contrat damélioration des pratiques individuelles

Contrat d’amélioration des pratiques individuelles

1. Accroître la qualité de prise en charge des patients

2. Réaliser des gains d’efficience tout en garantissant la coordination et l’accès aux soins

Les 2 enjeux du contrat d’amélioration des pratiques individuelles :

Amélioration des pratiques

Hausse de la qualité des soins reçus

Réalisation de gains d’efficience

Amélioration de la qualité de prise en charge

Meilleure maîtrise des coûts

Les enjeux du contrat d’amélioration des pratiques individuelles :

► Des Indicateurs de résultats sont définis relativement à 3 registres :

• La prévention

• Le suivi des pathologies chroniques

• L’efficience de la prescription

LES MODALITES DU CONTRAT :

CouvertureCouverture

PARTIE I :

La dispersion des pratiques

6

I.I. La préventionLa prévention

II.II. Les pathologies chroniques et l’amélioration Les pathologies chroniques et l’amélioration de la qualité des soins de la qualité des soins

III.III. L’efficience de la prescriptionL’efficience de la prescription

Les domaines retenus :

I. La prévention

1. La vaccination anti-grippale chez les plus de 65 ans

2. Le dépistage du cancer du sein chez les femmes de 50 à 74 ans

3. La prescription de vasodilatateurs chez les plus de 65 ans

4. La prescription de benzodiazépines à demi vie longue chez les plus de 65 ans

La prévention :

Les 4 thèmes considérés :

1. La vaccination anti-grippale chez les plus de 65 ans

La recommandation :

La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a fixé un objectif ambitieux :

Atteindre un taux de couverture vaccinale contre la grippe d’au moins 75% au sein de tous les groupes à risque (dont personnes âgées de 65 ans et plus)

La vaccination antigrippale :

11

FREQUENCY

0

1000

2000

3000

4000

5000

t xvacc MI DPOI NT

0.00

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14

0.16

0.18

0.20

0.22

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

0.42

0.44

0.46

0.48

0.50

0.52

0.54

0.56

0.58

0.60

0.62

0.64

0.66

0.68

0.70

0.72

0.74

0.76

0.78

0.80

0.82

0.84

0.86

0.88

0.90

0.92

0.94

0.96

La variabilité des pratiques :

En moyenne par médecin : 65% des patients de plus de 65 ans sont vaccinés contre la grippe. (Pour 75% des médecins : la part est inférieure à 72%)

La vaccination anti-grippale :

2. Le dépistage du cancer du sein :

La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a

fixé des objectifs ambitieux :

Atteindre un taux de dépistage du cancer du sein de 80% chez

les femmes de 50 à 74 ans

Le dépistage du cancer du sein :

La recommandation :

14

Moyenne France : 68,1%

Part en %


La variabilité entre départements :

Part de femmes entre 50 et 74 ans ayant un médecin traitant généraliste et ayant bénéficié d’une mammographie (dans ou en dehors du dépistage organisé du

cancer du sein dans les deux ans (septembre 2006 à août 2007),

15

FREQUENCY

0

1000

2000

3000

t xdep MI DPOI NT

0.00

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14

0.16

0.18

0.20

0.22

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

0.42

0.44

0.46

0.48

0.50

0.52

0.54

0.56

0.58

0.60

0.62

0.64

0.66

0.68

0.70

0.72

0.74

0.76

0.78

0.80

0.82

0.84

0.86

0.88

0.90

0.92

0.94

0.96

0.98

1.00

En moyenne par médecin : 67% des patientes âgées de 50 à 74 ans bénéficient d’un dépistage du cancer du sein organisé ou non.

(Pour 75% des médecins : la part est inférieure à 77%)

La variabilité entre médecins :


3. La prescription de vasodilatateurs :

La prescription de vasodilatateurs :


En moyenne par médecin : 14% des patients de plus de 65 ans sont traités par vasodilatateurs

(Pour 75% des médecins : la part est supérieure à 8,5%)

La prescription de benzodiazépines :

4. La prescription de benzodiazépines à demi vie longue :

La prescription de benzodiazépines :


En moyenne par médecin : 14% des patients de plus de 65 ans sont traités par benzodiazépines à demi vie longue

(Pour 75% des médecins : la part est supérieure à 10%)

II. Les pathologies chroniques et l’amélioration de la qualité des soins

Les pathologies chroniques retenues :

