COMMENT CHOISIR UN TRAITEMENT

ANTI-PSORIASIQUE

Louis DUBERTRETHôpital Saint-Louis, Paris

Evaluer la gravité du psoriasis

Expliquer la maladie et les traitements pour négocier un choix thérapeutique partagé

Tenir compte:• des formes cliniques• des localisations particulières • des moments de la vie• des co-morbidités

Evaluer la gravité du psoriasis

UNE ETUDE RECENTE A CONSISTE A COMMUNIQUER AUX DERMATOLOGUES UN QUESTIONNAIRE SUR LA QUALITE DE VIE DES PATIENTS QU’ILS VENAIENT DE VOIR. PLUS DE 60 % DES DERMATOLOGUES, AU VU DE CE QUESTIONNAIRE ONT INDIQUE QUE, S’ILS L’AVAIENT EU AVANT LA CONSULTATION, ILS AURAIENT CHANGE LEUR STRATEGIE THERAPEUTIQUE.

DANS UNE ETUDE EUROPEENNE PORTANT SUR PLUS DE 23 000 PATIENTS, LA PLAINTE PRINCIPALE DES PATIENTS EST QUE LA GRAVITE DE LEUR PSORIASIS N’EST PAS ASSEZ PRISE EN COMPTE.

LA GRAVITE DU PSORIASIS DEPEND :

1/ DU RETENTISSEMENT SUR LA QUALITE DE LA VIE

2/ DE LA RESISTANCE AUX TRAITEMENTS PRESCRITS AVEC UNE BONNE STRATEGIE

3/ DE L’ETENDUE DES LESIONS

C’EST LA GRAVITE DU PSORIASIS

ET DONC LE VECU DU PATIENT

QUI AUTORISE OU NON

LA PRESCRIPTION DE MEDICAMENTS SYSTEMIQUES

LA QUALITE DE LA VIE ET

L’IMPACT DES TRAITEMENTS SUR LA QUALITE DE LA VIE

NE SONT PAS EVALUES PAR LE MEDECIN

MAIS PAR LE MALADE

IRP

AINSI LA GRAVITE DE LA MALADIE : ELEMENT PRINCIPAL POUR CHOISIR LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE,

EST EVALUE

NON PAS PAR LE MEDECIN

COMME DANS LA MEDECINE D’URGENCE, MAIS PAR LE MALADE

AVEC L’AIDE DE SON MEDECIN

COMMENT FAIRE EN PRATIQUE POUR S'AJUSTER AU MIEUX A UNE DEMANDE SOUVENT NON FORMULEE ?

IRP

ET BIEN SÛR, DES MEDICAMENTS UTILISABLES SOIT PAR VOIE TOPIQUE OU SYSTEMIQUE

ISOLES OU EN ASSOCIATION

DANS LA PLUPART DES MALADIES CHRONIQUES DE LA PEAU, LE BUT PRINCIPAL DU TRAITEMENT EST D'AMELIORER LA QUALITE DE VIE INDIVIDUELLE

DE CHAQUE PATIENT.

POUR Y PARVENIR LES OUTILS

THERAPEUTIQUES SONT :

QUESTIONSEXPLICATIONS

NEGOCIATION

QUESTIONS

QUEL EST L'IMPACT DU PSORIASIS SUR LA VIE : - PERSONNELLE ? - FAMILIALE ? - SOCIALE ?

QUEL EST L'IMPACT DU PSORIASIS SUR L'HUMEUR ET LE COMPORTEMENT ?

QUEL EST L'IMPACT DES TRAITEMENTS DÉJÀ DONNÉS À CE PATIENT SUR SA QUALITÉ DE VIE ?

1

QUELLE EVALUATION

FAITE PAR LE PATIENT

DE L'EFFICACITÉ

DES STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES

PRÉCÉDENTES ?

QUELS SONTS LES ASPECTS LES PLUS

IMPORTANT DE LA QUALITÉ DE LA VIE POUR

CE PATIENT ?

