communiqué, pour ce qui les concerne, à vos prédécesseurs. · loire lucien neuwirth au cours...

Lyon, le 28 septembre 2016

La présidente N° D163705 Recommandée avec A.R.

Réf. : ma lettre n° D163182 du 11 août 2016

P.J. : 1

Monsieur le Directeur, Par lettre citée en référence, je vous ai communiqué le rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes concernant la gestion de l’institut de cancérologie de la Loire Lucien Neuwirth au cours des exercices 2008 à 2014. Celui-ci a également été communiqué, pour ce qui les concerne, à vos prédécesseurs. À l’issue du délai d’un mois fixé par l’article L. 243-5 du code des juridictions financières, je vous notifie à nouveau ce rapport, accompagné de votre réponse écrite. En application du même article, vous avez l’obligation de communiquer le rapport d’observations de la chambre, auquel doit être jointe votre réponse écrite, à votre assemblée délibérante, dès sa plus proche réunion. Il doit faire l’objet d’une inscription à l’ordre du jour de celle-ci, être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et donner lieu à un débat. Ce rapport devenant publiable et communicable dès cette réunion à toute personne qui en ferait la demande, conformément aux dispositions de l’article R. 241-18 du code des juridictions financières, je vous serais obligée de me faire connaître à quelle date ladite réunion aura lieu et de me communiquer, en temps utile, copie de son ordre du jour. En application de l’article R. 241-23 du code des juridictions financières, une copie du rapport d’observations est, en outre, communiquée au préfet et au directeur départemental des finances publiques de la Loire. Par ailleurs, le document est communiqué à la directrice de l’agence régionale de santé. Monsieur Éric-Alban GIROUX Directeur Institut de Cancérologie Lucien Neuwirth 108 Bis, avenue Albert Raimond 42270 SAINT PRIEST EN JAREZ

2/48 Rapport d’observations définitives – Institut de Cancérologie de la Loire Lucien Neuwirth

J’appelle votre attention sur les dispositions de la loi n° 2015-991 du 7 août 2015 portant nouvelle organisation territoriale de la République et plus particulièrement sur son article 107 introduisant un article L. 243-7 au code des juridictions financières qui prévoit que "...Dans un délai d'un an à compter de la présentation du rapport d'observations définitives à l'assemblée délibérante, l'exécutif de la collectivité territoriale ou le président de l'établissement public de coopération intercommunale à fiscalité propre présente, dans un rapport devant cette même assemblée, les actions qu'il a entreprises à la suite des observations de la chambre régionale des comptes. Ce rapport est communiqué à la chambre régionale des comptes, qui fait une synthèse annuelle des rapports qui lui sont communiqués. Cette synthèse est présentée par le président de la chambre régionale des comptes devant la conférence territoriale de l'action publique. Chaque chambre régionale des comptes transmet cette synthèse à la Cour des comptes en vue de la présentation prescrite à l'article L. 143-10-1.". En application de ces dispositions, je vous demande de me communiquer, après sa présentation à l’assemblée délibérante dans le délai légal d’un an, le rapport relatif aux actions entreprises à la suite des observations de la chambre. Je vous prie d’agréer, Monsieur le Directeur, l’expression de ma considération la plus distinguée.

Catherine de Kersauson


RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES ET

SA REPONSE

Institut de cancérologie de la Loire / Institut de cancérologie Lucien Neuwirth

(42)

Exercices 2008 à 2014

Observations définitives

délibérées le 4 juillet 2016


SOMMAIRE

1- L’INSERTION DE L’INSTITUT DANS SON ENVIRONNEMENT ......................................9

1.1- Le territoire de santé ligérien ........................................................................................9

1.2- Présentation générale de l’établissement ....................................................................10 1.2.1- L’évolution statutaire ..............................................................................................10

1.2.2- Les missions exercées .............................................................................................11

1.2.3- Les moyens mobilisés .............................................................................................12

1.3- Le CHUSE, partenaire privilégié de l’institut............................................................12

1.4- Le maintien d’un établissement indépendant ............................................................13

1.5- Le centre Hygée : un centre pour la prévention à vocation régionale .....................14

2- LE PILOTAGE DE L’ETABLISSEMENT ...............................................................................14

2.1- Le pilotage externe de l’établissement ........................................................................14

2.2- Le pilotage interne à l’établissement ...........................................................................15 2.2.1- L’implication de l’organe délibérant dans la conduite de l’établissement ..............15

2.2.2- La définition d’une politique générale ....................................................................15

2.2.3- La contractualisation interne ...................................................................................16

3- L’ACTIVITE MEDICO-ECONOMIQUE ................................................................................17

3.1- L’activité d’hospitalisation ..........................................................................................17 3.1.1- Les parts de marché sur la zone d’attractivité .........................................................17

3.1.2- L’évolution de l’activité ..........................................................................................18

3.1.3- La performance médico-économique en hospitalisation complète .........................19

3.2- L’activité en soins externes ..........................................................................................21

4- LA FIABILITE DES COMPTES ...............................................................................................21

4.1- Les principes de sincérité et de régularité des comptes .............................................21 4.1.1- Le suivi des immobilisations et la sincérité de l’état de l’actif ...............................21

4.1.2- L’intégration des immobilisations en cours et leur amortissement .........................22

4.1.3- Les cessions d’immobilisations ..............................................................................22

4.1.4- Les rétrocessions de médicaments ..........................................................................22

4.2- Le principe d’indépendance des exercices et de rattachement des charges et des

produits ..........................................................................................................................23 4.2.1- Le rattachement des charges à payer .......................................................................23

4.2.2- Le rattachement des produits à l’exercice ...............................................................24

4.3- Le principe de prudence et la constitution de provisions ..........................................25 4.3.1- Les dotations réglementées .....................................................................................25

4.3.2- Les provisions pour risques et charges ...................................................................27

4.4- La fiabilité des prévisions budgétaires et financières ................................................27

5- ANALYSE DE LA SITUATION FINANCIERE ......................................................................28

5.1- L’évolution des produits et des charges ......................................................................29 5.1.1- Le résultat comptable ..............................................................................................29

5.1.2- L’évolution des charges et des produits ..................................................................29

5.2- La formation du résultat ..............................................................................................35

5.3- La capacité d’autofinancement ...................................................................................36

5.4- Le tableau de financement ...........................................................................................36

5.5- L’analyse du bilan, un institut sous perfusion de l’ARS ...........................................36 5.5.1- La structure du bilan ...............................................................................................36

5.5.2- Un établissement qui n’a fait l’objet d’aucun plan de redressement.......................38

6- LA GESTION DE LA DETTE ...................................................................................................39

6.1- Le poids et la structure de la dette ..............................................................................39 6.1.1- La nature de la dette ................................................................................................39

6.1.2- L’origine des emprunts structurés ...........................................................................40

6.1.3- La forte exposition à la parité Euro / Franc suisse ..................................................41

6.2- Des emprunts anormalement longs, amortis selon un mode progressif injustifié ..42

6.3- La renégociation de la dette .........................................................................................42


7- LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES ....................................................................43

7.1- La gestion du personnel non médical ..........................................................................43 7.1.1- L’organisation du service des ressources humaines................................................43

7.1.2- L’évolution des effectifs et de la masse salariale ....................................................43

7.1.3- La mesure du temps de travail ................................................................................44

7.1.4- L’avancement et les primes ....................................................................................45

7.2- La gestion du personnel médical .................................................................................46 7.2.1- L’évolution des effectifs .........................................................................................46

7.2.2- L’absence de contrôle et de maitrise de la rémunération des praticiens mis à

disposition ...............................................................................................................46

7.2.3- La mise à disposition des praticiens de l’institut ....................................................46

8- ANNEXE .......................................................................................................................................48


SYNTHESE

L’institut de cancérologie Lucien Neuwirth (ICLN) est un établissement hospitalo-universitaire spécialisé dans la lutte contre le cancer, unique en France de par son statut et son activité. Successivement constitué en syndicat interhospitalier (SIH) puis en groupement de coopération sanitaire de droit public (GCS), il a été érigé en établissement public de santé le 1er janvier 2012. Ses missions sont intégralement orientées vers la prise en charge des patients en cancérologie et se concentrent sur l’activité de court séjour en médecine. L’institut se distingue des centres ordinaires de lutte contre le cancer (CLCC) qui sont des personnes morales de droit privé qui n’assurent pas, sauf exception, de missions d’enseignement et disposent, le plus souvent, d’autorisations de chirurgie. L’ICLN est néanmoins l’établissement de référence dans le département dans la lutte contre le cancer. Ce rôle est facilité par l’indépendance de l’institut vis-à-vis de ses membres fondateurs que sont le Centre hospitalier de Saint-Etienne (CHUSE), la Mutualité de La Loire et l’Université Jean-Monnet de Saint-Etienne. Cette indépendance est toutefois relative dans la mesure où les membres fondateurs, à la fois complémentaires et concurrents dans le domaine de la cancérologie, disposent d’un nombre de sièges équivalents au directoire. Pour son fonctionnement, des praticiens des deux établissements interviennent au sein de l’ICLN, et orientent les patients principalement vers la Mutualité, le CHUSE, l’Hôpital privé de la Loire et les établissements disposant d’une autorisation de chirurgie carcinologique. Ces intérêts potentiellement divergents ou concurrents peuvent constituer un frein à l’affirmation d’une structure autonome et indépendante. La question de l’autonomie de l’institut se trouve posée depuis sa création, obtenue par la cession d’autorisations de soins de ses membres fondateurs. Faute d’apport en capital, la construction des locaux a été financée presque exclusivement par l’emprunt et le personnel a été recruté sans évaluation préalable des besoins. Les contrats d’emprunt sont majoritairement structurés et voient leur taux fortement évoluer selon des formules complexes, du fait de leur indexation sur des parités entre monnaies étrangères. Le risque financier important qu’ils portaient, aujourd’hui avéré, a mal été appréhendé au moment de leur souscription, et a contribué à la dégradation de la situation financière au fil des exercices. L’activité est soutenue mais reste fortement sujette aux évolutions tarifaires. Son profil mono-activité de traitement des cancers ne lui permet pas d’être compensé par d’autres spécialités. La configuration des locaux et l’absence de foncier disponible limitent fortement toute possibilité d’extension qui serait pourtant bénéfique aux patients ainsi qu’aux finances de l’institut. Le rétablissement de la situation financière devra passer par une renégociation de la dette, une baisse de ses charges de personnel et le développement de l’activité. Pour autant, l’institut ne dispose pas par lui seul d’une capacité financière suffisante pour porter ses investissements ; il se trouve dès lors nécessairement et extrêmement dépendant de financements extérieurs.


RECOMMANDATIONS

1. Adopter un projet d’établissement et contractualiser avec les pôles.

2. Améliorer la fiabilité des comptes en formalisant les procédures comptables.

3. Régulariser les mises à disposition de personnel médical au profit des

établissements privés.


La chambre régionale des comptes d’Auvergne, Rhône-Alpes a procédé, dans le cadre de son programme de travail, à l’examen de la gestion de l’institut de cancérologie Lucien Neuwirth, dénommé ci-après ICLN, pour les exercices 2008 à 2014, en veillant à intégrer autant que possible, les données les plus récentes. Le contrôle a été engagé par lettres en date du 18 mars 2015, adressée à M. Frédéric BOIRON, directeur par intérim de l’établissement, ainsi qu’à ses prédécesseurs sur la période contrôlée, Mme Catherine GEINDRE, M. Bernard CROZAT et M. Bernard CARILLO. Les investigations ont porté plus particulièrement sur les points suivants :

le diagnostic médico-économique et de la performance ; la fiabilité des comptes ; l’analyse de la situation financière et de la dette ; la gestion des ressources humaines ; l’enquête sur les systèmes d’informations, qui fait l’objet d’un rapport distinct.

L’entretien préalable, prévu par l’article L. 243-1 du CJF, s’est tenu avec M. GIROUX le 18 décembre 2015. Il a également eu lieu le 10 décembre 2015 avec M. BOIRON, et le 17 décembre 2015 avec Mme GEINDRE, M. CROZAT et M. CARILLO. Lors de sa séance du 14 janvier 2016, la chambre a formulé des observatons provisoires adressées le 14 avril 2016 à M. Eric-Alban GIROUX, ordonnateur en fonctions, ainsi qu’à M. Frédéric BOIRON, M. Bernard CARILLO, M. Bernard CROZAT et Mme Catherine GEINDRE, anciens ordonnateurs. Des extraits ont également été envoyés le 14 avril 2016 à M. Rémi BOUVIER, directeur général de la clinique mutualiste de Saint-Etienne, et à M. Frédéric BOIRON, en tant que directeur général du CHU de Saint-Etienne, personnes nominativement ou explicitement mise en cause au sens de l’article R. 241-12 du code des juridictions financières (CJF). Après avoir examiné les réponses écrites apportées par M. GIROUX, ordonnateur en fonctions, et M. BOUVIER également entendu en audition le 4 juillet 2016, la chambre a arrêté lors de sa séance du 4 juillet 2016 les observations définitives reproduites ci-après.


1- L’INSERTION DE L’INSTITUT DANS SON ENVIRONNEMENT

1.1- Le territoire de santé ligérien

En 2015, le département de la Loire est le troisième département rhônalpin le plus peuplé après le Rhône et l’Isère. Il fait partie du territoire de santé Ouest, l’un des cinq territoires de santé de la région Rhône-Alpes, lequel s’étend sur les bassins de Roanne et de Saint-Etienne. Avec 170 000 habitants, la ville de Saint-Etienne est l’un des plus grands pôles urbains de la région. Le département de la Loire est l’un des départements rhônalpins les plus touchés par la précarité, plusieurs indicateurs s’avérant plus dégradés qu’au niveau national. Au 31 décembre 2012, la population couverte par le revenu de solidarité active (RSA) représentait 5,6 % de la population, contre 4,8 % à l’échelle régionale et 6,6 % au niveau national. A la même date, 5,7 % de la population bénéficiaient de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC), contre 4,7 % pour la région et 6,2 % à l’échelle nationale. La population ligérienne est parmi les plus âgées de la région Rhône-Alpes avec en 2007, une proportion de personnes de plus de 65 ans représentant 18,7 % de la population du département, contre 15,6 % pour la région Rhône-Alpes et 16,3 % au niveau national. Le département de la Loire occupe ainsi le deuxième rang des départements les plus âgés de la région, après l’Ardèche qui affiche un taux de 20% pour la même tranche d’âge. Selon les projections démographiques, la part des 65 ans et plus pourrait progresser jusqu’à 26,3 % de la population départementale d’ici 2040, contre 24,2 % pour la région Rhône-Alpes et 25,6 % au niveau national (source : INSEE). Ces indicateurs démographiques et socio-économiques ne sont pas sans incidence sur les indicateurs de santé, notamment en matière de pathologies cancéreuses. D’ores et déjà, les décès provoqués par les tumeurs représentent la première cause de mortalité tous sexes confondus dans la région Rhône-Alpes, avec 31 % des décès en 2008. Ce constat est identique au niveau national. Sur la période 2006 à 2008, les taux annuels d’admission en affection longue durée (ALD) pour cancers1 du territoire de santé Ouest étaient inférieurs à ceux enregistrés sur le territoire rhônalpin. Les taux annuels de décès par cancers2 y étaient cependant supérieurs. Le territoire de santé Ouest enregistre au surplus le plus fort taux annuel de décès par cancers sur la période 2000-2008 pour les hommes, et se positionne au 3ème rang des territoires ayant le plus de décès par cancers pour les femmes. L’offre de soins du territoire Ouest est l’une des plus développées de la région Rhône-Alpes. Au 1er janvier 2010, la densité de lits de médecine en hospitalisation complète y était de 218,8 lits pour 100 000 habitants contre 182,3 lits à l’échelle régionale. La densité d’équipement en appareils de radiothérapie (0,8 appareils pour 100 000 hab.) était la deuxième plus élevée, derrière celle du territoire de santé centre (0,7 appareils pour 100 000 hab.), qui s’étend sur l’agglomération lyonnaise et son CHU.

