqueraientlesréseaux,etquileurseraitfavorable.On assiste là à un vrai tour deprestidigitationde la part de Santéclair, relayéparl’étude. Les plateformes s’approprient le tauxde confiance très élevédesusagersvis-à-visdesprofessionnelsdesantéengénéral.Aucuneétudesérieuserécentenecompare lasatisfactiondesusagersentredesprofessionnelsdesantémembresetnonmembres des réseaux. Une étude16 sur les réseaux en optique a révélé sansambiguïté lamoindrequalitédesservicesproposésdanscesréseaux.Lapromessed’une clientèle captive, associée à la baisse de prix imposée par les plateformes,tirent forcément la qualité des prestations vers le bas aussi bien sur l’offre deproduitsproposéequesurlaqualitéduserviceassocié(accueil,conseils…).

C’estaussiconfirméparuneenquêtedesatisfactiond’UFC-QueChoisirdeJuin2014qui fait ressortir le meilleur taux de satisfaction des patients pour les opticiensindépendantsquisonttrèspeureprésentésdanslesréseaux,etunmauvaistauxdesatisfactionpourdesenseignes(commeGénéraled’OptiqueouOpticalCenter)quisontmajoritairementreprésentéesdanslesréseaux(annexe6).Ilestassezlogiqueque des professionnels de santé qui n’ont pas besoin du surplus de patientèlepromisparlesplateformespourdévelopperunchiffred’affairessuffisantapportentunservicedeplusgrandequalitéetsoientplusresponsabiliséssurlasatisfactionde

14 Article de l’Argus de l’assurance du 14 décembre 2015– « Réseaux de soins: la Centrale desopticiensattaqueCarteBlanchePartenaires».15Idem916ObservatoiredespratiquesdesOCAM-GaliléoBusinessConsulting–décembre2011


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leurspatients.Enfin,sileconceptdesréseauxproduisaitplusdequalité,leprincipedu remboursementdifférenciéne seraitpasnécessaire.C’estunedes raisons quijustifientdesupprimerceprincipeduremboursementdifférenciépourrétabliruneconcurrencequiaituneffetsurlesprixmaisaussisurlaqualitédesprestations.


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II/Lessujetsmajeursnonabordésparl’étudeAsterès

1/ Les dysfonctionnements croissants du marché des OCAM accélèrent lesrenoncementsauxsoins

Alorsque l’étuderappelleque lessecteursde l’optiqueetdudentaire font l’objetd’untauxélevéderenoncementauxsoinspourraisonsfinancières,elleprécisequecesdeuxsecteurssontmajoritairementfinancésparlesOCAM.Ileutétéobjectifdecreuser la pisted’unéventuel dysfonctionnementde ce financement. Cetteétudenourritlacampagnedestigmatisationdespratiquesetdestarifsdesprofessionnelsdesanté libéraux lancéepar lesOCAMet leursplateformescommercialespourenfairelesboucsémissairesfacilesd’unphénomènederenoncementauxsoinsdontlesystèmedesOCAMestenréalitédirectementresponsable.

Des frais de gestion astronomiques qui diminuent le retour sur cotisations desassurés(annexe6a).En2014,80%seulementdescotisationsontétéreverséessousformesdeprestations.Ceretoursurprestationsabaisséde78%à75%entre2009et2014pour lescontrats individuels,sachantquecesderniersreprésentaient57%dumarchéen2014. Si lesprimesont augmentédeux fois plus viteque l’inflationdepuis 2000, la première raisonest la hausse inconsidéréedes frais de gestionetmarketing des OCAM qui ont dépassé les 7 milliards d’euros en 2013, avec unecroissance de 13% cette même année (annexe 6b). Pour des cotisations quiaugmentent de près de 1,3milliard d’euros chaque année, plus de 50% de cettehausseestdueàl’augmentationdesfraisdegestionetd’acquisition.

