Comment, en médecine générale, ajuster le traitement de

l’asthme ?

Pr Daniel DusserHôpital Cochin Paris

2012

/03-

E-02

762

Comment procéder ?

Évaluer le degré de contrôle de l’asthme

Rechercher les causes d’un mauvais contrôle

Adapter, si nécessaire, le traitement médicamenteux

Ne pas se contenter d’une ordonnance

Comment évaluer le contrôle ?

Contrôle total Contrôle partiel Non contrôlé

Symptômes diurnes < à 2 / semaine > à 2 / semaine

> 3 des critères d’asthme partiellement contrôlé en

une semaine

Utilisation de b2-mimétiques d’action rapide < à 2 / semaine > à 2 / semaine

Symptômes nocturnes /réveils Aucun présence

Limitation des activités Aucun présence

Obstruction: VEMS ou DEP Normal (> 80%) < 80% prédit ou meilleur

Exacerbations Aucune > 1 par an

* 1 exacerbation doit faire reconsidérer la nécessité ou non d’adapter le traitement de fond

6 critères 0 faute 1-2 fautes >3 fautes

Global Strategy for Asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma, updated 2011.

Les causes de mauvais contrôle de l’asthme

Mauvaise observance thérapeutique

Mauvaise technique de prise des aérosol-doseurs

Rhinite ou sinusite associée

Persistance de facteurs environnementaux- exposition allergénique- toxique professionnelle- tabagisme

Le rôle de l’environnement : Etude de l’influence du tabagisme

Placebo

Prednisolone 40 mg/j pendant 2 semaines.

Des fumeurs asthmatiques

Des anciens fumeurs asthmatiques

Des non fumeurs asthmatiques

Chaudhuri R et al A J Respir Crit Care Med 2003

Fumeurs Anciens fumeurs

Non fumeurs

VEM

S (m

L)

Scor

e de

co

ntrô

le d

e l’a

sthm

e

3.0

2.5

2.0

05

4

3

2

1

0

p=0.865 p=0.108 p=0.004

p=0.605 p=0.386 p=0.019

Le tabagisme rend inefficace la corticothérapie dans l’asthme

Deux critères pour adapter le traitement médicamenteux

Des paliers thérapeutiques adaptés à la sévérité de l’asthme

Le contrôle de l’asthme

Le traitement : des paliers adaptés à la sévérité

Intermittent

SévèreModéré

Corticoïdes inhalés

ß2 courte durée d’action à la demande

Niveau 1

ß2 Longue durée d’action

Antileucotriènes

± Corticothérapie orale

Anti-IgE

Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5

50%30%

11%10%

Questions l’économie de la santé n°25 février 2000 « l’asthme en France selon les stades de sévérité » L. Com-Ruelle at al.

2011

Léger

Modéré

Sévère

Option recommandée

Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5

Choisir une option Choisir une option Ajouter 1 ou plus Ajouter un ou plus

CSI faible doseCSI faible dose

plus β2 LACSI forte dose

plus β2 LA

AntileucotriènesCSI dose moyenne

ou forteAntileucotriènes

CSI faible dose+ Antileucotriènes

CSI faible dose+ Théophylline

Théophylline LA

Corticoïdes per os

Anti IgE

GINA 2011

Pas de traitementDe fond

ß2-agonistes d’action rapide à la demande

• CSI : corticostéroïdes inhalés

Global Strategy for Asthma management and prevention. Global Initative for Asthma, updated 20112011

Contrôlé

Partiellement Contrôlé

Non Contrôlé

Exacerbation

Niveau de Contrôle Action thérapeutique

Maintenir et trouver le traitement minimal

Considérer majoration du traitementpour améliorer le contrôle

Majorer le traitement

Traiter l’exacerbation

Réduire Niveaux de traitement Majorer

Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5

Traitement basé sur le contrôle de l’asthmePour les enfants > 5 ans et adultes

Global Strategy for Asthma management and prevention. Global Initative for Asthma, updated 2011

Une ordonnance adéquate n’est pas suffisante

Identifier et évincer les causes déclenchantes

Assurer un minimum d’éducation

Revoir le patient pour vérifier- le bon contrôle du traitement

- l’acquis de l’éducation - la prise adéquate des traitements inhalés

ConclusionAdaptation du traitement de l’asthme

Évaluer le degré de contrôle Six critères

Mauvaise observanceCause persistante

Tabagisme Rechercher les causes d’un mauvais contrôle

Suivre les paliersChoisir le dispositif le mieux

adapté au patient

Adapter le traitement médicamenteux

Minimum d’éducation Ne pas se contenter d’une ordonnance

Les associations fixes disponiblesCSI/LABA

Galénique

Dose

Equivalence BDP non extrafine (µg)

Durée d’action

FP : Propionate de FluticasoneBUD : BudésonideBDP : Dipropionate de BéclométasoneCSI : Corticostéroïde inhalé LABA : Bêta-2 agoniste longue durée d’action

Les associations fixes disponiblesCSI/LABA

Salmétérol(µg)

Salmétérol(µg)

Formotérol(µg)

Formotérol(µg)

Galénique

Dose 25 50 6/12 6

Equivalence BDP non

extrafine (µg)

Durée d’action # 12 hrs # 12 hrs # 12 hrs # 12 hrs

FP : Propionate de FluticasoneBUD : BudésonideBDP : Dipropionate de BéclométasoneCSI : Corticostéroïde inhalé LABA : Bêta-2 agoniste longue durée d’action

Les associations fixes disponibles

CSI/LABASalmétérol

(µg)FP

(µg)Salmétérol

(µg)FP

(µg)Formotérol

(µg)BUD(µg)

Formotérol(µg)

BDP(µg)

Galénique

Dose 25 50/125/250 50 100/250/500 6/12100/200/

4006 100

Equivalence BDP non extrafine (µg)

100/250/500 200/500/1000 125/250/500 250

Durée d’action # 12 hrs # 12 hrs # 12 hrs # 12 hrs

FP : Propionate de FluticasoneBUD : BudésonideBDP : Dipropionate de BéclométasoneCSI : Corticostéroïde inhalé LABA : Bêta-2 agoniste longue durée d’action

Les associations fixes disponiblesCSI/LABA

Salmétérol(µg)

FP(µg)

Salmétérol(µg)

FP(µg)

Formotérol(µg)

BUD(µg)

Formotérol(µg)

BDP(µg)

Galénique Spray Poudre PoudreSpray en solution de particules

extrafines

Dose 25 50/125/250 50 100/250/500 6/12100/200/

4006 100

Equivalence BDP non extrafine

(µg)100/250/500 200/500/1000 125/250/500 250

Durée d’action # 12 hrs # 12 hrs # 12 hrs # 12 hrs

FP : Propionate de FluticasoneBUD : BudésonideBDP : Dipropionate de BéclométasoneCSI : Corticostéroïde inhalé LABA : Bêta-2 agoniste longue durée d’action