• Le diabète

• L’asthme

Les pathologies chroniques :

Le diabète


23

Estimations Estimations

inter régimesinter régimes

Diabète de Diabète de type Itype I(DT1)(DT1)

DT2 non DT2 non compliqucompliqu

éé

DT2 DT2 hypertendushypertendus

DiabétiqueDiabétiques âgés s âgés sous sous

insulineinsuline

Diabète Diabète compliqucompliqu

éé

EffectifEffectif 135 457135 457 319 020319 020 1 188 4641 188 464 352 701352 701 280 577280 577

Poids du Poids du segmentsegment 6.0%6.0% 14.0%14.0% 52.2%52.2% 15.5%15.5% 12.3%12.3%

Age moyenAge moyen 40.4 ans40.4 ans 58.7 ans58.7 ans 66.6 ans66.6 ans 68.2 ans68.2 ans 69.8 ans69.8 ans

Pourcentage Pourcentage d'hommesd'hommes 56.6%56.6% 59.2%59.2% 49.3%49.3% 43.4%43.4% 66.7%66.7%

Taux de mise Taux de mise en ALDen ALD 96.7%96.7% 61.7%61.7% 79.3%79.3% 94.8%94.8% 99.7%99.7%

Épidémiologie du diabète :

Le diabète :

• Examens de surveillance :– 4 dosages annuels d’hémoglobine glycosylée (HbA1C)– 1 examen /an du fond d’œil– 1 ECG/an– 1 dosage albuminurie/an– 1 dosage de la créatinine/an

• Indicateurs biologiques :– niveau de l’HbA1C

• Traitement :– Il est recommandé de traiter par statines et aspirine faible dosage les

patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire

Le diabète :

Les recommandations (HAS, AFSSAPS)

5. Le dosage annuel de l’hémoglobine glycosylée (HbA1C)

6. Le fond d’œil dans l’année

7. Le traitement par statines des diabétiques à haut risque cardio vasculaire

8. Le traitement par aspirine des diabétiques à haut risque cardio vasculaire

Le diabète :

Les 4 thèmes considérés :

5. Le dosage annuel de l’hémoglobine glycosylée (HbA1C)

Le diabète :

27

15.5%

26.7%

19.9%

11.0%

23.1%

4.0%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

0 dosage 1 dosage 2 dosages 3 dosages 4 dosages 5 dosages etplus

22.5%

26.2%

20.4%

12.0%

5.2%

13.7%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

0 dosage 1 dosage 2 dosages 3 dosages 4 dosages 5 dosages etplus

DT2 non compliqué DT2 hypertendus

Le dosage annuel d’HbA1C :

Nombre annuel d’examens HBA1C :

28

En moyenne par médecin : 18% des patients diabétiques ont eu aumoins 4 dosages annuels d’hémoglobine glycosylée (HbA1C).

(Pour 75 % des médecins : le taux est inférieur à 26%)

Le dosage annuel d’HbA1C :


6.6. Le fond d’œil dans l’annéeLe fond d’œil dans l’année

Le diabète :

30

FREQUENCY

0

1000

2000

3000

4000

t xdi abopht MI DPOI NT

0.00

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14

0.16

0.18

0.20

0.22

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

0.42

0.44

0.46

0.48

0.50

0.52

0.54

0.56

0.58

0.60

0.62

0.64

0.66

0.68

0.70

0.72

0.74

0.76

0.78

0.80

0.82

0.84

0.86

0.88

0.90

0.92

0.94

0.96

0.98

1.00

En moyenne par médecin : 44% des patients diabétiques ont eu un examen annuel du fond d’œil.


Le fond d’œil dans l’année :


7.7. Le traitement par statines des Le traitement par statines des diabétiques à haut risque cardio diabétiques à haut risque cardio vasculairevasculaire

Le diabète :

Le thème considéré :

32

La variabilité entre départements :

Diabétiques en ALD sous statine :

33

FREQUENCY

0

1000

2000

3000

4000

t xdi abht as t a MI DPOI NT

0.00

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14

0.16

0.18

0.20

0.22

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

0.42

0.44

0.46

0.48

0.50

0.52

0.54

0.56

0.58

0.60

0.62

0.64

0.66

0.68

0.70

0.72

0.74

0.76

0.78

0.80

0.82

0.84

0.86

0.88

0.90

0.92

0.94

0.96

0.98

1.00

En moyenne par médecin : 45% des patients diabétiques traités par anti-hypertenseurs sont sous statine.