1 Taux annuels d’admissions pour 100 000 habitants.

2 Taux annuels de décès pour 100 000 habitants.


Le territoire ligérien est le siège de plusieurs établissements disposant d’autorisations en cancérologie. Sur la seule agglomération stéphanoise, le CHU de Saint-Etienne (CHUSE) et l’ICLN, la clinique de la Mutualité et l’Hôpital privé de la Loire notamment, exercent une activité oncologique.

1.2- Présentation générale de l’établissement

A la fin des années 1990, le centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne (CHUSE) et la Mutualité de la Loire, établissement de santé privé d’intérêt collectif (ESPIC), se sont rapprochés avec pour objectif de regrouper leurs activités de cancérologie au sein d’un établissement spécifiquement dédié au traitement des cancers. Pour ce faire, les deux établissements ont cédé tout ou partie de leurs autorisations de médecine (chimiothérapie) et de radiothérapie.

1.2.1- L’évolution statutaire

La mutualisation des activités de cancérologie du CHUSE et de la Mutualité de la Loire s’est faite sous la forme de la constitution d’un syndicat inter-hospitalier (SIH). L’« Institut en cancérologie de la Loire » (ICL) a ainsi été créé par un arrêté du directeur général de l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH) en date du 29 octobre 1997. En sa qualité d’établissement public, l’institut s’est vu doter, dès l’origine, d’une personnalité juridique distincte des établissements fondateurs, ainsi que d’une autonomie de gestion. Bien que ne constituant pas stricto sensu un établissement public de santé, il a été soumis aux règles applicables à ceux-ci, en matière d’organisation administrative et financière3. Il a ainsi été administré par un conseil d’administration et par un secrétaire général. L’ICLN a été positionné, de par son activité, sous un régime juridique particulier, spécifique aux SIH autorisés à exercer les missions d’un établissement public de santé (EPS). La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, a posé le principe d’une transformation des SIH en communauté hospitalière de territoire (CHT), en groupement de coopération sanitaire (GCS), ou en groupement d'intérêt public (GIP), dans un délai de trois ans à compter de son entrée en vigueur4. La seconde option a été retenue. Le SIH « Institut en cancérologie de la Loire » a donc été transformé en un groupe de coopération sanitaire désormais dénommé « Institut de cancérologie Lucien Neuwirth » (ci-après ICLN), auquel a adhéré également l’Université Jean Monnet de Saint-Etienne. La convention constitutive du GCS, approuvée par arrêté du 22 novembre 2011 du directeur général de l’agence régionale de santé (ARS), a érigé l’institut en établissement public de santé, et a confirmé les autorisations d’activités de soins qui avaient été originellement accordées au SIH porteur de l’institut.

3 L’article L. 6132-3 du CSP disposait ainsi, notamment, dans sa rédaction antérieure à l’entrée en vigueur de la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009, que : « Sous réserve des dispositions des articles L. 6132-1, L. 6132-2 et L. 6132-7, sont applicables au syndicat inter-hospitalier les chapitres III [Conseil d’administration, directeur et conseil exécutif/Conseil de surveillance, Directeur et Directoire], IV [Organes représentatifs et expression des personnels], V [Organisation financière] et VIII [Domaine et investissement immobilier des établissements de santé] du titre IV [Etablissements publics de santé] du présent livre ».

4 La loi du 21 juillet 2009 disposant également que : « Jusqu'à cette transformation, ils [les syndicats inter-hospitaliers] restent régis par les articles L. 6132-1 à L. 6132-8 du code de la santé publique dans leur rédaction antérieure à l'entrée en vigueur de la présente loi ».


Il est doté d’un conseil de surveillance et d’un directeur exerçant, en outre, les fonctions d’administrateur.

1.2.2- Les missions exercées

L’institut propose une offre de soins volontairement resserrée, limitée à une prise en charge médicale de court séjour en cancérologie. Son périmètre d’intervention, qui se limitait initialement aux activités de radiothérapie et d’oncologie médicale, a été étendu dès les premières années de sa création, aux activités d’oncologie hématologique adulte et d’oncologie pédiatrique. En juin 2011, la totalité de l’activité pédiatrique, qui lui avait été antérieurement transférée par le CHUSE, est retournée au centre hospitalier. L’institut bénéficie d’autorisations d‘activités de soins pour :

le traitement du cancer par chimiothérapie et autres traitements médicaux spécifiques du cancer, radiothérapie externe, curiethérapie ;

les greffes de cellules souches hématopoïétiques. L’établissement n’assure pas d’activité chirurgicale ; il intervient néanmoins auprès de l’ensemble des acteurs de la chirurgie du cancer, par l’animation de la pluridisciplinarité et par la réalisation de la radiothérapie et des traitements médicaux du cancer. Cette particularité explique les difficultés à faire évoluer l’organisation présente de l’institut dans la voie d’une possible fusion ou direction commune entre CHUSE et ICLN. De fait, le statut de l’ICLN place ses membres fondateurs dans une situation qui peut paraître paradoxale. Les missions de diagnostic et de traitement sont définies et assurées de manière complémentaire par des établissements fédérés, par ailleurs concurrents, chacun mettant à disposition du personnel médical au profit de l’institut. Cette situation est d’autant plus singulière que l’ICLN et le CHUSE constituent un pôle régional de cancérologie5, dont bénéficie indirectement la Mutualité. L’institut assume également une activité de recherche et de formation en cancérologie. Une convention conclue en 2005 avec le CHUSE et la faculté de médecine de Saint-Etienne lui reconnait une vocation hospitalo-universitaire dans le domaine de la lutte contre le cancer et l’associe aux missions d’enseignement et de recherche. L’ICLN emploie par ailleurs des praticiens hospitalo-universitaires et accueille des internes en médecine. Depuis 2008, il perçoit un financement sous la forme de dotations au titre de missions d’enseignement, de recherche, de recours et d’innovation (MERRI). Enfin, il est engagé dans la prévention et l’information sur les cancers, qui a vu la création d’un centre régional de prévention des cancers, dénommé « centre Hygée », qui se présente comme un espace dédié à des missions d’éducation et de prévention.

5 Un pôle régional de cancérologie fédère plusieurs établissements de santé en vue de réunir des compétences d’expertise, de recherche clinique et d’innovation et d’organiser de façon coordonnée une offre de recours en cancérologie. Trois pôles régionaux de cancérologie (Lyon, Grenoble, Saint-Etienne) ont été constitués en Rhône-Alpes, conformément aux préconisations du SROS 2006-2010.


1.2.3- Les moyens mobilisés

En 2014, l’institut employait 23,5 équivalents temps plein (ETP) médicaux et 350 non médicaux. Ses produits s’élevaient à près de 55 M€. Sa capacité d’accueil est de 86 lits et places depuis 2012, par suite du transfert de 11 lits de pédiatrie au CHUSE. Elles sont toutes localisées sur le site de l’Hôpital Nord du CHUSE. L’ICLN a pour objectif de réaffecter, pour partie, les lits pédiatrie transférés, à une hausse de la capacité d’accueil en hématologique, espérée à hauteur de 8 lits, et à la création d’une unité de soins de support de 6 lits.

Tableau 1 : Evolution de la capacité d’accueil en nombre de lits et places*

au 31/12 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Hospitalisation complète 68 68 68 59 59 59 59

Hospitalisation à temps partiel

28 28 28 25 27 27 27

Nombre total de lits et places

96 96 96 84 86 86 86

Dont lits et places en pédiatrie

11 11 11 0 0 0 0

Source : établissement.

L’institut possède un plateau technique équipé de cinq accélérateurs et d’un scanner, et dispose de sa propre pharmacie à usage intérieur (PUI) assurant, notamment, une activité de préparation centralisée des produits anticancéreux injectables (cytostatiques), à son profit ainsi qu’au bénéfice des autres établissements ligériens. Son organisation interne repose sur cinq départements, oncologie médicale, radiothérapie, hématologie, santé publique, interdisciplinaire de soins de support, et deux services de radiologie et de pharmacie.

1.3- Le CHUSE, partenaire privilégié de l’institut

L’ICLN a noué de nombreux partenariats avec les établissements de santé du bassin, et plus particulièrement avec ses établissements fondateurs, Mutualité et CHUSE. Le CHUSE s’avère être toutefois le partenaire privilégié de l’institut, de par la proximité de localisation sur un même ensemble foncier, et les nombreuses coopérations existantes. Les deux établissements ont d’ailleurs signé, dès 2003, une convention cadre de coopération « destinée […] à formaliser et renforcer leur stratégie de coopération pour les années à venir, pour une meilleure prise en charge des patients en cancérologie ». De multiples actions médicales (organisation de la radiothérapie, fonctionnement de l’activité pharmaceutique, réalisation des examens biologiques…) et non médicales (entretien et sécurité des bâtiments et matériels, restauration, systèmes d’information…) ont ainsi été engagées sur la base de cette convention. Des mises à disposition de personnels ont également été mises en place. Le CHUSE intervient entre autres comme prestataire de service au bénéfice de l’institut, dans le cadre de la sous-traitance des actes de biologie. L’hypothèse d’un rapprochement institutionnel entre les deux établissements, pouvant aller jusqu’à la fusion ou s’en tenir à une direction commune, a été envisagée par l’ARS mais a suscité un rejet des instances délibérantes. Lors de sa réunion du 20 décembre 2013, le conseil de surveillance a ainsi adopté à l’unanimité de ses membres une déclaration


souhaitant « la pérennité de l’ICLN dans sa configuration initiale lors de sa création par ses deux fondateurs ». Devant l’opposition locale, toute hypothèse de fusion avec le CHUSE semble avoir été abandonnée, abandon dont parait augurer la nomination et la prise de fonctions en mai 2015 d’un nouveau directeur à la tête de l’institut. L’élaboration d’un projet stratégique entre l’ICLN et le CHUSE, à laquelle l’ARS invitait les établissements à réfléchir, n’a pour l’heure connu aucune suite.

1.4- Le maintien d’un établissement indépendant

La création de l’institut sous la forme de syndicat inter-hospitalier, s’est faite par défaut, le code de la santé publique ne permettant pas de forme juridique plus pertinente. A la demande des membres fondateurs, il a donc été décidé de leur octroyer une représentation équivalente (6 sièges) au sein du conseil d’administration, puis du conseil de surveillance. La même logique a primé en matière de ressources humaines et de systèmes d’information. Des recrutements ont eu lieu au sein des deux structures, sans estimation préalable des besoins, et des logiciels informatiques utilisés au CHUSE et à la Mutualité ont été adoptés par l’ICLN, sans être nécessairement compatibles et interopérables. L’association de ces deux établissements concurrents au sein d’un SIH avait pour objectif de créer un établissement spécialisé identifiable, tant par les structures privées que publiques. C’est pour cette raison que, de manière unanime, les ordonnateurs successifs ont souligné l’importance pour l’ICLN de demeurer indépendant. Pour autant, la chambre relève un déséquilibre des moyens mis à disposition par le CHUSE et la Mutualité au profit de l’ICLN. Bien que disposant d’un même nombre de voix au sein du directoire, le CHUSE contribue de manière plus importante au fonctionnement de l’institut. En second lieu, l’ICLN fonctionne avec du personnel médical mis à disposition, pour la très grande majorité, par le CHUSE et la Mutualité. Enfin, l’institut se trouve dans la situation délicate de devoir orienter les patients vers trois établissements concurrents, de statuts divers, le CHUSE, la Mutualité et l’Hôpital privé de la Loire, détenteurs des autorisations en chirurgie carcinologique. En réponses aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a précisé que le CHUSE n’apportait aucun soutien financier à l’ICLN et que l’ensemble des prestations et mises à disposition de personnel dont bénéficie l’institut font l’objet d’un remboursement intégral. S’il est indéniable qu’un rattachement pur et simple de l’institut au CHUSE pourrait avoir des conséquences négatives, en termes de coopération sur le bassin, il est également certain que la présence d’établissements concurrents ne facilite pas la prise de décisions. En tout état de cause, l’institut doit pouvoir être en mesure de s’adapter aux contraintes d’exercices de ses activités et être en capacité de se développer, indépendamment des décisions de ses membres fondateurs aux intérêts parfois divergents. Il lui faut à tout le moins disposer d’une véritable autonomie de gestion, qui pourrait emprunter la voie de l’évolution vers le statut d’un établissement public de santé à part entière, sans incidence sur l’autorisation de soins, et sans conséquence financière pour ses membres fondateurs, qui n’ont consenti originellement nul apport de capital ou de dotations de biens .


1.5- Le centre Hygée : un centre pour la prévention à vocation régionale

Dans le cadre d’une démarche initiée en 2004, l’ICLN a souhaité se doter d’un centre spécifique dédié à la prévention du cancer. Le centre Hygée qui lui est rattaché résulte de cette volonté. Ouvert au public en 2012, il a été cofinancé par la région Rhône-Alpes à hauteur de 3 M€, la communauté d’agglomération de Saint-Etienne métropole pour 1,7 M€, le département de la Loire pour 1 M€, l’ICLN pour 0,6 M€ et l’Etat à raison de 0,15 M€. Il a été choisi pour être la plateforme de santé publique du Cancéropôle Lyon Auvergne Rhône-Alpes (CLARA). Qualifié de centre régional de prévention des cancers, son objectif est de promouvoir la prévention auprès de publics cibles, et de démontrer l’intérêt de l’intégration de la démarche de prévention à la démarche de soins. Son activité consiste en une activité de recherche interventionnelle en prévention. Il est organisé en trois pôles fonctionnels. Le pôle « espace prévention » consiste en une exposition permanente pensée comme un parcours de prévention à destination de publics-cibles, scolaires et jeunes adultes. Le pôle « patient / proches », destiné aux patients de l’ICLN et à leur famille, a quant à lui une vocation informative et éducative. Enfin, le pôle « recherche en prévention » conçoit les différents programmes sur les trois niveaux de prévention (primaire, secondaire et tertiaire). Même s’il est juridiquement rattaché à l’ICLN, le centre Hygée organise l’activité de ses trois pôles de manière autonome. 2- LE PILOTAGE DE L’ETABLISSEMENT

L’ICLN se trouve dans une situation particulière. Il est né de la décision-association de deux établissements concurrents qui le cogèrent, sans qu’aucun d’eux n’ait apporté de capital ou constitué de dotation patrimoniale lors de sa création. La gestion de l’institut est marquée par le défaut de pilotage interne et externe sur de longues périodes. Ainsi, aucun contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens n’a été signé depuis 2012, aucun projet d’établissement, ni aucune contractualisation avec les pôles n’est intervenu sur toute la période. Un projet stratégique a ainsi été défini en 2013, mais n’a jamais donné lieu à mise en œuvre. L’ensemble de ces manquements ont contribué à la situation, notamment financière, dans laquelle est plongé l’institut.

2.1- Le pilotage externe de l’établissement

Selon les termes de l’article L. 6114-1 et L. 6114-2 du code de la santé publique (CSP), l’agence régionale de la santé et les établissements de santé doivent signer un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) d'une durée maximale de cinq ans, qui détermine les orientations stratégiques. Le CPOM doit faire l’objet d’un rapport annuel d’étape, et d’un rapport final joint à la demande de renouvellement du contrat adressée à l'agence régionale de santé (article D.6114-8 du CSP). Un seul CPOM a été signé durant les exercices sous revue, à la date du 2 juin 2008 et concernant la période 2007-2011. Il est arrivé à échéance le 1er avril 2012. Le contrat déterminait, notamment, les engagements de l’établissement sous la forme de « fiches


objectifs » assorties d’indicateurs de suivi et d’un calendrier de réalisation spécifiques. Aucun rapport annuel d’étape n’a été produit sur la période 2008-2011, ni aucun rapport final. Au-delà du non-respect de la règlementation en vigueur, la chambre ne peut que relever l’absence de suivi institutionnel des engagements pris dans le cadre du CPOM. Aucun autre CPOM n’a été signé depuis la 1er avril 2012, ce que l’ordonnateur explique par « une période de grève des instances qui a conduit à la suspension du renouvellement du CPOM ». La chambre rappelle le caractère indispensable du CPOM. Outre le nécessaire respect des exigences réglementaires, cette démarche participe aussi et fondamentalement à la définition des objectifs stratégiques et des obligations en matière de soins. La chambre invite en conséquence l’institut à formaliser, sans plus tarder, une demande de renouvellement de son CPOM.

