8/18/2019 Comment je fais... une amniocentèse

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ACTUALITÉS TECHNIQUES

Comment je fais... une amniocentèse

How I perform... an amniocentesis

N. Léticée

Centre de diagnostic prénatal et de médecine fœtale, institut de puériculture et de périnatalogie, 26, boulevard Brune, 75014 Paris, France

Disponible sur internet le 08 mars 2005

 Mots c lés :  Amniocentèse ; Ponction de liquide amniotique ; Diagnostic anténatal

Keywords:  Amniocentesis; Amniotic fluid ponction; Prenatal diagnosis

L’amniocentèse ou ponction de liquide amniotique (LA)est une des méthodes participant au diagnostic anténatal. Niles indications ni le cadre législatif imposant une consultationpréalable et le consentement de la patiente, ne serontdiscutés ici. Rappelons toutefois qu’une étude de la morpho-

logie fœtale préalable est souvent utile car la découverted’une anomalie peut justifier de compléter le bilan initiale-ment prévu. Ayant la pratique de deux méthodes, nousexposerons pour chacune les points forts qui peuvent facili-ter le prélèvement voire limiter les complications et ceux quinécessitent une vigilance accrue des opérateurs. Nous n’en-visageons pas, à l’heure actuelle, de ponction de liquideamniotique sans échoguidage continu, ni de prélèvement parvoie transcervicale. Les prélèvements peuvent se faire dès15 SA, mais nous préférons les programmer à partir de16 car les conditions sont plus faciles (accolement de l’am-nios, LA plus abondant), ce qui rend service en cas d’obésitéde la femme. S’ils peuvent se faire en salle d’échographie, ils

nécessitent toutefois une asepsie rigoureuse.Le prélèvement comporte quatre temps : repérage écho-

graphique de la zone la plus favorable, désinfection de la peaude la patiente, ponction de la paroi abdominale maternelle etablation de l’aiguille après aspiration de la quantité souhaitéede LA qui varie avec les indications. Deux opérateurs sontnécessaires pour les réaliser dans de bonnes conditions.Certaines équipes préfèrent que celui qui ponctionne seguide lui-même à l’échographie et qu’un deuxième opéra-teur aspire le LA. D’autres préfèrent qu’un opérateur guideet que l’autre ponctionne et prélève. La position des opéra-teurs par rapport à la patiente dépendra de la techniqueadoptée et de l’accessibilité de la citerne à ponctionner.

Concernant le guidage, il nous paraît important que lasonde soit à l’extérieur de l’utérus, (comme pour refoulerles anses intestinales, Fig. 1) et que le trajet de l’aiguille sefasse de l’intérieur de celui-ci vers l’extérieur et non l’inversecomme le montrent les Figs. 2a,b, afin d’éviter de piquer les

anses intestinales, atteinte exposant à un sepsis grave.Le choix du site de ponction se fait préférentiellementvers les pieds du fœtus, surtout si les conditions locales sontdéfavorables (obésité, oligoamnios, patiente pusillanime) carla citerne de LA y est en général plus abondante et en cas demouvements intempestifs du fœtus (ou de la patiente), lerisque de lésion fœtale est moindre que vers le pôle cépha-lique. Les repères pour la ponction sont rappelés à la  Fig. 3.Nous utilisons une aiguille à ponction lombaire de 20 Gauge.

Le  passage transplacentaire protège de la RPDE (rup-

ture de la poche des eaux), il ne doit donc pas être évité à toutprix et surtout pas au prix d’une technique plus compliquée.Néanmoins, il expose au risque de saignement d’un vaisseau

placentaire et donc d’un LA hémorragique que les cytogéné-ticiens interprètent avec davantage de difficultés en raison du

risque de contamination du prélèvement par des cellules

maternelles. Il expose au risque de saignement fœtal, bref et

bénin dans la majorité des cas. En s’éloignant de l’insertion du

cordon, on limite ce risque car les vaisseaux de la plaque

choriale sont plus nombreux vers cette zone (Fig. 4).Concernant l’asepsie, pour la désinfection de la peau de

la patiente, nous préférons la Bétadine® alcoolique dontl’efficacité est plus rapide que celle de la Bétadine® dermiquecouramment utilisée qui nécessite sept minutes pour êtreefficace. La désinfection peut se faire une fois que la sondeest en place si celui qui guide le geste n’est pas celui quiprélève. Ce choix impose une grande vigilance pour qu’il n’yait pas de contact entre celui qui échoguide sans gants Adresse e-mail :  ipp.leticee@free.fr (N. Léticée).

Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33 (2005) 156–158

1297-9589/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

doi:10.1016/S1297-9589(05)00028-7

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Fig. 2. Trajets de l’aiguille. L’utérus est vu de dessus. Le site de ponction est représenté par la croix entourée ( ). Il vaut mieux préférer un trajet de l’aiguille

de l’intérieur de l’utérus vers l’extérieur (a) et non l’inverse (b), afin d’éviter de piquer les anses intestinales.

Fig. 1.

 Protection des anses intestinales.La sonde d’échographie se déplace du centre de l’utérus vers la périphérie

comme pour refouler les anses intestinales quand les citernes de liquide

amniotique à ponctionner sont latérales ou en périphérie.

Fig. 3. Technique de ponction. L’aiguille est placée dans l’axe de la sonde et

dessine avec lui un angle de 45°. Si elle est suffisamment à distance (3 cm),

elle se situe dans le champ de la sonde et tout son trajet est visualisé sur

l’écran dès son passage de la peau.

Fig. 4. Ponctions transplacentaire et transamniotique. La ponction sera

transamniotique aussi souvent que possible (a). En cas de passage transpla-

centaire nécessaire, celui-ci se fera préférentiellement à distance de l’inser-

tion funiculaire (b), afin d’éviter une atteinte d’un vaisseau de la plaque

choriale, plus nombreux vers l’insertion (c).

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stériles et sans protection de la sonde et celui qui prélève,surtout si celui qui guide le fait avec sa main droite et estplacé à droite de la patiente tandis que celui qui prélève est àgauche. La désinfection peut aussi se faire  avant le repé-

rage définitif. La sonde sera alors protégée par un sac stérilece qui permet de la repositionner au gré des mouvements dufœtus. Bien que le prélèvement ne soit pas long, le fait queles deux opérateurs portent des gants stériles et que lasonde soit protégée offre une plus grande liberté en cas deprélèvement difficile.

Quelle que soit la méthode adoptée, s’assurer de

façon systématique que la partie métallique de l’aiguille

ait pour contact exclusif la peau de la patiente et qu’elle

ne touche ni les doigts du ponctionneur (bien que

toujours gantés stérilement), ni les champs stériles, et

retirer l’aiguille sans réintroduire le stylet permettent

d’optimiser l’asepsie.

Si les conditions le permettent, les premiers millilitres de

LA une fois l’aiguille en place, seront jetés pour réduire lerisque de contamination du prélèvement par des cellules

maternelles.

Enfin, le « désamorçage » de la seringue avant l’aspiration

facilitera celle-ci.

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