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Prise en charge des ulcères de jambes
Comment diminuer le temps de cicatrisation
Prise en charge des ulcères de jambesRappel physiopathologique des troubles trophiquesLe contexte lié au patientLa place des pansements à l’argent
- Pour / Contre- Cas clinique
La place du pansement inhibiteur de métallo-protéases- Cas clinique
Les prises en charge particulières- Les ulcères non vasculaires- La larvothérapie- Les pressions négatives- Les greffes cutanées- Le sujet âgé
Physiopathologie des troubles trophiques
Définition d’un ulcère de jambe :
- lésion cutanée s’étendant dans le derme de façon plus ou moins profonde
- (à la différence d’une érosion qui ne touche que l’épiderme et ne laisse pas de cicatrice)
on distingue:
- les ulcères aigus qui posent peu de problèmes de cicatrisation et - les ulcère chroniques qui correspondent aux troubles trophiques
La prise en charge de l’ulcère dépend:
Principalement de l’étiologie
Secondairement de l’aspect clinique d’ulcère
Pourquoi fait-on un ulcère de jambe?
Stase vasculaire (veineuse et/ou lymphatique) -accumulation de déchets toxiques, -fuite de liquidienne par la plaie empêchant la cicatrisation.
Oxygénation insuffisante :-d’apport (artériopathie),-locales par compression mécanique (escarre).
Mixtes
Vascularisation insuffisante : les ulcères artériels.
Clinique :-Aspect: nécrose, douleurs, pouls, doppler…-Topographie:
°Des gros troncs : atteinte distale,°Les artérioles périphériques: atteinte suspendue:
(l’angiodermite nécrotique)°Les zones d’appuis excessifs: atteinte localisée.
(Escarres)
Traitements:°Artériographie, traitement chirurgical:
(dilatation, stents, pontage vasculaire…)°Limiter l’appui, pas de bandes de contention.
Stase vasculaire
Aspect Clinique :° ulcères souvent malléolaires, profonds, associés à° une distension vasculaire, ° une dermite ocre, ° un œdème de jambes,° Surcharge pondérale, mobilité restreinte…
Traitements:° surélévation des pieds du lit.° bandes de contention à mettre tous les matins.° kinésithérapie de remise à la marche.
Ulcères de jambe veineux
Sous traitement correct (HAS 2006)
Contention
+ ou - chirurgie
Soins locaux standardisés
Taux de cicatrisation variable
45 à 70 % à 12 semaines
50 à 80 % à 24 semaines
(Steed 2006)
Ulcères veineux : longs à cicatriser
Auteur Nb patients Type d’étudeCicatrisation 24 semaines
Moffatt 1992 475 Ouverte compression 4 couches
81%
Brittenden 1998 155 RCT compression 1 vs 4 couches
67%
Gelfand 2002 11369 Cohorte rétrospective
65.6%
Barnwell 2004 500 RCT chirurgie veineuse vs compression
65%
Margolis 2004 20 793 Cohorte rétrospective
62%
cicatrisation obtenueà 20 semaines
« cicatriseurs lents »
2 trajectoires ≠ dès les 1ères semaines de soins
Des évolutions superposables dans les différentes études cliniquesEn dépit d’un traitement étiologique et local bien conduit, le taux de réépidermisation
des ulcères veineux à 6 mois est de 50-60%Le taux de récidive est de 70% voire plus.
Trajectoires de cicatrisation des ulcères
N=232 60% cicatrisation à 20 semaines
DL Steed and coll – Wound-healing trajectories as outcome measures of venous stasis ulcer treatment- Int Wound J 2006 ;3 :40-47
Le cas particuliers du pied diabétique
Physiopathogénie :° artériopathie diabétique,° neuropathie diabétique, perte de la sensibilité d’où un
frottement et un appui excessifs ° nécrose de type escarre° risque infectieux en raison du diabète
Traitements:° arrêt impératif de l’appui avec chaussures adaptées,° lutte contre la surinfection,° même traitement symptomatique par ailleurs.
La prise en charge de l’ulcère dépend:
Principalement de l’étiologie
Secondairement de l’aspect clinique d’ulcère
Les différents stades de la cicatrisation
Déterger
Bourgeonner
Épidermimiser
Selon l’aspect cliniqueDéterger et la nécrose ou la fibrine
- Les hydrogels,- Les alginates,- La chirurgie.
Lutter contre la prolifération bactérienne et l’inflammation cutanée- Les alginates,- L’argent- Les inhibiteurs des metalloprotéases.
Favoriser le bourgeonnement- les hydrocolloïdes, - les hydrocellulaires,- les hydrofibres,- VAC thérapie.
Favoriser l’épidermisation- les hydrocolloïdes, - les tulles,- les greffes.
Prise en charge des ulcères de jambesRappel physiopathologique des troubles trophiquesLe contexte lié au patientLa place des pansements à l’argent
- Pour / Contre- Cas clinique
La place du pansement inhibiteur de métallo-protéases- Cas clinique
Les prises en charge particulières- Les ulcères non vasculaires- La larvothérapie- Les pressions négatives- Les greffes cutanées- Le sujet âgé
Prise en charge des ulcères de jambesRappel physiopathologique des troubles trophiquesLe contexte lié au patientLa place des pansements à l’argent
- Pour / Contre- Cas clinique
La place du pansement inhibiteur de métallo-protéases- Cas clinique
Les prises en charge particulières- Les ulcères non vasculaires- La larvothérapie- Les pressions négatives- Les greffes cutanées- Le sujet âgé
De l’argent dans les plaies est-ce vraiment le bon placement ?
Introduction
L’utilisation des pansements à base d’argent est de plus en plus fréquent pour la prise en charge des plaiesQu’en est il de leur efficacité ?La controverse est usuelle dans le service
Introduction: bactériologie des plaies
Les plaies chroniques sont toujours colonisées par de nombreux germes de nature différentes: 100 000 UFC/g de tissuIl est toujours difficile en cas d’infection de connaître le germe en causeLa détersion et le débridement des plaie permet sans antibiotique de diminuer la colonisation des plaies
Les avis sont partagés quant à la définition de l’infection des plaies
Une plaie cliniquement infectée (fièvre, douleur, inflammation locale) besoin d’une antibiothérapie générale
Une plaie non infectée ne requiert aucun antibiotique
La controverse porte sur les plaies évoluant mal avec des signes mineurs d’infection : antibiotique locaux , antiseptiques ?
