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Conférence Inaugurale de l’Association Africaine d’économie et Politique de Santé (AfHEA)Accra - Ghana, 10 – 12 Mars 2009

Etude socio-économique sur les coûts et sur l’accessibilité financière des populations

aux soins de santé à l’Est du Tchad.

M. Morbé Ngartelbaye, Economiste de la santé, Bureau OMS/Tchad


Quelques indicateurs du Tchad - Population : 9,2 millions d’habitants en 2005 ;- Taux brut de mortalité : 16,3 pour 1000 (RGPA,

1993);- Taux de mortalité maternelle : 1099 décès pour

100 000 naissances vivantes EDST, 2004);- 80% de la population vit en milieu rural ;- 55% de la population vit en dessous du seuil

de la pauvreté (ECOSIT 2, 2004) ;- 98% de la population sans couverture en

assurance maladie ;- Taux des enfants complètement vaccinés :

11% (EDST,2004).


Contexte Les structures de soins sont presque à 100% publiques à l’Est du Tchad ; Flux de près de 200 000 réfugiés soudanais fuyant la guerre civile du Darfour

depuis et sont installés à l’Est du Tchad depuis 2003 auxquels s’ajoutent des dizaines de milliers de déplacés à l’intérieur du pays ;

Ces réfugiés et personnes déplacées bénéficient de la protection des agences et ONGs humanitaires par la distribution des vivres et la gratuité des soins ;

Cette situation a entraîné la perturbation du système de recouvrement des coûts de soins de santé mis en place dans le cadre de l’Initiative de Bamako (IB), même si certains avantages ont été enregistrés au plan sanitaire, en termes d’appui technique, d’équipements et de formation, entre autres, dans les districts sanitaires accueillant les malades réfugiés ;

Dans la perspective de retrait à court et moyen terme des partenaires humanitaires sur le terrain et afin de préparer la transition post urgence, quel serait le meilleur système et avec quelle tarification susceptible d’aider les populations de l’Est à avoir accès aux soins essentiels. Quelle alternative pourrait-on proposer, en termes de développement des micro-assurance santé afin de garantir les soins, dans un contexte de contractualisation.

C’est pour fournir au Gouvernement et aux partenaires du secteur de la santé, des éléments s de réponse que se justifie cette étude intitulée « Etude socio-économique sur les coûts et sur l’accessibilité financière des populations aux soins de santé à l’Est du Tchad ».


Objectifs Objectif général : Arriver à proposer un meilleur

système de tarification des coûts de soins qui soit proportionnel aux capacités de paiement de la population, dans une perspective de retrait des humanitaires sur le terrain à l’Est.

Objectifs spécifiques : Déterminer le niveau du coût de soins accessible

pour la population et sa capacité à adhérer à une micro-assurance santé ;

Identifier les déterminants sociologiques de l’échantillon étudié ;

Analyser la gestion des trois hôpitaux de district (HD) sélectionnés ;


MÉTHODOLOGIE Trois localités : - Iriba (appuyé par MSF-Luxembourg), - Goz-Beida (appuyé partiellement par le HCR à travers l’ONG

COOPI) et,

- Biltine (appuyé par le Projet Santé 8è FED). Trois hôpitaux de district de ces trois localités ; Trois centres de santé (CS) urbains dont un par

district. Le choix de ces trois districts sanitaires est un choix raisonné et guidé par le souci d’analyser les problèmes liés à des situations différentes par rapport aux sources de financement.


Méthodologie (suite)

Détermination de l’échantillonnage

un questionnaire sera administré à 50 ménages par localité abritant l’hôpital de district ;

40 malades et/ou gardes malades tirés au sort seront interrogés à l’hôpital de district sur la base d’un questionnaire, à raison de 10 malades par service suivant : pédiatrie, chirurgie avec césarienne, maternité sans césarienne et médecine ;

35 malades ambulatoires tirés au hasard par centre de santé urbain de chaque district retenu seront interrogés à leur sortie du CS ;

Au total, c’est un échantillon de 125 personnes à interroger par district.


Tableau 1 : Taille de l’échantillon pour l’enquêteDistrict Questionnaire Echantillon prévu

IribaMénageCentre de santéHôpital de district

503540

Goz-BeïdaMénageCentre de santéHôpital de district

503540

BiltineMénageCentre de santéHôpital de district

503540

MénageCentre de santéHôpital de district

150105120

TOTAL 375


Méthodologie (suite et fin)

L’enquête a été complétée par l’analyse des rapports financiers et techniques disponibles des 3 hôpitaux de district et des centres de santé de 2003 à 2005 ;

Les données ont été saisies sur Epi-Info puis transférées sur SPSS pour analyse et interprétation.


