Comment évaluer la gravité à l’admission à l’hôpital ?

Rémy GauzitRéanimation St Jean

Hôtel Dieu - Université Paris V

Conséquences des erreurs médicales

Leape N Eng J Med 1991; 324 : 377-84- 3,7 % des hospitalisations - 28 % de ces évènements dus à une négligence- 70 % « que » invalidité < 6 mois- 3 % invalidité permanente - 14 % décès

Comment les diminuer ?

- Recommandations - Check list (guidelines) - Surviving sepsis - Chemin clinique (clinical pathways) - Algorithmes - Reminders

Les médecins (et les autres…) croient-ils aux recommandations ?

Cabana JAMA 1999; 282: 1458 • Défaut de connaissance

– Trop complexe ?– Pas au courant

• Attitude– Pas d’accord avec la recommandation– Pas d’accord avec les recommandations en général– Défaut de motivation

• Lié aux recommandations elles-même– Trop complexes– Contradictoires

Les médecins (et les autres…) croient-ils aux recommandations ?

• Formoso Arch Intern Med 2001; 161 : 2037– 1199 répondeurs (66.9 %) à un questionnaire– Non cliniciens ont une attitude plus positive vis-à-

vis des « guidelines »– 76.6 % : développées pour raisons économiques– 66.8 % : augmentent les compétences de ceux qui

ont participé à leur développement – 60.7 % : trop rigides pour être appliquées à un

patient individuel

Alternatives à l’evidence based-medicine- Eminence based medicine : par le plus gradé ou le

plus ancien au nom de l’expérience- Vehemence based medicine : remplacement des

preuves par les décibels de l’affirmation- Eloquence based medicine : sans commentaires- Providence based medicine : Dieu y retrouvera les

siens- Diffidence based medicine : ttt en désespoir de

cause- Nervouness based medicine : délire médico légal

« au cas ou »- Confidence based medicine : au culot

Isaacs Br Med J 1999

Epidémiologie des sepsis aux USA (1979-2001)

Martin GS N Engl J Med 2003

Epidémiologie des sepsis en France• « Episepsis » (2001)

- 15 % des pts de réanimation ont un sepsis grave - dont 70 % présents dès l’admissionEstimation sur ces données :75 000 sepsis graves hospitalisés/an en réanimation

Brun-Buisson Int Care Med 2004

• « French Bacteremia-Sepsis Study Group » (1995) - 6 sepsis graves/1 000 admissions à l’hôpital - Incidence 12 % en réanimation

0,3 % en service de cours séjour

50 % hospitalisés au départ hors réanimation

Prise en charge non optimale Brun-Buisson AJRCCM 1996

Sepsis : processus et continuité des soins

Sepsis Admission à l’hôpital

Admission en réa

Evolution def organes

Comment évaluerla gravité ?

Littérature ≈ 0

But : gagner du temps parune prise en charge précoce- diagnostic/reconnaissance- premières mesures- alerte réanimation- évaluation de la gravité- identification des pts à risque de sepsis grave

Sepsis grave : reconnaissance et évaluation précoces de la gravite

Juin 2006

2 154 chocs septiquesAnalyse rétrospective

Sepsis : Y a qu’à…

• Faire un diagnostic précoce• Mettre en place : VVC, artère, ventilation mécanique• Faire un bilan biologique complet : retentissement de l’état septique• Assurer un diagnostique bactériologique par des prélèvements adaptés• Rechercher la porte d’entrée• Eventuellement traitement de cette source• Mettre en route une antibiothérapie le plus souvent probabiliste (donc analyser la situation ou taper fort d’emblée) • Remplissage précoce sur des objectifs prédéterminés.• Transfusion si nécessaire.• Régler le respirateur pour assurer une ventilation protectrice.• Effectuer un test à l’ACTH et commencer les corticoïdes.• Evaluer le patient pour l’injection éventuelle de protéine C activée. • Dépister les bas débits cardiaques.• Mettre en place un contrôle de la glycémie• Evaluer la gravité

Sepsis : exemple de mise en œuvre complexe de conduites diagnostiques et

thérapeutiques multiples

Conférence de consensus Sfar/Srlf 2005

Systèmes complexes

• Probabilité de faire correctement :