QUESTIONS 2

Y A-T-IL UNE RELATION ENTRE LE

COMPORTEMENT DU PATIENT ET LES

POUSSEES DE LA MALADIE?

QUESTIONS 3

LE RENOUVELLEMENT DE L’EPIDERME EST CONTROLE CHEZ TOUS LES HUMAINS PAR:

* Le grattage

* Les maladies infectieuses

*La prise de poids et l’arret du sport

* L’alcool et le tabac

* Les médicaments (traitements de l’hypertension)

* Les saisons

* Le cerveau:

- difficulté à exprimer ses émotions et auto-contrôle excessif

- Difficultés, positives ou négatives dans une relation importante aVec soi même ou avec les autres.

LE CONTROLE DE CES FACTEURS, LORSQU’ILS SONT IMPLIQUES, EST UNE PART IMPORTANTE DU TRAITEMENT

A LA FIN DE CES QUESTIONS,

IL APPARAIT SOUVENT QUE :

UN PSORIASIS LIMITE PEUT ÊTRE TRES SEVERE ET JUSTIFIER UN

TRAITEMENT MAJEUR

UN PSORIASIS ETENDU PEUT ÊTRE TRES BIEN TOLERE

LE RENOUVELLEMENT DE L'EPIDERME EST FORTEMENT ACCELERE

LE TRAITEMENT COMPORTE DEUX PHASES :

33

UNE PHASE DE BLANCHIMENT QUI VA FREINER L'EPIDERME ET QUI EST FACILE A REUSSIR

UNE PHASE D'ENTRETIEN QUI SE POURSUIVRA SUR UNE PEAU APPAREMMENT NORMALE ET QUI VA ETRE DIFFICILE A REALISER

UNE PHASE DE BLANCHIMENT

EXPLICATIONS SUR LE PSORIASIS

UNE PHASE D'ENTRETIEN

Expliquer que le but principal du traitement est

d'améliorer la qualité de la vie

Le patient doit avoir un regard critique

sur la succession des traitements proposés qui, de consultation en consultation, constituent autant d’essayages successifs, jusqu’à

trouver ce qui lui convientIRP

EXPLICATIONSSUR LES

TRAITEMENTS

LA STRATEGIE DU TRAITEMENT

EST AUSSI IMPORTANTE QUE LE

MEDICAMENT UTILISE

11

POUR CHAQUE TRAITEMENT OU

CHAQUE ASSOCIATION DE TRAITEMENT IL FAUT EXPLIQUER :

LES CONSEQUENCES DE LA BONNE STRATEGIE THERAPEUTIQUE SUR LA VIE QUOTIDIENNE

LES EFFETS SECONDAIRES

LA SURVEILLANCE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE

EXPLICATIONSSUR LES

TRAITEMENTS

22

LES TRAITEMENTS SYSTEMIQUES SONT PRATIQUEMENT SANS DANGER

SI

ON RESPECTE LES REGLES D'UTILISATION

(INDICATIONS, CONTRE-INDICATIONS, SURVEILLANCE)

EXPLICATIONSSUR LES

TRAITEMENTS33

NEGOCIATION

SUIVANT LES ETAPES DE QUESTIONS

ET D‘EXPLICATIONS

ET EN FONCTION DES REACTIONS DU

PATIENT,

IL VA FALLOIR NEGOCIER AVEC LUI

ENTRE LES DIFFERENTES STRATEGIES

THERAPEUTIQUES RAISONNABLES

Envisager avec le patient I'adaptation

des traitements possibles

aux antécédents,

aux pathologies associées,

au mode de vie,

au caractère du patient.

Inscrire la stratégie thérapeutique dans la durée

en fonction des traitements disponibles et en fonction

des progrès thérapeutiques.

NEGOCIATION

UNE PARTIE (augmentant de consultation en

consultation) DU CHOIX THERAPEUTIQUE

DOIT ETRE FAIT PAR LE PATIENT.