2.2- Le pilotage interne à l’établissement

2.2.1- L’implication de l’organe délibérant dans la conduite de l’établissement

Le conseil de surveillance (CS) intervient dans la définition des orientations stratégiques de l’établissement et assure un contrôle de la gestion de celui-ci. Il doit se réunir régulièrement, selon une périodicité qui ne peut être inférieure à quatre fois par an (article R. 6143-11 du CSP). Or il ne s’est réuni qu’à trois reprises en 2012 et deux seulement en 2013, pour revenir en 2014 à la périodicité minimale règlementaire. A la lecture des procès-verbaux, le conseil de surveillance n’apparait pas avoir été sollicité sur plusieurs sujets relevant pourtant de son domaine de compétence. Depuis le 1er janvier 2012 :

il n’a été saisi d’aucun projet d’établissement et n’a pas été en mesure de se prononcer sur les orientations stratégiques de l’établissement ;

les états prévisionnels des recettes et des dépenses (EPRD) en 2013 et 2014 ne lui ont pas été présentés. Seuls des éléments relatifs à la préparation de l’EPRD 2013 d’une part, et à l’exécution budgétaire d’autre part, lui ont été communiqués ;

les programmes d’investissement ne lui ont pas été présentés de 2012 à 2014. La chambre relève que dans ces conditions, le conseil de surveillance n’a pas pu exercer pleinement son rôle et qu’il ne remplit pas les missions qui lui sont dévolues par le code de la santé publique.

2.2.2- La définition d’une politique générale

Les établissements publics de santé, ainsi que les syndicats inter-hospitaliers, sont tenus d’adopter en vertu de l’article L. 6143-2 du CSP, un projet d’établissement définissant, pour une durée maximale de cinq ans, « notamment sur la base du projet médical, la politique générale de l'établissement ». Aucun projet d’établissement n’a été adopté sur la période 2008-2014, bien que les projets médicaux 2004-2008 et 2013-2017 annonçaient sa rédaction.


De fait, le premier projet médical 2004-2008 à être élaboré par l’institut se présentait comme « la première étape de finalisation de son cadre de référence ». Il reposait sur trois axes majeurs :

le développement d’une action de prévention du cancer et de promotion de l’éducation pour la santé par la création d’un centre dédié ;

l’affirmation comme un pôle de référence dans la prise en charge globale du cancer ;

le positionnement en tant qu’acteur majeur du pôle universitaire de cancérologie. Par la suite, aucun projet n’a défini de façon spécifique la stratégie médicale sur la période 2009-2012. L’absence d’un tel document, dans un contexte marqué par l’adoption du Plan cancer 2009-2013 au niveau national et par le transfert de l’activité pédiatrique au CHUSE, aurait justifié, à minima, une mise à jour du précédent projet médical. Ce n’est que depuis 2013, et l’adoption du « projet stratégique 2013-2017 », que l’institut a formalisé sa réflexion stratégique « pour les 5 prochaines années ». Le document identifie plusieurs « insuffisances et fragilités », telles qu’une productivité du secteur d’hospitalisation complète non optimale, l’absence d’outils de pilotage médico-économique, ou encore un système d’information moyennement satisfaisant. Les orientations stratégiques du projet médical sont structurées autour de trois axes :

le renforcement de la position de recours et de référence pour la lutte contre le cancer ;

le développement des missions hospitalo-universitaires, en association avec l’Université Jean Monnet et le CHUSE ;

la poursuite d’une adaptation efficiente de ses capacités, de ses équipements et de ses organisations aux besoins de la population stéphanoise.

Pour autant, le projet stratégique n’a pas été mis en œuvre, ce que l’ordonnateur explique par la demande de l’ARS tendant à l’élaboration d’un projet stratégique commun entre l’ICLN et le CHU. En tout état de cause, aucun travail relatif à un projet stratégique commun n’a été engagé à ce jour. Dans le cadre du futur groupe hospitalier de territoire, auquel prendrait part l’institut, la chambre recommande la mise en œuvre effective du « projet stratégique 2013-2017 », avant de travailler à son adaptation pour une mise en cohérence avec le futur projet médical de territoire adopté. La chambre relève enfin l’absence de projet d’établissement et l’impérative nécessité d’en définir un.

2.2.3- La contractualisation interne

Les syndicats inter-hospitaliers n’étaient pas soumis à l’obligation de constituer des pôles d’activité. L’article L. 6132-3 du CSP, dans sa rédaction alors vigueur, imposait aux syndicats assurant les missions d'un établissement de santé, d’organiser leurs activités « en structures permettant la conclusion de contrats internes ». Le syndicat ICLN s’est structuré en départements et services et s’était engagé, dans le cadre du CPOM 2007-2011, à formaliser un contrat d’objectifs annuel internes avec chaque département. Aucune démarche de contractualisation interne n’a cependant été engagée. Désormais constitué en groupement de coopération sanitaire érigé en établissement public de santé, l’ICLN est tenu de s’organiser en pôles d'activité (article L. 6146-1 du CSP), faisant


l’objet d’un projet et d’un contrat-pôle signé entre le chef d’établissement et chaque chef de pôle. L’institut ne s’est cependant pas encore doté de pôles d’activité, au sens des textes précités, lesquels supposent un rapprochement de services ou de départements. Il n’a pas non plus engagé de procédure de contractualisation interne. 3- L’ACTIVITE MEDICO-ECONOMIQUE

3.1- L’activité d’hospitalisation

3.1.1- Les parts de marché sur la zone d’attractivité

Les patients de l’établissement sont majoritairement originaires du sud de la Loire, et plus particulièrement de l’agglomération stéphanoise. De façon résiduelle, l’ICLN attire des patients provenant de l’est de la Haute-Loire et dans une moindre mesure, du nord de l’Ardèche et du nord ligérien, tant pour l’activité de séance que d’hospitalisation hors séance. Son rayonnement peut, dans ces conditions, être qualifié de local et d’infra-départemental. L’ICLN se distingue à cet égard des deux centres de lutte contre le cancer (CLCC) de la région, Léon Bérard à Lyon et Jean Perrin à Clermont-Ferrand. Ces derniers ont en effet une aire de recrutement qui dépasse les limites de leur département de rattachement et couvrent une large partie de leur territoire régional respectif.

Tableau 2 : Parts de marchés en hospitalisation en cancérologie sur la zone d’attractivité (hors séances)

Part de marché (en %)

Rang Champ Catégorie Etablissement 2011 2012 2013 2014

2 DGF CH INSTITUT DE CANCEROLOGIE DE LA LOIRE 10,2 9,4 9,9 12,5

1 DGF CHR CHU SAINT ETIENNE 31,2 33,9 33,1 32,7

3 OQN CLI CH PRIVÉ LOIRE 10,1 10,8 11 11

4 DGF EBNL CLINIQUE MUTUALISTE DE LA LOIRE 9,5 9,2 10,6 9,2

5 OQN CLI CLINIQUE DU PARC 7,5 7,2 7,1 6,9

Source : Hospidiag – indicateur A5.

Sur sa zone d’attractivité6, la part de marché (PDM) de l’institut en hospitalisations de cancérologie hors séances, est passée de 10,2 % en 2011 à 12,5 % en 2014. Il se situait derrière le CHUSE et ses 32,7 % de parts de marché observées en 2014. Deux établissements présentent par ailleurs des parts de marché proches de celles de l’ICLN, à raison de 11% pour l’Hôpital privé de la Loire (soit le 3ème rang) et de 9 % pour la clinique de la Mutualité (au 4ème rang).

6 La zone d'attractivité correspond au territoire défini par la liste des codes postaux dans lesquels l'établissement réalise les taux d'hospitalisation (Nb séjours / Nb habitants) les plus élevés. Ces codes postaux sont classés de manière décroissante. Ne sont retenues dans la zone d'attractivité que les localités dont le cumul des séjours représente 80 % de l'activité de l'établissement. Le périmètre de la zone d’attractivité diffère suivant les activités étudiées.


Tableau 3 : Parts de marchés en séances de chimiothérapie sur la zone d’attractivité

Part de marché (en %)

Rang Champ Catégorie Etablissement 2011 2012 2013 2014

1 DGF CH INSTITUT DE CANCEROLOGIE DE LA LOIRE 60,7 63,2 61,8 59,9

2 DGF CHR CHU SAINT ETIENNE 18,2 15 16,7 16,3

3 OQN CLI CH PRIVÉ LOIRE 9,8 10,1 8,6 10,2

4 DGF CH HÔPITAL DU GIER 3,1 3,4 3,5 4,1

5 DGF CLCC CENTRE LEON BERARD 1,7 1,7 1,9 2

Source : Hospidiag – indicateur A6.

En matière de séances de chimiothérapie sur la zone d’attractivité, et malgré un léger fléchissement observé entre 2011 et 2014, l’ICLN demeure le principal acteur du territoire, avec une part de marché de 60,7 %, puis de 59,9 %, devançant le CHU de Saint-Etienne avec une part de marché contenue à 16,3 %. Enfin, avec 38 600 séances dispensées en 2014, il est avec le centre hospitalier de Roanne (13 300 séances), le seul établissement ligérien proposant des séances de radiothérapie.

3.1.2- L’évolution de l’activité

3.1.2.1- L’activité en volume

Dans son ensemble, l’activité a baissé sur la période 2010-2014. Il est toutefois nécessaire de distinguer l’hospitalisation complète (- 12 %) de l’hospitalisation incomplète (- 8 %), et l’activité de séances, qui se maintient globalement. L’institut dépend fortement des séances, qui représentent près de 95 % des séjours. En 2014, plus de 74 % d’entre elles étaient dédiées à la radiothérapie, soit 69 % des séjours. L’évolution erratique du nombre de séances s’explique par les difficultés de recrutement du personnel médical, des mises hors service d’accélérateurs en vue de leur renouvellement, ainsi que par une modification des prises en charge induite par la mise en service d’un nouvel accélérateur (Truebeam), nécessitant moins de séances pour un même traitement.

Tableau 4 : Évolution du nombre de séjours générés*

2010 2011 2012 2013 2014 Evol.

Hospitalisation complète 2 143 2 013 1 975 1 885 1 890 - 11,81 %

Hospitalisation à temps partiel (hors séances) 1 489 924 629 960 1 374 - 7,72 %

Séances 55 204 55 012 53 956 54 256 52 366 - 5,14 %

dont séances de chimiothérapie 12 180 11 807 12 652 12 375 12 267 0,71 %

dont séances de radiothérapie 42 289 42 510 40 283 40 371 38 624 - 8,67 %

TOTAL 58 836 57 949 56 560 57 101 55 630 - 5,45 %

Source : ICLN et HOSPIDIAG.

3.1.2.2- Les recettes de l’activité

Les séjours ont engendré des ressources en hausse de 13 % entre 2010 et 2014, alors que l’activité a baissé de 5,4 %. Ceci s’explique par la hausse du tarif de certains séjours, ainsi que par une proportion de séjours de sévérité 3 et 4 plus importante, passée de 9,8 % en 2010 à 19,09 % en 2013. Elle s’établit désormais à 16,48 % (2014). Le tarif qui leur est associé est plus élevé que celui des séjours de moindre sévérité correspondant aux niveaux 1 et 2.


L’activité repose sur un nombre restreint de groupe homogène de séjours (GHS) ; 17 d’entre eux représentaient 80 % de la valorisation de l’activité en 2014 (cf. détail en annexe). A un niveau plus fin encore, 5 groupes concentrent en moyenne 50 % de la valorisation de l’activité. Dans ces conditions, l’évolution des produits de l’activité d’hospitalisation est fortement corrélée à celle des tarifs des GHS prédominants. Entre 2013 et 2015, 11 GHS ont ainsi connu une baisse de tarifs de l’ordre de - 0,50 %, et un GHS a enregistré une augmentation de l’ordre de + 3,90 % (séances de chimiothérapie pour tumeur). Ce dernier, qui représentait la part la plus importante dans la valorisation de l’activité en 2014 (17,30 %), a permis de compenser les autres baisses. Comparativement à d’autres établissements de santé, la sensibilité de l’ICLN aux évolutions tarifaires est amplifiée par le niveau particulièrement élevé de prise en charge à 100 % des séjours par l’assurance maladie. La facturation du ticket modérateur, fixé librement par chaque établissement, constitue le plus souvent une manière de compenser les baisses de tarifs des groupes homogènes de séjours. L’ensemble des séjours faisant l’objet d’une prise en charge à 100 % par l’assurance maladie, l’ICLN peut user de cette faculté, comme en témoigne la faiblesse des produits de titre 2.

Tableau 5 : Évolution des produits de l’activité

2010 2011 2012 2013 2014

évolution 2014/2010

Produits de la tarification des séjours (en k€)*

25 232 25 748 26 227 26 758 28 502 13,0 %

taux moyen de prise en charge AMO (en %)

99,87 99,82 99,79 99,67 99,57 /

valorisation des séjours (100 % T2A - en k€)

25 265 25 794 26 282 26 847 28 625 13,3 %

évolution annuelle / 2,1 % 1,9 % 2,1 % 6,6 % /

Nbr de séjours générés 58 836 57 949 56 560 57 101 55 630 - 5,4 %

évolution annuelle / - 1,5 % - 2,4 % 1,0 % - 2,6 % /

Valeur moyenne d'un séjour (en €)

429 445 465 470 515 19,8 %

*part assurance maladie, sur la base des données des comptes financiers – compte 73111. Source : CRC à partir des comptes financiers et établissement concernant les taux moyens de prise en charge AMO. Les taux moyens de prise en charge des exercices 2008 et 2009 n’ont pas été fournis par l’établissement. Dans ces conditions, les données présentées sont limitées aux exercices 2010 et suivants.

3.1.3- La performance médico-économique en hospitalisation complète

3.1.3.1- Les taux d’occupation des lits

Le transfert effectué en 2011 vers le CHUSE de lits d’hospitalisation complète en pédiatrie, cause d’une perte de 5 lits d’hospitalisation conventionnelle et de 3 lits d’hospitalisation de semaine, conjugué avec la diminution de la capacité d’accueil en oncologie réduite de 21 lits à 20 lits, est à l’origine de la diminution du nombre de journées théoriques. Les taux d’occupation en hospitalisations de semaine (64 %) et conventionnelle (fin de semaine comprise, 92 %) pourraient être améliorés. Dans ce dernier cas en effet, le 8ème décile des établissements de même type, qui regroupe les établissements les plus performants, présente des taux moyens de 96,8 %.


Le faible taux d’occupation de l’hôpital de semaine pose la question du niveau de la file active, et donc des relations avec les acteurs du réseau de soins (professions libérales, établissements publics et privés) et, au-delà, du maintien d’un nombre de lits équivalent.

Tableau 6 : Les taux d’occupation des lits

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Evol.

2014/2008

Hospitalisation conventionnelle

Nbr de journées théoriques 19 278 17 241 17 036 15 877 15 220 15 253 16 495 - 14 %

Nbr de journées réalisées 16 653 15 887 15 699 14 834 13 685 14 234 15 192 - 9 %

Taux d'occupation 86 % 92 % 92 % 93 % 90 % 93 % 92 % /

nbr de lits* 49 49 49 43 43 43 47 /

Hospitalisation de semaine




nbr de lits* 19 19 19 16 16 16 12 /

Total hospitalisation complète




nbr de lits* 68 68 68 59 59 59 59 /

*Au 31/12 de chaque année. Source : établissement – rapports d’activité joints au compte financier.