LagranderésistancedelaMutualitéFrançaiseen2012àlatransparencedecesfraisdegestion17montrelagravitéduproblème.Cettefaussetransparencemiseenplacen’a rien réglé tant tout est fait pour conserver une opacité sur les garanties descontratsetunarchaïsmedespratiques commercialespour freiner la concurrence.Ainsi,lesprimesontaugmentéen2014de2,3%alorsquelessinistrespayéssesontaccrus de seulement 0,7%18 (soit seulement 30% de la hausse des primes). Cettebaisseduretoursurcotisations,trèsmarquéepourlescontratsindividuels,entraineune baisse marquée des remboursements pour les personnes qui ont le plus dedépensesdesanté,lesretraitésetleschômeurs.

Desgarantiessurlessoinscourantsinadaptéesàlacouverturedurisque.Silapartdescotisationsutiliséepourlesremboursementsdessoinsadiminué,lasituationaété aggravéepar unemauvaise allocationde ces remboursements, vouluepar lesOCAMpourmaximiserleursprofits.Ainsi,touslescontratsdesOCAMprennentencharge les ticketsmodérateurs, incitant à une déresponsabilisation du patient qui

17Voirl’ovationdelaMinistreMmeMarisolTouraineaucongrèsdelaFNMFen2012aprèssonannoncedureportd’unand’applicationdeladirectivesurlesfraisdegestion.18EtudedelaDreesJanvier2016


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stimule les dépenses de santé, alors que ceux-ci ne représentent aucun risquefinancier pour les usagers sur les soins courants de ville19. Une analyse du coûtmoyen du risque de l’assurance maladie complémentaire par personne protégéemontreque53%ducoûtestconstituéuniquementparlesticketsmodérateurs,soitprès de 15milliards d’euros en ville en 2013 (annexe 7). Les OCAM remboursent98%de lavaleur totaledes ticketsmodérateursdeville contre seulement58%decelledelapartielibredestarifs20.Ainsi,plusdelamoitiédesremboursementsparles OCAM21 couvre un non-risque pour les assurés aux dépens d’une mauvaisecouverture de la partie libre des tarifs qui représente le vrai risque pour l’assuré.C’estlaraisonprincipaledurenoncementauxsoinspourraisonfinancièreensoinsprothétiquesdentairesparexemple22.Leremboursementdeticketsmodérateursdevillen’aaucunevaleurassurantiellemaisreprésenteunevraierentepourlesOCAM.Lastigmatisationdestarifsdesprofessionnelsdesantéviseàrenforcercetterente.

Une segmentationdes risques entre les actifs (contrats collectifs) et les inactifs(contrats individuels) qui creuse les inégalités d’accès aux soins et lesrenoncements aux soins pour raisons financières. Les inactifs, dont les retraités,ontenmoyennedesbesoinsdesantéplusimportantsetnécessitentunecouverturede bonne qualité. Or, ce sont de loin les plus mal couverts par les contrats desOCAM.48%d’entreeuxdisposentdescontratsdemauvaisequalité(classeDetE),43%descontratsdequalitémoyenne(classeC)etseulement9%debonnequalité(classe A ou B) (annexe 9a). A titre d’exemple, un contrat individuel sur deuxremboursera moins de 25% du reste à charge d’une prothèse dentaire aprèsremboursement Sécu23 (annexe 9b). Au-delà du fait de bénéficier d’unemutualisationsurunpooldepersonnesàrisquefaible,lescontratscollectifsvoientleurs primes financées à aumoins 50% par les employeurs et bénéficient d’aidesfiscalesetsocialesd’unevaleurannuelleestiméeà4milliardsd’euros.

