conf cardio 210911 correction
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CONFERENCE CARDIO 1 CORRECTION
21/09/2011
SUJET 1
Mme M, 74 ans vous est adressée aux urgences cardiologiques pour dyspnée.
Elle a comme FDR CV : HTA, diabète de type II. Ses ATCD sont : prothèse de hanche gauche en
2003, ostéoporose. Son traitement habituel est : metformine, amlor.
Elle présente une dyspnée depuis plusieurs mois. Depuis une semaine elle se sent de plus en plus
essoufflée à tel point qu’elle n’arrive plus à faire son ménage. Elle a aussi noté que ses jambes
avaient « gonflé ».
Mme M. vit à son domicile, marche sans canne mais ne conduit plus.
Voici l’électrocardiogramme réalisé.
QUESTION 1 :
Décrivez votre examen clinique.
Interrogatoire :
Recherche d’un facteur déclenchant(5) : écart de régime, rupture de traitement, infection,
troubles du rythme, ischémie
Dyspnée : début, stade NYHA, orthopnée
Œdèmes des membres inférieurs : début
Palpitations
Douleur thoracique
Malaise, syncope, lipothymie
Examen physique :
Constantes : FC,TA, saturation O2(5), poids, température,
Auscultation pulmonaire (crépitants, ronchi, sibilants, diminution MV),
Auscultation cardiaque (souffle, régularité, frottement) ; turgescence jugulaire, reflux
hépato-jugulaire, hépatomégalie/hépatalgie ;
Pouls périphériques
Palpation des mollets : Homans, œdèmes
Palpation abdominale
Vous trouvez des crépitants bilatéraux jusqu’à mi champs, pas d’œdèmes des membres inférieurs.
La saturation en O2 est à 89 %
L’échographie cardiaque retrouve une FEVG à 30 %, pas de trouble de la cinétique segmentaire. Un
ventricule gauche dilaté avec un DTDVG à 39 mm/m² ; des pressions de remplissage élevées du
VG ; une insuffisance mitrale grade 1, une VCI dilatée et non collabable. Une aorte non dilatée.
QUESTION 2 :
Quel est votre diagnostic ?
Œdème aigu du poumon(5) sur cardiopathie dilatée hypokinétique (5)déclenché par une fibrillation
auriculaire chez une femme de 74 ans ayant un score de CHADSVASC à 4 (5)
QUESTION 3 :
Quels examens complémentaires réalisez-vous aux urgences?
Electrocardiogramme 12 dérivations
Imagerie :
Radiographie de thorax de face : signes de surcharge, épanchement pleural
Echographie cardiaque : FEVG, PRVG, taille du ventricule
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Biologie : NFS, ionogramme, créatinine, BNP(2,5), troponine, Gaz du sang artériels, TSH,
QUESTION 4 :
Quelle est votre prise en charge thérapeutique initiale ?
Urgence thérapeutique
Hospitalisation USIC
Mise en condition : Voie veineuse périphérique, scope,repos au lit demi assis, oxygène au masque à
haute concentration, arret des ADO
Si NaCl = 0 au dossier
Traitement de l’OAP :Dérivés nitrés(5) en bolus puis au pousse seringue électrique, furosémide(5) IV,
Traitement de la Fibrillation atriale : Anticoagulation(5) efficace par héparine non fractionnée ou
HBPM ; si FA très rapide et mal supportée : digoxine en l’absence de contre-indication ou réduction
après ETO mais ici impossible.
Surveillance
Clinique : TA(2,5), FC, Sat O2, diurèse
Paraclinique : ionogramme, créatinine(2,5),
QUESTION 5 :
Quel est le bilan de cette cardiopathie dilatée ?