IL DOIT APPRENDRE, ETAPE PAR ETAPE,

QU'IL EST CAPABLE

DE CONTROLER LUI - MEME,

AVEC L'AIDE DE SON MEDECIN,

SON PROPRE PSORIASIS.

A LA FIN DE LA NEGOCIATION LA PRESCRIPTION

N’EST JAMAIS UNE ORDONNANCE MAIS UN CONTRAT DE SOINS QUI DEVRAIT, IDEALEMENT,

ÊTRE SIGNE PAR LE MEDECIN ET PAR LE MALADE

IRP

On ne peut soigner au mieux une maladie chronique si on ne parvient pas à obtenir du patient qu’il prenne lui même, progressivement, le contrôle de sa maladie

Ce phénomène d’appropriation se décline différemment selon l’éducation, l’age, la culture, mais reste toujours la condition de l’observance et, mystérieusement, de l’efficacité thérapeutique

L’EDUCATION DU PATIENT ET LA QUALITE DE LA NEGOCIATION THERAPEUTIQUE SONT LES CLES DU SUCCES THERAPEUTIQUE.

CE SUCCES PREND DU TEMPS (45 MINUTES) ET NECESSITE UNE REVOLUTION DANS LE COMPORTEMENT DES MEDECINS MAIS EGALEMENT DES MALADES.

LES MALADES NE SONT PAS PRÊT DU TOUT, LE PLUS SOUVENT, A PARTICIPER AU CHOIX THERAPEUTIQUE.

LES RELATIONS D’UN MALADE AVEC SA MALADIE (ET AVEC SON MEDECIN)

VARIENT DANS LE TEMPS :

LA NEGLIGENCEL’INQUIETUDELE REFUSLA RESIGNATIONLA GESTION

Le dermatologue doit éviter trois pièges :

1) Sur ou sous estimer la sévérité de la 1) Sur ou sous estimer la sévérité de la maladiemaladie

2) Avoir peur des effets secondaires et ne 2) Avoir peur des effets secondaires et ne pas proposer les traitements générauxpas proposer les traitements généraux

3) Sur ou sous estimer les effets secondaires3) Sur ou sous estimer les effets secondaires

EN CAS DE MAUVAISE OBSERVANCE

THERAPEUTIQUE LE PREMIER

RESPONSABLE EST LE MEDECIN

Quelle est la demande actuelle du malade ?

Degré d’urgence

Localisation prioritaire

Le traitement initial : plusieurs possibilités.

*Blanchir puis prendre le relais par un autre traitement.

Cela nécessite de fortes doses, pendant un temps court, souvent de commencer le traitement de relais avant la fin du traitement d'attaque et surtout d'évaluer la tolérance psychologique du patient face à une rechute même partielle.

* Commencer d'emblée par un traitement au long cours

* Ajouter et arrêter les traitements associés

* Alterner les traitements

PROFIL D’UTILITE DES MEDICAMENTS

Anthraline = PUVA

Daivobet

Protopic (visage et plis: la référence)

Dérivés de la Vit D3 (pas de rebond, grande liberté d’utilisation)Corticoïdes locaux (rebonds et tachyphilaxie, jamais de façon prolongée sur le visage, risque de vergetures)

Traitements hydratants (jusqu’à 60% d’amélioration du PASI)

LES TRAITEMENTS LOCAUX

TRAITEMENTS SYSTEMIQUES Q U A N D

TROP DE LESIONS POUR UN

TRAITEMENT LOCAL

DE NOUVELLES LESIONS

APPARAISSENT

??

ALTERATION SEVERE DE

LA QUALITE DE LA VIE1

2

3

TRAITEMENTS SYSTEMIQUES Q U A N D ??