Des dysfonctionnements du marché des OCAM largement aggravés par lesdernièresmesuresgouvernementales: lagénéralisationdescontratscollectifs (loi2013)a ramené4millionsdepersonnesdans legirondescontratscollectifs,alorsque3,6millionsd’entreellesavaientuncontratindividuel.Cetransfertvaconduireàunrenchérissementducoûtdescontratsindividuels,quisetraduiraparunebaissede gammeencore plusmarquée des contrats individuels pour la classemoyenne.LescontratsANIvontsegénéraliserparmilescontratscollectifs, laissantlaplaceà

19 Rappelons que le système de 1945 avait introduit la notion de ticket modérateur pourresponsabiliserlepatientsurlessoinscourantsafindemaitriserlesdépensesdesanté.LesOCenontfaitunproduitassurableàleuruniqueintérêt.20Lesdépassementsd’honoraires2114,7milliardsd’eurossuruntotaldeprestationsde27,5milliardsd’eurosen201322Pouruneprothèsedentaireà750euros, labasederemboursementsécuestde107,5euroset letauxderemboursementde70%soitunevaleureffectivederemboursementde75,30euros.Leresteàchargeaprèssécusurcetteprothèseestde675euros,soit90%duprixtotal.Leremboursementduticketmodérateurde32,20eurosnereprésenteaucunrisqueparrapportàlapartielibredutarifde642,50euros.23LescontratsdeclasseDremboursent161eurossoit24,7%duresteàchargede675euros(cf17).


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dessurcomplémentairesuniquementaccessiblesauxplusaisés.Cettegénéralisationdes contrats collectifs à terme va dégrader la qualité de ces contrats, les OCAMespérant profiter de l’eldorado de surcompélementaires, qui sera en réalité unechimère pour riches. Le plafonnement des contrats responsables à 100% du tarifsécu pour les spécialistes de secteur 2 (décret Octobre 2014) est déjà en traind’étendrelesrenoncementsauxsoinsauxconsultationsdespécialistes24…

2/UneabsencederégulationdesplateformescommercialesencontinuitéaveclafaiblerégulationcommercialeetsanitairedesOCAM

La loi de 2004 sur l’Assurance Maladie a donné une place aux OCAM dans lagouvernancedusystèmedesoins (créationde l’UNOCAM),sansquesoitprévuunsystème de régulation du secteur. La création de L’ACPR (autorité de contrôleprudentiel et de résolution) en 2010 fait office de supervision de la solvabilitéfinancière des opérateurs, sans contrôle sérieux de leur activité commerciale. Ils’ensuit une grande opacité sur les pratiques commerciales, avec des contratsincompréhensibles pour les assurés, une présence sur internet trop limitée pourpermettreauxusagersdefairejouerefficacementlaconcurrence.L’émergencedesobjetsconnectés,dubigdataetdel’opendatatransformel’exigencederégulationdel’assurancesantéenuneurgenceabsolue.Nousavonsproposélamiseenplaced’uneagencederégulationetdecontrôledel’assurancesanté(ARCAS)25.

Celaxismeenmatièrederégulationseretrouveavecencoreplusd’acuitépourlesplateformescommercialesdontnousavonsdéjàévoquélalégèretédescritèresdesélectiondesprofessionnelsdesanté.Quisupervisel’activitédecesopérateursquine font pas moins que d’orienter les Français dans leur prise en charge chez lesprofessionnelsdesantéde leurchoixetd’imposeràcesmêmesprofessionnelsdesanté des protocoles de prise en charge? Ces plateformes sont à la fois juges etpartiesdanslesdécisionsprisesaunomdesassurés,sansaucunesupervisiond’uneautoritéindépendante.C’estaussilecaspourleurutilisationdesdonnéesdesantéetlerespectdusecretprofessionnel.Lesplateformesreçoiventdesdevisnominatifsqui permettent sans difficulté de connaître les pathologies des patients. C’est sipréoccupantquelesénateurClaudeCarleainterpelléMmeBoitardquireprésentaitlaMinistreTouraine le11octobre2016auSénatdénonçant«… lamiseenplaced’unsystèmeorganisédecollectededonnéesdesantédanslecadredecesréseaux.Lescomplémentairesexigentd’euxlatransmissiondesdonnéesdesassurés,etceaumépris le plus évident de notre réglementation «informatiques et libertés26». On

24VoirarticleduFigarodu16août2016–«Mutuelles:laréformeTouraineaugmentelafacturepourlespatients»deG.Guichardetl’articleduParisiendu30Septembre2016–«Lescomplémentairessantén’assurentpastantqueça».25PropositionN°25dulivre«Politiquedesanté,réussirlechangement»,FrédéricBizard,ÉditionsDunod,201526Acuitédu13/1O/2016


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pourraityajouterauméprisdusecretmédicaletdesconséquencessurlasélectiondesrisques.