3.1.3.2- La durée moyenne de séjour

L’indice de performance de la durée moyenne de séjour (IP-DMS) permet de comparer la durée moyenne de séjour de l’ICLN à celle des autres établissements. Un indice excédant le chiffre de1 signifie que la DMS de l’ICLN leur est supérieure. L’IP-DMS en médecine7 a évolué de façon irrégulière ; il a été cependant supérieur à 1 sur l’ensemble de la période de 2008 à 2014, à l’exception de 2013. En 2014, l’institut se situe dans la moyenne. Les 20 % d’établissements de même type les plus performants enregistrent un IP-DMS de 0,852 et les 20 % les moins performants un IP-DMS de 1,075. L’alignement de la DMS sur celle théoriquement attendue, compte tenu de l’éventail des cas médicaux pris en charge, permettrait de dégager des capacités d’accueil supplémentaires de l’ordre de 960 journées.

Tableau 7 : Evolution de l’IP-DMS8 en médecine

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

IP-DMS 1,098 1,141 1,03 1,049 1,01 0,998 1,063

Source : HOSPIDIAG.

7 L’établissement enregistre une activité résiduelle de chirurgie, que l’ordonnateur justifie par les prestations inter établissement réalisées au bénéfice des patients de l’ICLN. Les durées moyennes de séjour dans cette discipline n’ont pas été présentées et commentées dans les développements correspondants, compte tenu du faible poids des séjours de chirurgie dans l’activité globale de l’établissement (31 séjours en hospitalisation complète en 2014, représentant 481 journées d’hospitalisation).

8 L’IP-DMS, ou indicateur de la performance de la durée moyenne de séjour, permet de comparer, sur la base du casemix de l’établissement, les durées moyennes de séjour enregistrées par celui-ci aux durées moyennes de séjour de référence, lesquelles sont établies à partir des durées moyennes de séjour nationales. Cet indicateur est calculé de la manière suivante : Nbr de journées réalisées en hospitalisation complète/Nbr de journées théoriques en hospitalisation complète. L’IP-DMS doit idéalement tendre et se situer en deçà de 1.


3.2- L’activité en soins externes

Entre 2008 et 2014, le volume d’activité en soins externes9 est passé d’environ 24 000 actes à plus d’un million. L’intégration dans le système d’information, à compter de 2010, des actes de biologie réalisés dans le cadre de soins externes en est la cause principale. Une meilleure cotation des actes, comme l’enregistrement des majorations de consultations de spécialistes à compter de 2010, des avis ponctuels de consultant (actes C2) et des avis ponctuels de consultant PU-PH (professeur des universités-praticien hospitalier), à compter de l’année 2014, y participe également. Les produits tirés de la tarification de l’activité externe ont très logiquement augmenté mais dans une moindre proportion que les volumes d’actes et de soins externes.

Tableau 8 : Évolution de l'activité en soins externes

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Nbr d'actes (prise en charge AMO)

23 668 25 109 379 129 526 265 688 507 519 264 1 016 138

dont actes de biologie (B) 0 0 337 830 483 316 645 140 475 311 969 128

Produits de la tarification de l'activité externe* (en k€)

/ 578 727 869 862 898 1 001

*part assurance maladie. Sources : rapports d’activité joints aux comptes financiers pour le nbre d’actes ; comptes financiers pour les produits de la tarification des soins externes – compte 73 121.

4- LA FIABILITE DES COMPTES

Jusqu’en 2014, la fiabilité des comptes a été affectée par le non-respect de diverses procédures comptables, qui se sont améliorées depuis. Pour autant, un certain nombre de processus doivent encore être formalisés, s’agissant notamment du suivi des produits constatés d’avance, du respect des schémas d’écritures, des opérations de rétrocession de médicaments… Pour ne pas fausser le résultat comptable, la règle du prorata temporis devra être appliquée et les relations avec le comptable public développées, en particulier en matière de recouvrement des recettes quant à l’appréciation du caractère contentieux des créances, de la constitution de provisions et, in fine, de la procédure d’admission en non-valeur.

4.1- Les principes de sincérité et de régularité des comptes

4.1.1- Le suivi des immobilisations et la sincérité de l’état de l’actif

Le suivi des immobilisations relève d’une responsabilité partagée de l’ordonnateur et du comptable. Au vu de fiches « inventaire d’entrée et de sortie du patrimoine », jointes aux titres et aux mandats, ou de certificats de l’ordonnateur précisant qu’une immobilisation est achevée, le comptable met à jour l’état de l’actif de l’établissement. Cet état doit être produit

9 Seuls les soins externes faisant l’objet d’une prise en charge par l’Assurance maladie sont ici concernés. Les actes et consultations externes ne bénéficiant pas d’une prise en charge AMO représentent en effet une part résiduelle du total de l’activité externe générée par l’institut : 5116 actes (dont 4159 ‘’B’’) en 2011 ; 9745 actes (dont 8867 ‘’B’’) en 2012 ; 2732 actes (dont 2656 ‘’B’’) en 2013 ; 1653 actes (dont 1607 ‘’B’’) en 2014 (source : rapport d’activité joint au compte financier 2014).


les années se terminant par « 0 » et « 5 », même si des mises à jour permanentes ont lieu. Il n’a été constaté aucune procédure d’inventaire formalisée. Aucune décision de l’ordonnateur arrêtant les durées d’amortissement et fixant la méthode utilisée n’existe (composant ou non).

4.1.2- L’intégration des immobilisations en cours et leur amortissement

Le décalage entre l’évolution du montant des immobilisations (+ 10 M€) et celle des immobilisations en cours s’explique principalement par le fait que des installations techniques et du matériel ont été acquis et mis en service au cours du même exercice. Cependant, l’institut n’applique pas le calcul de l’amortissement au prorata temporis.

Tableau 9 : Intégration des immobilisations en cours

En € 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Compte 21 Immo. corporelles 33 717 928 36 620 258 36 960 287 37 443 961 40 978 642 43 406 556

Compte 23 immo. en cours 102 688 750 191 865 188 105 901 67 672

Total général 33 717 928 36 722 946 37 710 478 38 309 149 41 084 543 43 474 227

Source : CRC à partir de la balance des comptes.

4.1.3- Les cessions d’immobilisations

Lorsqu’une immobilisation est cédée, le compte 775 est crédité du prix de la cession et le compte 462 débité du même montant. Le compte 675 est quant à lui débité de la valeur comptable de ces mêmes éléments. A l’exception de l’exercice 2013, aucune concordance n’existe entre les comptes 775 et 462, contrairement à ce que prévoit l’instruction budgétaire et comptable M21.

Tableau 10 : Cessions d’actif

En € 2010 2011 2012 2013

Cpte 675 Valeur comptable des éléments d’actif cédés 0 3 528 31 186 13 174

Cpte 775 Produit des cessions des éléments d’actif 5 000 5 636 38 000 13 174

Cpte 462 Créances sur cessions d’immobilisations 5 000 0 0 13 239


4.1.4- Les rétrocessions de médicaments

Les recettes de rétrocessions de médicaments sont inscrites au compte 7071. L’instruction M21 précise que les achats de médicaments devant faire l’objet d’une rétrocession doivent être inscrits au compte 607 « achats de marchandises ». Dans l’hypothèse où, en cours d’année, la destination desdits médicaments n’est pas connue, il est impératif « de procéder en clôture d’exercice à une ré-imputation de l’achat des médicaments rétrocédés vers le compte 607 (mandat d’annulation sur le compte 602 et mandat sur le compte 607) ».

Cette écriture permet de connaître le montant des médicaments ayant servi directement à l’activité hospitalière, en excluant ceux revendus dans l’année. Au cas d’espèce, les écritures ne sont pas respectées.


Tableau 11 : Rétrocessions de médicaments

2009 2010 2011 2012 2013 2014

Compte 6021 Achats de produits pharmaceutiques et à caractère médical

15 786 448 16 591 329 14 711 788 15 504 157 16 436 684 17 783 209

Compte 7071 Rétrocessions de médicaments

1 298 778 996 581 1 385 465 1 637 416 2 120 720 2 122 870

Compte 6071 Achats de marchandises à caractère pharmaceutique

0 0 0 0 0 0


4.2- Le principe d’indépendance des exercices et de rattachement des charges et des

produits

4.2.1- Le rattachement des charges à payer

Il est mesuré au travers de deux indicateurs. Le premier, tiré des tableaux de bord des établissements publics de santé (TBFEPS), rapporte les « autres charges sur exercices antérieurs » (compte 6728) à l’ensemble des comptes de charges, exception faites des charges exceptionnelles. Ce compte enregistre « les charges sur exercices antérieurs qui n'auraient pas pu faire l'objet d'un rattachement à l'exercice qu'elles concernent ». Selon l’instruction M21, « son utilisation doit être exclusivement liée à une insuffisance de crédits limitatifs disponibles… ». Elle doit donc avoir un caractère exceptionnel. Il est admis que le taux doit être inférieur à 0,2 %. Au-delà, le taux traduit une difficulté qui « si elle se pérennise ou s’accroît, pourrait relever de sérieuses tensions budgétaires ». Les montants constatés dépassent constamment et nettement le plafond admis, avec un niveau historiquement haut atteint en 2012, traduisant d’importantes difficultés financières (cf. développement infra traitant de la situation financière). L’établissement l’explique en grande partie par l’arrivée tardive de factures de laboratoire en provenance du CHUSE.

Tableau 12 : Taux de charges sur exercices antérieurs

2010 2011 2012 2013 2014

Taux de charges sur exercices antérieurs (en %) 0,71 0,54 2,22 0,8 0,64

Source : TBFEPS.

Ces difficultés sont corroborées par un second ratio, le taux de rattachement des charges, qui a atteint lui aussi un niveau extrême en 2011. Ce dernier rapporte le montant des factures non parvenues à l’ensemble des charges d’exploitation.

Tableau 13 : Taux de rattachement de charges à l’exercice

En € 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Factures non parvenues 1 674 097 880 977 5 398 352 1 597 943 962 897 1 470 201

Charges d’exploitation 32 843 983 33 626 850 32 646 347 32 432 784 32 136 646 32 893 891

Taux de rattachement en % 5,10 % 2,62 % 16,54 % 4,93 % 3,00 % 4,47 %


4.2.1.1- Les charges constatées d’avance

Aucune charge constatée d’avance n’a été relevée sur la période sous revue. L’institut estime les charges non significatives et ne les prend donc pas en compte.


4.2.2- Le rattachement des produits à l’exercice

4.2.2.1- Les produits liés à l’activité

L’instruction M21 prévoit que « toutes les recettes d’exploitation doivent être rattachées à l’exercice en cours, dès lors qu’elles correspondent à un droit acquis avant le 31 décembre dudit exercice ». Les produits sont évalués par le département de l’information médicale au vu de l’activité de décembre et n’appellent pas de remarque.

Tableau 14 : Rattachement des produits à l’exercice

2009 2010 2011 2012 2013 2014

Compte 418 Redevables, produits à recevoir 3 863 449 3 382 753 3 117 216 - 85 000 4 400 385

Total produits d’exploitation 48 066 860 49 062 469 49 676 354 53 126 646 52 107 709 54 848 926

Taux de rattachement des produits à l'exercice 8,04 % 6,89 % 0,00 % 5,87 % 0,16 % 8,02 %


4.2.2.2- Les produits constatés d’avance

Ils concernent les produits enregistrés au cours d’un exercice, alors qu’ils ne se rapportent pas ou qu’ils ne se rapportent qu’en partie à la gestion en cours. Ils ont été constatés pour la première fois seulement durant l’exercice 2014 pour un montant de 1,532 M€, dont 1,45 M€ au titre d’un remboursement de l’assurance dommages-ouvrage. Pourtant, l’institut accueille des internes et perçoit à ce titre un financement dédié. A titre d’exemple, il a reçu 108 k€ en 2012 et l’arrêté de l’ARS précisait explicitement que « le financement des quatre derniers mois au titre de ce semestre [2012] est un produit constaté d'avance (paiement en 2013) ».

4.2.2.3- Les recettes et dépenses à classer ou à régulariser

Il s’agit des comptes 471 « recettes à classer ou à régulariser » et 472 « dépenses à classer ou à régulariser », qui doivent être apurés rapidement. Elles font l’objet d’un suivi particulier de la direction des affaires financières. La hausse des recettes à classer depuis 2013 n’a su être expliquée, tout comme l’absence de dépenses à classer en 2014.

Tableau 15 : Recettes et dépenses à classer ou à régulariser

En € 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Recettes à classer 1 161 46 388 42 022 29 505 200 432 273 042

Dépenses à classer 6 200 3 15 508 387 14 516 -


4.2.2.4- Les intérêts courus non-échus à payer

L’institut dispose d’une application informatisée lui permettant de calculer automatiquement les intérêts courus non échus. Leur montant n’appelle pas de remarque.


Tableau 16 : Intérêts courus non échus

En € 2009 2010 2011 2012 2013 2014

ICNE 218 724 279 628 267 310 355 251 280 360 376 598


4.2.2.5- Les créances irrécouvrables

Toute créance est par principe considérée comme relevant d’une phase de recouvrement amiable lors de sa prise en charge ; elle est ainsi comptabilisée en premier lieu au compte 411. Elle bascule ensuite au compte 416 « redevables contentieux », lorsque son recouvrement, plus difficile et lent, indique qu’il est compromis avec plusieurs actes de poursuites déjà diligentés (une lettre de mise en demeure, un acte de saisie ou un commandement de payer…). Lorsque le recouvrement de la créance est définitivement compromis, les créances sont admises en non-valeur par l’ordonnateur (compte 4152), la perte étant enregistrée au compte 654 « perte sur créances irrécouvrables ». Les écritures doivent ainsi être identiques sur ces deux comptes. Or, les écritures comptables prévues par l’instruction budgétaire et comptable M 21 ne sont pas respectées. Le compte d’admission en non-valeur des créances n’a ainsi jamais été mouvementé. Aucune provision pour dépréciations des comptes de tiers n’a été constituée avant 2013 et leur montant a été défini sans méthodologie particulière. Enfin, jusqu’en 2014, les schémas comptables réglementairement définis ont été méconnus. L’inscription de créances sous statut « contentieux » n’a été observée qu’à compter de 2010, traduisant le faible niveau des relations entre le comptable public et l’établissement.

Tableau 17 : Les créances contentieuses

En € 2009 2010 2011 2012 2013 2014

4152 Créances admises en non-valeur - -

18 201

416 Créances contentieuses - 11 852 25 519 26 599 106 029 71 717

491 Dépréciations des comptes de tiers

100 000 200 000

654 Pertes sur créances irrécouvrables 2 075 29 695

18 202


4.3- Le principe de prudence et la constitution de provisions

4.3.1- Les dotations réglementées

4.3.1.1- Les provisions pour renouvellement des immobilisations

Ces subventions, versées en amont des opérations d’investissement, participent financièrement aux surcoûts engendrés par le recours à l’emprunt (frais financiers, amortissements). Dans un premier temps, elles sont provisionnées au compte 142. En cours d'exécution de l'opération d’investissement et dès que les crédits budgétaires ne suffisent plus à faire face aux surcoûts de charges financières et d’amortissement (imputées au titre 4), l’établissement procède à des reprises, afin de couvrir ces surcoûts.


Au titre de l’investissement, l’institut a reçu 1 M€ d’aides régionales en 2011 et 3 M€ pour 2012. L’arrêté de l’ARS de 2011 précisait que l’aide de 1 M€ était destinée à financer les travaux à venir, tout en reconnaissant l’objectif de « soutenir la trésorerie de l’institut sur le début de l’exercice 2012 », et l’obligeait à provisionner cette somme au compte 142. Un second arrêté de l’ARS pour 2012 imposait également une provision au compte 142 et

faisait référence, comme pour l’aide versée en 2011, à un « courrier de cadrage PGFP et

CREF à venir ». L’établissement a confirmé qu’aucun CREF* n’avait été signé ou envisagé.