Clin Infect Dis. 2009 Nov 15;49(10):1541-9. Topical antimicrobial therapy for treating chronic wounds. Lipsky BA, Hoey C.Rev Enferm. 2009 Oct;32(10):7-14; quiz 64-6.Local control treatment of bacteria found present in an infected bed sore by means of a hydropolymer
dressing with ionic silver :Blanco Blanco J, Ballesté Torralba J.
Vitesse de cicatrisation des plaies et Ag
47 patients soit 455 brûlures : 64% superficielles , et 35.6% profondes.47.7% traitées en 2005 et 52.3% en 2006
Utilisation de pansement argentique en 2005: 9.7% en 2006, 38.7% (p<0.001) Utilisation de pansement vaseliné en 2005: 66.4% 2006: 40.3%(p<0.001).Vitesse de cicatrisation des brûlures superficielles = idem entre 2005 et 2006.Vitesse de cicatrisation des brûlures profondes (2006, 19jours (16 à 21j selon le type de produit); 2005, 29 jours et p < 0.01)
Ann R Coll Surg Engl. 2009 Dec 7. [Epub ahead of print]A retrospective analysis of ambulatory burn patients: focus on wound dressings and healing times:Gravante G Montone A
H Pizzaro
Vitesse de cicatrisation des plaies et Ag
Comparaison de la vitesse de cicatrisation de 3 types pansements sur des brûlure expérimentales dermiques superficielles infligées à des porcs. 57 brûlures chez 33 porcs, Acticoat Ag (3 essais), Jelonet (3 essais),Solosite Gel(hydrogel)/Jelonet (2 essais). Objectif : Tx de cicatrisation en 6 semaines, aspect histologique et clinique de la cicatriceUne re-epithelialisation plus précoce uniquement dans le groupe Jelonet Le poids des animaux est très important quant à la vitesse de cicatrisationDiminution des surinfection avec les pansements à base d’argentConclusion de l’étude on ne peut recommander de pansement pour ce type de plaieBurns. 2009 Oct 26. [Epub ahead of print] A retrospective review of burn dressings on a porcine burn
model.Wang XQ, Kravchuk O, Kimble RM.
Rôle du support
Il existe différents type de support de pansement argentiqueCes supports ne sont pas neutre en ce qui concerne leur action sur la plaie:Capacité d’absorption des exsudats , capacité à maintenir un milieux humide, réduire la macération , maintenir un contact étroit avec la plaie, promouvoir le débridement autolytique,séquestrer les bactéries ou les métalloprotéases
Int Wound J. 2009 Oct;6(5):396-402. Topical silver-impregnated dressings and the importance of the dressing technology. Cutting K, White R, Hoekstra H.
F cortes
Existe-t-il une toxicité de l’Ag
Des pigmentation argentiques péri lésionnelles ont été rapportés160 brûlures dermiques superficielles, chez des porcs, traitées par application d’un pansement à l’argent Tx moyen d’argent par g de tissus dans la plaie : 136 microg/g en peau saine: 0.747 microg/g :Parmi les plaies grisâtres à été retrouvé à l’examen histologique du pigment argentique ds le derme moyen et profondPlus le TTT a été appliqué longtemps plus le Tx d’argent augmentait de même que le nombre de plaies pigmentéesConclusion les dépôts d’argent ne sont pas un phénomène rare
J Cutan Pathol. 2009 Jul;36(7):788-92.Silver deposits in cutaneous burn scar tissue is a common phenomenon following application of a silver dressing.Wang XQ, Chang HE, Francis R, Olszowy H, Liu PY, Kempf M, Cuttle L, Kravchuk O, Phillips GE, Kimble RM.
Existe-t-il une toxicité de l’Ag
Étude sur l’application d’Acticoat 125 échantillons de sang de 46 enfants brûlés.
Dont 26 avec une brûlure>= 13.4% de la SC tx moyen d’argent au pic : 114 microg/L Dont 10 avec une brûlure < 2% de la SC tx moyen d’argent au pic<5.4 microg/L).Les 2 tx les plus élevés ont été 735 microg/L ( enfant de 15 mois 10% de la SC brûlée) et 367 microg/L (enfant de 3
mois 28% de la sc atteinte)
Chez le porc avec une atteinte de 2% de la SC (brûlure derme superficiel), Le pic moyen est de 38 microg/L à 2 to 3 semaines après application d’Acticoat pour devenir indétectable à 6 semaines. Recherche d’argent dans les vicéres des porc ayant participé à l’étude4/4 détection d’argent ds le foie (1.413 microg/g) 4/4 détection d’argent ds le coeur (0.342 microg/g)3/4 détection d’argent ds les rein (1.113 microg/g),2/4 détection d’argent ds le cerveau (0.402 microg/g).Si le tx d’argent dans le sang est corrélé à la taille de la brûlure de petite surface n’exclue pas une atteinte vicérale
J Burn Care Res. 2009 Mar-Apr;30(2):341-8. Silver absorption on burns after the application of Acticoat: data from pediatric patients and a porcine burn model. Wang XQ, Kempf M, Mott J, Chang HE, Francis R, Liu PY, Cuttle L, Olszowy H, Kravchuk O, Mill J, Kimble RM.
Ann Dermatol Venereol. 2002 Feb;129(2):217-9.[Increased serum and urinary levels of silver during treatment with topical silver sulfadiazine]Maitre S, Jaber K, Perrot JL, Guy C, Cambazard F
Toxicité étude in vitro
Comparaison d’une toxicité éventuel du miel et de l’argent. kératinocytes et fibroblastes humains en culture in vitro.