3/Unemédecineàdeuxvitessesinstitutionnalisée:unemédecineinnovantepourlesplusaisésetlow-costpourlesautres

Leprincipedesréseauxdesoins institutionnalise lamiseenplaced’unemédecinede réseau, de moins bonne qualité et de moins bonne accessibilité, et d’unemédecinehorsréseauplusfaciled’accèsetdemeilleurequalité.Lelégislateurdansla loi Le Roux ne s’est pas soucié de modérer cet effet en limitant par exemplel’ampleurdelamodulationdesremboursements.Lamédecinedesréseauxdesoinsest inévitablement de moins bonne qualité du fait de la baisse de la qualité deservicesdémontréeenpremièrepartie,maisaussiàcausedesfreinsàl’innovationquereprésententlesréseauxdesoins.Lalourdeurdesprocéduresd’appelsd’offrestouslestroisouquatreansnesontpascompatiblesaveclescyclesdel’innovationsouvent plus courts. La recherche de prix bas est elle aussi incompatible avecl’innovationquiaugmenteleprixtoutenaugmentantlerapportqualité/prix.

L’évolutioninévitabledetoutréseauenunepositiond’acheteurdesoinsdeplusenplus monopolistique est contraire au bon fonctionnement d’une économie del’innovation. La théorieéconomique27 adémontré l’effetpositif de la concurrencesur l’innovation dans les firmes situées à la frontière technologique. Dès que lesplateformes commerciales ont un poids suffisant pour peser sur le marché, ellesimposent leurréférencementauxdépensde l’innovation.C’esttypiquement lecasde l’optique où le réseau Carte Blanche impose le référencement de ses propresmontureset l’imposeradeplusenplusavec le temps. Le réseauSantéclair adéjàréduitsonréférencementdeverresà3fournisseurssurlavingtaineexistante,cequiestdéjàune limitationdrastiquede l’accèsà l’innovationpour lespatientsde cesréseaux.LastratégiedeSanteclairnes’arrêterapas làetconduiraàneréférencerqu’unseulfabricant,avantdesous-traiterunjoursic’estpossiblelafabricationdeverresàbascoûtsdansdespaysàfaiblescoûtsdutravail.Lesfabricantsinnovantsseretrouverontsurdesmarchéslimités,quiserontinsuffisantspourrentabiliserleurR&Detlesecteurs’éloigneradelafrontièretechnologiqueauxdépensdelaqualitédelasantévisuelle.

Lorsquelerapportévoquelatropfaiblepénétrationdesréseauxpourenapprécierles bienfaits, notamment en dentaire, cela démontre son incompréhensionconscienteouinconscientedelalogiquedesréseaux.Cettepénétrationinsuffisanteestlaraisonpourlaquellelesréseauxn’ontpasencoregénéréunebaissemoyennesensibledelaqualitédelapriseenchargecarlesplateformesn’ontpasencoreprislamain sur l’approvisionnement des chirurgiens-dentistes et leur protocole.Maiscelanesauraittarderdèsquelerapportdeforcelepermettra,commec’estlecas

27VoirPhilippeAghion,«Repenserlacroissanceéconomique»-CollègedeFrance-2016


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enoptique.Plusleréseaumonteenpuissance,plusiltendàuniformiserl’offreetàréduire la capacité du professionnel à adapter spécifiquement sa réponsethérapeutiqueauxcasparticuliersdesespatients.Lemêmeraisonnementpeutêtretenupourl’audioprothèse.

