HÉMORRAGIES DIGESTIVESComment traiter une hémorragie digestive aiguë

par rupture de varices œsophagiennes

Évaluation et prise en charge non spécifique de l’hémorragie digestivepar rupture de varices œsophagiennes

Aurélie PLESSIER

Service d’Hépatologie, Hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général Leclerc, 92110 Clichy.

TABLE DES MATIERESDIAGNOSTIC ET ÉVALUATION

SCORES PRONOSTIQUES UTILISÉS EN UNITÉS DE SOINSINTENSIFS ET VALIDITÉ AU COURS DE L’HÉMORRAGIEDIGESTIVE

PRIS EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE INITIALE

TRAITEMENT NON SPÉCIFIQUE• Remplissage et transfusions• Correction des troubles de l’hémostase• Surveillance

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS SPÉCIFIQUES DE LACIRRHOSE

• L’encéphalopathie• Les infections bactériennes• Ascite et fonction rénale• Prévention et delirium tremens

CONTENTSEvaluation and non-specific management of upper gas-trointestinal bleeding due to rupture of esophageal varicesAurélie PLESSIER

(Gastroenterol Clin Biol 2004;28:B9-B14)

DIAGNOSIS AND EVALUATIONPRONOSTIC SCORES USED IN INTENSIVE CARE UNITSAND VALIDITY FOR GASTROINTESTINAL BLEEDINGFIRST LINE TREATMENTNON-SPECIFIC TREATMENT

• Fluids and transfusions• Correction of hemostasis dysfunction• Surveillance

TREATMENT OF CIRRHOSIS-SPECIFIC COMPLICATIONS• Encephalopathy• Bacterial infections• Ascites and renal function• Prevention and delirium tremens

L es hémorragies digestives par rupture de varices œso-phagiennes révèlent ou compliquent une hypertensionportale le plus souvent secondaire à une cirrhose. Elle

représente 3 % à 23 % des causes d’hémorragies digestiveshautes [1, 2] et 40 % à 75 % des causes d’hémorragie chez lesmalades atteints de cirrhose [3, 4].

Deux conférences de consensus d’experts ont uniformisé lesévénements de l’hémorragie digestive [5, 6]. L’hémorragiedigestive est définie par la présence d’une hématémèse et/oud’un méléna ou de sang dans la sonde gastrique. L’épisoded’hémorragie digestive aigu correspond aux 48 premièresheures, en l’absence d’hémorragie digestive significative de la24e à la 48e heure. Une hémorragie après la 48e heure est unerécidive précoce.

Le diagnostic est le plus souvent facile lorsque l’hémorragieest extériorisée et que l’anamnèse et des signes cliniquesorientent vers la maladie hépatique sous-jacente. Une évaluationrapide de la gravité à l’aide de facteurs pronostiques identifiés, laprise en charge non spécifique par une réanimation adaptée dumalade atteint de cirrhose (et de ses complications), l’introductionprécoce d’un traitement médical spécifique de l’hémorragiedigestive [7], en urgence, ont permis d’améliorer la survie liée àl’épisode hémorragique de 45 % à 60 % en 40 ans [8].

Diagnostic et évaluation

Diagnostic

Le diagnostic est facile lorsque la maladie hépatique estconnue et lorsque l’hémorragie digestive se manifeste par une