Tableau 18 : Provisions pour renouvellement des immobilisations

En € 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Prov. pour renouvellement des immobilisations

1 000 000 750 000 1 450 000 4 050 000 4 050 000 4 050 000


4.3.1.2- Les provisions pour compte épargne-temps

Selon l’instruction M21 (Tome1), les provisions pour compte épargne-temps (CET) ont vocation à couvrir les charges inhérentes au financement des droits à congés acquis par les agents, à leur remplacement, et aux charges induites par le transfert des CET des agents mutés. Les décrets du 6 décembre 2012 et du 27 décembre 2012, ainsi que la circulaire d’application du 5 février 201310 ont notamment précisé les obligations de dotation aux provisions. L’article 5 du décret du 6 décembre applicable au personnel non médical et l’article 14 du décret du 27 décembre intéressant le personnel médical posent ainsi le principe de la constitution d’une provision pour chaque jour épargné. Ce n’est que depuis 2014 que la dette sociale est suffisamment provisionnée. Les écritures comptables ne sont pour autant pas respectées. Aucune reprise n’est ainsi intervenue depuis 2010, et aucune provision n’a été passée en 2014, malgré l’évolution du solde du compte.

Plan global de financement pluriannuel Contrat de retour à l’équilibre financier 10

Circulaire n° DGOS/RH4/DGCS/2013/42 du 5 février 2013 relative à l’application du décret n° 2012-1366 du 6 décembre 2012 modifiant certaines dispositions relatives au compte épargne-temps et aux congés annuels dans la fonction publique hospitalière.


Tableau 19 : Stock de jours épargnés et valorisation au 31/12

En jours et en € 2010 2011 2012 2013 2014

Total jours épargnés cumulés PM (stock au 31/12 de l'année)

596,1 617,1 807,1 833,1 898,1

Total jours épargnés cumulés PNM (au 31/12 de l'année)

967,71 1 020,41 1 413,11 1 795,80 1 817,59

Catégorie A 759,00 815,20 1 075,80 1 279,00 1 269,64

Catégorie B 127,50 147,00 218,81 332,30 313,45

Catégorie C 81,21 58,21 118,50 184,50 234,50

Valorisation PM (435 € charges comprises / jour) 178 830 185 130 242 130 249 930 269 430

Valorisation PNM (Brut - bases: 65 € cat C - 80€ cat B - 125€ cat A)

110 354 117 444 159 682 198 452 199 024

Valorisation totale, charges comprises 289 184 302 574 401 812 448 382 468 454

Compte 143 (puis 153) Provisions pour compte épargne-temps

222 975 222 975 222 975 322 975 542 975

Compte 68743 Provisions pour CET 0 0 0 100 000 0

Compte 78743 Reprises sur provisions pour CET 0 0 0 0 0


4.3.2- Les provisions pour risques et charges

4.3.2.1- Les provisions pour litiges

Les provisions pour litiges (compte 1511) sont constituées pour faire face au paiement de dommages-intérêts, d’indemnités ou de frais de procès. Aux termes de l’instruction M 21 « une provision doit être constituée dès la naissance d’un risque avant tout jugement et être maintenue, en l’ajustant si nécessaire, tant que le jugement n’est pas définitif ». Au cas d’espèce, elle a trait à un litige concernant un agent décédé.

Tableau 20 : Provisions pour litiges

2009 2010 2011 2012 2013 2014

Prov. pour litiges 31 000 31 000 31 000 31 000 31 000 31 000


4.3.2.2- Les autres provisions

L’institut n’a constitué aucune autre provision pour charges (compte 158), ni aucune provision pour charges à répartir sur plusieurs exercices (compte 1572).

4.4- La fiabilité des prévisions budgétaires et financières

Ce n’est qu’à partir de 2014, que les prévisions sont fiables. Auparavant, les charges à caractère hôtelier et général (titre 3) et les charges d’amortissement et financières (titre 4) étaient minorées.


Tableau 21 : Ecarts entre les prévisions et les réalisations de dépenses

Intitulés 2010 2011 2012 2013 2014

Charges de personnel - chapitres limitatifs - 1,33 % - 1,18 % - 0,12 % - 0,25 % - 0,09 %

Charges de personnel - chapitres évaluatifs

+ 1,64 % + 2,58 % + 8,15 % + 10,70 % + 2,25 %

Charges à caractère médical + 2,95 % + 3,12 % + 5,68 % + 3,77 % - 2,97 %

Charges à caractère hôtelier et général + 9,78 % + 8,29 % + 2,44 % + 9,83 % - 1,20 %

Charges d’amortissement, de provisions et dépréciations, financières et exceptionnelles

+ 51,56 % + 43,46 % + 81,50 % + 8,81 % + 8,12 %

TOTAL DES CHARGES + 4,78 % + 4,91 % + 10,51 % + 4,31 % - 0,75 %

Source : CRC à partir des comptes financiers. (+) correspond à un dépassement des prévisions budgétaires.

Le constat est identique pour les produits, avec une incidence forte sur le résultat, que l’institut a du mal à évaluer, relativisant grandement la fiabilité des prévisions financières de début d’exercice (marge, CAF) et ruinant toute tentative de pilotage financier (projet d’investissement).

Tableau 22 : Ecarts entre les prévisions et les réalisations de recettes

2010 2011 2012 2013 2014

Produits versés par l’assurance maladie + 2,90 % + 5,05 % + 11,06 % + 0,69 % - 0,03 %

Autres produits de l’activité hospitalière + 7,76 % - 7,22 % + 8,64 % + 74,34 % - 11,94 %

Autres produits + 8,65 % + 2,88 % + 3,58 % + 16,23 % + 6,62 %

TOTAL DES PRODUITS + 3,70 % + 4,62 % + 9,76 % + 3,88 % + 1,00 %

DEFICIT + 110,00 % + 100 % + 100 % + 47,39 % - 89,08 %

DEFICIT (en €) + 563 663 + 144 752 + 377 032 + 244 196 - 984 056

Source : CRC à partir des comptes financiers. (+) correspond à un dépassement des prévisions budgétaires.

5- ANALYSE DE LA SITUATION FINANCIERE

Par son activité circonscrite au traitement des cancers, hors chirurgie et pédiatrie, l’institut est extrêmement sensible à toute baisse de tarif qu’il subit sur le prix d’un type de séjour, qui ne peut être compensée par la hausse d’autres séjours. Pour ce motif, l’ICLN souhaiterait étoffer son offre de soins, qui lui permettrait d’améliorer le service rendu aux patients et de dégager des produits supplémentaires. Ses infrastructures sont toutefois implantées sur un terrain appartenant au CHUSE, et les contraintes foncières et architecturales ne lui autorisent aucune possibilité d’extension. Le programme de conversion de bureaux en chambres devrait permettre une hausse des capacités d’accueil et donc des ressources, mais il n’est pas assuré qu’il suffise pour atteindre l’équilibre financier. De fait, la situation financière délicate de l’institut est le fruit de plusieurs facteurs. Les charges augmentent plus vite que les produits, si l’on exclut les aides exceptionnelles. Le niveau des charges de personnel, maitrisées sur la période, résulte de la création de l’institut et de l’absence de réflexion sur les effectifs. Enfin, le poids des charges financières est extrêmement pénalisant.


Elles sont la conséquence de la construction de l’institut, assurée à 95 % par l’emprunt à défaut de contributions des deux établissements fondateurs et de financements extérieurs. La situation financière est fragile comme en témoignent plusieurs ratios financiers préoccupants. Des marges de manœuvre existent cependant, en matière de renégociation de la dette et de masse salariale.

5.1- L’évolution des produits et des charges

5.1.1- Le résultat comptable

Sur l’ensemble de la période 2010-2014, aucun exercice n’a permis de dégager un résultat comptable positif. Sans les aides exceptionnelles versées en fonctionnement (2,3 M€ en 2010 et 0,9 M€ de 2011 à 2013), le déficit aurait atteint des niveaux bien plus préoccupants encore. Les aides de 0,9 M€ perçues par l’institut ont été versées au titre des actes de biologie hors nomenclature (BHN) que lui facture le CHUSE. Une circulaire de la direction de l’hospitalisation et de l’offre de soins (DHOS) du 23 décembre 2009 pose le principe d’une facturation de ces actes, lorsqu’ils sont réalisés au profit de patients hospitalisés dans un autre établissement. L’ICLN peut en demander le financement à l’ARS. Ce montant ne lui a pas été versé en 2014, ce qui explique en grande partie le déficit attendu en 2015. L’état prévisionnel des recettes et des dépenses pour 2015 (EPRD) mentionnait ainsi un déficit comptable estimé à - 1,289 M€.

Tableau 23 : Les résultats comptables (en €)

Source : CRC à partir des comptes financiers.

5.1.2- L’évolution des charges et des produits

Si l’on ne tient pas compte des aides exceptionnelles, les charges (+ 19,46 %) ont augmenté plus vite que les produits (+ 14 %) sur la période 2010-2015.

-1 076 083

-144 751 -377 031

-759 526

-120 674

-1 289 000

-3 376 083

-1 044 751

-1 277 031

-1 659 526

-120 674

-2 170 728

-5 000 000

-4 500 000

-4 000 000

-3 500 000

-3 000 000

-2 500 000

-2 000 000

-1 500 000

-1 000 000

-500 000

0

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Résultat de l'exercice Résultat sans aides exceptionnelles


Tableau 24 : Évolution des charges et des produits (en €)


5.1.2.1- L’évolution des produits

Les produits évoluent de près de 10 % et sont essentiellement portés par les « autres produits ».

Tableau 25 : Évolution des produits

Intitulés 2010 2011 2012 2013 2014 Evol.

Titre 1 - Produits versés par l’assurance maladie

44 035 411 44 114 546 45 698 824 43 306 729 45 334 238 2,95 %

Titre 2 - Autres produits de l’activité hospitalière

470 930 421 050 457 047 819 390 616 448 30,90 %

Titre 3 - Autres produits 7 076 945 7 413 979 8 849 738 9 800 469 10 529 198 48,78 %

TOTAL DES PRODUITS 51 583 285 51 949 574 55 005 609 53 926 589 56 479 884 9,49 %

Poids recettes du T1 85,37 % 84,92 % 83,08 % 80,31 % 80,27 %




Les produits d’assurance maladie (titre 1) constituent la principale source de revenus. Ils n’ont augmenté que de 3 % entre 2010 et 2015. Leur part relative s’est effritée dans le total des produits, ne représentant plus que 80 % en 2014 contre 85 % observés en 2010. Cette situation résulte de la baisse du nombre des séjours (- 5,45 %), compensée par la hausse des tarifs, et par la hausse des produits du titre 3, consécutive à la croissance des rétrocessions de médicaments et de vente de préparations médicales.

51 604 349 51 216 330

54 596 250 53 691 187

55 552 522

58 896 977

48 228 265

50 171 579

53 319 218 52 791 187

55 431 848

57 611 085

40 000 000

45 000 000

50 000 000

55 000 000

60 000 000

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Charges Produits sans aides exceptionnelles


Tableau 26 : Évolution des produits versés par l’assurance maladie (titre 1)

En € Compt

e 2010 2011 2012 2013 2014 Evol.

Produits de la tarification des séjours

73111 25 232 112 25 748 633 26 227 326 26 758 772 28 502 501 12,96 %

Produits des médicaments facturés en sus des séjours

73112 12 156 380 10 542 589 10 115 894 10 625 917 11 862 488 -2,42 %

Produits des dispositifs médicaux facturés en sus des séjours

73113 6 329 8 567 - 3 147 2 742 -56,67 %

Forfaits annuels 73114 320 880 320 880 350 831 460 744 529 364 64,97 %

Dotations MIGAC 73118 5 592 096 6 624 442 8 137 389 4 194 336 3 398 589 - 39,23 %

Produits de prestations faisant l’objet d’une tarification spécifique

7312 727 613 869 436 867 384 900 791 1 005 298 38,16 %

Produits sur exercices antérieurs à la charge de l’assurance maladie

7722

363 022 33 256

Total titre 1 44 035 411 44 114 546 45 698 824 43 306 729 45 334 238 2,95 %


L’ICLN est pénalisé par sa structure d’hospitalisation. En effet, l’institut ne dispose pas de lits dits de « répit » en médecine. Ces derniers correspondent à des lits permettant une prise en charge médicale entre les séjours ambulatoires et de fin de vie. Ces séjours sont actuellement accueillis au CHUSE, ou dans d’autres établissements privés. Au-delà des nouveaux séjours et des recettes supplémentaires que pourraient induire la création de ses lits de répit, il en résulterait une meilleure prise en charge des patients, évitant des transferts entre établissements et des ruptures dans la chaîne de soins. Les possibilités physiques d’extension étant inexistantes, il serait envisagé de convertir une partie des bureaux administratifs susceptibles de permettre l’implantation de 24 lits supplémentaires. L’ordonnateur a estimé qu’une centaine de lits pourrait être occupée sans difficulté, eu égard à la proportion âgée de la population et aux taux de cancer relevés sur le territoire. Les produits de l’activité hospitalière (titre 2) représentent 1 % de l’ensemble des produits. Ils sont majoritairement composés du forfait journalier, en hausse de 40 %. La faiblesse des produits tirés de l’aide médicale de l’Etat s’expliquerait par les carences de l’ancien système d’information, qui n’aurait pas permis d’en effectuer intégralement la déclaration et a ainsi entrainé une perte de recettes pour l’établissement.

Tableau 27 : Évolution des produits de l’activité hospitalière (Titre 2)

En € 2010 2011 2012 2013 2014 Evol.

Produits de la tarification en hospitalisation complète non pris en charge par l’assurance maladie

7321 10 500 11 496 13 832 135 287 34 938 232,74 %

Produits de la tarification en hospitalisation incomplète non pris en charge par l’assurance maladie

7322 11 600 5 890 41 326 22 537 30 471 162,68 %

Produits des prestations faisant l’objet d’une tarification spécifique non pris en charge par l’assurance maladie

7324 38 146 41 307 49 044 55 032 53 104 39,21 %

Forfait journalier MCO 73271 344 132 335 802 318 690 318 276 326 130 -5,23 %

Produits des prestations de soins délivrées aux patients étrangers non assurés sociaux en France

733 43 214 - 7 023 270 543 156 994 263,30 %

Prestations effectuées au profit des malades ou consultants d’un autre établissement

734 23 338 26 554 27 131 17 714 14 811 -36,54 %

Total titre 2

470 930 421 050 457 047 819 390 616 448 30,90 %



Les autres recettes liées à l’activité hospitalière (titre 3) constituent près de 19 % des produits, contre 14 % observés en 2010. Le développement de l’activité de préparation au profit d’autres établissements, et les rétrocessions de médicament en sont à l’origine.

Tableau 28 : Evolution des autres produits (titre 3)

En € 2010 2011 2012 2013 2014 Evol.

Ventes de produits fabriqués, prestations de services, marchandises et produits des activités annexes (sauf 7071, 7087 et 709)

70 2 807 402 2 807 171 3 737 816 4 506 258 5 023 401 78,93 %

Rétrocession de médicaments 7071 996 581 1 385 465 1 637 416 2 120 720 2 122 870 113,02 %

Subventions d’exploitation et participations 74 633 432 842 834 1 514 576 1 642 835 1 711 709 170,23 %

Autres produits de gestion courante 75 118 714 105 288 80 966 74 800 73 515 -38,07 %

Produits financiers 76 1 020 1 116 260 1 226 1 110 8,82 %

Produits exceptionnels 77 1 214 776 1 094 109 692 312 459 702 548 556 -54,84 %

Dont

Produits des cessions d'éléments d'actif 775 5 000 5 637 38 000 13 175 - -100,00 %

Quote-part des subventions d'investissement virée au résultat de l'exercice

777 16 147 20 146 20 146 20 146 84 836 425,39 %

Reprises sur amortissements, dépréciations et provisions 78 250 000 300 000 400 000 - - -100,00 %

Variations des stocks à caractère médical (60311, 60321, 60322, 60371) (crédits)

0603 844 968 706 306 678 171 835 036 824 832 -2,38 %

Remboursements sur rémunérations ou charges sociales 210 052 171 689 108 220 159 893 223 205 6,26 %

Total titre 3 7 076 945 7 413 979 8 849 738 9 800 469 10 529 198 48,78 %


5.1.2.2- L’évolution des charges

Sur la période 2010-2014, les charges (+ 7,5 %) évoluent moins rapidement que les produits (+ 9,5 %), mais leur restent néanmoins supérieures en montant.