Lamédecinedesréseauxdesoinsestmoinsinnovante,demoinsbonnequalitémaiselle aussi plus difficile d’accès pour les patients. Par définition, un assuré estmembred’un seul réseaude soinspour tous les typesde soins.Or, un réseaudesoins en France aujourd’hui dispose en moyenne de moins de 20% desprofessionnelsdesantéd’unsecteur.Ilestdoncincapabled’assureruneproximitéd’accès sur toute la France, en particulier dans les zones rurales. En réalité, unecapacitéd’accèsraisonnableavec lesréseauxnepeutexisterquedans leszonesàfortedensitédeprofessionnelsdesanté.Ainsi,lesréseauxaggraventlesinjusticessocialesenmatièred’accèsauxsoinsdequalitéenréservantl’innovationauxplusaisés, à ceux qui vont dans la médecine hors réseau, et en dégradant l’accèsgéographiqueàunprofessionneldesanté.

4/UnconceptincompatibleavecunebonnegestiondurisqueauXXIèmesiècle

Notre systèmede santémis enplaceen1945estdavantageun systèmede soinsqu’unsystèmedesanté.Centrésurlecuratif,l’objectifétaitdepermettreunaccèsàtousàunprofessionneldesantédeproximité,cequ’aformidablementréussiàfairenotresystèmeauXXèmesiècle.Aveclevieillissementdelapopulation,larévolutiondesNBICetlachronicisationdespathologies,cettegestiondurisquecentréesurlessoins n’est plus la bonne stratégie. Il faut passer à une gestion globale du risque,tout au long du cycle de vie des individus afin de repousser le plus tard possiblel’apparitiondespathologieset l’entréedans le systèmede soins. Il fautpasserdusoinàlasantéavecunenouvellestratégienationaledesantéquiinclutau-delàdessoins une politique demaintien en bonne santé.De ce point de vue, les réseaux,centrés sur les soins (sur l’aval du risque) sont anachroniques avec l’évolutionstratégiquedegestiondurisque.Instaurerlesréseauxdesoinsconventionnésdansun système de santé est un handicap majeur au XXIème siècle. Cela conduira àaffaiblir considérablementnotre systèmede santé si la Francepersistedans cettedirection.

De plus, lesOCAMn’ont aucune légitimité ni aucune compétence pour réguler laqualité des soins (et les soins en général) comme nous l’avons précédemmentdémontré.C’estd’ailleursreconnudanslestextes.Depuis2006,lagestiondurisqueestdevenuelepremierchapitredesconventionsd’objectifsetdegestion(COG)delaCNAMTS intitulé«placer lagestiondurisqueaucœurde l’actionde l’assurancemaladie,assureursolidaireensanté».Enrevanche,lesOCAMdoiventjouerunrôledanslamiseenplacedespolitiquesdemaintienenbonnesantésurleslieuxdeviedesusagers,commedanslesentreprises,grâcenotammentàl’e-santé.Aulieudecela,lesréseauxdesoinsconcentrentlesOCAMsurlarégulationd’unsegment–le


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soin–sur lequel ilsn’ontpasà intervenirentantquerégulateurs,et leséloignentd’unsegment–lemaintienenbonnesanté–oùilsdoiventêtreacteurs.

5/Unconcept incompatibleavec lesprincipes fondamentaux de notresystèmedesanté

Notre système de santé repose sur le triptyque des valeurs républicaines et c’estl’unedesesspécificitésparrapportàd’autressystèmesdesanté,commeceluidesUSAouduRoyaume-Uni.Notresystèmedesantégarantitlalibertédechoixdesonprofessionnel de santé28, l’égalité d’accès à des soins de qualité qui supposel’indépendance professionnelle des soignants et la solidarité du financement. Lesréseauxdesoinsremettentencausedefaçonfondamentalecestroisprincipes.