LA SURVEILLANCE CLINIQUE

ET BIOLOGIQUE EST BIEN

ACCEPTEE PAR LE PATIENT

UN TRAITEMENT LOCAL EST

TROP ENNUYEUX,

INEFFICACE OU IMPOSSIBLE

4

5

PATIENT IDEAL POUR LA PUVA

AGE DE PLUS DE 50 ANS

PHOTOTYPE III

PAS DE TACHE DE ROUSSEUR

PAS DE TRAITEMENT GENOTOXIQUE PREALABLE

1

2

3

4

PAS DE CANCER DE LA PEAU PREALABLE

AMELIORER RAPIDEMENT PAR LE SOLEIL

PEUT SE LIBERER TROIS FOIS PAR SEMAINE

VIT OU TRAVAILLE PRES D'UN CENTRE DE PUVA

PATIENT IDEAL POUR LA PUVA

5

6

7

8

UVB TL01

* UN PEU MOINS EFFICACE QUE LA PUVA* PLUS COMMODE QUE LA PUVA* MOINS GENOTOXIQUE QUE LA PUVA* LA MEILLEURE ASSOCIATION AVEC LE SORIATANE* TRAITEMENT D’ATTAQUE ET TRAITEMENT D’ENTRETIEN ?

ILS DOIVENT REMPLACER LA PUVA

LE PATIENT IDEAL POUR L’ ACITRETINE

SANS ANOMALIES LIPIDIQUES

MINCEJEUNE

PATIENT IDEAL POURLE METHOTREXATE

PATIENT EN BONNE SANTE SANS CONSOMMATION

D'ALCOOL

INDICATION IDEALE : RHUMATISME PSORIASIQUE

Le patient idéal pour la Ciclosporine

jeunejeune

avec une tension diastolique avec une tension diastolique bassebasse

Bien Bien portanteportante

C’est uneC’est une femmefemme

MinceMince

TRAITEMENTS BIOLOGIQUES : DEUX GRANDES FAMILLES

• LES INHIBITEURS DE L’ACTIVATION DES LYMPHOCYTES T

Indiqués dans les psoriasis peu inflammatoires, stables

Pas d’action sur le rhumatisme psoriasisque

• LES INHIBITEURS DU TNF ALPHA Indiqués dans les psoriasis inflammatoires en

poussée Efficaces sur le rhumatisme psoriasique

Efalizumab (Raptiva®)

•Une injection s/c par semaine•Efficacité proche du Soriatane•Excellente qualité de vie (effet psychotrope +)•Quelques patients totalement blanchis•Rebonds graves à anticiper•Aggravations sous traitement chez certains non répondeurs•Surveillance : thrombopénie rare•Pour les psoriasis stables et sans atteinte articulaire

Etanercept (Enbrel®)

•Deux fois par semaine, sous cutanée •50 mg par injection 3 mois, puis 25 mg•Efficacité proche du Soriatane pas de PASI zero•Tolérance excellente•Pas de rebond après arrêt•Rechute en moyenne trois mois après arrêt•IDR•Attention aux infections•Pour les psoriasis inflammatoires en poussée ou arthropathiques

Infliximab (Remicade®),

•Perfusion intraveineuse sur 3 heures•5 mg/kg •S0 ; S2 ; S6 ; puis toutes les 8 semaines•Efficacité proche de la Ciclosporine•IDR•surveillance des anticorps anti-nucléaires•contre-indiqué si : insuffisance cardiaque, SEP, tuberculose, •Risque infectieux +++•Efficace sur les articulations•Idéal si urgence thérapeutique

Adalimumab (Humira®)

sous cutanée

80 mg puis 40 mg tous les 15 jours

•Efficacité : = ou > au Methotrexate •Tolérance excellente (anticorps complètement humanisé)•Attention aux infections +++•Efficace peau et articulations•L’anti- TNF qui monte

Les formes cliniques

ERYTHRODERMIE

BILAN ET CORRECTION DES

ANOMALIES METABOLIQUES

UVB TL 01

PAS DE PUVA

ACITRETINE AFAIBLES DOSES

METHOTREXATE A FAIBLE DOSES

SANDIMMUN AFAIBLES DOSES

REMICADE ?