Tableau 29 : Évolution des charges

Intitulés 2010 2011 2012 2013 2014 Evol.

Titre 1 - Charges de personnel 19 024 796 18 865 653 18 846 020 19 793 291 20 120 044 5,76 %

Titre 2 - Charges à caractère médical 25 733 828 24 688 630 25 142 369 26 690 454 28 048 840 9,00 %

Titre 3 - Charges à caractère hôtelier et général

3 622 799 3 752 716 3 677 229 3 953 959 3 943 682 8,86 %

Titre 4 - Charges d’amortissement, de provisions et dépréciations, financières et exceptionnelles

4 277 946 4 787 326 7 717 021 4 248 411 4 487 993 4,91 %

TOTAL DES CHARGES 52 659 369 52 094 326 55 382 640 54 686 115 56 600 558 7,48 %

Poids charges du T1 36,13 % 36,21 % 34,03 % 36,19 % 35,55 %





Les dépenses de personnel (titre 1) ont crû de près de 6 % durant les exercices sous revue, à raison d’une hausse des effectifs de personnel non médical contenue à + 2,20 % et d’une augmentation de 8 % relevée pour le personnel médical. Leur évolution apparaît globalement maîtrisée, mais leur niveau nécessite d’engager une réflexion sur les effectifs. Jusqu’en 2012, l’institut dépensait entre 4,6 M€ et 5 M€ par an en intérim et en personnel d’autres établissements. Le statut de syndicat inter-hospitalier ne permettant pas d’embaucher du personnel médical, l’intégralité du personnel était donc mis à disposition par le CHUSE et la clinique mutualiste. Ce n’est que depuis le 1er janvier 2013 que le personnel hospitalier non universitaire mis à disposition par le CHUSE a été repris en gestion directe


par l’ICLN, par suite de l’évolution de son statut en groupement de coopération sanitaire. Il en est résulté mécaniquement une réduction des charges de personnel extérieur, et une hausse corrélative des charges de personnel médical jusque-là inexistantes en termes de comptabilité.

Tableau 30 : Evolution des charges de personnels (Titre 1)

En € 2010 2011 2012 2013 2014 Evol.

Personnel extérieur à l'établissement 621 5 101 448 5 025 686 4 604 567 2 259 122 1 805 689 -64,60 %

Impôts, taxes et versements assimilés sur rémunérations (administration des Impôts) 631 802 020 792 723 850 827 1 076 385 1 116 554 39,22 %

Impôts, taxes et versements assimilés sur rémunérations (autres organismes) 633 608 285 586 217 547 260 679 892 708 819 16,53 %

Rémunérations du personnel non médical 641 26 911 12 867 6 291 - 8 480 -68,49 %

Personnel titulaire et stagiaire 6411 5 817 642 5 860 379 6 262 674 6 545 325 6 498 989 11,71 %

Personnel sous contrats à durée indéterminée (CDI) 6413 1 413 762 1 394 722 1 357 925 1 230 535 1 310 165 -7,33 %

Personnel sous contrats à durée déterminée (CDD) 6415 1 819 668 1 741 365 1 573 877 1 764 720 1 904 063 4,64 %

Rémunérations du personnel médical 642 - - - 299 283 529 124

Praticiens temps plein et temps partiel 6421 - - - 1 248 174 1 329 005

Praticiens attachés renouvelables de droit 6422 - - - - -

Praticiens contractuels sans renouvellement de droit 6423 - - - 189 486 185 052

Permanences des soins 6425 - - - 76 948 90 969

Charges de sécurité sociale et de prévoyance - personnel non médical 6451 3 183 276 3 203 999 3 320 616 3 478 740 3 603 322 13,20 %

Charges de sécurité sociale et de prévoyance - personnel médical 6452 - - - 596 977 704 615

Autres charges sociales - personnel non médical 6471 239 912 235 687 313 868 302 788 289 854 20,82 %

Autres charges sociales - personnel médical 6472 - - - 739 1 562

Autres charges de personnel 648 11 871 12 007 8 115 44 177 33 784 184,60 %

Total titre 1 19 024 796 18 865 653 18 846 020 19 793 291 20 120 044 5,76 %


Les dépenses médicales et pharmaceutiques (titre 2) ont connu une augmentation de 9 %, supérieure à celle de l’activité en baisse de 5,45 %. La nature de l’activité entraine, même en cas de baisse, un maintien ou une augmentation des charges du fait des contrats de maintenance. La hausse du nombre de chimiothérapies et de greffes a en outre provoqué des coûts à la hausse des médicaments et des produits sanguins. Enfin, depuis 2012, le CHUSE facture sa prestation logistique de pharmacie 300 k€ par an à l’ICLN, lequel lui facture en retour la façon des chimiothérapies.


Tableau 31 : Évolution des charges à caractère médical (titre 2)

En € 2010 2011 2012 2013 2014 Evol.

Produits pharmaceutiques et produits à usage médical 6021

16 591 329 14 711 788 15 504 157 16 436 684 17 783 209 7,18 %

Fournitures, produits finis et petit matériel médical et médicotechnique 6022

24 977 24 904 21 282 13 391 13 084 - 47,62 %

Fournitures médicales 6066 3 611 129 4 400 981 3 979 383 4 584 658 4 122 898 14,17 %

Variation des stocks à caractère médical 0603

596 560 844 968 706 306 678 171 835 036 39,98 %

Sous-traitance générale 611 3 867 760 3 725 165 3 909 498 3 946 871 4 185 993 8,23 %

Locations à caractère médical 6131 159 701 97 910 42 908 43 789 42 931 - 73,12 %

Entretiens et réparations de biens à caractère médical 6151

882 372 882 914 978 835 986 891 1 065 689 20,78 %

Total titre 2 25 733 828 24 688 630 25 142 369 26 690 454 28 048 840 9,00 %


Le constat est identique pour les dépenses hôtelières et générales (titre 3). L’évolution constatée est due aux dépenses de recherche (compte 62) qui progressent de 400 k€ entre 2010 et 2014.

Tableau 32 : Évolution des charges à caractère hôtelier et général (Titre 3)

En € 2010 2011 2012 2013 2014 Evol.

Achats non stockés de matières et fournitures 606 1 006 278 1 020 638 967 294 1 055 904 1 115 554 10,86 %

Services extérieurs 61 622 131 622 735 450 832 499 055 523 082 - 15,92 %

Autres services extérieurs 62 1 759 725 1 974 135 1 926 518 2 267 904 2 137 302 21,46 %

Impôts, taxes et versements assimilés 63 - - 1 082 1 096 7 133

Autres charges de gestion courante 65 234 666 135 208 331 503 130 000 160 611 - 31,56 %

Total titre 3 3 622 799 3 752 716 3 677 229 3 953 959 3 943 682 8,86 %


Enfin, les charges à caractère financier (titre 4) croissent de 5 %, sous l’effet de la hausse des dotations aux amortissements et des charges financières (cf. analyse de la dette). Les charges exceptionnelles, dont les montants sont significatifs, correspondent majoritairement aux dépenses sur exercices antérieurs qui n’ont pas fait l’objet d’un rattachement. Elles incluent également des annulations de titres.

Tableau 33 : Évolution des charges d’amortissement, de provisions et dépréciations, financières et exceptionnelles (Titre 4)

En € 2010 2011 2012 2013 2014 Evol.

Charges financières 66 920 106 1 095 821 1 303 381 1 116 033 1 258 176 36,74 %

Charges exceptionnelles 67 1 525 235 644 879 1 299 258 769 816 625 364 -59,00 %

Dont

Valeur comptable des éléments d'actifs cédés 675 - 3 529 31 187 13 175 -

Dotations aux amortissements, dépréciations et provisions 68 1 832 605 3 046 627 5 114 382 2 362 563 2 604 453 42,12 %

Total titre 4 4 277 946 4 787 326 7 717 021 4 248 411 4 487 993 4,91 %



5.2- La formation du résultat

La marge brute progresse fortement, du fait de la hausse des produits bruts et des subventions d’exploitation. Depuis 2011, elle permet de couvrir les dotations aux amortissements. Le taux de marge brute a atteint 6,96 % en 2014 (aides comprises) ; il demeure inférieur au taux de 8 % généralement admis comme nécessaire au renouvellement des immobilisations et à la couverture des frais financiers. Le résultat d’exploitation ne permet pas de couvrir les charges financières.

Tableau 34 : Soldes intermédiaires de gestion

En € 2010 2011 2012 2013 2014 Evol.

Produits bruts d'exploitation 48 310 323 48 728 232 51 843 441 51 216 869 53 768 665 11,30 %

- Consommations intermédiaires 28 276 993 27 599 831 27 808 842 29 678 280 30 999 945 9,63 %

VALEUR AJOUTEE 20 033 329 21 128 400 24 034 598 21 538 588 22 768 719 13,65 %

+ Subventions d'exploitation 633 431 842 833 1 202 238 1 179 062 1 040 001 64,19 %

- Impôts et taxes - - 1 082 1 096 7 132

- Charges de personnel (en net) 18 814 743 18 693 963 18 737 800 19 633 398 19 896 839 5,75 %

EXCEDENT BRUT D’EXPLOITATION 1 852 018 3 277 269 6 497 954 3 083 156 3 904 748 110,84 %

+ Autres produits de gestion courante 118 714 105 288 80 966 74 799 73 515 - 38,07 %

- Autres charges de gestion courante 234 665 135 208 331 503 130 000 160 610 - 31,56 %

MARGE BRUTE 1 736 066 3 247 349 6 247 417 3 027 956 3 817 653 119,90 %

+ Reprises sur amortissements et provisions et transferts de charges d'exploitation

- - - - -

- Dotations aux amortissements 1 832 605 2 046 626 2 114 382 2 162 562 2 284 453 24,66 %

- Dotations aux provisions et dépréciations - - - 100 000 320 000

RESULTAT D’EXPLOITATION -96 538 1 200 722 4 133 035 765 393 1 213 200

+ Produits financiers 1 020 1 116 260 1 226 1 110 8,82 %

- Charges financières 920 106 1 095 820 1 303 381 1 116 033 1 258 176 36,74 %

RESULTAT COURANT - 1 015 624 106 018 2 829 914 -349 413 -43 865 - 95,68 %

+ Produits exceptionnels 1 464 775 1 394 109 1 092 312 459 702 548 555 - 62,55 %

- Charges exceptionnelles 1 525 235 1 644 878 4 299 257 869 815 625 364 - 59,00 %

RESULTAT EXCEPTIONNEL - 60 459 - 250 769 - 3 206

945 - 410 113 - 76 808 27,04 %

RESULTAT NET - 1 076 083 - 144 751 - 377 031 - 759 526 - 120 674 -88,79 %

Source : TBFEPS.

La succession des résultats comptables négatifs entraine une hausse du solde de report à nouveau déficitaire, qui correspond au cumul des déficits constatés. Il devrait de nouveau s’aggraver en 2015, avec un déficit prévu de 1,28 M€.

Tableau 35 : Les reports à nouveau déficitaires

En € 2009 2010 2011 2012 2013 2014

119 RAN déficitaire 1 316 009 1 772 115 2 848 199 2 992 951 3 369 982 4 129 509



5.3- La capacité d’autofinancement

Sous l’effet de la hausse des produits d’exploitation, et par conséquent, de l’excédent brut d’exploitation, la capacité d’autofinancement se restaure. Toutefois, la hausse des charges financières, estimées à 2,25 M€ en 2015 contre 1,25 M€ en 2014, devrait fortement amputer la CAF.

Tableau 36 : Formation de la capacité d'autofinancement

En € 2010 2011 2012 2013 2014

Excédent brut d'exploitation 1 852

018 3 277 269 6 497 954 3 083 156 3 904 748

+ Transferts de charges d'exploitation - - - - -

+ Autres produits d'exploitation 118 714 105 288 80 966 74 799 73 515

- Autres charges d'exploitation 234 665 135 208 331 503 130 000 160 610

+ Produits financiers (sauf reprises) 1 020 1 116 260 1 226 1 110

- Charges financières (sauf dotations) 920 106 1 095 820 1 303 381 1 116 033 1 258 176

+ Produits exceptionnels (sauf reprises et opérations en capital)

1 193 628

1 068 325 634 165 426 381 463 719

- Charges exceptionnelles (sauf dotations et opérations en capital)

1 525 235

641 350 1 268 071 756 640 625 364

CAPACITE D'AUTOFINANCEMENT 485 374 2 579 620 4 310 391 1 582 889 2 398 942

Source : TBFEPS.

5.4- Le tableau de financement

En 2010, le financement des immobilisations, en raison d’une CAF réduite, a été réalisé par l’emprunt (2,5 M€) et par un prélèvement sur le fonds de roulement. En 2011, même si la CAF couvrait le montant des immobilisations à financer, l’institut a de nouveau eu recours à l’emprunt, qui a essentiellement servi à pallier les difficultés de trésorerie de cet exercice. En 2013 et en 2014, le financement des immobilisations s’est fait par la CAF et un prélèvement sur le fonds de roulement.

Tableau 37 : Structure de financement des investissements

En € 2010 2011 2012 2013 2014

Dépenses - Immobilisations

3 450 688 1 412 455 777 126 3 400 039 2 605 297

Capacité d'autofinancement

485 374 2 579 620 4 310 391 1 582 889 2 398 942

Dotations et subventions 27 272 7 029 11 524 433 178 100 035

Emprunts 2 500 000 900 000 - - -

Autres ressources 5 000 5 636 38 000 13 174 -

Cessions d'immobilisations 5 000 5 636 38 000 13 174 -

Prélèvement sur fonds de roulement(+) ou apport (-)

+ 428 042 - 2 085 466 - 3 620 789 + 1 357 624 + 106 320

Source : TBFEPS.

5.5- L’analyse du bilan, un institut sous perfusion de l’ARS

5.5.1- La structure du bilan

Durant les exercices sous revue, le fonds de roulement net global (FRNG) n’a jamais permis de couvrir le besoin en fonds de roulement (BFR), sauf en 2010. Il en est résulté une trésorerie négative, déduction faite des aides exceptionnelles versées par l’ARS en 2011 (1 M€) et 2012 (3 M€).


Tableau 38 : Grandeurs bilancielles

En € 2010 2011 2012 2013 2014

Fonds de roulement net global (FRNG)

1 038 617 2 325 415 5 053 766 2 785 928 1 758 050

Besoin en fonds de roulement (BFR) 166 074 2 795 937 3 428 749 4 682 611 2 446 209

Trésorerie 872 542 - 470 522 1 625 017 - 1 896 683 - 688 159

FRNG sans aides en capital de l’ARS 1 038 617 1 325 415 2 053 766 2 785 928 1 758 050

Trésorerie sans aides en capital de l’ARS

872 543 - 1 470 522 - 1 374 983 - 1 896 683 - 688 159

Source : TBFEPS.

En 2010, la trésorerie se présente comme apparemment rétablie, du fait de la mobilisation et de l’encaissement d’un emprunt de 2,5 M€. En 2011, la situation déjà préoccupante aurait été encore aggravée sans un nouvel emprunt de 0,9 M€. L’encours de dette, en recul depuis 2010, représente 50 % des produits bruts d’exploitation.

Tableau 39 : Évolution de l’endettement

En € 2010 2011 2012 2013 2014

Remboursements en capital des emprunts 561 613 792 533 853 554 897 042 921 557

Intérêts des emprunts 915 663 1 095 756 1 288 538 1 100 275 1 239 378

Annuité de la dette 1 477 277 1 888 290 2 142 092 1 997 317 2 160 936

Emprunts nouveaux 2 500 000 900 000 - - -

Encours de la dette au 31/12/N 29 505 137 29 612 604 28 759 050 27 862 008 26 940 450

Source : TBFEPS.