hématémèse ou un méléna. En fait 60 % à 80 % des malades ontune hématémèse et 20 % à 50 % un méléna [9, 10], l’associationhématémèse-méléna étant associée dans 50 % des cas à un étatde choc hémorragique [10]. Dans 10 % des cas, le diagnosticdevra être évoqué devant une encéphalopathie inexpliquée, unedécompensation œdémato-ascitique, une tachycardie réaction-nelle, des signes de choc, une discordance entre une uréeaugmentée et une créatinine basse. Le diagnostic d’hémorragiedigestive par hypertension portale peut être difficile en cas decirrhose méconnue compensée ou d’hypertension portale noncirrhotique. Il repose sur des critères cliniques simples à recher-cher systématiquement (plus de 2 angiomes stellaires, une ascite,un ictère, une circulation veineuse collatérale, une encéphalopa-thie hépatique) mais dont la spécificité élevée contraste avec unesensibilité faible en cas de cirrhose « compensée » (grade deChild-Pugh A) [11]. De même, il existe peu de signes cliniquespouvant orienter vers une hypertension portale non cirrhotique(splénomégalie, circulation veineuse collatérale) [12, 13]. Lors-que la cirrhose est connue, le risque d’une première hémorragieest augmenté lorsque les varices sont de grande taille, avec dessignes rouges, la cirrhose décompensée et le gradient depression hépatique supérieur à 12 mm Hg [14-17]. L’interroga-toire précisera la nature, l’heure de début du saignement, laprésence d’un facteur déclenchant (médicaments). L’examenclinique permettra de faire le diagnostic de la cirrhose et derechercher des signes de gravité. Enfin, la mise en place d’unesonde gastrique et un premier lavage confirmera le diagnosticresté incertain. Seule l’endoscopie digestive haute, effectuée dansde bonnes conditions, pourra confirmer que l’origine de l’hémor-ragie est d’origine variqueuse. Elle sera effectuée de préférencedans les 12 heures qui suivent l’admission, particulièrement chezles malades avec un saignement cliniquement significatif et

© Masson, Paris, 2004. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:B9-B14

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lorsqu’il existe des arguments pour une cirrhose [5]. Dans 50 % à70 % des cas, l’épisode hémorragique se sera interrompuspontanément.

Évaluation

L’urgence est d’évaluer la gravité de l’hémorragie. Il estimportant d’identifier les malades à risque de décès précoce et derécidive hémorragique, dès leur prise en charge afin d’avoir uneattitude thérapeutique adaptée.

Différents facteurs prédictifs de décès précoce (inférieur à 6semaines) ou tardif ont été identifiés dans plusieurs études enanalyse multivariée : la sévérité de l’insuffisance hépatique (scorede Child-Pugh) [9], l’âge, l’intoxication alcoolique active,l’encéphalopathie hépatique [9, 10], les antécédents cardio-vasculaires, le délai entre l’hémorragie et l’admission [9], laprésence d’une infection [18, 19], d’une insuffisance rénale [10],d’un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) et dedéfaillances viscérales [3], d’un carcinome hépato-cellulaire, lamauvaise tolérance hémodynamique, l’absence de contrôle del’hémorragie, le saignement actif à l’endoscopie, un gradient depression hépatique supérieur à 20 mm Hg [19] et la récidivehémorragique précoce [20]. Par ailleurs, parmi une populationde malades admis pour une hémorragie digestive haute, lamortalité est plus élevée en cas de rupture de varices œsopha-giennes et de tumeurs [2, 21]. Les facteurs prédictifs de récidiveshémorragiques et de mortalité sont globalement les mêmes et larécidive hémorragique est un facteur de mortalité indépendant(tableau I).

D’après la conférence de consensus de Baveno III, unehémorragie « cliniquement » significative est une hémorragienécessitant la transfusion de deux culots globulaires ou plus les24 premières heures avec une pression artérielle systoliqueinférieure à 100 mm Hg et/ou une fréquence cardiaque supé-rieure à 100 pulsations par min à T0 (T0 correspond au momentde l’admission à l’hôpital). Une hémorragie digestive noncontrôlée est définie par l’association dans les 6 premières heures(a) de la nécessité de transfuser au moins 4 culots globulaires, (b)de l’impossibilité d’obtenir une pression artérielle systoliqueau-dessus de 70 mm Hg ou d’augmenter la pression artériellesystolique de 20 mm Hg, et (c) d’obtenir une fréquence cardia-

