confrontons les évidences en insuffisance cardiaque drs ... · en cours depuis fin février 2016:...
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Confrontons les évidences en insuffisance cardiaque
Drs. Eileen O`Meara et Serge Lepage
Congrès ACQ Florence
DIGITALE
Quelle caractéristique d’un patient vous inquiéterait le moins en presence d’un
traitement par la digitale?
a) TFG estimé à 32mL/min/1.73m2
b) Femme de 42 Kg
c) Homme de 82 ans
d) Myelome multiple récemment diagnostiqué
e) Gastro-entérite
Digitale
Tiré de l’essai
DIG (1997 NEJM)
Étude DIG et autres sur digitale et IC
Quelle donnée par rapport à l’essai DIG et aux études subséquentes sur la digitale est
fausse?
a) Dig incluait 6800 patients de 63 ans en moyenne, en rythme sinusal au moment de
l’inclusion, avec FEVG ≤ 45%, randomisés à digoxine vs. placebo
b) 94% des patients dans DIG étaient sous IECA et 0% sous beta-bloquants
c) Dans les grands essais cliniques sur les beta-bloquants et les ARM, les patients sous
digitale bénéficiaient moins des traitements et avaient plus d’effets secondaires avec
la digitale
d) Effet bénéfique possible sur la mortalité par IC avec la digitale mais augmentation des
“autres types de mortalité cardiaque”
e) Une revue systématique de 13 études (88% de DIG) a montré les mêmes résultats que
DIG
Tiré de l’essai DIG NEJM 1997…
Étude de chow de l’editorial du Dr
Wyse
Wyse, George.
Étude DIG et
conseils du Dr.
Wyse, 2014…
DIGITALE
L’Utilisation de la digitale n’a plus de place en 2017 dans le traitement de l’insuffisance
cardiaque?
a) Vrai
b) Faux
Les inotropes et l’ic
Tous les inotropes étudiés après la digitale augmentent la mortalité des patients souffrant
d’insuffisance cardiaque avec FEVG abaissée?
a) Vrai
b) Faux
Les inotropes et l’ic
Lequel parmi ces inotropes procure des bénéfices cliniques pour le traitement de l’IC avec
FEVG abaissée, et pour lequel il n’y a pas jusqu’à présent de données démontrant une
augmentation de mortalité à court ou moyen terme?
a) Milrinone (OPTIME-CHF)
b) Dopamine
c) Omecamtiv mecarbil
d) levosimendan
Omecamtiv Mecarbil (OM) is a
Novel Selective Cardiac Myosin Activator
Increases duration of systole
Increases stroke volume
No increase in myocyte calcium
No change in dP/dtmax
No increase in MVO2
OM increases the entry rate of myosin into the tightly-bound,
force-producing state with actin
“More hands pulling on the rope”
Malik FI, et al. Science 2011; 331:1439-43
Mechanochemical Cycle of
Myosin
Force
production
Key Baseline Demographics and
Disease Characteristics
448 Patients Enrolled Placebo
(n = 149)
OM 25 mg BID
(n = 150)
All PK Titration
(n = 149)
Demographics
Age (years), mean (SD) 64 (10) 63 (10) 63 (12)
Male, % 80 85 84
White, % 91 95 94
Disease characteristics
Ischemic heart disease, % 60 65 67
LVEF (%), mean (SD) 29 (7) 29 (8) 29 (7)
NYHA class II, % 70 68 72
NYHA class III, % 30 32 28
Persistent atrial fibrillation or flutter, % 22 19 16
Diabetes mellitus, % 41 47 37
SD, standard deviation
Key Baseline Concomitant
Medications and Lab Values
Placebo
(n = 149)
OM 25 mg BID
(n = 150)
All PK Titration
(n = 149)
Laboratory parameters
Troponin I (ng/mL), median
(Q1, Q3)
0.025
(0.016, 0.041)
0.022
(0.016, 0.039)
0.022
(0.016, 0.042)
NT-proBNP (pg/mL), median
(Q1, Q3)
1719
(699, 3242)
1538
(634, 3427)
1719
(881, 3060)
eGFR (mL/min/1.73m2), mean (SD) 65 (19) 63 (19) 65 (19)
Concomitant medications, %
ACE inhibitors 71 69 65
ARBs 24 28 27
Beta-blockers 98 97 97
MRAs 59 58 63
Diuretics other than MRAs 84 85 90
Conclusions
Pharmacokinetics The pharmacokinetic-based dose titration reliably controlled patient exposure to omecamtiv mecarbil in
the PK-titration group
Efficacy Improvements in SET, stroke volume, and LVEF
Decreases in cardiac dimensions and volumes
Decreases in HR and NT-proBNP
Safety Small increase in troponin I without imbalance in cardiac adverse events
Overall AE/SAE profile and tolerability similar to placebo
Perspective Magnitude of cardiac effects observed in this trial may potentially translate into improvements in clinical
outcomes
IC-FEVG abaissée et Fibrillation auriculaire: à traiter
comme l’IC/FEVG abaissée, tout simplement
F 47A référée CLIC pour 2e opinion sur son tx d’IC en mars 2016
Cancer du sein G 8/2015 avec exérèse complete d’une tumeur de 2 cm,
bx ganglionnaires negatives pour néo et récepteurs HER2 positifs.