Culture non traitée = control (groupe I). Culture avec miel (groupe 2)Culture avec (Acticoat) (groupe 3)
groupe 2 prolifération cellulaire OK à 2 et 4 mois,vitalité cellulaire RAS et pas de toxicité
groupe 3, toxicité marquée par rapport aux groupes 1 and 2 (p<0.05). L’argent interfère avec la prolifération et la migration des kératinocytes et macrophagesSi le miel montre une cytocompatiblité avec les kératinocytes et fibroblaste l’argent interagit avec les cellules saines
J Wound Care. 2009 Sep;18(9):383-9.An in vitro evaluation of the cell toxicity of honey and silver dressings.Du Toit DF, Page BJ.
Toxicité étude in vitro
Etude de 3 pansement à base d’Alginate : Alginate seulAlginate et Ag++ et Alginate avec de l’Ag nanocristalin
Alginate est capable de fixer des quantité importante d’élastase, de réduire les concentration de cytokines pro-inflammatoire et de radicaux libres et présente une action antimicrobienneL’apport d’Ag augmente l’action antimicrobienne, la fixation des élastases, métalloprotéases, cytokines pro inflammatoires et radicaux libreMais action négative sur les kératinocytes en culture
Wound Repair Regen. 2009 Jul-Aug;17(4):511-21.Comparative in vitro study on cytotoxicity, antimicrobial activity, and binding capacity for pathophysiological factors in chronic wounds of alginate and silver-containing alginate.Wiegand C, Heinze T, Hipler UC.
Résistance à l’Argent
Gènes de résistance à l’argent silE, silP and silS est Rares parmi les pathogènes usuels des plaies paraît peu transférable ( E Cloacae parfois résistante à l’argent)Et même lorsqu’il est présent on n’a pas à ce jour montrer de résistance aux pst à l’argent
Méta analyse : ATB et antiseptiques
Place des antibiotiques généraux et locaux ainsi que des antiseptiques dans la cicatrisation des ulcères veineux22 études antibiotiques généraux (5 ). Antiseptiques : cadexomer iodine (Iodosorb) 10 études ; povidone iodine (2 ); peroxide-based preparations (3); ethacridine lactate (1 ); et mupirocin (1)Conclusion : pas d’intérêt d’utiliser des antibiotiques par voie générale . Peut être le cadexomer iodine: iodosorb (10 ) pourrait être utile Les preuves pour les molécules suivantes sont encore moindre; povidone iodine (2 ); peroxide-based preparations (3); ethacridine lactate (1 ); et mupirocin (1)Compte tenu du problème croissant qu’est la résistance aux ATB les préparation à visée antibactérienne ne doivent être requise qu’en cas d’infection et non de colonisationCochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD003557. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. O'Meara S, Al-Kurdi D, Ovington LG. Comment in:Evid Based Nurs. 2008 Jul;11(3):88.
Méta analyse: PST au miel
Recherche d’étude randomisées : 19 (n=2554) .Plaies aiguës (3 études) brûlures (9) plaies chroniques (2)Pour les plaies aiguës et les brûlures on note une petite réduction du temps de cicatrisation (- 4.68 J et -5.09 J).Pour les ulcères veineux : pas de différence tant est que le malade porte des contentions élastiques
Conclusion le miel en tant qu’adjuvant du TTT compressif des ulcères veineux n’a pas d’intérêt à 12 SLe miel pourrait jouer un rôle dans le TTT des plaies aiguës superficielles ou les brûlure superficielles.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD005083. Honey as a topical treatment for wounds. Jull AB, Rodgers A, Walker N.Comment in:Intern Emerg Med. 2009 Feb;4(1):53-6. Evid Based Nurs. 2009 Apr;12(2):53.
Méta analyse :PST argentique
3 études ont pu être retenues : 847 malades Contreet ( mousse argentique) versus Allevyn pour de ulcères de jambes, Alginate argentique (Silvercel versus Algosteril) et Contreet versus pratique habituelle.
Des antibiotiques ont été utilisés dans 2 études sans différences significatives( à quoi sert l’argent?)
Pas de différences en ce qui concerne le nombre de plaies cicatrisées
Mais réduction de la taille des plaies et la diminution des exsudats et odeurs sont plus importante dans le groupe argent
Pas de différence en ce qui concerne la douleur , la satisfaction du malade le coût ou la durée d’hospitalisationCette revue ne fournit aucune évidence claire pour soutenir l'utilisation d'argent au sein de pansement de type hydrocolloide hydrocellulaire ou alginate dans la gestion des blessures chroniques infectées pendant 4 semaines. Des études randomisées utilisant des mesures normalisées de résultats et de plus longues périodes de suivi sont nécessaires pour déterminer le support le plus approprié pour les blessures aiguës et chroniques souillées et infectées.
J Athl Train. 2009 Sep-Oct;44(5):531-3. Topical silver for infected wounds. Beam JW. University of North Florida, Jacksonville, FL 32224-
2673, USA. [email protected] Comment on: Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD005486.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD005486.Topical silver for treating infected wounds.Vermeulen H, van Hattem JM, Storm-Versloot MN, Ubbink DT.
Prise en charge des ulcères de jambesRappel physiopathologique des troubles trophiquesLe contexte lié au patientLa place des pansements à l’argent
- Pour / Contre- Cas clinique
La place du pansement inhibiteur de métallo-protéases- Cas clinique
Les prises en charge particulières- Les ulcères non vasculaires- La larvothérapie- Les pressions négatives- Les greffes cutanées- Le sujet âgé
controverse
Pour les pansements a l’argent dans les ulcères de jambe
Dr B Labeille
Qu’est ce que l’argent utilisé dans les pansements ?
un antiseptique
Qu’est-ce qu’un antiseptique?= un produit qui détruit les microorganismes
vivants( non sporulés ni végétatifs) utilisable in vivo par un contact bref ( lotion nettoyante ) ou prolongée avec le tissu
Ce qui est le cas des pansements a l’argentCe qui est le cas de la sulphadiazine argentique ( creme a
1%) , approuvé pour le traitement des brulures infectées
Pansement a l’argent = antiseptique bactericide
Spectre largeLiaison à la paroi bactérienne et rupture Liaison aux enzymes bactériennes limitant la division cellulaire et laréplication
Différentes forme:Argent métallique / Sels d’argent / Sulfadiazine argentique (SSD)/Structure nano cristallineLibération des ions par oxydation lorsque l’argent entre en contact avec les exsudatsSur différents supports
Microorganismes et ulcèresQuel est l’effet des
microorganismes vivants sur une plaie ?