Atteinte coronarienne(5) : coronarographie ou coroscanner
Cardiopathie :ETT (5)(valvulopathie, CMH, post myocardite (sérologie VHB, VHC, VIH)
Dysthyroïdie : TSH
Toxique(2,5) : œnolisme (VGM , ASAT, ALAT, GGT, PAL) chimiothérapie
Maladie de surcharge(2,5) : amylose (protéinurie 24 h, EPS, IEPS), hémochromatose (ferritine),
sarcoïdose (calcémie, ACA)
Dysglobulinémie : EPS
QUESTION 6 :Deux jours après son hospitalisation la patiente s’est améliorée sur le plan respiratoire. Quel
traitement instaurez-vous au long cours ?
Traitement de l’insuffisance cardiaque
Régime sans sel(5),
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (5)ou ARA II,
B-bloquants de l’insuffisance cardiaque(2,5),
Diurétiques de l’anse
Traitement de la FA :
anticoagulation par AVK,
ralentissement ou cardioversion après 3 semaines d’anticoagulation efficace,
Prise en charge du diabète : discuter arrêt DO avec diabétologueEducation AVK(5) : alimentation, INR
Réseaux d’insuffisants cardiaques(5)
Surveillance :
Clinique : : poids, dyspnée, œdèmes
Paraclinique : INR, BNP, ionogramme sanguin, créatinine
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QUESTION 7 :
Quels sont les mécanismes électrophysiologiques de la FA ?
Mécanisme focal(5)
Multiples vaguelettes(5)
Présentation (5)
Items traités : 236,250
Guidelines : http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-
guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afib-FT.pdf
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SUJET 2
Médecin au SAMU vous êtes appelé au domicile d’un homme de 75 ans pour malaise avec perte de
connaissance. A votre arrivée l’homme est conscient, Glasgow 15, sa fréquence cardiaque est à
35/mn ; tension artérielle à 160/90, Saturation en oxygène à 96 % en air ambiant. Vous réalisez un
électrocardiogramme.
QUESTION 1 :
Si le patient ouvrait les yeux à la douleur, avait une réponse verbale incompréhensible et une
réponse motrice en retrait. Quel aurait été le score de Glasgow ?.
E = 2 (2,5) ; V= 2(2,5) ; S = 4 (2,5)
QUESTION 2 :
Interprétez l’ECG.
Bradycardie
Rythme non sinusal (onde P non suivi de QRS). Dissociation complète auriculo-ventriculaire. Bloc
auriculoventriculaire complet (10)
Bloc de branche gauche complet (5)
L’interrogatoire vous apprend que ce patient a une cardiopathie ischémique « j’ai fait un infractus
docteur », une HTA, une hypertrophie bénigne de prostate
QUESTION 3 :
Quelle est votre prise en charge immédiate ?
Urgence (5)thérapeutique
Traitement médical
Mise en condition : pose d’une voie veineuse périphérique, oxygène aux lunettes ; repos strict, scope
Traitement chronotrope positif : isoprénaline IV(5) : 5 ampoules dans 250 cc de G V %. Recouvrir la
perfusionSurveillance
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Clinique : TA, FC(5)
QUESTION 4 :
Quelles causes réversibles de trouble de conduction recherchez-vous avant l’implantation d’un
stimulateur cardiaque et comment le recherchez-vous ?
Médicaments : B bloquants(5), digitaliques(5), inhibiteurs calciques bradycardisants, amiodaroneIschémie : troponine(5), échographie cardiaque
Trouble ionique : kaliémie(5)
Piqure de tique : maladie de Lyme
Post opératoire de chirurgie cardiaque
Après 48h de surveillance scopé un stimulateur cardiaque est implanté.
QUESTION 5 :
Quelles informations allez-vous donner à votre patient avant l’implantation du stimulateur
cardiaque ?