Diabétiques traites par anti-hypertenseurs sous statine :


8.8. Le traitement par aspirine des Le traitement par aspirine des diabétiques à haut risque cardio diabétiques à haut risque cardio vasculairevasculaire

Le diabète :

35

En moyenne par médecin : 28% des patients diabétiques traités par anti-hypertenseurs sont sous aspirine.

(Pour 75 % des médecins : le taux est inférieur à 36 %)

Diabétiques traites par anti-hypertenseurs sous aspirine :


36

Prise en charge des diabétiques :

• Un nombre non négligeable de patients semble ne pas être suivi assez régulièrement au regard de l’hémoglobine glycosylée et du fond d’œil.

• La prescription des statines peut être optimisée au regard de la gravité supposée de l’état de santé des patients.

• Le traitement sous aspirine à faible dose est insuffisamment prescrit.

Conclusions :

L’asthme


La recommandation :

La HAS recommande un traitement de fond par La HAS recommande un traitement de fond par corticoïdes inhalés des asthmatiquescorticoïdes inhalés des asthmatiques

L’asthme :

L’asthme :

9. Le traitement par corticoïdes inhalés des patients asthmatiques âgés de 16 à 45 ans


40

En moyenne par médecin : 40% des patients asthmatiques de 16 à 45 ans sont traités par corticoïdes inhalés.

(Pour 75 % des médecins : ce taux est inférieur à 50%)

Le traitement par corticoïdes inhalés des patients asthmatiques âgés de 16 à 45 ans


III. L’efficience de la prescription de médicaments

Quelques éléments de comparaison internationale

43

L’Assurance Maladie a analysé la consommation et les dépenses liées à 9 classes de médicaments, qui représentent plus de 33% de la consommation globale de médicaments et 40% des dépenses de médicaments.

Une étude comparative sur 9 classes de médicaments …

Résultat 1 : La France reste en tête de la consommation pour 6 des 9 classes étudiées ; elle est la plus dispendieuse avec 130€ par habitant (32€ de plus que le 2ème pays).

Résultat 2 : Cette situation est due à des volumes de consommation élevés et des coûts moyens de traitements plus élevés que les autres pays.

44

53%

84%

51% 51%

83%

47%

16%

49% 49%

17%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Allemagne Espagne France Italie Royaume Uni

Omeprazole + Lansoprazole Autres IPP

La prescription d’IPP dans le répertoire :

IPPPrescription dans le répertoire généricable(*)

tous dosages confondus, en 2006

0%

20%

40%

60%

80%

100%


45

8%

35% 33% 35% 35%10%

13%29% 10%

6%

70%

39%21% 29%

54%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%


Atorvastatine Fluvastatine Lovastatine

Rosuvastatine Pravastatine Simvastatine

STATINESRépartition des différentes molécules

tous dosages confondus, en 2006

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%


La prescription de statines dans le répertoire :

46

73%56%

45%59%

73%

27%44%

55%41%

27%

0%

10%20%

30%40%

50%

60%70%

80%90%

100%


IEC seuls ou associés Sartans seuls ou associés

Parts respectives des IEC et des Sartans en 2006 (en pourcentage d’unités standard)

Le ratio IEC/sartans

• Malgré des résultats encourageants sur certaines classes de médicaments (comme les statines) (-3,2% entre 2005 et 2006) obtenus grâce aux actions de maîtrise médicalisée et d’ajustement tarifaire engagées depuis 2005…

• …Plusieurs centaines de millions d’€ pourraient être économisés si la France avait une consommation et des coûts similaires à ceux de ses voisins!

Conclusions :

Variabilité entre médecins de l’efficience de la prescription

• La prescription dans le répertoire pour les classes de médicaments suivantes : – les Inhibiteurs de la Pompe à Protons (IPP)– les Statines– les Antibiotiques– les Antidépresseurs– les anti-hypertenseurs

• Le ratio sartans/(IEC+sartans)

• Parmi les patients sous Anti-Aggrégants Plaquétaires (AAP), la part des patients traités par aspirine

Variabilité entre médecins de l’efficience de la prescription :

Les 7 thèmes retenus :


9. Taux (en nb de boîtes) de prescription dans le répertoire pour les IPP


51

FREQUENCY

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1100

1200

1300

1400

1500

1600

1700

1800

t xi pp MI DPOI NT

0.00

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14

0.16

0.18

0.20

0.22

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

0.42

0.44

0.46

0.48

0.50

0.52

0.54

0.56

0.58

0.60

0.62

0.64

0.66

0.68

0.70

0.72

0.74

0.76

0.78

0.80

0.82

0.84

0.86

0.88

0.90

0.92

0.94

0.96

0.98

1.00

En moyenne : le médecin prescrit 46% des IPP dans le répertoire.