PSORIASIS PUSTULEUX

FEMMES FERTILES, ROACCUTANE A

1 MG PAR KILO ET PAR JOUR

ACITRETINE : 1 MG PAR KILO ET PAR JOUR

REMICADE

RHUMATISMESPSORIASIQUES

METHOTREXATE

ACITRETINE A FORTES DOSES

ENBREL, HUMIRA, REMICADE

Les localisations particulières

PSORIASIS DU CUIR CHEVELU

Localisation

-- la plus fréquente

-- sensible aux traitements topiques

-- la plus négligée ?

Tous les traitements topiques du psoriasis ont été essayé au niveau du cuir chevelu :-- Turbit minéral-- Goudrons en particulier en shampoing -- Caryolysine-- Dioxyanthranol-- Tazarotène-- Les peignes UVB !!!

En fait les traitements de référence sont :

* Les dérivés de la Vitamine D3

* Les dermo-corticoïdes

* Les traitements systemiques

-- Les dérivés de la Vitamine D3 sont efficaces. -- La forme galénique la plus agréable est la lotion Daivonex en particulier chez la femme aux cheveux longs.-- Ils ont l’avantage de pouvoir être utilisés de façon souple (ni tachyphylaxie, ni rebond)-- Ils sont d’efficacité moyenne mais peuvent être testés en premier-- Leur association aux dermo-corticoïdes est très efficace.

EN CAS D'ECHEC DU DAIVONEX LOTION, DEUX SITUATIONS

PSORIASIS VULGAIRE DU CUIR CHEVELU11

CHAQUE NUIT

1 nuit / semaine --> 1 an

CHAQUE MATIN

DERMOVAL CREME (gel souvent irritant)

Friction rapide du cuir chevelu avec quelques gouttes de lotionCORTICOÏDES DE CLASSE II

sans diminuer la fréquence d'application et en continuant ce traitement presque indéfiniment.

Toutes les nuits --> 1 mois 1 nuit / 2 --> 2 mois

2 nuits / semaine --> 3 mois

PSORIASIS SURINFECTE DU CUIR CHEVELU22

CREME ANTISEPTIQUE (FLAMMAZINE)

A changer toutes les 8 heures pendant tout un week-end

CREME AUX CORTICOIDES DE CLASSE II

Toutes les nuits pendant deux semaines

Antibiothérapie

par la bouche pendant 10 jours

APRES 2 SEMAINES REVENIR AU PROTOCOLE UTILISE POUR LE PSORIASIS VULGAIRE

SUIVI PAR L'APPLICATION

ASSOCIE A

Le psoriasis du cuir chevelu peut s’accompagner d’une alopécie :

-élimination de tous les cheveux en phase télogène en début de traitement, puis repousse (avertir le malade)

-lichénification puis alopécie cicatricielle: rare mais possible.

Toutes les lésions squameuses

du cuir chevelu ne sont pas du psoriasis

NE PAS OUBLIER* Fausse teigne amiantacée* Teigne* Dermatite seborréhique Toujours remettre en question le diagnostic devant :-- Un psoriasis strictement limité au cuir chevelu-- Un psoriasis qui s’aggrave sous traitement

LE LASER PULSE A COLORANT

A DOSES PURPUROGENIQUES

EST LE TRAITEMENT LE PLUS EFFICACE

DES PLAQUES PETITES , ANCIENNES, ET RESISTANTES A TOUS LES TRAITEMENTS

(Blanchiement superieur à 3 ans)

JM MAZER et al

Les zones bastions

Aprés 18 mois: rechute

uniquement en dehors de la zone traitée

Traitement de la zone controle

3 ans après, rechute généralisée sauf dans la zone traitée

PSORIASIS DES PLIS

SECHE CHEVEUX

HYDROCORTISONE

SILKISS

PROTOPIC

DERMATITE SEBORRHEIQUE

MYCOSTER

LITHIOGEL

SILKISS

PROTOPIC (PSORIASIS du VISAGE +++)

ROACCUTANE : 5mg/jour

TRAITEMENTS GENERAUX(attention aux rétinoïdes : possibilité d ’un Koebner)