# of

step

s

10040

125

0.0060.12

0.950.28

0.370.66

0.990.78

0.900.96

0.9990.975

0.990.995

0.99990.997

0.95 0.99 0.999 0.9999

Probabilité de succès pour chaque élément:

Reconnaissance précoce : définition des états septiques

• Réponse Inflammatoire Systémique : présence d’au moins deux signes parmi les suivants :- température < 36°C ou > 38°3- Fc > 90 battements/minute- FR > 20/minute - glycémie > 7,7 mmol/L- leucocytose > 12000/mm3 ou <4000/mm3 ou + 10% de formes immatures- altérations des fonctions supérieures- temps de recoloration capillaire > 2 sec- lactatémie > 2 mmol/L

• Limite : manque de spécificité

Conférence de consensus Sfar/Srlf 2005

Reconnaissance précoce : définition des états septiques

• 3 niveaux de gravité :Sepsis : RIS + infection présumée ou identifiéeSepsis grave : sepsis + dysfonction ≥ 1 organe : - lactates > 4 mmol/l OU - PAS < 95 mm Hg avant remplissage OU - PaO2/FiO2 < 300 OU - créatininémie > 176 mmol/L OU - INR > 1,5 OU TP > 60 sec ou bilirubine > 78 mmol/l OU - thrombocytopénie < 105/mm3 OU - score de Glasgow < 13Choc septique : sepsis grave + hypoTA non corrigée par un remplissage de 20-40 ml/kg

Conférence de consensus Sfar/Srlf 2005

Intérêts des marqueurs biologiques ?• Lactates• CRP, PCT :

- pas très discriminatif, juste traduction de l’existence d’un SIRS- mauvaise spécificité - variabilité +++ des valeurs seuils dans la littérature

• PCT- mauvaise sensibilité si infect localisées- intérêt des dosages répétés ?- valeur pronostique ?

PCT et pancréatite aigüe:marqueur infection nécrose

Rau Gut 1997

PCT : 1.8 ng/ml pdt 48HSensibilité :94%Spécificité : 91%

PCT et pancréatite aigüe:marqueur infection nécrose ?

3529 12 pts20 Jours

23

Muller Gut, 2000

Se: 98%Sp: 65,3%

Importance des dysfonction d’organes

• Circulatoire +++ PAS < 90 mmHg ou > 40 mmHg/base Lactates > 1,5 x N• Ventilation +++ PaO2 < 60 mm Hg ou SpO2 < 90 %• Score de Glasgow < 13 +++• Rein +++ Oligurie < 0,5 ml/kg.h, malgré remplissage Créatinine < 176 mole/l ou de 50 %/base• Coagulation Thrombopénie < 100 000/mm3

TP < 50 % ou > 30 % /base ou CIVD• Fonction hépatique Bilirubine > 34 mole/l

Score RISSC (Risk of Infection to Severe Sepsis and Shock Score)

*

* ou FR ≥ 30/min

• Version abrégée sans la microbiologie• Mais on est toujours en réa…

Variable Odds Ratio

95 % CI Points

Maladie terminale (<30j) 6.1 3.6-10.2

6

Tachypnée/hypoxie 2.7 1.6-4.3 3Choc septique 2.7 1.2-5.7 3Plaquettes <150.000 /mm3 2.5 1.5-4.3 3Formes jeunes >5% 2.3 1.5-3.5 3Age >65 ans 2.2 1.3-3.6 3Pneumopathie 1.9 1.2-3.0 2Résident en secteur de long séjour/maison de retraite

1.9 1.2-3.0 2

Altération des fonctions supérieures

1.6 1.0-2.6 2

• Patients septiques aux urgences• Score calculé à partir des variables associées à la mortalité à J28

• Mais : - pas d’individualisation de sepsis initialement non graves- étude sur la mortalité et non sur le risque d’aggravation- interprétation difficile : certains facteurs = reflet du terrain

Score Mortalité≤ 7 < 5 %

8 - 12 7 à 10 %12 - 15 15 à 20 %

> 15 40 à 50 %

Score potentiellement utileUtilisation pour l’orientation initiale ?

