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Colle UE11 – Sémiologie -‐Appareil cardio-‐circulatoire Sémiologie Q1 : Les douleurs thoraciques
A. Les douleur thoraciques représentent 30 a 35% des motifs de consultation en cardiologie.
B. Plus la douleur est importante plus l’état du patient s’aggrave et plus vite il faut intervenir.
C. L’examen paraclinique de première intention est le dosage biologique. D. Les 5 cardiopathies les plus fréquentes sont : l’angor, la péricardite, l’infarctus,
l’embolie pulmonaire et la dissection coronarienne. E. Dans les origines non cardiaques on retrouve l’origine pleurale, ostéoarticulaire,
digestive entre autre. Q1 : Réponse : AE B. Il n’y a pas de corrélation entre gravité de l’affection et intensité de la douleur. C. le premier examen paraclinique est l’ECG. D. Faux attention c’est dissection aortique, pas coronarienne. Pensez au mémotec : PIED + angor (Péricardite Infarctus, EP, Dissection aortique)
Q2 : Les douleurs thoraciques
A. Une des caractéristiques de la péricardite aigue est l’aniso-‐tension. B. Une complication grave de la péricardite est la tamponade provoquant une
insuffisance cardiaque droite. C. La dissection aortique est grave et souvent mortelle. Elle est soulagée par
l’antéflexion. D. L’angor se caractérise son caractère trinitro résistant. E. L’infarctus du myocarde présente une irridiation vers le bras gauche et la
mâchoire. F. L’EP est a éliminé devant toute douleur thoracique. Elle est marquée a l’ECG par
une dérivation axiale droite (S1Q3). Q2 : Réponse : BEF
A. aniso-‐tension est présente dans la dissection aortique. C La dissection aortique n’a pas de position antalgique. D. l’angor est trinitro-‐sensible.
Q3 : Les douleurs d’origine non thoraciques
A. Dans le syndrome de Tietzz, on retrouve une arthrite sterno-‐costale, des douleur et + ou moins une tuméfaction des 3e ou 4e premières articulations chondro-‐sternales.
B. Dans le syndrome de Cyrax, on aura des douleur violentes en rapport a une sub luxation de l’extrémité d’une des dernières fausses cotes de sus-‐jacentes.
C. Le diagnostic de la douleur costale se fait sur la clinique et en fonction du contexte.
D. Le syndrome de Pancost Tobia est caractérisé par une atteinte néoplasique du dôme pleural à partir du cancer pulmonaire.
E. Tout est vrai Q3 : Réponse : ABCDE
Tutorat DFSGM2 – 2013/2014
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Q4 : Cardiomyopathies ischémiques A. La conduite a tenir devant toute suspicion d’un syndrome coronarien aigu : ECG +
dosage des hémoglobines. B. L’endocardite présente pour signes cliniques surtout des souffles et de la fièvre. C. Une des caractéristique a l’ECG du syndrome coronarien est l’allongement de
l’espace PR. D. L’insuffisance cardiaque droite présente des signes cliniques clés a savoir : reflux
hépatojugulaire, turgescence jugulaire et oedèmes déclives, indolores et prenant le godet des membres inférieurs.
E. Lorsqu’une douleur thoracique apparaît a l’effort on s’oriente systématiquement vers une douleur de types cardiopathie ischémique.
Q4: Réponse : BDE
A. Dosage des troponines ! C . Attention a l’ECG élément clef orientant vers un syndrome coronarien est le sus ou le sous décalage du segment ST.
Q5 : Syncope et lipothymie
A. La syncope est une manifestation clinique rare du fait de l’extrême précision des systèmes de régulation de variation de tension, notamment au niveau du cerveau.
B. La lipothymie se différentie de la syncope parce que celle ci est marquée par son coté brutal et inattendu.
C. Pour 25% des cas de perte de connaissance, on retrouve une origine cardiaque et pour 30% une origine indéterminée.
D. Devant toute syncope d’effort on doit penser en premier lieu a une syncope d’origine cardiaque.
E. Dans les syncopes d’origine cardiaque on retrouve les syncopes d’effort, posturales, et les hyper réflectivité sino-‐carotidienne.
Q5: Réponse : CD
A. Faux la syncope est un signe clinique en cardiologie fréquent qu’il ne faut pas négliger. B. Les lipothymies sont précédée par des prodromes ce sont les syncopes vaso-‐vagales. e. L’hyper réflectivité sino-‐carotidienne entre dans les syncopes réflexes.
Q6 : Choc cardiogénique A. Il existe différents types de choc :
-‐ le choc cardiogénique renvoie a un problème de cœur -‐ le choc anaphylactique a une cause infectieuse -‐ le choc septique a l’hypovolémie -‐ et le choc hémorragique a une allergie.
B. Le choc cardiogénique provoque une hypoxie tissulaire par atteinte du débit cardiaque.
C. L’insuffisance circulatoire aigue est maquée par une bradycardie, hypertension et d’un point de vue cutanée par une peau chaude érythème par effet compensatoire du système cardiovasculaire.
D. Lorsqu’on retrouve un OAP + insuffisance ventriculaire gauche et une hypotension on entre dans le cadre de choc cardiogénique.
E. L’examen para-‐clinqiue de choix est l’écho-‐doppler. Q6: Réponse : B
A. Cardiogénique ! cœur, anaohylactique ! allergie, Hémorragique ! hypovolémie, septique ! infectieux C. Tachycardie, hypotension, peau froide et pâleur voire lividité.