Cohabitation pacifique 4 à 5 espèces / plaie80 % des ulcèresStaphylocoque / Pyocyaniquecolonisation, germes présents sans infection invasive
« Paix sur la plaie aux germes de bonne volonté » selon le mot fameux de R Vilain
Microorganismes et ulcères
Quels effets défavorables des microorganismes vivants sur une plaie ?infection locale ?infection systémique ?Retarder la cicatrisation ?Quel effet favorable sur ces problèmes peut avoir la destruction des microorganismes grâce a un antiseptique et à l’argent en particulier ?
Infection des ulcères de jambe
Critères classiquesRougeurOedèmeChaleurPusAbcèsCellulite
Microbiologie et infection des ulcères de jambe
Érythème péri-lésionnelOedèmeDouleur entre deux changements de pansementPlaie malodoranteExsudat abondant puriforme
Critères additionnels d’infection d’une plaie chronique
Microbiologie et infection des ulcères de jambe
Ag en traitement curatif d’une infection locale ?
Quid de l’argent dans l’infection des plaies chroniques ?
Traitement curatif d’une infection locale ?OUI
Prévention de l’infection des plaies chroniquesAucune étude n’en fait la preuve
Microbiologie des ulcèreset infection a distance
Infection a distance, fièvre, frissons
Traitement = ANTIBIOTIQUES
Quid de l’argent en prévention d’une infection à distance ?
Aucune étude n’apporte d’argument
Microbiologie des ulcères et retard de cicatrisation
ThéoriquementGermes : Persistance de l’inflammation / Sécrétion de toxines: destruction tissulaireRetard de cicatrisation dans certains cas
Microbiologie des ulcères et retard de cicatrisation
Ulcères de jambe: controverseAlinovi. J Am Acad Dermatol 1986:
relation de cause à effetHuovinen. J Am Acad Dermatol 1994:
présence de staphylocoque est sans rapport avec un retard de cicatrisation
Microbiologie des ulcères et retard de cicatrisation
Un certain nombre d’évidences (O’Meara S et al. 2010, Issue 1 Cochrane Database Analysis in The Cochrane Library http://www.thecochranelibrary.com)Etude de 66 patients a montré que la densité bactérienne ( evalué par écouvillonnages et biopsies ) était associée à une probabilité de non cicatrisation (Davies 2007). Etudes antérieures en faveur du lien entre charge bactérienne et retard de cicatrisation (Halbert 1992; Hansson 1995,Madsen 1996, Trengove 1996)le type de microorganismes et leur interaction pourrait aussi influencer la cicatrisation des plaies chroniques (Bowler 2003; Davies 2007; Trengove 1996) et notamment un retard de cicatrisation avec certaines espèces : Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus et Streptocoques hémolytiques (Madsen 1996).
Quid de l’argent dans les plaies chroniques infectées ?
Raccourcissement des délais de cicatrisation ?
Revue systématique des études antérieures(Vermeulen . Topical Silver for treating infected
wounds. Cochrane Database ofSyst Review 2009, issue 4)
3 essais cliniques randomisésFaible échantillonComparatif inadéquatPas de preuve
pansements àl’argent et cicatrisation des ulcères
infectés ?Réponse : étude URGO (Lazareth.
Wounds 2008 ; 20 (6): 158-166)
Comparaison pansement Argent vs pansement identique sans Argent
Étude Clinique nationale Loi Huriet, Phase III
Contrôlée, randomisée, menée en groupes parallèles
Multicentrique
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OBJECTIFS DE L’ÉTUDE
pansement TLC Ag pendant 4 semaines puis pansement TLC neutre pendant les 4
semaines suivantes,
Comparé à : pansement TLC seul, pendant 8semaines.Critère principal de jugement :
Réduction de la surface de la plaie, au terme des 2 phases de traitement, aux 4ème et 8ème semaines de traitement par les pansements à l’essai.
TLC (neutre) : Cellosorb® ; Urgotul® TLC-Ag : Cellosorb® Ag; Urgotul® Ag
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CRITERES D’INCLUSION
Patient majeur ayant donné son consentement éclairé écritPatient pouvant être suivi par la même équipe investigatrice, pendant
les 8 semaines de traitement,Patient acceptant de porter quotidiennement une contention, associée
au pst à l’essai.Plaie présentant à sa surface au moins trois des caractères suivants
d’infection :Douleur entre deux changements de pansement,Érythème péri-lésionnel,Œdème,Plaie malodorante,Exsudat abondant.
Ulcère dont la surface est comprise entre 5 cm2 et 40 cm2,Ulcère dont l'ancienneté est comprise entre 3 et 24 mois, Ulcère de jambe veineux ou mixte à prédominance veineuse (IPS > à
0,8).
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REDUCTION DE SURFACE ABSOLUE / J0(en cm2)
p = 0.002
TLC (neutre) : Cellosorb® ; Urgotul® TLC-Ag : Cellosorb® Ag; Urgotul® Ag
TLC TLC Ag TLC
ITT J0 S8
GROUPE TLC
(n=48) médiane
0.8
GROUPE TLC Ag
(n=51) médiane
5.9
p = 0.002
64
p = 0.036
TLC (neutre) : Cellosorb® ; Urgotul® TLC-Ag : Cellosorb® Ag; Urgotul® Ag
TLC TLCTLC Ag
REDUCTION DE SURFACE RELATIVE / J0(en %)
ITT J0 S8
GROUPE TLC
(n=48) Médiane
5.6 %
GROUPE TLC Ag (n=51) Médiane 47.9 %
p = 0.036
% DE PATIENTS PRESENTANT A S8 UNE REDUCTION DE SURFACE / J0 ≥
40%ITT % de patients
GROUPE TLC (n=48) 35.4 %
GROUPE TLC Ag (n=51) 54.9 %
p=0.05
TLC (neutre) : Cellosorb® ; Urgotul® TLC-Ag : Cellosorb® Ag; Urgotul® Ag
Par rapport à TLC en continu, on a donc 2,7 fois plus de chance d'obtenir en 8 semaines une régression planimétrique de 40% avec la stratégie TLC- Ag / TLC
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Une bonne tolérance locale a été observée
sur les 10 patients prélevés, qu’il n’y a pas d’augmentation de l’argyrémie au cours du traitement par le pansement TLC Argent.