que inférieure à 100 pulsations par min ou ayant diminué de 10points par rapport à la valeur de départ. Un échec de traitementaprès la 6e heure est défini par une nouvelle hématémèse, unediminution de la pression artérielle systolique de 20 mm Hg à la6e heure, une augmentation de la fréquence cardiaque de 20pulsations par min à la 6e heure et/ou la transfusion de 2 culotsglobulaires pour obtenir une hémoglobinémie à 9 g/dl [5]. Cesdéfinitions ont pourtant des limites : elles ne tiennent pas compte(a) de certains facteurs de risque de décès, (b) du fait que lesmalades traités par �-bloquants n’ont pas de tachycardieréactionnelle, (c) et de la présence d’autres signes cliniques(pâleur conjonctivale, soif, sueurs, polypnée, allongement dutemps de recoloration capillaire) qui témoignent du volumeimportant de l’hémorragie [21-23]. Par ailleurs, une étuderécente a évalué ces critères chez 196 malades [24]. D’une partl’évaluation de l’efficacité thérapeutique était impraticable à la 6e

heure, car 13 % des malades n’avaient pas reçu de traitementspécifique ; d’autre part, il existait un nombre important de fauxpositifs dans certains groupes (hémorragie non contrôlée).

Scores pronostiques utilisésen unité de soin intensif et validitéau cours de l’hémorragie digestive

Il est clairement établi que le score de Child-Pugh est un scorepronostique péjoratif indépendant lié à une mortalité précoce ettardive plus élevée. D’autres scores prédictifs de mortalitéprécoce ont été évalués au cours de la réanimation chez desmalades atteints de cirrhose. Le score Garden (équation utilisantle temps de prothrombine, la créatinine et l’encéphalopathiehépatique), le score GATTA (sexe, ascite, carcinome hépatocel-lulaire, hématémèse, créatinine, bilirubine et varices oesopha-giennes) et le score APACHE II ont été évalués spécifiquement aucours de l’hémorragie digestive. Les scores SOFA et APACHE IIIont été évalués au cours de la réanimation des malades atteintsde cirrhose. Bien que le score APACHE II ait surestimé la mortalitédes malades, ces différents scores ont correctement estimé lamortalité des malades hospitalisés et peuvent être utilisés enroutine. Au cours de l’hémorragie digestive, aucun score n’étaitcependant statistiquement supérieur au score de Child-Pugh [3,25, 26].

Tableau I. − Facteurs prédictifs significatifs indépendants en analyse multivariée de décès précoce(inférieur à 6 semaines), de récidive hémorragique, et de décès tardif.

Predictive factors in multivariate analysis of mortality and bleeding recurrence.

Facteurs prédictifs Décès précoce Récidivehémorragique

Décès tardif Référence

Age + + 9,10

Intoxication alcoolique active + 9

Hématémèse + 9

Carcinome hépatocellulalire + + 9,10

Infection + + 18,19,49

Score de SIRS + 3

Insuffisance rénale aigue + + 10

Score de Child-Pugh + + 9,10,20,49

Délai hémorragie-admission + 9

Récidive hémorragiqueprécoce

+ 10

Saignement actif endoscopie + + 9

Gradient hépatique> 20 mm Hg

+ + 19

SIRS : syndrome de réponse inflammatoire systémique.

A. Plessier

B10

Prise en charge thérapeutique initiale

Traitement non spécifique

Les mesures de réanimation mises en place en urgence sipossible dès la prise en charge du malade par l’équipe du SAMUen pré-hospitalier sont un facteur pronostique majeur de la surviedu malade. Cependant, il n’existe pas d’étude randomisée de laprise en charge non spécifique de l’hémorragie digestive. Lesprincipales recommandations dérivent des trois conférences deconsensus de 1992, 1996 et 2000 (BAVENO I, II, III) et del’article de Burroughs de « l’Oxford text books ». La premièrerecommandation est d’hospitaliser le malade dans un servicespécialisé, ayant prédéfini une stratégie thérapeutique selonl’évolution de l’hémorragie et disposant si possible des différentesmodalités thérapeutiques (médicales, endoscopiques, et radiolo-giques).