Tableau 3 : Valeurs seuil des indices dynamiques Ç invasifs È et Ç non-invasifs Èprdictifs dÕune rponse positive au remplissage vasculaire

Variabilit respiratoire sous VM Paramtres invasifs

PAS > 10 mmHg ou 9 % down > 5 mmHg PP > 12-13 % VES > 10%

Paramtres non invasifs Vpic > 12% VCId > 12%

Diminution inspiratoire de VCS > 36% Lever de jambes passif : - lvation de PP >10% - lvation de dbit aortique >10%

VM : ventilation mcanique

PAS : variations respiratoires de la pression artrielle systolique PP: variations respiratoires de la pression artrielle pulse down : diffrence de PA systolique minimale avec la valeur de PA systolique aprs

une pause tl expiratoire en ZEEP. VES:variation de volume dÕjection systolique Vpic: variations respiratoires de la vlocit du flux aortique en ETO VCId : variabilit respiratoire du diamtre de la veine cave infrieure

VCS : veine cave suprieure

Conférence de consensus Sfar/Srlf 2005

Indices de prédiction de la réponse au remplissage

Scores spécifiques : ex PAC

• 4 scores construits dans des buts différents : - le score de Fine (Pneumonia Severity Index, PSI)

- le CURB 65 - les règles de la British Thoracic Society (BTS) - les règles de l’American Thoracic Society (ATS)

Conférence de consensus Spilf and Co 2006

• Démarche par étapes des scores permet une orientation adéquate des PAC - PSI > II : hospitalisation (grade A) - CURB 65, BTS et ATS : réanimation 

Algorithme décisionnel

Contrôle de la source • Le type et le site de l’infection peuvent être un facteur

de gravité• Tout approche du sepsis sans contrôle de la source

(et ATB) échec• Etiologies des choc septique :

- intra-abdominales 46 %- respiratoires 26 %- bactériémies 38 %

Alberti Int Care Med 2002Marshall Crit Care Med 2004

• Identification de la source et évaluation de la gravité doivent être simultanée • Coordination multidiciplinaire +++

intervention chirurgicale radiologie interventionnelle ablation de matériel étranger

Contrôle de la source

Risque associé à l’ablation d’un matériel étranger en cas de suspicion d’infection

DHBN - FN : prise en charge

• Urgences médico-chirurgicales +++• 3 objectifs prioritaires

1) Reconnaître l’urgence et évaluer la gravité de l’état septique2) mise en route une ATB3) prise en charge chirurgicale, qu’aucun délai ne saurait la retarder

DHBN - FN : morbidité-mortalité

Pronostic = précocité de la chirurgie + ATB adaptée

• McHenry Ann Surg 199565 patients entre 1989 et 1994Délai moyen entre admission et chirurgie

- survivants 25 h - décédés 90 h

• Wong J Bone Joint Surg AM 2003Analyse multivariée chez 89 patientsChirurgie retardée > 24 h/hospitalisation

seul FR. indépendant de mortalité (p<0,05 ; RR = 9,5)

Extensions des lésions (le principe de «l’iceberg»)

En pratique

Infection + 1 dysfonction d’organe = sepsis grave

• Si apparition ou persistance PAS < 90 ou PAM < 65 mmHgLactates > 4 mmoles/l ou oligurie

- soit d’emblée avec signes d’infection - soit après remplissage au cours d’un sepsis grave

Choc septique

Importance +++ surveillance et réévaluation (lactates)

Est-ce que ça marche ??

The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: a prospective observational study. F Gao, T Melody, DF Daniels, S Giles, S FoxCritical Care 2005, 9: R764-R770

A Multidisciplinary Community Hospital Program for Early and Rapid Resuscitation of Shock in Nontrauma Patients. F Sebat, D Johnson, A A Musthafa, M Watnik, S Moore, K Henry, M Saari. CHEST 2005; 127:1729–1743.

Conclusion• Peu de données dans la littérature• Actuellement en l’absence de score prédictif et

de FR d’évolution vers la gravité :- surveillance et (ré)évaluation +++ - lactates- importance de la reconnaissance des dysfonctions d’organes- évaluation de la gravité et identification de la source et doivent être simultanée

• Recommandations du Groupe Transversal Sepsis