Publication :Lazareth I, Meaume S, Sigal-Grinberg ML. The role of a silver relasing lipido-colloïd contact layer in venous leg ulcers presenting inflammatory signs suggesting a heavy bactéria colonization: results of a randomized controlled study. Wounds 2008; 20 (6): 158-166
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Comparaison de deux pansements qui ne diffèrent que par la présence d’ions argent Montre une supériorité du pansement TLC-argent dans la cicatrisation des ulcères à prédominance veineuse présentant des signes inflammatoires
TLC-Ag versus TLC neutre (HAS 30/09/2008)
Avis de la CEPP ( Comité d’Evaluation des Produits et Prestations de l’AFSSAPS) (
CNEDimTS)Intérêt thérapeutique de la TLC Ag (Urgotul®, Urgotul® Duo Ag et
Cellosorb® Ag) dans certains ulcères de jambe
Intérêt de santé publique des pansements, compte tenu de la gravité, la fréquence et l’impact des pathologies concernées
ASR IV de ces pansements à l’Argent par rapport aux pansements ne libérant pas d’Ag
Indication: Traitement séquentiel de 4 semaines des ulcères de jambe à caractère inflammatoire
Faut il utiliser les pansements àl’argent dans les ulcères infectés ?étude : URGO Lazareth. Wounds 2008
Evaluation par Amélioration du Service Rendu (ASR) IV
OUI
Prise en charge des ulcères de jambesRappel physiopathologique des troubles trophiquesLe contexte lié au patientLa place des pansements à l’argent
- Pour / Contre- Cas clinique
La place du pansement inhibiteur de métallo-protéases- Cas clinique
Les prises en charge particulières- Les ulcères non vasculaires- La larvothérapie- Les pressions négatives- Les greffes cutanées- Le sujet âgé
Dispositif à l’essai
Matrice imprégnée par un composé innovant inhibiteur des Métallo Protéases Matricielles, le NOSF (Nano-OligoSaccharide Factor)
Pansementsecondaire absorbant
Matrice TLC-NOSF(CELLOSTART)
Promogran® : pansement contrôlePansement à base de Collagène et de Cellulose Oxydée Régénérée.Un mécanisme d’action revendiqué : anti MMP et protecteur des facteurs de
croissance.Remboursé dans l’indication au Royaume-Uni et en Allemagne.
ASPECTS CELLULAIRES ET BIOCHIMIQUES
Plaies chroniques : Différents acteurs pour organiser la réparation tissulaire Facteurs de croissance, stimulant
Prolifération et
différenciation cellulaires
Synthèse des composants
de la Matrice Extra Cellulaire
Métallo Protéases Matricielles (MMP)
Dégradation de la MECPlaie chroniqueAltérations
biochimiques
Qu’est-ce qu’une plaie chronique ?
NOSF : DÉFINITION ET MÉCANISME D’ACTION
Le NOSF (Nano-OligoSaccharide Factor) est :
• Un OligoSaccharide micronisé
•Propriétés antiprotéases démontrées +++ sur les MMP-1 même en cas de sur-expression de celles-ci
•Efficacité clinique démontrée dans l’ulcère de jambe à prédominance veineuse (*)
•Associé aux composants de la matrice lipido-colloïde (TLC), le NOSF :
• Est délivré progressivement au contact de la plaie
• Se lie préférentiellement aux zones lésées pour y exercer son activité anti-MétalloProtéases (MMP)
L’innovation NOSF
*J.L. Schmutz, S. Meaume, S. Fays, et al. .Evaluation of the NOSF (Nano-OligoSaccharide Factor) lipido-colloid matrix, in the local management of venous leg ulcers: results of a randomized controlled trial.. International Wound Journal, 2008. Vol 5, n°2 : 172-182
Au contact d’une plaie chronique, le composé NOSF corrige les déséquilibres métaboliques :
Limite l’action délétère des Métallo-Protéases (MMP) sur la dégradation protéique des composants de la Matrice Extra Cellulaire (MEC)
Favorise l’action des facteurs de croissancesur la synthèse du néo-tissu cicatriciel
NOSFMécanisme
d’action
NOSF : DÉFINITION ET MÉCANISME D’ACTION
Mode d’action du NOSF
CELLOSTART
1er pansement
inhibiteur de protéases
au NOSF
Modèle : Plaies chroniques
NOSFMécanisme
d’action
NOSF : DÉFINITION ET MÉCANISME D’ACTION
CASCADE D’ACTIVATION DES MMP
Excès de MMP et plaies chroniques
MMPs 9 et 2: 10-25 X plus élevées dans une escarre / mastectomie
MMP 1 : 3 x plus élevée dans l’exsudat d’une plaie chronique / aiguë
Étude Clinique
Évaluation de l’efficacité et de la tolérance
du pansement TLC-NOSF*
dans l’ulcère de jambe d’origine veineuse
ou mixte à prédominance veineuse
*Commercialisé sous la forme CELLOSTART
Méthodologie
Essai clinique multicentrique de phase III contrôlé, randomisé
27 centres investigateurs en France et au Royaume-Uni• Services hospitaliers de Dermatologie / Phlébo-Angiologie• Spécialistes libéraux• Tissue Viability Nurses au Royaume Uni
Coordinateur : Mr le Pr Schmutz – Chef de Servicede Dermatologie – Hôpital Fournier – CHU Nancy
J.L. Schmutz, S. Meaume, S. Fays, Z. Ourabah, B. Guillot, V. Thirion, M. Collier, S. Barrett, J. Smith,S.Bohbot, A. Dompmartin, et al. Evaluation of the NOSF (Nano-OligoSaccharide Factor) lipido-colloidmatrix, in the local management of venous leg ulcers: results of a randomized controlled trial.International Wound Journal, 2008. Vol 5, n°2 : 172-182
Patients Critères d’inclusion principaux
Consentement éclairé écrit.