Le décret du 14 décembre 201111 a instauré une autorisation préalable de l’agence régionale de santé pour le recours à l’emprunt des établissements dépassant deux des trois ratios suivants :

le ratio d'indépendance financière, qui résulte du rapport entre l'encours de la dette à long terme et les capitaux permanents, excède 50 % ;

la durée apparente de la dette excède dix ans ; l'encours de la dette, rapporté au total de ses produits toutes activités confondues,

est supérieur à 30 %. Durant toute la période en cause, l’institut a systématiquement dépassé au moins deux ratios et, la plupart du temps, l’ensemble des trois. Ces éléments expliquent l’absence de recours à l’emprunt après 2011.

Tableau 40 : Seuil d’endettement au regard du décret du 14 décembre 2011

DECRET DGOS/DGFIP DU 14/12/2011 2010 2011 2012 2013 2014 Plafond

Indépendance financière (en %) 93,66 94,85 87,65 86,93 88,03 50

Durée apparente de la dette (en années) 60,79 11,48 6,67 17,6 11,23 10

Poids de la dette (en %) 58,39 57,98 53,04 52,64 48,6 30

Source : TBFEPS.

11

Décret n° 2011-1872 du 14 décembre 2011 relatif aux limites et réserves du recours à l'emprunt par les établissements publics de santé.


5.5.2- Un établissement qui n’a fait l’objet d’aucun plan de redressement

Le décret du 27 juin 200812, codifié aux articles L. 6143-3 et suivants du code de la santé publique, fait obligation au directeur général de l’ARS de demander à un établissement public de santé de présenter un plan de redressement, lorsque un ou plusieurs des critères suivants sont remplis :

1°) le compte de résultat principal présente un résultat déficitaire supérieur à 3 % du total des produits du compte de résultat principal de l'exercice ;

2°) le compte de résultat principal présente un résultat déficitaire, calculé dans les

conditions prévues au 1°, et soit la capacité d'autofinancement de l'établissement […] représente moins de 2 % du total des produits, toutes activités confondues, de l'établissement, soit l'établissement présente une insuffisance d'autofinancement ;

3°) la capacité d'autofinancement de l'établissement est insuffisante pour couvrir le

remboursement en capital des emprunts figurant dans le tableau de financement mentionné à l'article R. 6145-13, compte non tenu des remboursements infra-annuels sur les emprunts assortis d'une option de tirage sur ligne de trésorerie.

En ne tenant pas compte des aides exceptionnelles ou ponctuelles accordées par l’ARS, l’ICLN a rempli trois des critères en 2010 et 2013. L’EPRD 2015 laisserait quant à lui supposer le dépassement de deux critères.

Tableau 41 : Critères de déséquilibre financier et dégradation financière

INDICATEURS DU DECRET DU 27 JUIN 2008

2010 2011 2012 2013 2014 Prév. 2015

Seuil

Niveau du résultat comptable corrigé des aides exceptionnelles

- 7 % - 2,08 % - 2,4 % - 3,14 % - 0,22 % - 2,24 % 3 %

Niveau de la CAF brute corrigé des aides exceptionnelles

- 3 ,76 % 3,35 % 6,40 % 1,29 % 4,33 % 0,76 % 2 %

CAF – remboursement en capital de la dette

- 2 376 239 887 087 2 556 837 - 214 153 1 477 384 - 506 817 0

Source : TBFEPS.

Pour autant, l’établissement n’a jamais fait l’objet d’une demande de plan de redressement. Un tel document aurait pu se justifier par les critères précités, ou bien encore, selon le 1°) de l’article L. 6143-3 du CSP, lorsque le directeur général de l’ARS « estime que la situation financière de l’établissement l’exige ». En vertu de l’article L. 6143-3-1 du même code, l’exigence d’un plan de redressement, ainsi que l’absence d’amélioration de la situation financière aurait dû conduire à placer l’institut sous administration provisoire. Il est utile de préciser que dès 2009, l’EPRD avait été présenté en déséquilibre, ce qui aurait déjà dû conduire l’institut à présenter une proposition de plan de retour à l’équilibre. En 2010, l’ARS avait rejeté le PGFP en raison d’un niveau de marge brute insuffisant pour financer les investissements, ce qui a conduit l’institut à les limiter et à emprunter 2,5 M€. La principale piste envisagée était alors la réduction de la masse salariale.

12

Décret n° 2008-621 du 27 juin 2008 relatif à la définition des critères de déséquilibre financier des établissements de santé.


6- LA GESTION DE LA DETTE

La charge de la dette, qui tient en grande partie au financement par l’emprunt de la construction de l’institut et de ses équipements, a fortement augmenté sur l’ensemble de la période. Cette hausse est la conséquence de la signature d’emprunts structurés, intégrant au surplus un remboursement progressif du capital. L’ICLN, qui ne disposait pas de la compétence technique nécessaire, a pris un risque démesuré au regard de sa faible surface financière et a manqué de prudence. Le choix contestable d’un remboursement progressif a, en outre, différé dans le temps une part du service de la dette, contribuant ainsi à une dégradation durable de la capacité d’investissement de l’institut pour les années à venir.

6.1- Le poids et la structure de la dette

6.1.1- La nature de la dette

Au 31 décembre 2014, l’encours de dette était de 26,94 M€, principalement souscrit auprès des banques Dexia (45,83 %) et Caisse d’Epargne (50,94 %).

Tableau 42 : Ventilation de la dette par prêteur

Au 31/12/2014 Montant nominal (en €) Part dans total

Groupe Caisse d'Epargne Loire Drôme Ardèche 13 722 453 50,94 %

Société Générale 190 256 0,71 %

Dexia 5 065 491 18,80 %

Caisse d'Epargne 680 000 2,52 %

Dexia Crédit Local de France 7 282 248 27,03 %

TOTAL 26 940 448 100,00 %

Source : comptes financiers.

La dette de l’institut est majoritairement constituée d’emprunts structurés (90,6 %, soit 24,4 M€), et dans une moindre mesure, de prêts à taux variables (6,9 %, soit 1,85 M€) et à taux fixe (2,5 %, soit 0,68 M€). À compter de 2019, du fait de l’amortissement complet de prêt « non risqués », la part des emprunts structurés pourrait augmenter et représenter 95 % du poids de la dette. Il est précisé que les emprunts dits structurés correspondent à tous ceux dont la formule de taux est indexée, sur un terme sous-jacent en devise ou « constant maturity swap » (CMS). En l’état, l’amortissement complet de la dette existante ne sera acquis qu’en 2035, sans souscription aucune de nouveaux emprunts d’ici là.

Tableau 43 : Ventilation de la dette par type de taux

Catégorie CRD Nombre Taux moyen 31/12/2014

Fixe 680 000 2 4,67 %

Variable 1 856 923 2 0,73 %

Barrière 4 065 177 1 4,76 %

Pente 9 130 669 2 5,69 %

Devise 11 207 681 2 16,14 %

TOTAL 26 940 450 9 10,10 %

Source : établissement.


6.1.2- L’origine des emprunts structurés

Les contrats qui ont été communiqués permettent d’établir que l’ensemble des prêts structurés indexés sur la parité Euro/CHF ont été signés en septembre 2007. Ils ont été contractés afin de refinancer de précédents emprunts comportant des formules d’indexation complexes, que l’institut n’avait pas la capacité de comprendre, ni de suivre sur leur durée. Les contrats proposés par Dexia en 2007 (8,38 M€) ont été souscrits pour des taux calculés selon la parité établie entre l’Euro et le Franc suisse d’une part, et l’Euro et le Dollar américain d’autre part. Par suite d’une renégociation intervenue en 2009, de nouvelles modalités de révision de taux ont été définies, sur la base de la parité entre Euro et Franc suisse.

Tableau 44 : Emprunts signés avec Dexia

N° de contrat Date signature Durée Montant

En € Taux ou modalités de calcul du taux

MPH983664EUR (refinancement prêts MPH233781EUR et MPH222215EUR) Amortissement constant

31/03/2006 28 ans et

5 mois 9 000 000

1ère

phase : jusqu’au 01/10/2007 exclu : 2,30 % 2

ème phase : du 01/10/2007 au 01/10/2027 exclu :

- si CMS 20 ans - CMS EUR 2 ans > ou = 0,20 %, taux = 2,95 % - si CMS 20 ans - CMS EUR 2 ans < 0,20 %, taux = 6,20 % -5x (CMS 20 ans - CMS EUR 2 ans) 3

ème phase : du 01/10/2027 au 01/10/2034 exclu :

MPH249852EUR (refinancement prêt MPH983664EUR) Amortissement progressif (5 % par an)

07/08/2007 28 ans 8 379 310

1ère

phase : jusqu'au 01/10/2010 exclu : taux de 2,89 %

2ème

phase : du 01/10/2010 au 01/10/2029 exclu : - si cours EUR/CHF > ou = au cours EUR/USD, taux

= 2,89 % - si cours EUR/CHF < au cours EUR/USD, taux =

2,89 % + 24 fois la différence entre le ours EUR/CHF < au cours EUR/USD

3ème phase : du 01/10/2029 au 01/10/2035 : EURIBOR 12 mois


07/08/2007 28 ans 5 886 080

1ère


2ème

phase : du 01/10/2010 au 01/10/2029 exclu : - si CMS 30 ans - CMS EUR 1 an > ou = 0 %, taux de 3,25 %, taux = 2,89 % - si CMS 30 ans - CMS EUR 1 an < 0 %, taux = 6,98 % - 5 fois la différence entre le CMS 30 ans - CMS EUR 1 an

3ème

phase : du 01/10/2029 au 01/10/2035 : EURIBOR 12 mois


24/03/2009 26,5 ans 8 235 835

1ère


2ème

phase : du 01/10/2010 au 01/10/2029 exclu : - si cours EUR/CHF > ou = à 1,42 CHF, taux =

2,89 % - si cours EUR/CHF < à 1,42 CHF, taux = 2,89 % +

50 % du tx de variation du cours Euro/CHF

3ème

phase : du 01/10/2029 au 01/10/2035 : 2,89 %


27/09/2011 26 ans 7 760 915

Échéance du 01/10/2011 fixée à 5,415 %

2ème

phase : du 01/10/2011 au 01/10/2029 exclu :

- si cours EUR/CHF > ou = à 1,42 CHF, taux = 2,89 % - si cours EUR/CHF < à 1,42 CHF, taux = 2,89 % + 50 % du tx de variation du cours Euro/CHF

3ème

phase : du 01/10/2029 au 01/10/2037 : 2,89 %

Source : contrats de prêts.


Les contrats avec la Caisse d’Epargne ont été signés à la même période que ceux avec Dexia. Les taux sont également calculés sur la base de formules complexes, affectées de coefficients multiplicateurs.

Tableau 45 : Emprunts signés avec la Caisse d’Epargne

N° de contrat Date signature Durée Montant Taux ou modalités de calcul du taux

AR196368 (refinance un réaménagement de la convention n° 200410286 du 14/10/2004) Amortissement progressif (3,5 % par an)

24/09/2007 32 ans 4 703 349

2 premières échéances : 4,06 %

A partir de la 3ème

échéance : - 4,06 % si Libor Dollar 12 mois< ou = 6,20 % - au Libor 12 mois (Barrière) si ce dernier > 6,20 %

AR196369 (refinance un réaménagement de la convention

n° 200410286 du

14/10/2004) Amortissement progressif (3,5 % par an)

24/09/2007 32 ans 4 703 349

2 premières échéances : 3,65 %

A partir de la 3ème

échéance : - 3,65 % si CMS 10 ans-CMS 2ans > ou = à 0,10 % - à 6,90-5 x (CMS 10 ans -CMS 2 ans) si CMS 10 ans-CMS 2ans < à 0,10 %

AR196369 (refinance l'encours porté par IXIS Corporate Investment Bank) Amortissement progressif (3,5 % par an)

26/09/2007 32 ans 4 541 666

De la 1ère

à la 10ème

échéance : taux de 2,02 % A partir de la 11

ème échéance :

- Si tx de change USD / CHF > ou = à 1, taux de 2,02 % - Si taux USD / CHF < à 1, taux = 2,02 % + 0,40 x (1-USD/CHF) / USD/CHF

Source : contrats de prêts.

6.1.3- La forte exposition à la parité Euro / Franc suisse

La dette, dont le taux est calculé en fonction de la parité entre l’Euro et le Franc suisse, représentait un capital restant dû de 7,482 M€ au 31 décembre 2014. La décision de la Banque nationale suisse, le 15 janvier 2015, d’abandonner le cours plancher du Franc suisse (1,20 CHF pour 1 €), a eu pour conséquence l’appréciation du Franc suisse vis-à-vis de l’Euro. Certains contrats en leur temps commercialisés par Dexia, indexés sur la parité entre ces deux monnaies, ont ainsi connu une importante évolution de leur taux. Sans inversion de cette tendance, les frais financiers de cet emprunt ont représenté un surcoût d’environ 1 M€ en 2015. L’envolée des taux se caractérise par une hausse du remboursement en capital sur la période (+68 %), plus modérée que celle des intérêts (+145 %). Le coût estimatif de l’indemnité de sortie de l’emprunt EUR/CHF (Dexia) serait de l’ordre de 19 M€ à 21 M€, et celui de l’emprunt USD-CHF (Caisse d’Epargne) de 12 M€, soit de 31 M€ à 33 M€ au total. Ce remboursement, qui pourrait ainsi représenter et absorber jusqu’à 59 % des produits enregistrés sur un seul exercice, est bien évidement insoutenable pour l’institut sans aides extérieures.


Tableau 46 : Encours et remboursement de la dette

En € 2010 2011 2012 2013 2014 (2015) Evol.

2010/2015

Remboursements en capital des emprunts

561 613 792 533 853 554 897 042 921 557 947 148 68,65 %

Intérêts des emprunts 915 663 1 095 756 1 288 538 1 100 275 1 239 378 2 250 000 145,72 %

Annuité de la dette 1 477 277 1 888 290 2 142 092 1 997 317 2 160 936 3 197 148 116,42 %

Encours de la dette au 31/12/N

29 505 137 29 612 604 28 759 050 27 862 008 26 940 450 25 993 302 - 11,90

Source : comptes financiers et EPRD.

6.2- Des emprunts anormalement longs, amortis selon un mode progressif injustifié

Les emprunts structurés ont été signés pour des durées longues, oscillant entre 26 et 32 ans. Ils ont en outre la particularité d’être amortis selon un mode progressif du capital de 3,5 % par an pour les prêts de la Caisse d’Epargne, et de 5 % par an pour ceux de Dexia. Les annuités de remboursement en capital sont ainsi croissantes. Conjugué avec la hausse des taux d’intérêt précédemment évoquée, ce mode de remboursement induit un effet « boule de neige » qui accentue les difficultés financières de l’institut.

6.3- La renégociation de la dette

Du fait des risques d’envolée du taux de l’emprunt Euro / Franc suisse, l’ICLN a renégocié ses contrats avec Dexia. Le taux a ainsi été figé à 5,41 % en 2011, et 6,50 % en 2012 et 2013. Ces premières démarches de renégociation sont à relever, car elles ont permis de limiter la hausse des charges financières sur trois exercices. Pour autant, la souscription de tels contrats demeure critiquable à plusieurs titres. L’ICLN, aux vu de ses effectifs et de la qualification de son personnel, ne disposait ni de la technicité, ni de la compétence que requiert le suivi de ces emprunts conçus, à l’origine, comme des instruments de financement entre professionnels financiers. La durée importante de la phase structurée (19 ans) a par ailleurs fait courir le risque, aujourd’hui avéré, d’une hausse des taux et des charges, que la nature de l’activité et la surface financière de l’institut ne permettent pas de couvrir. L’économie apparente, liée à l’octroi d’un taux bonifié sur une courte période, a seule été perçue et a emporté la décision, mettant en échec les principes de prudence s’imposant à l’institut, du fait de sa vocation et de son objet. Au surplus, l’établissement s’est engagé sur des index (taux de change) qui n’ont aucun rapport avec son activité de soins. Enfin, l’établissement a fait le choix d’un amortissement progressif du capital de la dette, entre 3,50 % et 5 % par an, dans le but de reporter dans le temps une partie des charges. L’ensemble de ces facteurs ont contribué à alourdir durablement le service de la dette, et à dégrader la situation financière de l’institut. Si les négociations engagées avec la SFIL (société de financement local), au titre des emprunts initialement souscrits auprès de Dexia, s’acheminent vers une issue favorable, celles menées avec la Caisse d’Epargne sont susceptibles de déboucher sur une action en justice, aucune avancée n’ayant été obtenue dans le cadre de la négociation conventionnelle.


7- LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES

7.1- La gestion du personnel non médical

7.1.1- L’organisation du service des ressources humaines

Depuis la démission de la directrice des ressources humaines (DRH) le service est composé de quatre agents, soit 3,7 ETP. Ce dernier n’est pas localisé dans le bâtiment de l’institut. En effet, lors de la construction de l’ICLN, l’accueil de l’activité d’oncologie n’avait pas été prévu et la gestion de l’établissement reposait sur un directeur et un directeur adjoint. L’arrivée de l’activité d’oncologie, conjuguée à un sous-dimensionnement des locaux dédiés aux fonctions support, ont conduit à louer des locaux pour la DRH. La directrice gère elle-même le personnel médical, la formation, et œuvre en soutien des 2,7 ETP dédiés à la gestion, l’administration, la paie et le suivi des tableaux de bord du personnel non médical. Le service comptait en outre 1 ETP d’adjoint à la DRH, non remplacé pour des raisons d’économies. La forte concentration des moyens sur peu d’agents, faute d’une taille critique suffisante, fait courir le risque en cas d’absence d’un seul agent, d’une rupture de fonctionnement du service. Cette fragilité de l’institut rend nécessaire la recherche de coopérations avec d’autres établissements, ainsi qu’il pourrait en aller dans le cadre du futur groupement hospitalier de territoire. L’éloignement du service, pour lequel des locaux sont loués à l’extérieur, représente en outre et d'ores et déjà un handicap que l’institut envisage de résoudre par l’aménagement de locaux au sein du nouveau bâtiment Hygée.

7.1.2- L’évolution des effectifs et de la masse salariale

Les effectifs de personnel non médical sont restés stables entre 2010 et 2014. Le nombre d’agents titulaires a progressé de 8,59 %, quand ceux en contrat à durée déterminée et en contrat à durée indéterminée ont respectivement baissé de 2,36 % et 30,73 %. Pour autant, les CDD représentaient encore 70,3 % de l’ensemble des contrats en 2014, contre 29,7 % pour les agents en CDI. La loi du 12 mars 2012 relative à l'accès à l'emploi titulaire et à l'amélioration des conditions d'emploi des agents contractuels pose le principe de la résorption de l’emploi précaire. Son article 25 ouvre le bénéfice de l’accès à la fonction publique, pendant une période de 4 ans à compter de la date de publication de la loi, soit jusqu’au 31 mars 2016 « par la voie de modes de recrutement réservés valorisant les acquis professionnels ». Les agents en CDD concernés doivent avoir une durée de services publics effectifs au moins égale à 4 années en équivalent temps plein (article 26). Aucune ancienneté n’est en revanche requise pour les agents en CDI. L’institut a entrepris un processus de développement des CDI et de titularisations. La problématique du nombre important de personnels en CDD a souvent été soulignée dans les rapports du directeur sur les comptes financiers, marquant la volonté de titulariser les agents contractuels. En la matière cependant, aucune donnée n’a été transmise à l’observatoire national des ressources humaines du système de santé (ONRH), du fait d’un manque de temps et de personnel.


Tableau 47 : Évolution des effectifs du personnel non médical

En ETP moyens sur l’année 2010 2011 2012 2013 2014 Evol

Personnel administratif 28,49 29,88 37,70 35,69 35,88 25,94 %

Personnel soignant et éducatif 139,71 133,64 136,49 140,80 136,99 - 1,95 %

Personnel technique 6,00 7,81 11,00 13,00 13,67 127,83 %

Personnel médicotechnique 34,41 36,55 41,37 40,51 39,99 16,22 %

Total titulaires et stagiaires 208,61 207,88 226,56 230,00 226,53 8,59 %

Personnel administratif 10,86 9,61 4,86 6,85 6,18 - 43,09 %

Personnel soignant et éducatif 14,25 11,99 8,00 11,15 10,10 - 29,12 %

Personnel technique 12,00 9,71 8,91 13,56 15,51 29,25 %

Personnel médicotechnique 14,08 14,02 10,20 4,00 3,67 - 73,93 %

Total CDI 51,19 45,33 31,97 35,56 35,46 - 30,73 %

Personnel administratif

85,91 74,55 76,62 85,26 83,93 - 2,30 % Personnel soignant et éducatif

Personnel technique

Personnel médicotechnique

Total CDD 85,91 74,55 76,62 85,26 83,93 - 2,36 %

Contrats soumis à dispositions particulières 1,00 0,78 0,00 0,49 - 51,00 %

TOTAL PNM 346,71 328,54 335,15 350,82 346,41 - 0,09 %

% titulaires et stagiaires 60,17 % 63,27 % 67,60 % 65,56 % 65,39 %

% CDI 14,76 % 13,80 % 9,54 % 10,14 % 10,24 %

% CDD 25,07 % 22,93 % 22,86 % 24,30 % 24,37 %

Source : établissement et EPRD.

La masse salariale a progressé de 12 % alors que les effectifs ont stagné, sous l’effet du glissement vieillesse technicité, de mesures catégorielles (revalorisation des catégories B et C notamment) et de la mise en paiement de certaines dépenses obligatoires (liquidation du CET et mise en place d’astreintes au personnel de direction). Les différents rapports sur les comptes financiers et les EPRD pointent la jeunesse des effectifs, et donc un effet GVT plus important que dans d’autres structures. Cette situation est également le fruit de l’histoire, avec des effectifs recrutés sans évaluation préalable des besoins réels.

7.1.3- La mesure du temps de travail

Le décret du 4 janvier 200213 pose le principe de l’organisation du temps de travail par « cycles de travail, définis par service ou par fonctions et arrêtés par le chef d'établissement après avis du comité technique d'établissement ou du comité technique ». Les heures supplémentaires effectuées et les repos compensateurs doivent ainsi être décomptés sur la durée totale du cycle, et les repos compensateurs doivent être pris dans le cadre du cycle de travail.

13

Décret n°2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l'organisation du travail dans les établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.


La définition du cycle de travail revêt une importance fondamentale à plusieurs titres, dont les principaux sans être exhaustifs tiennent aux facteurs suivants :

les heures et jours de repos supplémentaires au titre de la RTT doivent être pris en dehors du cycle de travail, dans la limite de 20 jours ouvrés par an (article 10 du décret) ;

le nombre de jours supplémentaires de repos est calculé en fonction du travail effectif accompli dans le cycle de travail (article 11 du décret) ;

le cycle de travail permet de calculer le nombre d’heures supplémentaires (article 15 du décret).

L’accord local du 8 mars 2007 organise les cycles au sein des services ; il énonce les règles de décompte ainsi que les plafonds d’heures supplémentaires (HS) à ne pas dépasser. Celles-ci sont contrôlées et gérées par les cadres de service à l’aide d’un logiciel de suivi (Agiltime). Cependant, aucune alerte n’est paramétrée, et les cadres de santé n’ont pas tous connaissance desdits plafonds.

7.1.4- L’avancement et les primes

Il n’a été constaté aucun avancement à la durée intermédiaire. L’avancement à la durée minimum respecte le plafond d’un tiers des effectifs promouvables.

Tableau 48 : L’avancement et son coût

2014 Effectif

promouvable Effectif promu

Nombre de points

d'indice

Coût brut

Coût charges

Coût total

Durée moyenne 61,00 48,00 603,00 2 792,01 4 243,86 7 035,87

Durée minimum 13,00 176,00 814,92 1 238,67 2 053,59

Durée intermédiaire -

TOTAL 61,00 61,00 779,00 3 606,93 5 482,53 9 089,45

2013 Effectif


Nombre de points

d'indice

Coût brut

Coût charges

Coût total

Durée moyenne 95,00 71,00 894,00 4 139,40 6 291,89 10 431,28

Durée minimum 24,00 263,00 1 217,74 1 850,97 3 068,71


TOTAL 95,00 95,00 1 157,00 5 357,14 8 142,85 13 500,00

2012 Effectif


Nombre de points

d'indice

Coût brut

Coût charges

Coût total

Durée moyenne 75,00 56,00 1 225,00 5 672,00 8 621,43 14 293,43

Durée minimum 19,00 358,00 1 657,61 2 519,57 4 177,18


TOTAL 75,00 75,00 1 583,00 7 329,61 11 141,00 18 470,61

2011 Effectif


Nombre de points

d'indice

Coût brut

Coût charges

Coût total

Durée moyenne 59,00 47,00 787,00 3 643,97 5 538,83 9 182,80

Durée minimum 12,00 205,00 949,19 1 442,77 2 391,96


TOTAL 59,00 59,00 992,00 4 593,16 6 981,60 11 574,76



7.2- La gestion du personnel médical

7.2.1- L’évolution des effectifs

Jusqu’en 2010, les charges de personnel médical (PM) étaient comptabilisées au compte 621 « personnel extérieur à l’établissement », dans la mesure où l’ensemble dudit personnel travaillant au sein de l’institut était mis à disposition par le CHUSE ou la Mutualité. Ce n’est que depuis le 1er janvier 2013, et le 1er mai 2013 pour les internes, que le personnel médical est rémunéré directement par l’ICLN. Les professeurs des universités, praticiens hospitaliers (PU-PH), continuent d’être gérés par le CHUSE et les médecins mis à disposition par la Mutualité, par cette dernière.

Tableau 49 : L’évolution des effectifs du personnel médical

2008 2009 2010 2011 2012 2013 Evol.

H-U permanents 2,6 2,6 2,34 2,34 2,17 2,5 - 3,85 %

PH temps plein 16 17,33 20 20 18,67 19 18,75 %

PH temps partiel 3,7 4,2 3,55 3,55 1,15 1,15 - 68,92 %

Praticiens attachés renouvelables de droit

4 4 3,5 3,5 5 5 25,00 %

TOTAL 1 26,3 28,13 29,39 29,39 26,99 27,65 5,13 %

H-U temporaires 1,5 1,5 1,25 1,25 1,67 1,5 0,00 %

Praticiens contractuels sans renouvellement de droit

1 1 1,92 1,92 1,67 2 100,00 %

Internes et étudiants en médecine

26,17 27,17 14 14 14 16 - 38,86 %

TOTAL 2 hors internes 2,5 2,5 3,17 3,17 3,34 3,5 40,00 %

TOTAL 1+2 hors internes 28,8 30,63 32,56 32,56 30,33 31,15 8,16 %


7.2.2- L’absence de contrôle et de maitrise de la rémunération des praticiens mis à

disposition

Les praticiens continuant à être mis à disposition par le CHUSE sont directement payés par ce dernier. Les feuilles de paye sont adressées à l’ICLN pour justifier du remboursement demandé. Cependant, aucun rapprochement n’est effectué entre les bulletins reçus et les tableaux de service. Le constat est identique pour les astreintes, pour lesquelles l’ICLN reçoit une demande de remboursement du CHUSE. Pour ce qui concerne les praticiens mis à disposition par la Mutualité, celle-ci rémunère ses praticiens puis en demande le remboursement à l’institut. Si la Mutualité venait à augmenter le salaire de ses praticiens, l’ICLN n’aurait aucun droit de regard.

7.2.3- La mise à disposition des praticiens de l’institut

L’article R. 6152-50 du CSP dispose que « Les praticiens hospitaliers en position d'activité dans un établissement public de santé peuvent, avec leur accord et en demeurant dans cette position statutaire, être mis à disposition soit d'un établissement mentionné à l'article R. 6152-1, d'une administration ou d'un établissement public de l'Etat, d'une collectivité territoriale ou d'un établissement public en dépendant, d'un syndicat interhospitalier […], d'un groupement d'intérêt public entrant dans l'un des cas prévus à l'article L. 6134-1 ou d'un groupement de coopération sanitaire ou groupement de coopération sociale et médico-

http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006690902&dateTexte=&categorieLien=cid


sociale dont est membre leur établissement d'affectation ». Les établissements mentionnés à l'article R. 6152-1 du CSP sont les établissements publics de santé. L’article R. 6152-50 précise en outre que « la mise à disposition est prononcée par le directeur de l'établissement public de santé d'affectation, après signature d'une convention passée entre l'établissement public de santé d'affectation et l'établissement ou l'organisme d'accueil après avis du chef de pôle et du président de la commission médicale d'établissement de l'établissement d'affectation de l'intéressé. Une copie de la décision est adressée au directeur général du Centre national de gestion et au directeur général de l'agence régionale de santé ». La convention de mise à disposition auprès d’un autre établissement public de santé est conclue pour une durée de six mois, renouvelable une fois pour la même durée. Dans les autres cas, la convention fixe la durée de la mise à disposition. Elle peut être renouvelée. Les dispositions du code de la santé publique n’ouvrent donc aucune possibilité de mise à disposition d’un praticien d’un établissement public de santé auprès d’un établissement privé. Or l’ICLN met à disposition, depuis le 1er octobre 2007, un praticien hospitalier au profit de l’Hôpital privé de la Loire à hauteur de 70 % de son temps de travail. Un second praticien est également mis à disposition depuis le 9 octobre 2013, au profit du même établissement, à hauteur de 30 % de son temps de travail. La chambre relève le caractère non réglementaire de ces mises à disposition.


8- ANNEXE

Tableau 50 : Palmarès des GHS représentant 80 % de la valorisation de l’activité en 2014

Part dans la valorisation

évolution tarifaire 2013 à 2015

GHS GHM En % En %

Cumul tarif 2013

GHS (en €) tarif 2014

GHS (en €) tarif 2015

GHS (en €) évolution 2015/2013

9606 28Z07Z Chimiothérapie pour tumeur, en séances 17,30 17,30 395 396 411 3,90 %

9622 28Z18Z Radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité, en séances

13,90 31,10 181 181 180 - 0,50 %

6486 17M054 Chimiothérapie pour leucémie aigüe, niveau 4

8,00 39,10 23 203 23 189 23 034 - 0,70 %

9625 28Z18Z Radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité, en séances

6,40 45,50 446 446 443 - 0,50 %

9626 28Z19Z Préparations à une irradiation externe par RCMI ou techniques spéciales

4,50 50,00 1 094 1 096 1 088 - 0,50 %

8973 27Z024 Allogreffes de cellules souches hématopoïétiques, niveau 4

4,40 54,40 76 552 72 441 71 949 - 6,00 %

8977 27Z03Z Autogreffes de cellules souches hématopoïétiques

3,50 57,80 19 519 19 055 18 925 - 3,00 %


3,30 61,10 52 662 52 079 51 725 - 1,80 %

6209 16M15T Symptômes et autres recours aux soins de la CMD 16, très courte durée

3,20 64,30 753 754 749 - 0,50 %

9632 28Z24Z Techniques complexes d'irradiation externe sans repositionnement, en séances

2,80 67,10 137 137 136 - 0,50 %

9631 28Z23Z Techniques complexes d'irradiation externe avec repositionnement, en séances

2,60 69,70 171 171 170 - 0,50 %

9613 28Z14Z Transfusions, en séances 2,10 71,90 625 626 622 - 0,50 %

9628 28Z20Z Préparations à une irradiation externe avec dosimétrie tridimensionnelle avec HDV

1,90 73,80 997 998 991 - 0,50 %

7993 23Z02Z Soins Palliatifs, avec ou sans acte 1,30 75,10 5 347 5 360 5 323 - 0,50 %

6491 17M06T Chimiothérapie pour autre tumeur, très courte durée

1,80 76,90 867 870 865 - 0,30 %


1,70 78,60 26 355 26 397 26 217 - 0,50 %

9615 28Z16Z Aphérèses sanguines, en séances 1,60 80,10 1 259 1 261 1 252 - 0,50 %

Source : CRC à partir des données de l’établissement et des arrêtés tarifaires annuels (tarifs des GHS).

communiqué, pour ce qui les concerne, à vos prédécesseurs. · loire lucien neuwirth au cours...

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