Remplissage et transfusion

Deux voies veineuses périphériques de gros calibre doiventêtre posées en urgence. La mise en place d’une voie centrale estdiscutée ; recommandée par deux experts [6, 27]. Elle doit êtreenvisagée en cas d’absence d’abord périphérique et lorsqu’unesurveillance de la pression centrale est nécessaire (insuffisancecardiaque, insuffisance rénale). Enfin, elle doit être mise en placepar un opérateur expérimenté en raison des risques hémorragi-ques et septiques importants chez les malades atteints decirrhose. Elle sera posée de préférence par voie jugulaire interne[27]. Un bilan sanguin comprenant le groupe sanguin (RAI),l’hémostase, l’hémogramme, le ionogramme sanguin, l’urée, lacréatinine, un bilan hépatique, des hémocultures, doit êtreprélevé en urgence. Un ionogramme urinaire, une ponctiond’ascite, un ECG et une radio pulmonaire sont égalementnécessaires. Le taux d’hématocrite doit être interprété selon letaux de protides sanguin ; il peut être faussement élevé en casd’hypovolémie importante ayant entraîné une déshydratation ; àl’inverse après un remplissage important, il peut exister unehémodilution. Dès lors qu’il existe des signes de mauvaisetolérance circulatoire (hypotension, tachycardie, marbrures, oli-gurie, troubles de la vigilance), un remplissage vasculaire doitêtre débuté en urgence, afin d’obtenir une pression artériellemoyenne de 80 mm Hg [6, 27, 32].

Le choix du type de soluté de remplissage dépend de lasévérité de l’hémorragie. Les colloïdes, plus efficaces que lescristalloïdes seront utilisés en première intention s’il existe dessignes de choc (tableau II). Il n’y a pas à l’heure actuelled’argument pour préférer l’albumine (colloïde naturel) pluscoûteuse aux autres colloïdes de synthèse (gélatines, dextrans).

Au cours de la cirrhose, il existe un hyperaldostéronismesecondaire, une vasoconstriction de l’artère rénale et unesensibilité exacerbée du rein à l’hypovolémie. Or les amidonspeuvent être responsables de tubulopathies osmotiques lorsqu’ilexiste une insuffisance rénale préexistante [28]. Les amidonsdoivent donc être proscrits chez les malades atteints de cirrhosedont la fonction rénale est « précaire ». La transfusion deconcentrés globulaires doit être adaptée au degré et à latolérance de la déglobulisation. Chez un malade réhydraté, elleest recommandée lorsque l’hématocrite est inférieur à 25 %.L’objectif est d’obtenir un taux d’hématocrite entre 25 % et 30 %.L’expansion volémique induite par une perfusion d’albumine,une charge en sérum physiologique, la perfusion d’un colloïde[29] ou la transfusion sanguine, augmente la pression porte [30].Un remplissage ou une transfusion excessive pourrait doncfavoriser les récidives hémorragiques précoces en augmentant lapression porte et en aggravant la coagulopathie [30, 31].

Oxygénothérapie et d’assistance ventilatoire

Une oxygénothérapie par sonde nasale, de 2 à 61 min., doitêtre adaptée à la fonction respiratoire du patient. La ventilationassistée systématique en cas d’encéphalopathie hépatique estcontroversée. En revanche, elle doit être effectuée, lorsqu’il existeune détresse respiratoire, un état de choc réfractaire, la nécessitéd’une protection des voies ariennes supérieures (notammentavant toute endoscopie lorsqu’il existe des troubles de lavigilance). C’est un facteur pronostic péjoratif. En effet, dansl’étude d’Afessa [3], 50 % des patients ventilés décèdent, versus6 % des patients non ventilés.

Correction des troubles de l’hémostase

Aucune étude randomisée ne permet de recommander latransfusion de produits dérivés du sang ; il est « classiquement »recommandé de transfuser des plaquettes, lorsque le chiffre deplaquettes est inférieur à 50 000/mm3 [3, 32, 33], cependant lenombre de plaquettes peut ne pas augmenter en cas d’hypers-plénisme. De même, lorsque des transfusions massives de culotsglobulaires sont nécessaires, l’administration de plasma fraiscongelé (2 plasmas frais congelés/4 culots globulaires) permet-trait de limiter les troubles de l’hémostase. Il faut cependant seméfier d’un remplissage vasculaire trop important qui aggrave-rait le risque de récidives hémorragiques. L’utilisation de dermo-pressine et d’antifibrinolytiques n’ont pas fait la preuve de leurefficacité. Bien que le facteur VII recombinant augmente le tauxde prothrombine et diminue le nombre de transfusions au coursde la greffe hépatique, son efficacité sur la survie et le taux derécidive au cours de l’hémorragie digestive reste à démontrer[34-38]. Des résultats préliminaires montreraient une efficacité

Tableau II. − Propriétés des différents solutés de remplissage [62].