La libertédechoixde sonprofessionnelde santéestbien,dans leprincipemêmedes réseaux, limitée à la liste des professionnels de santé référencés par laplateforme.L’objectifestclair,maintenirleparcoursdesassurésdansleréseau.Cen’estpasparceque latailledecesréseauxestsouvent insuffisantepouratteindrecetobjectifquecedernierestremisencausefondamentalement.Pourmaintenirlesassurés dans le réseau, les plateformes augmenteront progressivement lamodulationdesremboursements,sachantqu’ilsn’ontaucunecontraintelégalesurl’ampleur de cette modulation. Le rapport est d’une étonnante candeur quand ilévoqueque«s’ilss’oriententendehorsduréseau,lesassurésnesontpaspénaliséscarilscontinuentàbénéficierdelapriseenchargehabituelledesOCAM».

D’abord, c’est une contre-vérité car les garanties standards des OCAM supposentdanslaplupartdescontratsquel’assurérestedansleréseau(mêmesic’estsouventdiscrètementécritcommesouventdanslescontratsd’assurance).Ensuite,c’estunprocessus progressif au cours du temps et de la croissance des réseaux afin dedissuaderl’assurédesortirduréseauenlepénalisantfinancièrement.Cesontbienlesplusdéfavorisésquisontprisenprioritédanslesfiletsdesréseaux,sachantquel’objectifestd’agrandirlatailledufiletaumaximum.LesEtats-Unisoffrentunbonexemplede l’impossibilitéde laclassemoyennedese fairesoignerhors réseauetdesconséquencesdésastreusessurl’inégalitédepriseenchargedanscepays.

Ilesttoutaussiincontestablequelesréseauxdesoinsaffaiblissentprogressivementl’indépendanceprofessionnelledessoignants. Làaussi, cette réalitévoit le jouraufur et àmesure de lamontée en puissance des réseaux. Elle est aujourd’hui plusimportanteenoptiquequ’endentaireetenaudioprothèse,maisdemainceseralecas pour tous les soignants.Or, cette indépendanceprofessionnelle des soignantsest un pilier central de notre système de santé car c’est le gage d’une égalité deprise en charge, quelque soit le revenu du patient. C’est pour cela que seulel’assurancesolidairepeutintervenirsurlagestiondurisqueimpliquantlessoins.Le

28Unsondaged’opinionwayd’Août2016montreque95%desFrançaissontattachésaulibrechoixet88%opposésauxremboursementsdifférenciés.


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réseauavocationàacheterlessoinspoursesassurés.D’unepart, ilsesubstitueàl’assuréaunomd’uneasymétried’informationqu’ilnemaitrisepasmieux,d’autrepart,ildécidedesprestationsuniquementselonunelogiquefinancière.Lesoignantestprivédesamissionpremièrequiestd’apporter tous lesmoyenspermispar lascience pour prendre en charge le plus efficacement possible chaque assuré,quelquesoitsonrevenuetlaqualitédesoncontratd’assurance.

C’est donc bien toute la logique solidaire de notre système de santé qui estsupprimée.D’unsystèmeuniqueetidentiquepourtous,lesystèmeconduitàautantdesystèmesdesantéqu’ilyaderéseauxdesoins,dequalitéstrèsdiversescommec’est le cas aux Etats-Unis. C’est donc bien un processus de privatisation de lagestiondurisque,etdoncdenotresystèmedesanté,quiaétéenclenchéaveccesréseaux.Seull’assuréquialesmoyensdes’extrairedesréseauxalagarantied’êtresoignéparunprofessionneldesantédesonchoix,quiaura la libertédechoisir leprotocolethérapeutiqueleplusadaptéàsaproblématiqueetdel’ajusteraucoursdutempsselonl’évolutiondesonétatdesantéetdesinnovationsthérapeutiques.

Faisonsensortequecesoittous lesFrançaisenaient lesmoyensenmettantfinàcetteprivatisation!