FEVG 59% en Octobre 2015
Mastectomie partielle le 14/10/2015, avec 4 tx de cyclophosphamide
600g/m2 + adriamycine 60mg/m2 pour une dose totale d’adria =
240mg/m2. Fin de ce tx le 15 déc 2015
Du 5 jan 2016 au 17/2/2016 elle a reçu Paclitaxel 80mg/m2 et Herceptin
4mg/Kg x1 dose puis 2mg/Kg par dose subséquente
À partir d’un cas… Madame B
Pte asympto ad mi-fevrier 2016: dyspnée d’effort progressive initialement jugée 2nd à ivrs puis épanchement pleural note par onco Referrée en cardio et hospitalisée pour 1 sem en fin février 2016
FA paroxystique Durant son séjour et CVE considérée mais cardioversion spontanée survenue
FEVG 34% sur ventriculo isotopique ensuite
Coronaro Durant hospit: Normale
Tx ic amorcé et patiente reçoit congé avec NYHA II, ryhtme sinusal
Quel est son diagnostic?
À partir d’un cas…
IRM mars 2016, peu avant votre 1e rencontre…
Questionnaire le 17/3/2016: palpitations on/off depuis son hospit en fin
février et constant depuis 48 hres
NYHA III, FC 158, TA 105/75, mais pas de signes d’IC décompensée
FSC N, Fct rénale N, E+ normaux, TSH normale
Hs-TnT 39, NT-proBNP 2700
ECG …
À partir d’un cas…
ECG 17 mars 2016
Tel que prescrite à son congé en fin février 2016:
Ramipril 1.25 bid
Apixaban 5mg bid
Carvedilol 3.125 bid
Spironolactone 12.5mg qd
Furosemide 20mg qd
Que faites vous?
Cas de FA – Médication en cours
En cours depuis fin février 2016:
Ramipril 1.25 bid
Apixaban 5mg bid
Carvedilol 3.125 bid
Spironolactone 12.5mg qd
Furosemide 20mg qd
a) Augmenter carvedilol à 6.25mg
bid et RDV dans 3 semaines
b) Hospitalisation brève pour ETO
puis cardioversion
c) Cardioversion sans eto
d) Augmenter l’arm pour diminuer
sa fibrose OG et VG
e) Changer aco pour rivaroxaban
car plus d’évidences avec cet
agent dans ce types de cas
Cas de FA – Que faites-vous dans l’immédiat le 17 mars 2016?
Ce cas n’est pas dans les
livres ni dans les études en
général… comme plusieurs
cas de d’IC avec FA… on
ne pourra couvrir toutes les
données sur ce cas mais
certaines évidences
existent!
Quelle est la part de
tachymyopathie ici?
Jusqu’à quel point son état
clinique et sa FEVG empêcheront
sa radiothérapie de
consolidation?
Quelles sont les évidences avec
les NACO dans ces cas? Quel est
sont risque embolique exact?
Cardioversion sans ETO?
Quelle est sa FC optimale en FA?
IC et FA – Quels sont les enjeux ici?
FC associée à meilleures issues cliniques en
FA avec IC/FEVG diminuée?
a) FC < 70 bpm
b) FC < 80 bpm
c) FC ≤100 bpm
d) Fc < 110 bpm
e) Fc ≤115 bpm
FC en FA avec IC? Résumé des
données
FA-IC et IRC: Une combinaison difficile
Et si 1 mois plus tard madame B revient avec son
tx medical optimal mais a une récidive de FA, FC
à 86 bpm, TA 102/58, NYHA III, palpitations on/off,
FEVG 32%, et TFGe à 32mL/min/1.73m2, K+ 4.6…
Elle n’a pas reçu d’autre chimio ni radiothérapie
Quelle est la prochaine étape?
a) Ablation de FA/veines pulmonaires
b) CRT
c) Défibrillateur
d) Retenter CVE avec amiodarone
e) Diminuer apixaban à 2.5mg bid
f) Ajouter de la digitale
NACOs chez pt avec IC et FA:
Bénéfices les mêmes que sans IC?