PRINCIPAUX RESULTATS


Graphique 3 : Répartition des enquêtés selon le nombre de personnes à

charge

0 personne

3,3%1 à 3 personnes

16,7%

4 à 6 personnes

36,7%

7 à 9 personnes

23,3%

10 personnes et

plus20,0%


Répartition par ordre de recours aux soins

Recours aux soins

Iriba Goz-Beïda Biltine Total

N=50 N=50 N=50 N=150

Automédication

16,0% 26,0% 14,0% 18,7%

Marabout/Tradip

8,0% 30,0% 22,0% 20,0%

Structure de soins

76,0% 44,% 64,0% 61,3%

TOTAL 100% 100% 100% 100%


0.0%

10.0%20.0%

30.0%

40.0%

50.0%60.0%

70.0%

80.0%

90.0%100.0%

CAPACITE DE PAYER LES SOINS SELON ENQUETE DANS LES MENAGES

Série1


Capacité à payer les soins des ménages (suite) Globalement, près de 100% de l’échantillon

déclarent être capables de payer les soins pour des montants variant entre 250 FCFA et 4 495 FCFA. Il y a donc une majorité écrasante de la population qui est disposée à payer ses soins mais pas au delà de 5 000 FCFA. En clair, une tarification au-delà de 5000 FCFA par épisode de maladie exclura une proportion importante de la population ;

Entre 5000 et 9995 FCFA, seuls 60% des enquêtés peuvent se payer des soins. Autrement dit, les soins deviennent donc de plus en plus inaccessibles à une proportion importante de la population au fur et à mesure que les coûts augmentent ;


Graphique 6 : Montant limite inacceptable

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Iriba

Goz-Beïda

Biltine


Capacité des ménages à payer les soins (suite)

En définitive, il ressort des différents graphiques que plus les coûts de soins sont élevés, moins les ménages sont disposés à payer ou encore très parmi eux ont les moyens de se les payer.


Volonté d’adhérer à une mutuelle de santé

Iriba : 94% Goz-Beïda : 92% Biltine : 70% Au total, 85,3% d’opinion

favorable pour adhérer à une mutuelle de santé.


0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%

100.0%

POURCENTAGE DES PERSONNES AYANT ACCEPTE UNE COTISATION DE MUTUALITE EN FONCTION DES MONTANTS

Série1


0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Avis des malades hospitalisés sur la capacité à payer les coûts des soins

Série1


AVIS DES MALADES DES HOPITAUX DES DISTRICTS DE BILTINE ET DE GOZBEIDA

0.0%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

100.0%

120.0%

A ma portée

Hors de ma portée


Distribution des avis sur les coûts de soins ambulatoires dans les Centres de santé

0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%

100.0%

AVIS DES MALADES MALADES SUR LES COUTS DES SOINS

A ma portee

Hors de ma portee


Analyse du système de gestion des HD Gratuité des soins avec mesure

d’accompagnement : cas de l’HD d’Iriba

- Augmentation sensible de l’accessibilité (augmentation de 53% entre 2003-2005);

- Amélioration du PCA (triplement des cas des hospitalisés entre 2003-2005)


Analyse du système de gestion des HD à l’Est (suite)

Effets pervers de la gratuité des soins :- Augmentation des consultations non pertinentes

(les douleurs généralisées représentent 15-25% des causes de consultation) ;

- Augmente la consommation des soins et engendre des dépenses supplémentaires en médicaments ;

- Augmente la charge de travail ;- Etouffe le rôle des comités de gestion ;- Rend dépendant le staff vis-à-vis du bailleur.


Analyse du système de gestion des HD à l’Est (suite et fin) Dysfonctionnement des Centre de santé

publics proches des camps de réfugiés lié à la gratuité de soins :

- Diminution des consultations entraînant une diminution des recettes ;

- Difficulté de renouvellement du stock de médicaments ;

- Difficulté de couvrir les frais récurrents de fonctionnement.


