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CONDUITE À TENIR DEVANT DES LEUCORRHÉES
Les leucorrhées physiologiques: 2 sources
• Desquamation vaginale: leucorrhée laiteuse
peu abondante, opalescente, prémenstruelle+
+
• Glaire cervicale (cellules cylindriques de
l ’endocol):
translucide, cristallisation en feuille de
fougère, J8-J15
La flore vaginale normale
•8 à 10 germes saprophytes en équilibre
•Bacille de Döderlein (lactobacille) +++
•pH acide
La flore vaginale normale (2)
•Staphylococcus epidermidis
•Peptococcus
•Coliformes
•Corynebacterium
•Peptostreptococcus
Quelles sont les causes des leucorrhées pathologiques ?
Infections basses
Néoplasies cervico-vaginales
Atteinte du haut appareil génital +++
Interrogatoire
• Couleur, abondance, odeur
• Survenue au cours du cycle
• SF:prurit,brûlures,dyspareunie,douleur
pelvienne,
métrorragies, signes urinaires
• Partenaire
Circonstances de survenue
• Post- coïtale (MST)
• ATB (mycose)
• Grossesse (mycose)
• DIU (endométrite, salpingite)
• Diabète, corticothérapie,
immunodepression
Examen clinique
• Inspection grattage, rouge,vésicules, ulcérations
• Spéculum
• Microscope trichomonas, filaments mycéliens,
leucocytes
• Sniff test gardnerella vaginalis
• TV (toucher urétrale +++)
Les indications des prélèvements
•Tableau atypique
•Signes d ’infection génitale haute
•Partenaire symptomatique
•Echec du traitement médical
•Récidive
Quoi prescrire ?
•PVbactériologie standard
recherche mycoplasme et chlamidia (PCR)
recherche gonocoque
mycogramme
•NFS, CRP, sérologie chlamidia
•HIV, HBV , HCV, TPHA-VDRL
Les conditions d ’un prélèvement
• En dehors des règles
• pas de toilette vaginale depuis 24h
• pas de spermicide
• absence de ttt local ou ATB
• spéculum sans lubrifiant
L ’examen direct
• polynucléaires (infection)
• trichomonas
• filaments mycéliens (candida)
• clue-cells (gardnerella)
• flore déséquilibré
• pH (mycose, vaginite bactérienne)
Les germes pathogènes (i)
• levures
• gardnerella
• trichomonas
• chlamidia
• neisseria
gonorrhoeae
• treponème
• bacille de Ducrey
Les germes pathogènes (ii)
•E coli
•Klebsiella
•Proteus
•Haemophilus influenzae
•anaerobies (clostridium, bacteroides fragilis)
•streptocoque B
•Staph aureus (enterotoxines)
Mycose (candida albicans+++)
Prurit+++
Pertes blanches
Cremeuse
Caillebottées
Grumeleuses
Inodore
Inflammation++
CandidoseCandidose
Candida albicans Leucorrhée épaisse, caséeuse, prurigineuse, maximum avant les règles. Vulve et vagin très enflammés.Traitement : antifongique locale, alcalinisation
Traitement des mycose
•Antifongique local : lomexin, gynopevaryl lp
•Solution apaisante : Gyn-Hydralin, Saforelle
•Remise en place du flore saprophyte: Géliofil
•Savon alcalin : Marseille
•Sous vêtements en coton
•Partenaire si symptomatique 10j
Les antifongiques locauxlomexin, fongarex,monazol, pevaryl, fazol, gynomyk….
• actif contre c albicans et les bactéries gram +
• éviter les injections vaginales, tampons
• savon alcalin (gyn-hydralin, Marseille)
• ne pas arrêter pendant les règles
• au mieux après les règles
Les anti-infectieux locaux: Polygynax®
•non résorbés par la muqueuse vaginale
•antifongique: nystatine
•antibiotique:néomycine, polymyxine B
Ovules Bétadine® : !! allergie et grossesse
Mycoses récidivantes (15%)
•Facteur favorisant : ATB, diabète, grossesse
•Eliminer une autre cause infectieuse (herpès)
•Mycogramme
•Traitement longue durée per os•anti-fongique non absorbable Mycostatine 2cpx3/j 10j
•éradication locale
•Partenaire
Trichomonas
•MST•Leucorrhée pistache•Mousseuse•Abondant•Nauséabond (plâtre frais)•Inflammation+++
•Minute: 2g Flagyl® ou Flagyl® 500mg x 2/j pdt 10 joursou Flagyl® ovule 15 jours•renouvelable 1 mois plus tard
TrichomonasTrichomonas
Trichomonas = parasite Leucorrhée : abondante, liquide, malodorante, finement bulleuse (ressemblant à de l'eau savonneuse), prurigineuse.Traitement = Flagyl
Gardnerella vaginalis
Grisatre, fluidepoisson pourrisniff testclue cellsanaerobiefaible irritation locale
Metronidazole (Flagyl) 2g monodoseou Amoxicilline + Metronidazoleou Erythromycine
Gonocoque
glaire purulenturéthritecervicite
partenaire+++
C3G ofloxacine
Mycoplasme Chlamydia
Glaire louche banalprélèvement endocolPCR
Doxycycline 200mg x2/24h 7 jours
SALPINGITE
Germes banals
Vaginite bactérienne : leucorrhée non spécifiquestrepto B, staphylocoque, colibacille, proteus
Polygynax® , Colposeptine®Secnol ® 1 sachet prise unique
Papillomavirus Humain (HPV)
Aldara® crème 3 applications/semaineCondyline® crème (podophyllotoxine)Acide trichloroacétique
Herpès simplex
Acyclovir (Zovirax®) 400mg x3/j 7 à 10 joursValaciclovir (Zelitrex®) 500mg x2/j 10 jours
Prévention récidives: Zelitrex 500mg/j 6 mois
Herpès génitalHerpès génital
Syphilis
Extencilline® 2,4 Millions d ’unités IM
Uniquesuperficielleindolorefond proprelimite nettebase indurée
Leucorrhée de la petite fille
•corps étranger•oxyures•candida•gonocoque•flore aero-anaerobie de type fécal+++
Leucorrhée de la femme ménopausée
•Vaginite atrophique sénile par carence hormonale
•Origine néoplasique (col, endomètre)
•Lésion vulvaire
Points essentiels
La leucorrhée physiologique est l ’expressiond ’une bonne imprégnation hormonale
MST
Récidive:facteurs favorisants
Ménopause: penser aux cancers génitaux
Jeune fille: corps étrangers
La pillule du lendemain
•Rapport<72 h•Norlevo® 2 cp•Anti-émétique•Pas de contre-indications•Vente libre•Méthode d’exception•MST
IVG
•Délai légal <14 SA•Délai de réflexion 7 jours•Conseillère sociale non obligatoire•Mineure
•RU 486 avant 7 SA
•Consultation post IVG +++•MST, contraception