Expansion properties of several plasma expanders.

Expansion volémique Pouvoir d’expansion volémique(% volume perfusé)

Durée (h)

Colloïdes

Albumine 4 % 90 6 à 8

Dextran 40-10 % 100 à 180 3 à 4

Gélatines fluides modifiées 80 2 à 3

Hydroxyléthylamidon > 100 à 140 6 à 12

Cristalloïdes

Ringer lactate 20 à 25 1

Évaluation et prise en charge non spécifique de l’hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes

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de ce traitement sur la récidive hémorragique dans un sous-groupe de malades [36].

La pose d’une sonde gastrique en l’absence de troubles de laconscience est largement recommandée bien qu’il n’y ait pas deconsensus [6, 26]. Sa mise en place permet de confirmer lediagnostic en l’absence d’hématémèse, d’effectuer des lavages àl’eau répétés pour faciliter l’endoscopie, de limiter les risquesd’inhalation. La présence de varices œsophagiennes ne contre-indique en aucun cas la pose d’une sonde naso-gastrique [6].

Surveillance

Une surveillance clinique et biologique doit être effectuée enréanimation spécialisée ou polyvalente. Le risque de récidiveshémorragiques est élevé, il est de 30 % à 60 % environ [9]. Lerisque de développer des complications de la cirrhose est de45 % et de décompenser une pathologie sous-jacente de 10 %[10].

Traitement des complications spécifiquesde la cirrhose

L’encéphalopathie hépatique

L’encéphalopathie hépatique complique une hémorragiedigestive dans environ 50 % des cas. Le traitement reposeessentiellement sur le diagnostic et la correction des autresfacteurs précipitants (tableau III). Les traitements de l’encéphalo-pathie hépatique n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dansl’encéphalopathie aiguë secondaire à une hémorragie digestive.L’efficacité du lactulose dans l’encéphalopathie hépatique aiguën’a jamais été clairement établie. Il existe peu d’études compa-rant l’efficacité du lactulose à un placebo et le nombre demalades est faible. De même, l’efficacité des antibiotiques asurtout été comparée au lactulose [39, 41] ; la néomycine auraitune efficacité identique à celle du lactulose. L’ammoniac étantproduit à partir des protéines, la restriction de protéinesanimales, efficace dans l’encéphalopathie hépatique chronique,est certainement moins utile au cours d’épisodes aigus en raisonde la brièveté de l’évolution et des risques encourus par unemalnutrition. Elle ne doit pas être inférieure à 1-2 g/kg/jour etêtre essentiellement composée de protéines végétales. Le fluma-zenil a une efficacité rapide et transitoire particulièrement chez

les malades qui ont une encéphalopathie sévère et/ou chez lesmalades qui ont pris des benzodiazépines [40-45]. Dans l’étudede Barbaro et al., l’état neurologique était amélioré chez 15 % à18 % des malades traités par flumazenil vs 4 % dans un groupecontrôle ; parmi les malades, 70 % avaient une hémorragiedigestive [45].

Les infections bactériennes

Des modèles expérimentaux ont montré qu’il y avait plus detranslocation bactérienne et une diminution de la fonction dusystème réticulo-endothélial au cours de l’hémorragie digestivechez les malades atteints de cirrhose [46, 47].