A) oui
B) non
Rivaroxaban et IC (9000 pts IC)
ROCKET-AF)
FA-IC et IRC: Une
combinaison difficile car la
fonction rénale fluctue Suivre E+, urée et creatinine
Interaction Tx vs WRF: impact sur événements
Résumé des résultats
Fordyce et collègues ont démontré, tel que suspecté, que plus de patients avec IC développent une WRF (65% WRF vs. 61% WRF avec vs. sans histoire d’IC)
Ls patients avec WRF avaient aussi plus d’ATCD d’hypertension, de diabete, d’IM, utilisaient plus de diurétiques et avaient un score CHADS2 plus élevé
WRF était associé à une incidence accrue de mortalité vasculaire (HR ajusté 1.47; 95% CI, 1.05-2.06; P=0.026), une incidence accrue du critère comibiné d’AVC, embolie systémique, mortalité vasculaire ou IM (HR ajusté 1.40; 95% CI, 1.13-1.73; P=0.0023), et des taux plus élevés de mortalité de toute cause (HRa 1.49; 95% CI, 1.12-1.98; P=0.0067)
Les taux de saignements majeurs et mineurs ne différaient pas entre les patients ayant WRF vs. SRF
Chez les patients avec WRF, le rivaroxaban (en comparaison à la warfarine) était associé à une diminution du critère d’évaluation primaire (AVC ou embolie systémique), ainsi qu’à une diminution du composé d’AVC, embolie systémique, mortalité vasculaire ou IM
Circulation. 2016;134:37-47.
IC-FEVG abaissée et Fibrillation auriculaire: à
traiter comme l’IC avec FEVG abaissée, tout
simplement, en suivant les recs CCS…
Le fer en IC c’est réglé, on en donne à
tous, IV ou PO, selon nos moyens
Lequel parmi ces énoncés est faux? a) Parmi les patients avec IC et anémie, 60% ont un deficit en fer
b) Autant de bénéfices cliniques sont obtenus avec le fer PO qu’avec le fer IV chez les
insuffisants cardiaques
c) En IC chronique, le deficit en fer se définit en pratique par un taux de ferritine < 100 μg/L ou un
taux de ferritine 100-299 μg/L si la saturation de la transferrine (TSAT) est <20% et il a une
prevalence ≈ 50%
d) Un deficit en fer est present chez 40% des patients avec IC sans anémie
e) Le fer administré par voie IV est la seule méthode avec laquelle des bénéfices cliniques sont
démontrés chez les insuffisants cardiaques
Anémie et deficit en fer chez pts IC: du
fer pour tous?!
Qian et al 2015: 907 pts inclus dans une méta-analyse (5 études), FEVG abaissée et fer IV, qui améliore:
Distance de marche de 6 min
Classe NYHA
Qualité de vie
Diminution hospitalisations de toute cause
Selon cette méta-analyse, le fer IV pourrait diminuer les hospitalizations pour IC de manière impressionnante: (odds ratio [OR], 0.28; 95% CI 0.16-0.49; P<0.001); mais cela reste à démontrer de manière prospective
Déficit en fer chez pts IC avec ou sans
anémie: le fer iv améliore…
Qian C, Wei B, Ding J, et al. CJC 2015.
Avni T, Leibovici L, Gafter-Gvili A. Eur J Heart Fail 2012; 14(4): 423-9.
Il faudrait plusieurs mois de fer PO pour répléter un deficit en fer chez pts
IC, qui typiquement est >1000mg
Les résultats de l’étude “Oral Iron Repletion effects ON Oxygen UpTake in
Heart Failure (IRONOUT HF)” ont récemment été présentés: Patients avec
IC-FEVG abaissée (n=225), fer PO à haute dose réplétait peu les stocks
de fer et n’améliorait pas la VO2 max chez patients avec déficit en fer et
IC
Pour le fer IV, les données sur les événements cliniques majeurs, incluant la
mortalité, doivent être confirmées chez les patients avec IC, surtout pour
les non-anémiques et les patients avec FEVG préservée
Le rapport coût-efficacité doit aussi être validé avec plusieurs
formulations de fer IV
Déficit en fer chez pts IC avec ou sans
anémie: le fer PO et les inconnus avec le fer IV
Le fer en IC c’est réglé, on en donne à
tous, IV ou PO, selon nos moyens
Plusieurs données sur bénéfices du fer IV mais manque mortalité
Données récentes suggèrent inefficacité du fer PO