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LISTEDESANNEXES

Annexe1:

Dépensesdesantéparfonctiondansl’OCDE(2013)

Annexe2:

ComparaisondesprixmoyensenoptiqueenEurope

Annexe3:

Comparaison tarifs maxima exigés par Santéclair, tarifs moyenspratiquésenFranceetdansplusieurspayslimitrophes(eneuros)

Annexe4:

Les conséquences du low-cost en médecine illustrées par le casDentexia29

Annexe5:

Evolutiondesdépensesenoptiquede2006à2014

Annexe6:

EnquêtedesatisfactionréaliséeparUFC-QueChoisirdeJuin2014

Annexe7a:

Prestationsetchargesdegestionrapportéesauxcotisationsen2009,2011et2014

Annexe7b: Fraisdegestionetd’acquisitiondesOCAM(2013,milliardsd’euros)

Annexe8:

DistributionducoûtdurisqueparpersonneprotégéepourlesOCAMen2013

Annexe9a:

Evolutiondelarépartitionparniveaudegarantiedesbénéficiairesde2006à2013

Annexe9b:

Niveau de garantie des biens de référence au sein des 5 classes decontratsen2013(eneuros)

29Lasourceprincipaleestunrapportdel’IGASdeJuillet2016.


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Annexe1

Dépensesdesantéparfonctiondansl’OCDE(2013)


20

Annexe2

ComparaisondesprixmoyensenoptiqueenEurope

ComparaisondesprixmoyensdesmonturesenEurope:

LesprixdesmonturessontéquivalentsenFranceauxautrespaysEuropéens,leprixmoyenfrançaisétant plus élevé uniquement à cause de la plus forte part de marché des montures griffées parrapportauxmonturessansmarques(MDD).

PRIXDEVENTEMOYEN

MONTUREGRIFFEE MDD

PAYS MONTANTH.T.

Angleterre 135€ 62€

Allemagne 117€ 38€

France 126€ 51€

Italie 113€ 54€

Espagne 93€ 45€

EtudeGFK2015

ComparaisondesprixmoyensdesverresenEurope:

Les prix moyens des verres H.T. en France sont supérieurs à la moyenne européenne, ceci étantuniquementdûaupoidsdesverresprogressifsquiestleplusélevéd’Europe.Orlesverresprogressifscoûtent en moyenne deux fois plus cher que des verres unifocaux. Cependant, le prix moyen dechacunedecescatégoriesdeverresavantT.V.A.,sontenFrancetoutàfaitsimilaires,voireinférieursauxprixeuropéens

PRIXMOYENENEUROPE

VERREPROGRESSIF VERREUNIFOCAL

PAYS MONTANTH.T.

Allemagne 221€ 60€

France 149€ 47€

Italie 183€ 60€

Espagne 155€ 45€

EtudeGFK2015

CONCLUSION:àT.V.A.etqualitécomparables,lesprixdesproduitsoptiquesenFrancesontdanslamoyennebassedespaysEuropéens.


21

Annexe3

Comparaisondestarifsmaximad’audioprothèseexigésparSantéclair,tarifsmoyenspratiquésenFranceetdansplusieurspayslimitrophes

(eneuros)


22

Annexe4

Lesconséquencesdulow-costenmédecineillustréesparlecasDentexia30

Crée en Juillet 2005, l’association Dentexia, a géré en direct six centres de santédentaires et deux cabinets libéraux (en SELARL). Son activité se répartissait surquatre régions et cinq départements. La gestion structurellement déficitaire del’associationetlahaussedesdettesontaboutiàlaliquidationjudiciairedeseptdesstructuresgéréesparDentexia. Ces liquidations judiciaires sont intervenuesentreJanvier 2015 et mars 2016. Le Ministère chargé de la santé a été alerté sur lesdysfonctionnementssanitairesdescentresdentairesDentexiasuiteauxinspectionsdedeuxARSsurlescentresdeChalon-sur-SaôneetdelaTêted’oràLyon.Plusde2400patients-victimesde la liquidation judiciairedescentresdesantéetdesmultiplesdéfaillancessanitairesdecescentres-sesontregroupésencollectif.Une enquête déclarative a été réalisée par le Collectif contreDentexia. Celle-ci, àpartir des réponses de 558 patients, donne des précisions sur l’état sanitaire réel(avecradiographiesetprised’antibiotiquespourinfection)etleursressentis.Atitred’exemple, plus de 21 % des patients concernés déclarent entre 5 et 10 dentsextraites,28%précisentqu’ilsportenttoujoursunappareilprovisoireparfoisdepuisplus d’un an, un tiers est en attente d’uneou plusieurs couronnes pour recouvrirleur(s) implant(s). Certains (plus d’un tiers) déclarent qu’ils ont dû être admis auxurgencespoursoins,aprèslafermeturedeleurcentredentaire.Lecoûtdelareprisedes soins des patients victimes de Dentexia serait compris entre 3 et 10millionsd’eurosselonl’IGAS.DenombreusesplaintesontétédéposéesdansdesTribunauxcorrectionnels.Selonleresponsableducollectif,AbdelAouacheria,«plusdelamoitiédesplaignantsontpayédessoinsquin’ontjamaisétéfinalisés.Certainsn’ontplusdedentscarellesontétéarrachées, les implantsn’ont jamaisétéposés. Ily aégalementdespersonnesquiontétémutilées,victimesdemalfaçons».Lesvictimesdécriventdes«douleursatroces»,«desmauxdetêteterriblesdepuis4ans»,«desdentscassées»,«desocclusions», «aidez-moi à retrouver ma dignité car je n’ose plus ni parler nisourire».