Information claire, loyale et appropriéeNotion de balance bénéfices/risques (5)
Bénéfices attendus : vital
Préparation : à jeun, douche à la bétadine, dépilation
Déroulement de l’intervention (5): anesthésie locale, durée inférieure à 1 heure ; « boitier sous la
peau en regard du sillon delto-pectoral, relié à deux sondes allant jusqu’au cœur »
Complications (5):
Immédiates : pneumothorax, péricardite, embolie gazeuse
Tardives : déplacement de sonde, fracture de sonde, endocardite infectieuse
Conseils : ne pas élever le bras pendant quelques jours, traiter rapidement toute infection.
Surveillance tous les ans : contrôle du stimulateur
Information écrite : faire signer feuille de consentement(5)
QUESTION 6 :
Que surveillez-vous après l’implantation du stimulateur cardiaque ?
Clinique
Dyspnée, cicatrice(5), température, hématome de loge
Paraclinique
Radiographie de thorax (5): absence de pneumotorax, sondes en place
ECG(2,5) : accélération et fonctionnement en mode DOO à l’aimant
Contrôle du stimulateur avec programmateur
QUESTION 7 :Un mois après l’implantation, la secrétaire vous apprend que ce patient a demandé à consulter son
dossier. Quelle démarche a-t-il réalisée ? Précisez les modalités ?
Lettre recommandée avec accusé de réception au directeur de l’établissement.
Délai de réponse de 8 jours (5)(prolongé à 2 mois si les informations datent depuis plus de 5 ans).
L’établissement doit obligatoirement proposer un accompagnement médical(5).
Le patient peut consulter sur place le dossier ou se faire transmettre des copies des documents à ses
frais.
Les informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans le prise en charge thérapeutique
ne sont pas transmises avec le dossier.
Items traités : 288, 6, 185Guidelines : http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-
guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-cardiac-pacing-FT-europace2007.pdf
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SUJET 3
M. G . 55 ans arrive aux urgences cardiologiques à 9h45 pour douleur thoracique survenue à 8h30
ce matin alors qu’il travaillait.
Il a comme FDR CV : HTA, tabagisme à 45 paquets-année, surcharge pondérale (1, 75m pour 90 kg).
Ses antécédents sont une BPCO et une discopathie.Il a comme traitement : symbicort à la demande.
Voici l’électrocardiogramme réalisé.
QUESTION 1 :
Décrivez votre interrogatoire concernant la douleur thoracique.
Type de la douleur constrictive(5), en barre, piqure, brulure), durée, irradiation(5) aux mâchoires et
aux bras ;contexte ; mode de déclenchement (effort(2,5) ou repos), sensibilité à la trinitrine(2,5)
Rechercher péricardite : augmentation à l’inspiration(2,5) profonde ; syndrome infectieux récent
QUESTION 2 :
Décrivez l’électrocardiogramme. ECG : 12 dérivations
Rythme sinusal. FC ?; PR ?
HBAG ; QRS fins ;sus-décalage du segment ST convexe =courant de lésion sous endocardique (5)
antérieur étendu(5) (onde de Pardee)
Sous décalage du segment ST (miroir(5)) inférieur
QUESTION 3 :
Quelle est votre prise en charge immédiate ?
Examen clinique
Interrogatoire : ATCD (surtout ischémiques, pb hémorragiques, insuffisance rénale, pb voie d’abord),allergie à l’iode
Examen physique : constantes, recherche de signe de choc et d’insuffisance cardiaque
Traitement
CORONAROGRAPHIE (5)POUR ANGIOPLASTIE EN URGENCE PMZ
Urgence thérapeutique PMZ
Traitement médical
Hospitalisation en USIC
Mise en conditions : repos au lit, 2 VVP, oxygène, scope, préparation à la coronarographie
Antiagrégants plaquettaires
Aspirine(5) IV dose de chargeClopidogrel (5)dose de charge per os
Anticoagulation à dose curative : HBPM ou HNF
Antalgiques
Surveillance
Clinique : PA, FC, douleur, signes d’insuffisance cardiaque
Paraclinique : scope, ECG, troponine ionogramme créatinine, ECG
Examens paracliniques
Biologie : NFS, ionogramme, troponine, coagulation
Radiologique : NE DOIT PAS RETARDER LA CORONAROGRAPHIE
Radio thoraxEchographie cardiaque(2,5)
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M. G. bénéficie d’une coronarographie.