(Pour 75 % des médecins : ce taux est inférieur à 60 %)


La prescription d’IPP dans le répertoire :


10. Taux (en nb de boîtes) de prescription dans le répertoire pour les statines


53

FREQUENCY

0

1000

2000

3000

t xs t at MI DPOI NT

0.00

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14

0.16

0.18

0.20

0.22

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

0.42

0.44

0.46

0.48

0.50

0.52

0.54

0.56

0.58

0.60

0.62

0.64

0.66

0.68

0.70

0.72

0.74

0.76

0.78

0.80

0.82

0.84

0.86

0.88

0.90

0.92

0.94

0.96

0.98

1.00

En moyenne : le médecin prescrit 44% des statines dans le répertoire.

(Pour 75 % des médecins : ce taux est inférieur à 55%)

La prescription de statines dans le répertoire :



11. Taux (en nb de boîtes) de prescription dans le répertoire pour les antibiotiques


55

La prescription d’antibiotiques dans le répertoire :

FREQUENCY

0

1000

2000

3000

4000

t xab MI DPOI NT

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14

0.16

0.18

0.20

0.22

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

0.42

0.44

0.46

0.48

0.50

0.52

0.54

0.56

0.58

0.60

0.62

0.64

0.66

0.68

0.70

0.72

0.74

0.76

0.78

0.80

0.82

0.84

0.86

0.88

0.90

0.92

0.94

0.96

0.98

1.00

En moyenne : le médecin prescrit 66% des antibiotiques dans le répertoire

(Pour 75 % des médecins :ce taux est inférieur à 75%)



12. Taux (en nb de boîtes) de prescription dans le répertoire pour les antidépresseurs


57

En moyenne : le médecin prescrit 62% des antidépresseurs dans le répertoire

(Pour 75% des médecins : ce taux est inférieur à 72 %)

La prescription d’antidépresseurs dans le répertoire :

FREQUENCY

0

1000

2000

3000

t xad MI DPOI NT

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14

0.16

0.18

0.20

0.22

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

0.42

0.44

0.46

0.48

0.50

0.52

0.54

0.56

0.58

0.60

0.62

0.64

0.66

0.68

0.70

0.72

0.74

0.76

0.78

0.80

0.82

0.84

0.86

0.88

0.90

0.92

0.94

0.96

0.98

1.00

1.02



13. Taux (en nb de boîtes) de prescription dans le répertoire pour les anti-hypertenseurs


59

En moyenne : le médecin prescrit 44% des statines dans le répertoire

(Pour 75% des médecins : ce taux est inférieur à 55 %)

La prescription d’anti-hypertenseurs dans le répertoire :

FREQUENCY

0

1000

2000

3000

4000

5000

t xht a MI DPOI NT

0.07

0.09

0.11

0.13

0.15

0.17

0.19

0.21

0.23

0.25

0.27

0.29

0.31

0.33

0.35

0.37

0.39

0.41

0.43

0.45

0.47

0.49

0.51

0.53

0.55

0.57

0.59

0.61

0.63

0.65

0.67

0.69

0.71

0.73

0.75

0.77

0.79

0.81

0.83

0.85

0.87

0.89

0.91

0.93

0.95

0.97

0.99


AHRQ : Les IEC et les sartans sont d’égale efficacité dans l’hypertension : dès lors, le choix entre l’un ou l’autre de ces médicaments dépendra de leurs effets secondaires et de leurs coûts respectifs

(Source : “ACEIs or ARBs for adults with hypertension”. Clinician’s Guide Oct. 2007 Effective Health Care)

NICE : En première intention : Si < 55 ans : IEC (envisager sartans en cas d’intolérance aux IEC) Si 55 ans :diurétiques ou inhibiteurs calciques

(Source : “Hypertension : management of hypertension in adults in primary care”, Juin 2006)