Suivi par la même équipe pendant 12 semaines.
Accord pour compression veineuse associée.
Ulcère :
• Surface comprise entre 5 et 25 cm2
• Ancienneté entre 3 et 24 mois
• Veineux ou à prédominance veineuse (IPS≥0,8)
Traitement inhibiteur de la cicatrisation (corticothérapie, immunosuppresseurs, chimiothérapie pour néoplasie évolutive).
Ulcère cliniquement infecté.
Ulcère non détergé (>30% de fibrine)
Ulcère cancérisé.
Antécédents de thrombose veineuse profonde récente(<3 mois).
Patients Critères de non inclusion
L’étude en chiffres
117 patients inclus et analysés
• Groupe TLC-NOSF : 57 patients.• Groupe Promogran® : 60 patients.
27 centres actifs.
1064 évaluations médicales réalisées.
Caractères démographiques
TLC-NOSF Promogran® p
Sexe (F/M) % 57,9 / 42,1 60,0 / 40,0 ns
Age (ans) médiane
75,0 75,0 ns
IMC (Kg/m2) 28,6 29,8 ns
53.3 %20.0 %26.7 %
7.9
66.7 %
12,0
Promogran®
(n=60)
ns56.1 %14.0 %29.8 %
Étiologie de la maladie veineusePost-variqueuse Post-phlébitique Mixte(artério-veineuse)
ns8,0Ancienneté des ulcères (mois)
ns
ns
p
9.0
54.4 %
TLC-NOSF(n=57)
Surface initialemédiane (cm²)
Caractère récurrent des ulcères
Caractéristiques des Ulcères
ns
ns16.7 %
81,3%7.0 %
93,0 %
État de la peau péri-ulcéreuseSaine
Altérée (érythémateuse ou oedémateuse
ou irritée ou macérée)
ns23,3 %
55,0 %16,7 %
26,3 %
45,6 %19,3 %
Réponse au traitement antérieurAmélioration modérée
StagnationDégradation
pPromogran®
(n=60)TLC-NOSF
(n=57)
87,5% 95,0 %Contention associée
Caractéristiques des Ulcères
Typologie des ulcères à l’étude(2 groupes confondus)
Synthèse
Des ulcères :
• Anciens : médiane à 10 mois• Récurrents : 60,7 %• Étiologie mixte : 28.2 %• Étendus : médiane 8,1 cm2
• Stables ou dégradés : 68,3 %• A peau péri-lésionnelle
altérée : 88 %
Des ulcères sans évolution spontanée vers la guérison malgré un traitement local bien conduit
Réduction de Surface /J0
(valeur absolue en cm2)
TLC-NOSF (n=57) - 4,2
-4,5
-4
-3,5
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Semaines
Méd
iane
des
rég
ress
ions
abs
olue
s (cm
2 )
Promogran®
TLC-NOSF
p=0,01
à S12 (cm2)
p=0.01
- 1,0Promogran® (n=60)
Ulcères < 6 mois : TLC-NOSF : 63,5 %Promogran® : 28,3 % NS
Ulcères > 6 mois : TLC-NOSF : 44,3 %Promogran® : 7,7 % p = 0,044
Efficacité de la TLC-NOSF (Cellostart) peu affectée par l’ancienneté de l’ulcère à l’inverse de Promogran®
Réduction de surface relative (%) à S12 en fonction de l’ancienneté de l’ulcère
Résultats tolérance Survenue d’effets indésirables locaux (EIL)
TLC-NOSF Promogran®
Arrêt définitif en cours d’essai 6 14Nature des EIL Inconfort / DouleurIrritationSurinfectionHyperbourgeonnement
Total
4714
16
12861
27
Fréquence de renouvellement des dispositifs
TLC-NOSF
(n=57)
Promogran®
(n=60)p
Délai entre 2 soins (jours) médiane
3,0 3,0 ns
Conclusion
La matrice TLC-NOSF de CELLOSTART a démontré sonefficacité sur la cicatrisation des ulcères de jambe.
Sur un suivi de 12 semaines dans l’ulcère de jambe à prédominance
veineuse, la régression planimétrique atteint 54,4 % sous TLC-NOSF (CELLOSTART), significativement supérieure au comparateur.
L’efficacité clinique de la TLC-NOSF (CELLOSTART) s’est montrée peuaffectée par l’ancienneté de l’ulcère à l’inverse du comparateur.
La matrice TLC-NOSF commercialisée sous la forme CELLOSTARTouvre la voie d’une nouvelle génération de dispositifs médicaux, celledes inhibiteurs des MétalloProtéases Matricielles.
S12 :
Cicatrisation quasi-totale de la lésion (1cm2) : fin d’épidermisation totale avant consolidation définitive
A l’inclusion, ulcère de 6 mois d’ancienneté et de 11,5 cm2. Bourgeonnement inhomogène avec exsudat séro-fibrineux important.
La peau juxta-lésionnelle est érythémateuse et oedémateuse surtout en partie inférieure de l’ulcère avec une ulcération satellite à sa partie postérieure.
S12 :
Cicatrisation quasi-complète de l’ulcère (1cm2). Amélioration de la peau péri lésionnelle avec disparition du caractère érythémato-scléreux noté à l’inclusion.
Ulcère malléolaire post variqueux de 11 mois d’ancienneté en cours d’aggravation.
A l’inclusion, ulcère de 9cm2, au bourgeonnement insuffisant sur un terrain cutané épaissis, rouge et induré (lipodermatosclérose) avec quelques zones déprimées d’atrophie blanche.
ULCÈRES VEINEUX
Vaste ulcère de jambe d’origine veineuse (140 cm2)2 ans d’ancienneté et sans aucune tendance à la cicatrisation malgré la compression veineuse associée. De nombreux pansements de toutes classes ont jusqu’alors été utilisés sans succès et la plaie connaît une succession de phases exsudatives et fibrineuses qui entravent la reprise cicatricielle. L’introduction de Cellostart va induire une réponse thérapeutique rapide bien visible dès J+30
J0 J30
Suivi à J45, J60 : Bourgeonnement de qualité accompagnés d’une progression de l’épidermisation périphérique. A J90, l’ulcère est totalement cicatrisé.
