Délégation Code Agence Code Produit Date d’effet

SOUSCRIPTEUR

Nom & prénom ( raison sociale) Profession

Adresse

ASSURÉ

Nom Prénom Profession

Date de Naissance Téléphone

Adresse

ENFANTS BÉNÉFICIAIRES

Nom PrénomDate de

NaissanceOption

Garantie choisie

Date d’Echéance

DECOMPTE DE PRIMEPrime nette Coût de police Taxes Timbre Prime totale

Fait à ……………….le………….……

Souscripteur Assuré Assureur

Police N°Code Vendeur N°1

GARANTIES COMPLÉMENTAIRES MOYENNANT SURPRIME

TRANCHE D’AGE

MONTANT DE LA RENTE PAR TRIMESTRE

OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3

Age de

L’enfant

De 0 à 14 ans 3.000 5.000 6.000

De 15 à 17 ans 4.000 7.000 9.000

De 18 à 24 ans 5.000 9.000 12.000

GARANTIES

BASE Cette garantie a pour objet de payement d’une rente trimestrielle au bénéficiaire(Enfant) jusqu‘a son 25ieme anniversaire en cas de décès de l’assuré.

FORMULE / A Cette garantie a pour objet de remboursement des primes payées si l’enfant n’ayant pas atteint son 25ieme anniversaire décède alors que l’assure est toujours en vie.

FORMULE / B Cette garantie a pour objet de paiement d’un capital forfaitaire si l’assure et l’enfant survivent lorsque ce dernier atteint son 25ieme anniversaire.

FORMULE / C A+B « paiement d’un capital forfaitaire ou remboursement des primes payées »

CAPITAL FORFAITAIRE 50 000 DA

EXCLUSION – DECHEANCE – NULITES :

EXCLUSIONS

1. Est exclu de la présente assurance le décès survenu suite a la participation de l’assuré à des compétitions, raids matchs acrobaties, vols d’essais, vol sur prototypes, tentatives de records

2. Hormis le risque aérien couvert cité à l’article 05 ci-dessus, la garantie ne peut être évoquée si l’accident résulte d’infractions aux réglementations relatives à la sécurité et à la circulation aérienne, de vols opérés sans raison de force majeure dans des conditions météorologiques défavorables et, en général , de toute entreprise dépassant les possibilités normales de l’appareil utilisé ou de son équipement.

En cas d’accident aérien l’assuré autorise la communication à la (2a) du rapport technique établit par les services officiels compétents ainsi que de tout autre document pouvant servir à apprécier les causes de l’accident .

L’assuré qui serait appelé à s’exposer à des risques aériens autre que ceux visés à l’article ci-dessus doit en aviser préalablement et par lettre recommandée la (2a) qui pourra accorder éventuellement sa garantie moyennant établissement d’un avenant comportant, s’il y a lieu, paiement d’une surprime .

3. DANS TOUS LES CAS DE DECES OU LE RISQUE PROPREMENT DIT N’AURA PAS ETE GARANTI, LA (2a) ne sera tenu qu’au PAIEment DU MONTANT DE LA PROVISION MATHEMATIQUE DU CONTRAT

5. Tous les cas de décès sont garantis, sauf ceux ayant survenu dans les conditions suivantes :

Suicide : le suicide conscient de l’assuré n’est pas couvert conformément à l’article 72 de l’ordonnance N° 95/07 du 25 Janvier 1995.

Décès : Lorsque le bénéficiaire provoque volontairement la mort de l’assuré la rente n’est pas due. Risques de guerre : En cas de guerre, la garantie de la présente police n’aura d’effet que dans les conditions qui

seront déterminées par la législation à intervenir sur les assurances sur la vie en temps de guerre. Tuberculose, Cancer, Epilepsie, Maladie Mentale, SIDA, HIV,

La participation de l’assuré à des émeutes ou mouvements populaires, actes de terrorisme et de sabotage, rixe, ainsi qu’à des attentats.

Le risque invalidité n’est couvert que dans les conditions où le risque décès est lui-même garanti.

Toutefois, la garantie du risque invalidité ne sera pas accordée si cette dernière : Est causée par une maladie ou une infirmité constatée antérieurement à la souscription, ou si cette maladie et/ou

infirmité préexistante contribue à rendre l’invalidité totale. Est la conséquence de maladies ou mutilations provoquées intentionnellement par l’assuré, ou par l’abus de stupéfiants

ou de boissons alcoolisées, tentative de suicide, courses organisées de véhicules à moteurs. Est causée par un engin de guerre, ou consécutive à des faits de guerre, ou à des opérations militaires.