Ciclosporine +++Biologiques efficaces

RIEN

PSORIASISDES ONGLES

OUOU

PSORIASISPALMO-PLANTAIRES

PRODUITSKERATO-

LYTHIQUES

PRODUITSANTISEPTIQUES

PRODUITS HYDRATANTSTOUTES LES HEURES

(stick)

LES STEROÏDES LOCAUXUTILISES SEULS SONT

PEU EFFICACES

ANTHRALINE + STEROÏDES LOCAUX

EFFICACE MAIS CONTRAIGNANT

SI NECESSAIRE ACITRETINE

DANS LES CAS RESISTANTS

METHOTREXATE CICLOSPORINEBIOLOGIQUES

PUSTULOSEPALMO-PLANTAIRE

ACITRETINE

CORTICOÏDES LOCAUX DE CLASSE 1

CICLOSPORINE A FAIBLES DOSES (1 mg par kilo et par jour)

METHOTREXATE

ANTI TNF

Les moments de la vie

ENFANTS

TOLERANCE PSYCHOLOGIQUE DIFFICILE A EVALUER

HYDRATER LA PEAU

DIOXYANTHRANOL

RETINOIDES (jamais plus de un 1/2 mg par kilo et par jour)

1

2

3

FEMMES ENCEINTES

CORTICOïDES LOCAUX

HYDRATATION

SANDIMMUN DANS LES CAS TRES

SEVERES

UVB TL 01

PATIENTS AGES

LES TRAITEMENTS HYDRATANTS PEUVENT ETRE D ’UNE GRANDE AIDE

LES TRAITEMENTS LOCAUX SONT IMPOSSIBLES SANS L ’AIDE D ’UNE INFIRMIERE

L ’ACITRETINE DOIT ETRE COMMENCE A DES DOSES TRES FAIBLES (10 mg tous les deux jours)

METHOTREXATE : COMMENCE A DES DOSES TRES FAIBLES (5 mg par semaine)

Influence des co-morbidités

HYPERLIPIDEMIE

Hypertryglyceridemie =Contrindication du Soriatane et de la

Ciclosporine

Hypercholesterolemie =Sous Soriatane surveillance mensuelle

Infection HPV du colInfection chroniques

Contrindication Ciclosporine

Anti TNF (tuberculose = risque +++)

OBESITE - DIABETE

LA PERTE DE POIDS EST UNE PARTIE

DU TRAITEMENT DU PSORIASIS

L’OBESITE DIMINUE L’EFFICACITE DESTRAITEMENTS LOCAUX ET GENERAUX

CALCUL DES DOSES DE CICLOSPORINE INTOLERANCE AU SORIATANE ET AU

METHOTREXATE

HEPATITESCHRONIQUES

ACITRETINE avec accord hépatologue

TRAITEMENTS LOCAUX

BALNEO PUVATHERAPIE

UVB TL 01

BIOLOGIQUES AVEC ACCORD HEPATOLOGUE

HYPERTENDUS

LA PLUS PART DES ANTI-

HYPERTENSEURS PEUVENT AGGRAVER

UN PSORIASIS

LA CICLOSPORINE

EST CONTRE INDIQUEE

INSUFFISANCE RENALE

LA CICLOSPORINE

EST CONTRE INDIQUEE

SAUF EN CAS DE DIALYSE

RETINOIDES A TOUTES PETITES DOSES

METHOTREXATE TROP RISQUE

UVB TLO1

VIH

LA CICLOSPORINE

EST CONTRE INDIQUEE

LES BIOLOGIQUES PROBABLEMENT PAS

RETINOIDES +++

METHOTREXATE SI NECESSAIRE

PUVA UVB TLO1

ANTECEDENT DE CANCER

LA CICLOSPORINE

EST CONTRE INDIQUEE

LES BIOLOGIQUES PROBABLEMENT PAS

RETINOIDES +++

METHOTREXATE SI NECESSAIRE

UVB TLO1 sauf si cancer cutané