J+45
J+90
J+60
Prise en charge des ulcères de jambesRappel physiopathologique des troubles trophiquesLe contexte lié au patientLa place des pansements à l’argent
- Pour / Contre- Cas clinique
La place du pansement inhibiteur de métallo-protéases- Cas clinique
Les prises en charge particulières- Les ulcères non vasculaires- La larvothérapie- Les pressions négatives- Les greffes cutanées- Le sujet âgé
Prise en charge des ulcères de jambesRappel physiopathologique des troubles trophiquesLe contexte lié au patientLa place des pansements à l’argent
- Pour / Contre- Cas clinique
La place du pansement inhibiteur de métallo-protéases- Cas clinique
Les prises en charge particulières- Les ulcères non vasculaires- La larvothérapie- Les pressions négatives- Les greffes cutanées- Le sujet âgé
Asticothérapie
« Pour tuer des mouches voici la manière la plus expéditive , quoique ce ne soit pas la meilleure:on les écrase entre les deux premiers doigts de la mains »«Les chants de Maldoror » Lautréamont
L'asticothérapie historique et rappels d’entomologie
Dénominationest appelée « Madentherapie » par les Allemands et les Néerlandais,« Maggot Debridement Therapy » (MDT)
par les anglophones, qui parlent aussi de « larval therapy », « larva therapy » ou « larvae therapy ».
Historique :les précurseurs
A Paré les utilise au Siège de St Quentin (Picardie) en 1557, associés à un onguent à de l’huile de lys. D Larrey chirurgien du général Bonaparte, qui avait remarqué lors de la campagne d’Egypte que certaines espèces d’asticots ne mangeaient que les tissus morts des blessures, avec un effet curatif positif chez les blessés.
Historique :les précurseurs
Dr Joseph Jones et Dr J.F. Zacharias, , médecins l’armée confédérée établissaient le même constatDr William S. Baer, chirurgien orthopédique qui rapporte entre autres observations le cas d’un soldat qui a passé plusieurs jours sur le champ de bataille sans soins, sans nourriture ni eau exposé aux éléments avec des fractures multiples ouvertes du fémur et de grandes blessures à l'abdomen et au scrotum or après avoir déshabillé le blessé « il n'y avait pratiquement aucun os nu à voir et la structure interne de l'os blessé comme les pièces environnantes avaient pour la plupart été entièrement couvertes du plus beau tissu rose qu'on pouvait imaginer »
Historique :les précurseurs
En 1929, à l’université Johns Hopkins, ce même Dr Baer posera des asticots dans les lésions ouvertes de 21 patients victimes d’ostéomyélite chronique. Il observe le nettoyage rapide des plaies, et la guérison de la totalité des lésions des 21 malades guéris en 2 mois de TTT1931 l’asticothérapie se répand aux États-Unis.Lederle, produit et vend de grandes quantités de « larves chirurgicales »
Dernier rappel historique
En 1954, lors de la bataille de Diên Biên Phu.r GrauwinUne asticothérapie spontanée se mettra
en place, venant pallier le manque de médicaments et soulageant les chirurgiens et les infirmiers d'une partie de leur tache,
Un brin d’enthomologie
Genre Phaeniciae, famille calliphoridae , ss ordre Brachycera, Ordre Diptère , infra classe Neoptera ,ss Classe Pterygota , classe insectaLes différents nom de notre animal« green bottle fly (Mouche vert bouteille) » par les anglaisPhaenicia sericata, renommée depuis Lucilia sericata
Un brin d’enthomologie (suite)
mouche relativement commune dans la plupart des régions du monde.La larve de cette mouche joue un rôle important pour l’élimination des cadavres.3 semaines pour éliminer un lapin mortLes adultes sont pollinisateurs de fleurs qui les attirent par leur odeur de charogne, dont la papaye.Taille : 10-14 mm de longueur, soit légèrement plus grande que la mouche domestique
Un brin d’enthomologie (suite)
Reproduction et cycle de vieLes œufs sont pondus en paquets d’une vingtaine, dans les blessures d’un animal, une carcasse, ou un tissus nécrosé.La larve est un asticot jaune pâle ou grisâtre-blanc qui atteint 10 à 14 millimètres de long, mange les tissus animaux nécrosés grâce auxquels elle se développe en deux à dix jours (selon température), avant de s’enfouir dans le sol pour évoluer en une pupe d’où l’adulte émergera. Par temps froid, les pupes et les adultes cessent toute activité (hibernation) en attendant des températures plus clémentes.
asticot (larve acéphale, à tête non différentiée)
Le cauchemar
A ne pas confondre avec la lucilie bouchère (Cochliomyia hominivorax) connue également sous le nom de mouche de Libye, bien qu'elle soit originaire d’Amérique centrale .Ses asticots se nourrissent exclusivement de matière vivante . Les oeufs sont pondus dans les plaies ou les cavités naturels notamment les naseaux ( risque de colonisation cérébrale!!!)
Relation avec l’hôte
Un avantage sélectif est procuré à cette moucheen lui permettant de survivre en suivant les troupeaux sauvages ou domestiques ou dans leur environnement, relativement à l’abri des prédateurs ( au sein des plaies), jusqu’à ce que les larves puissent quitter les quitter et tomber au sol pour se se transformer en pupes. On peut parler de symbiose ou de mutualisme
Mode d’action
Sécrétion d’enzymes protéolytiques digestion exogèneSécrétion d’antiseptiques et antibiotiques (urée acide phénylacétique….)Massage par mvts continusSécrétion de facteur de croissance (action in vitro sur fibroblastes)
Prise en charge des ulcères de jambesRappel physiopathologique des troubles trophiquesLe contexte lié au patientLa place des pansements à l’argent
- Pour / Contre- Cas clinique
La place du pansement inhibiteur de métallo-protéases- Cas clinique
Les prises en charge particulières- Les ulcères non vasculaires- La larvothérapie- Les pressions négatives- Les greffes cutanées- Le sujet âgé
Prise en charge des ulcères de jambesRappel physiopathologique des troubles trophiquesLe contexte lié au patientLa place des pansements à l’argent
- Pour / Contre- Cas clinique
La place du pansement inhibiteur de métallo-protéases- Cas clinique
Les prises en charge particulières- Les ulcères non vasculaires- La larvothérapie- Les pressions négatives- Les greffes cutanées- Le sujet âgé
Les greffes cutanées
Le principe: - Apporter très rapidement la couche épithéliale pour recouvrir l’ ulcération et terminer plus rapidement la cicatrisation.