30Lessourcesprincipalesestunrapportdel’IGASdeJuillet2016-«L’associationDentexia,descentresdesantédentaireenliquidationjudiciairedepuismars2016:impactssanitairessurlespatientsetpropositions»etunarticleparudans20minutesle9/05/16deCarolineGirardon:«Dentexia:lecollectifdesplaignantslancedesopérationscoupdepoing».


23

Annexe5

Evolutiondesdépensesenoptiquede2006à2014

Champ:Régimegénéralhorssectionslocalesmutualistes(SLM),horsbénéficiairesde laCMU-C,équipementscomplets,horséquipementsdont lesprix facturéssontinférieursouégauxàlabasederemboursementdelaSécuritésociale(pouréliminer

notammentleséquipementsdits«2epairegratuite»)Source:CNAMTS(échantillongénéralistedebénéficiaires-EGB)


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Annexe6

EnquêtedesatisfactionréaliséeparUFCquechoisir–Juin2014

Annexe7a

Annexe7b

Annexe7a

NB:Lesprincipauxréseauxsontcomposésglobalementde25%d’opticiensindépendants(sous-représentésdanslesréseauxparrapportàleurpartdumarchénational)etd’environ75%d’opticienssousenseigne(surreprésentésdanslesréseauxparrapportàleurpartdumarchénational).Lesopticiensindépendantsobtenantlameilleurenotedesatisfactionglobaleparrapportauxopticiensdetouteslesenseignes,lasatisfactiondespatientsdanslesréseauxnepeutmathématiquementêtrequ’inférieureàcelleconstatéehorsréseaux.


25

Prestationsetchargesdegestionrapportéesauxcotisationsen2009,2011et2014

Annexe7b

Fraisdegestionetd’acquisitiondesOCAM(2013,milliardsd’euros)


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Annexe8

DistributionducoûtdurisqueparpersonneprotégéepourlesOCAMen2013


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Annexe9a

Evolutiondelarépartitionparniveaudegarantiedesbénéficiairesde2006à2013


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Annexe9b

Niveaudegarantiedesbiensderéférenceauseindes5classesdecontratsen2013(eneuros)


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L’auteur

Frédéric Bizard est économiste, enseignant à Sciences Po Paris et dans d’autres universités. Spécialisé sur les questions de protection sociale et de santé, il a réalisé de nombreux travaux sur le système de santé français dont il est aujourd’hui reconnu comme un des meilleurs spécialistes. Ses travaux ont inspiré certains programmes présidentiels pour 2017. Il est aussi expert pour les questions de protection sociale auprès du Sénat (Groupe Les Républicains) depuis 2015. Son dernier ouvrage, « Politique de santé : réussir le changement », Editions Dunod a été sélectionné par l’Ecole Nationale Supérieure de Sécurité Sociale (EN3S) dans la liste des meilleurs livres sur la protection sociale en 2016.

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