QUESTION 4
Quelle(s) artère(s) sont à l’origine des signes ECG retrouvés ?Tronc commun (2,5)ou
IVA + circonflexe(2,5)
QUESTION 5:
Quel est le mécanisme physiopathologique de la formation de la plaque d’athérome ?
Quel sera l’objectif de LDL cholestérol ?
Strie lipidique (5)= accumulation dans l’intima de macrophages spumeux et de cellules musculaires
lisses chargées de lipides
Plaque athéroscléreuse (5)non compliquée : noyau lipidique recouvert d’une chape fibreuse
(collagène)Plaque athéroscléreuse compliquée : rupture de la chape fibreuse, hémorragie intraplaque ou
thrombose
Objectif de LDL cholestérol : < 0,7 g/L (5)
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QUESTION 6:
Quel est votre prise en charge au long cours ?
B Bloquants(2,5)
Double antiagrégation (2,5)plaquettaire pendant au moins 1 an (2,5): clopidogrel + aspirine
Statines(2,5) : objectif de LDL cholestérol < 1g/ L
IEC(2,5) : surveillance de la TA et créatinine et ionogrammeCorrection des FDR CV
Sevrage tabagique(2,5)
Perte de poids : consultation diététique, activité physique
Traitement de l’HTA
Flacon de trinitrine sublinguale : 1 bouffée à prendre en cas de douleur thoracique en position
couchée ou allongé ;si persistance de la douleur appeler le 15
Arrêt de travail (2,5)de 4 semaines
Discuter la rééducation cardiaque surtout si patient jeune, séquelles importantes, nombreux facteurs
de risque
Education(2,5)
Associations de maladesSurveillance : consultation cardiologique dans 4 semaines
Déclaration d’accident de travail (2,5):
"Est considéré comme accident du travail, quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail, à toute personne salariée ou travaillant à quelquetitre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefsd'entreprise."
QUESTION 7 :
Quels examens complémentaires à visée pronostique réalisez-vous avant la sortie du patient et
qu’en attendez-vous ?
Echographie cardiaque (2,5): FEVG(2,5), recherche de complications : insuffisance mitrale, thrombus,
épanchement péricardique
Holter ECG (2,5): étude de la variabilité sinusale(2,5), recherche de troubles de la conduction et de
troubles du rythme
Items traités : 132, 128
Guidelines : http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-
guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-AMI-FT.pdf
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines-NSTE-
ACS-FT.pdf
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-
dyslipidemias-FT.pdf
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SUJET 4
L’interne des urgences vous appelle pour un avis. Mme K. 67 ans vient aux urgences pour fièvre.
Cette femme très active est diabétique et a eu un remplacement valvulaire aortique par valve
mécanique il y a 5 ans pour rétrécissement aortique. Elle a passé cet été une semaine au Mali en
Mission humanitaire. Elle a des épisodes de frissons depuis 3 jours maintenant.
QUESTION 1 :
Quel est votre interrogatoire devant cette fièvre ?
Devant toute fièvre :
Terrain : ATCD, traitement en cours, profession, mode de vie, voyage récent, Etat des vaccinations
Caractéristiques de la fièvre : intermittente, continue, immunodépression
Signes d’accompagnement : sueurs, frissons(2,5), arthro-myalgies, céphalées,
Contage(2,5)/piqure/morsure
Recherche d’un point d’appel (5): toux, diarrhée, signes fonctionnels urinaires, éruption cutanée
Concernant le voyage :Prophylaxie anti paludique(5), protection mécanique (répulsifs, moustiquaire) ; zone urbaine ou
campagne
Etat vaccinal
Respect des consignes d’hygiène alimentaire et corporelle(2,5)
Concernant la valve cardiaque :
Contrôle des INR(2,5),
Surveillance échographique
Mme K vous dit qu’elle a pris toutes les précautions nécessaires pour son voyage. Par ai lleurs, elle
vous dit avoir eu plusieurs épisodes de fièvre récemment et des douleurs dentaires qu’elle n’a paspris en charge. Ses vaccinations sont à jour.