- diminuer les douleurs en particulier lors des angiodermites nécrotiques.
Différents types de greffes:-peau totale-en résille-en pastille
Les greffes cutanées
Les études existantes rendent difficile l’évaluation de la place des greffes cutanées.
Les seules greffes ayant fait la preuve de leur efficacité sont les peaux artificielles (niveau 1), non disponibles actuellement en France.
Les recommandations existantes leur accordent une place dans le traitement des ulcères veineux ou mixtes:
Résistant aux traitements conventionnelsDe grande taille.
Possibilité d’associer une VACthérapie.
Des études seraient souhaitables dans ce domaineHAS 2005
VAC thérapie
VAC thérapie
TPPN (traitement des plaie par pression négative)VAC (vacuum assisted cicatrisation)méthode de cicatrisation physique, active, qui fait usage d’une pression négative locale et contrôlée, au travers d’une mousse en polyuréthane ou polyvinylalcool, poreuse, stérile, ne contenant aucun principe actif
Mécanismes d’action du TPPN
Bénéfices annexes
Le TPPN permet une: Réduction du renouvellement des
pansements,Amélioration de la prévention du risque
infectieux,Maintien de l’intégrité et de l’hygiène
corporelle du patient,gestion des exsudats dans un système clos,
étanche
Indications « dermatologiques »
Escarres : après détersion chirurgicale,pour optimiser la préparation à la fermeture par suture
simple ou par chirurgie de reconstruction.Ulcères veineux et mixtes : après détersion chirurgicale, pour favoriser la phase de bourgeonnement
Avant la greffe épidermique (greffe en pastille, greffe en résille).Les plaies du pied diabétique qui
Après débridementAprès élimination ou traitement d’ostéite.
Indications « moins dermatologiques »
Les plaies post-traumatiques et post-opératoires :
Plaie initialement infectée après détersion chirurgicale
Ex. fasciite nécrosante).Plaie avec exposition osseuse,tissus atones
ou peu vascularisés.
Plaies post opératoires
VAC pour sécurisation d’une greffecutanée (jusqu’au 5ème ou 6ème jour).
CSC en regard d’un hallux valgus
4 décembre 24 novembre
27 décembre
Contres indications
> 30%, de tissu nécrotique noir et adhérent (le TPPN ne remplace la détersion chirurgicale).L’ostéomyélite non traitée par antibiotiques.La plaie maligne et la persistance de tissu tumoral après exérèse cancéreuse. (sauf, au cas par cas, en approche strictement palliative, : drainage des sérosités, la gestion des odeurs, l’hygiène corporelle)La présence de vaisseaux et organes
exposés
Précaution d’emploi
Les troubles de la coagulation (risques de saignement) ne contre indiquent pas mais nécessitent une précaution d’emploi dans la mesure où les micro-saignements peuvent être contrôlés par l’effet de relative compression du TPPN et en utilisant au début des pressions négatives plus faibles
Douleur
Le changement du pansement étant douloureux, il est recommandé une prémédicationInterrompre la thérapie une heure avant le changementde pansement et procéder à une humidification de la mousse, par injection directe de sérum physiologique.Cette douleur peut faire utiliser des interfaces non adhérentes placées entre le lit de la plaie et la mousse.La douleur peut également amener à diminuer la pression d’utilisation
Modalités de la thérapie
TPPN doit systématiquement être utilisé en mode continu en début de thérapie car ce mode favorise l’élimination des exsudats. souvent suffisant.L’utilisation du mode intermittent favorise le bourgeonnement.Les deux modes peuvent être combinés.
Condition d’utilisation
La pression négative est de 125 mmHgpression inférieure à 100 mmHg pour:Les greffes (celles-ci étant fragiles, il faut s’assurer d’une parfaiteétanchéité).Les ulcères de jambes (dans ce cas, on peut toutefois tendre vers une pression de 125mmHg, selon la tolérance).D’une manière plus générale,en cas de plaies très algiques etde risque de saignements
On utilise une pression supérieure à 125 mmHglors des phases importantes de détersion.
critères principauxpour l’arrêt du TPPN
Un bourgeonnement suffisant (sain et homogène), sans décollement en périphérie.Une taille de plaie diminuée (surface, profondeur ,volume).Lorsque l’exsudat peut être géré par des
pansements absorbants, 2 fois par semaine.
Il ne faut en aucun cas considérer la fermeture de la plaie comme critère d’arrêt du TPPN.
Dépose de Vac J+5( 6 avril) greffe exérèse (10 mars 2009) liposarcome (recoupe
muscle long extenseur de la main)
22 avril
Dépose de Vac J+5( 6 avril) greffe exérèse (10 mars 2009)
liposarcome (recoupe muscle long extenseur de la main)
Bénéfices du TPPN
l’obtention d’un bourgeonnement optimal permettant un recouvrement chirurgical précoce par greffe, la réduction du temps infirmier nécessaire aux soins Le maintien de l’autonomie du patient (relative)la réduction de la durée d’hospitalisation
Prise en charge des ulcères de jambesRappel physiopathologique des troubles trophiquesLe contexte lié au patientLa place des pansements à l’argent
- Pour / Contre- Cas clinique
La place du pansement inhibiteur de métallo-protéases- Cas clinique
Les prises en charge particulières- Les ulcères non vasculaires- La larvothérapie- Les pressions négatives- Les greffes cutanées- Le sujet âgé