La part des sartans par rapport au total (IEC + sartans)

Les recommandations :


14. Le ratio (en nb de boîtes) sartans sur (IEC+sartans)


62

En moyenne : le médecin prescrit 58% de sartans sur l’ensemble de sa prescription (IEC+sartan)

(Pour 75% des médecins : ce taux est supérieur à 50%)



15.15. La part des patients traités par aspirine La part des patients traités par aspirine faible dosage parmi les patients sous AAPfaible dosage parmi les patients sous AAP

La part des patients traités par aspirine faible dosage…


FREQUENCY

0

1000

2000

3000

4000

t xasp MI DPOI NT

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14

0.16

0.18

0.20

0.22

0.24

0.26

0.28

0.30

0.32

0.34

0.36

0.38

0.40

0.42

0.44

0.46

0.48

0.50

0.52

0.54

0.56

0.58

0.60

0.62

0.64

0.66

0.68

0.70

0.72

0.74

0.76

0.78

0.80

0.82

0.84

0.86

0.88

0.90

0.92

0.94

0.96

0.98

1.00

La part des patients traités par aspirine faible dosage…


En moyenne, par médecin : 80% des patients sous AAP sont sous aspirine seule

(Pour 75% des médecins : ce taux est inférieur à 87%)

Des marges de progrès existent pour améliorer l’efficience du système de soins

CONCLUSION :

CouvertureCouverture

PARTIE II :

Le contrat

1- La prévention et le dépistage * :

► grippe : • part des patients ≥ 65 ans vaccinés

► dépistage du cancer du sein : • part des patientes de 50 à 74 ans participant au dépistage

► iatrogénie médicamenteuse : diminution des traitements par vasodilatateurs ou benzodiazépines à demi vie longue :

• part des patients ≥ 65 ans traités par vasodilatateurs• part des patients ≥ 65 ans traités par benzodiazépines

Objectifs individualisés – Premier projet d’indicateurs (1)

2- Les pathologies chroniques et l’amélioration de la qualité de la pratique * :

► diabète type II :- part des patients ayant eu au moins 3 dosages Hb1A1C/ an, un fond d’œil/an- part des patients diabétiques traités par antihypertenseurs sous statine, sous aspirine faibles doses- part des patients dont l’HB1AC est ≤ 7,5 %

► HTA : - part des patients hypertendus ayant normalisé leurs chiffres tensionnels (140/90 ou 130/80 si diabète)

►Asthme :– traitement de fond par corticoïdes inhalés des patients asthmatiques âgés de 16

à 45 ans


3- L’efficience de la prescription * :

► taux de prescription (en nb de boîtes) dans le répertoire :- pour les antibiotiques

- pour les IPP- pour les statines

- pour les antihypertenseurs - pour les antidépresseurs

►► ratio sartans/(IEC/sartans)

► prescription des antiagrégants plaquettaires : part des patients sous aspirine seule ou associée sur le total des patients sous AAP

► d’autres propositions peuvent être examinées


4- L’organisation des cabinets * :

► dossiers médicaux : existence d’une gestion informatisée des dossiers médicaux

► PDS : participation

► FMC : participation sur les thèmes de prévention, prescription arrêts de travail, transports sanitaires, respect de la réglementation des ALD

*Les indicateurs évoqués ici ne sont ni définitifs, ni exhaustifs


-Détermination des taux cibles par thème et par praticien

-Détermination du seuil d’activité minimale par thème et par praticien

-Détermination par praticien du taux de progression pour l’atteinte de chacun des objectifs et de l’économie induite

Principes : dans le respect des recommandations et par référence aux résultats atteints par les autres pays européens


Recueil de données interrégimes

Marge de manœuvre locale à définir

Suivi des indicateurs par les professionnels (accès en « temps réel ») : compte PS

Information régulière (DAM, compte PS à terme) et bilan annuel avec le médecin conseil de la caisse

Résiliation à l’initiative- du médecin souscripteur du contrat - de la caisse en cas d’abus de droit ou de non respect par le médecin des obligations de contrat- des deux parties au contrat si désaccord lors de l’ajustement des objectifs au cours du bilan annuel

Conditionnalité : aucune contrepartie versée si rupture intervient entre entrée en vigueur et 1er bilan annuel ou entre deux bilans annuels

Arbitrage par les instances paritaires locales

Suivi et accompagnement

contrat damélioration des pratiques individuelles

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