Conclusion générale et recommandations

Principales conclusions Au niveau des ménages : Lorsque la population a un accès facile à une structure de soins, le

recours aux marabouts/tradipraticiens et à l’automédication perd de son importance, c’est ce qui a été observé entre les trois localités où ce recours est de 8% à Iriba où 100% des soins sont gratuits contre 30% à Goz-Beida et 22% à Biltine ;

Mais lorsque cette gratuité n’est pas accompagnée des mesures d’accompagnement appropriées, elle a plutôt des effets négatifs sur le fonctionnement de la structure et sur l’ensemble des indicateurs du district sanitaire. L’HD de Guéréda en est une parfaite illustration ;

En matière d’accessibilité, presque 100% des enquêtés déclarent être capables de payer pour les soins dont les montants varient entre 250 FCFA et 4.495 FCFA. Il y a donc une forte proportion de la population qui est disposée à payer ses soins, mais pas au delà de 5000 FCFA. Ainsi, les soins deviennent de plus en plus inaccessibles à la population au fur et à mesure que les coûts augmentent ;

En ce qui concerne la volonté d’adhérer à une mutuelle de santé, il y a une très forte opinion favorable avec 85,3% des ménages enquêtés et près de 100% d’entre eux ont l’intention de cotiser pour des montants oscillant entre 100 FCFA et 495 FCFA par mois pour le fonctionnement.


Conclusion générale et recommandations (suite)

Au niveau des hôpitaux de district : S’agissant des avis sur le coût d’hospitalisation,

lorsque les coûts ne dépassent pas 5000 FCFA, la quasi-totalisé des enquêtés les trouvent supportables.

Une tarification au delà risque d’exclure une frange importante de la population, quand on sait que plus de la moitié de celle-ci vit en dessous du seuil de pauvreté.


Conclusion générale et recommandations (fin)

Au niveau des centres de santé :

La distribution des coûts de soins dans les centres de santé urbains à Goz-Beida et Biltine obéit assez bien à l’esprit de l’arrêté 362 de 2003 portant harmonisation des tarifs des actes et médicaments dans les hôpitaux et centres de santé.

Cependant, l’analyse des avis a montré que dans l’intervalle 200-995 FCFA, presque 100% des enquêtés trouvent que ces coûts sont à leur portée. Au delà, les proportions baissent de façon drastique, signifiant qu’une tarification au delà de 1000 FCFA par épisode de maladie exclura une partie importante de la population aux soins de base.


Conclusions et récommandations (suite)Principales recommandations

Réviser l’arrêté ministériel portant harmonisation de la tarification des actes et des médicaments dans les pharmacies régionales d’approvisionnement (PRA), les hôpitaux et les centres de santé. Cette révision devrait modifier les tarifs des soins à la baisse pour l’adapter à la capacité réelle à payer les soins de santé de la population à l’Est du Tchad, mise en évidence par l’enquête : 5000 FCFA au maximum pour les hospitalisations et 1000 FCFA pour les soins ambulatoires dans les centres de santé. Une tarification au delà de ces fourchettes risque d’exclure la moitié de la population à l’accès aux soins ;


Conclusion et récommandation (suite) Adopter une politique de développement des

organisations de la micro-assurance santé afin de préparer la transition post urgence, comme alternative au recouvrement des coûts. Pour cela, le Gouvernement devrait identifier un ou des partenaires pouvant l’aider à encadrer la création et la promotion des mutuelles de santé dans les délégations régionales sanitaires du Ouaddaï et du Waddi Fira. Pour favoriser une adhésion massive à ces mutuelles de santé (condition pour leur viabilité), les cotisations mensuelles individuelles ne devraient pas dépasser 500 FCFA par mois, soit 6000 FCFA par an.


Conclusions et récommandations (suite)Principales recommandations

Accompagner la gratuité de soins des mesures nécessaires en vue de relayer les rôles jadis assurés par le recouvrement des coûts à savoir, le paiement de salaire du personnel contractuel, le paiement des primes, l’appui au fonctionnement courant et le renouvellement des produits pharmaceutiques. Cependant, avant de se désengager, le partenaire devra aussi prendre suffisamment du temps pour préparer le retour à l’ancien système, c’est à dire le recouvrement des coûts de soins de santé. Cette période de transition pourrait durer de 6 à 12 mois au moins ;


Limites de l’étude

Les conditions de travail difficile à l’HD de Biltine (groupe électrogène en panne, rupture de médicaments et de consommable médicaux, retard dans le paiement de salaire du personnel, suppression de la prime sur les recettes du recouvrement des coûts, etc) n’ont pas permis d’avoir l’échantillon requis qui est passé de 40 patients prévu à 16 effectivement enquêtés, soit une baisse de près de 60%, ce qui pourrait affecter la crédibilité de l’analyse spécifique à l’hôpital ;

Les données financières et techniques ont été difficiles à obtenir sur les années 2003, 2004 et 2005, parce qu’elles ne sont pas souvent disponibles, entravant ainsi l’analyse poussée de la gestion des hôpitaux de district concernés par l’étude ;

La sensibilité des questions liées à la mutualité n’a pas été testée par rapport à la compréhension du concept de mutuelle de santé qui est nouveau pour la population enquêtée.


Merci de votre aimable attention

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