QUESTION 2 :
Quels examens complémentaires de première intention réalisez-vous ?
Radiologie
Radiographie de thorax (2,5)de face : recherche de foyer
Echographie cardiaque (2,5): recherche de végétation, fonctionnement de la valve
Panoramique dentaire(5)
Biologie : NFS (formule++), ionogramme, CRP, INR, frottis sanguin
Bactériologie : BU, ECBU, hémocultures(5) aérobies/anaérobie, prévenir le laboratoire
QUESTION 3 :
Vous réalisez une échographie cardiaque. Que recherchez-vous ?
Signes d’endocardite infectieuse :
Diagnostic positif : Végétation(2,5), abcès(2,5), perforation (2,5)de valve
Diagnostic de gravité : risque embolique(2,5), quantification de la fuite
Evaluation de la prothèse :
Gradient moyen (2,5)aortique, fuites paraprothétiques, fuite aortique
L’échographie réalisée quelques jours plus tard retrouve une FEVG conservée. Il n’y a pas detroubles de la cinétique segmentaire. Il y a des végétations sur la valve aortique. Le péricarde est
libre. Il n’y a pas d’HTAP. Le frottis sanguin est négatif. Une hémoculture pousse à Cocci Gram +.
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QUESTION 4 :
Quel est le diagnostic le plus probable ?
Endocardite infectieuse (5)sur valve aortique (5)mécanique(5) à cocci gram plus(2,5).
QUESTION 5 :Rappelez les recommandations concernant l’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse.
Antibiothérapie prophylactique seulement lors des soins dentaires (5)nécessitant la manipulation de
la gencive, de la région périapicale de la dent, ou perforation de la muqueuse
Associé à
Patient ayant
Une prothèse valvulaire (5)
Un ATCD d’endocardite infectieuse(5)
Une maladie cardiaque congénitale cyanogène(5),
Mme K est correctement traitée. Après plusieurs semaines d’antibiothérapie vous décidez de lafaire sortir.
QUESTION 6 :
Rédigez les ordonnances de sortie pour l’anticoagulation sachant que le relai par préviscan est fait
avec ¾ de comprimé.
En tête du service
Patient(2,5) : nom, prénom, date de naissance
PREVISCAN 20 mg ¾ de comprimé le soir(2,5)
Posologie à adapter pour INR entre 2 et 3(5)
Médecin : Nom, numéro ADELI, signature
En tête du servicePatient : nom, prénom, date de naissance
Faire réaliser par IDE à domicile prélèvement veineux pour dosage de l’INR (2,5)une fois par semaine
pendant … semaines puis 1 fois par mois.
Résultats à communiquer au médecin traitant(2,5)
Médecin : Nom, numéro ADELI, signature
Items : 203, 107, 80
Guidelines : http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-
guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-IE-FT.pdf
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REFLEXES EN CARDIOLOGIE :
Cardiopathie sous jacente + facteur déclenchant
Régime sans sel
Fibrillation auriculaire
Paroxystique : moins de 48 h (toléré jusqu’à 7 jours) ? Fin spontanée
Persistante : plus de 7 jours ou cardioversionPermanente : arythmie acceptée par le patient et le clinicien. Objectif : contrôle de la
fréquence et non du rythme
CHADS VASC
Délai prise en charge SCA
Education AVK
Rêgles hygiéno diététiques
BASIC devant tout SCA
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SCA avec élévation du segment ST :
http://www.bmlweb.org/consensus.html