Une infection bactérienne a été documentée chez 33 % à66 % des malades ayant une hémorragie digestive par rupturede varices œsophagiennes. L’incidence d’infection du liquided’ascite est de 7 % à 15 % [18, 47-48]. Le risque de développerune infection au cours d’une hémorragie digestive est 4,3 foisplus important que chez un malade atteint de cirrhose hospitalisépour une autre cause [4]. Par ailleurs, l’infection bactérienne estun facteur pronostique indépendant de récidives hémorragiqueset de mortalité précoce [18, 49-51]. Plusieurs études contrôlées etune méta-analyse (tableau IV) [47-56] ont montré qu’une pro-phylaxie par des antibiotiques (amoxicilline-acide clavulanique,céphalosporine ou fluoroquinolone) augmentait significativementla survie (9,1 % d’amélioration moyenne, 95 %, IC : 2,9-15,3, P= 0,004) [57, 58] et le pourcentage de malades sans infection(32 % d’amélioration moyenne, 95 %, IC 22-42, P < 0,001)[56-58].

Ascite et fonction rénale

Une détérioration de la fonction rénale est fréquente au coursde l’hémorragie digestive. Les mécanismes de cette insuffisancerénale sont multiples :

— l’hypovolémie induite par l’hémorragie digestive aggravel’hypoperfusion du rein et peut entraîner de ce fait uneinsuffisance rénale aiguë (le plus souvent fonctionnelle),

— une nécrose tubulaire aiguë peut être secondaire auphénomène ischémique ou à une infection,

— enfin l’association de certains facteurs et de l’aggravationde la fonction hépatique peut entraîner un syndrome hépato-rénal. Deux attitudes pragmatiques en découlent : proscrire lesévénements potentiellement iatrogènes (aminosides, anti-inflammatoires non stéroïdiens, hydroxyethylamidon, iode) [28]

Tableau III. − Facteurs précipitant l’encéphalopathie hépatique au cours de la cirrhose et mécanisme physiopathologique imputé.

Hepatic encephalopathy: pathogenesis and management.

Facteur précipitant Mécanisme imputé Traitement proposé

Régime riche en protides Augmentation de la production d’ammoniaque Restriction protéique

Anorexie, restriction hydrique, infection, transfusionssanguines, insuffisance rénale, hypokaliémie, alcalose

Augmentation de la diffusion méningée del’ammoniaque

Lactulose et lactitol (effet cathartique osmotique etacidifiant des selles) 30 à 60g/jr

Déshydratation (diurétique, paracentèses, diarrhéesaux laxatifs)

Diminution du métabolisme des toxines du fait d’unehypoxie hépatique

Antibiotiques (néomycine et métronidazole)

Hypotension, hypoxémie, anémie Activation des récepteurs —�-aminobutyrique Antagoniste des récepteurs des BZD : flumazenil

Benzodiazépines Effet dépresseur du système nerveux central chirurgie

Autres médicaments psychotropes Diminution du métabolisme des toxines par diversiondu sang portale

Shunt porto-systémique Diminution du métabolisme par diminution desréserves fonctionnelles

Altération du parenchyme hépatique,hépatocarcinome

BZD : benzodiazépines.

A. Plessier

B12

et assurer un remplissage optimal afin d’avoir un volumeintravasculaire suffisant pour la perfusion rénale. Un monitoringde la diurèse est donc nécessaire. Lorsqu’un syndrome hépato-rénal est confirmé, l’administration de terlipressine peut amélio-rer la fonction rénale chez 60 % des malades [58-60].

Prévention du delirium tremens

Un syndrome de sevrage peut apparaître chez des maladesalcooliques hospitalisés pour une hémorragie digestive. Il appa-raît le plus souvent 12 à 24 h après le début de l’hospitalisation ;une hyperhydratation et beaucoup plus rarement une sédationpeuvent être alors nécessaires [26]. L’utilisation de benzodiazé-pines à demi-vie courte est préférée, car il existe ensuite un risqueimportant de précipiter une encéphalopathie hépatique ; unmonitoring par des électroencéphalogrammes répétés peut êtrenécessaire chez ces malades.

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Tableau IV. − Prophylaxie des infections bactériennes après hémorragiedigestive [56].

Interest of antibiotic prophylaxis in patients with upper GIbleeding and cirrhosis.

Traités (%) Témoins (%) P

Toutesinfections(264/270)

14 45 0,001

Infections d’ascite oubactériémies (264/270)

8 27 0,001

Infections d’ascite(196/198)

5 13 0,006

Évaluation et prise en charge non spécifique de l’hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes

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A. Plessier

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