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Q7 : L’auscultation cardiaque A. les souffles sont marqués par leur chronicité unique. B. Dans un RA on retrouve un timbre doux en jet de vapeur. Ce souffle est
diastolique. C. Dans l’IA, le timbre est doux aspiratif, et commence en B1 D. Dans le RM, on retrouve un timbre grave, ce souffle est diastolique. Il peut y avoir
un risque d’OAP lorsqu’un patient présente ce souffle a l’auscultation. E. Dans l’IM le timbre est rugueux et râpeux, il est maximal au foyer aortique.
Q7: Réponse : D
A. Les souffles sont marqué par leur chronicité, leur localisation leur timbre et leur intensité. B. Dans le RA le timbre est rugueux et rapeux, ce souffle est systolique. C. Dans l’IA, le souffle est bien doux et aspiratif mais commence en B2. E. Dans l’IM le timbre est doux jet de vapeur il est maximal au foyer mitral
Q8 : La dyspnée
A. La dyspnée est une difficulté de respirer se traduisant par un mouvement ventilatoire pénible conscient et parfois volontaire. C’est une sensation plus ou moins angoissante ou interviennent des perturbations physiologiques et psychologiques du sujet.
B. A l’inspection du maladie, on mesure la fréquence, l’amplitude, la durée, la régularité du mouvement thoracique. Les bruits inspiratoire et expiratoire a l’inspection ne sert a rien dans la mesure où ces bruits sont mesurables dans le cadre de l’auscultation.
C. La différence entre polypnée et tachypnée est que la polypnée est une respiration rapide, alors que la tachypnée est une respiration ample. L’orthopnée quant a elle correspond a l’insuffisance cardiaque en position allongée.
D. Les signes de gravité de la dyspnée sont : hypoxémie sévère, troubles de la conscience, épuisement musculaire, tachypnée, coma.
E. Les dyspnées sont classées selon qu’elles soient dyspnée de l’insuffisance cardiaque ou dyspnée d’origine broncho-‐pulmonaire.
Q8: Réponse : ABE
B. Faites attention les prof, surtout en sémiologie générale, aiment bien que vous sachiez faire al différence entres les signes que l’on apprécie a l’auscultation, a l’inspection, la palpation ou a la percussion.
C. La tachypnée c’est respiration rapide, polypnée c’est respiration ample. Orthopnée difficulté respiratoire en position allongée. D. Attention pas de tachypnée mais bradypnée voir arrêt respiratoire.
Q9 : La dyspnée – classification NYHA – dyspnée d’origine cardiaque Retrouvez la bonne proposition : 1. pas de limitation 2. Dyspnée pour des efforts intenses de la vie quotidienne + de 2 étages, 3. Dyspnée pour des efforts modérés avec limitation de l’activité physique – de 2 étages 4. Dyspnée au moindre effort de repos.
-‐.-‐.-‐.-‐ A. 1d, 2c, 3a, 4b B. 1d, 2a, 3c, 4b C. 1d, 2b, 3c, 4a D. Dans l’œdème aigue pulmonaire le patient peut avoir une quinte de toux, avec
une expectoration mousseuse et sanglante.
a) Stade IV b) Stade II c) Stade III d) Stade I
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E. Dans l’EP, le patient présente une polypnée avec une douleur basi-‐thoracique violente.
Q9: Réponse : CDE
Les dyspnées seront vues plus amplement dans le module UE7-‐ Appareil
respiratoire. Q10 : Les examens complémentaires
A. Face a tout examen complémentaire il faut mesure le rapport bénéfice/risque pour le patient, même si celui ci est en parfait état de santé.
B. Il ne faut prendre en compte que l’irradiation éventuelle, l’utilisation de produit de contraste, et les risques liés a l’acte. Les coûts n’ont que peu d’intérêt : la santé n’a pas de prix !
C. L’échodoppler ne coute pas cher, et non invasif et pourtant est rarement utilisé. De même que pour l’ETO, peu utilisé car avalé une sonde de la largeur d’un doigt n’est pas agréable !
D. Il arrive qu’on donne un holter ECG pendant 24h a un patient qui se plaint de phénomène de palpitation et de malaise répétés et inexpliqués.
E. Le tilt teste est indiqué dans le cadre de malaise vaso-‐vagal. F. Le scanner TDM est peu performant puisqu’il ne permet pas d’avoir une vision
globale du corps, mais une simple vision par coupe. Q10: Réponse : ADE
B. Faux les cout aussi sont a prévoir. Ca ne sert a rien de faire un scanner a 10 000 euros alors qu’on peut avoir les même résultats avec une écho a 30 euros. C. ETO et échodoppler sont régulièrement utilisés. F. Le scanner TDM est super performant ! respect !
Q11 : Cas cliniques Un homme de 55 ans consulte pour l’aggravation récente d’une dyspnée évoluant depuis plusieurs semaines. Il est essoufflé au moindre effort mais pas au repos. Il n’a pas de douleur thoracique, ni fièvre mais ressent depuis quelques jours des palpitations. Dans ces antécédents, on retient un tabagisme actif 5 cigarettes par jour depuis une vingtaine d’année. L’examen clinique met en évidence des râles crépitant bilatéraux, une turgescence jugulaire, un débord hépatique sensible, un reflux hépato-‐jugulaire et un souffle systolique en jet de vapeur modéré au 4ème espace intercostal gauche. La tension artérielle est à 120/60 mmHg. La température 37.2°C. La taille à 1.70m et le poids à 85kg. L’ECG est joint.
A. Quel est votre diagnostic clinique ? B. Quelle est la physiopathologie la plus probable des râles crépitants ? C. A quel stade NYHA correspond la dyspnée du patient ? D. Quels sont les signes d’insuffisance cardiaque droite ? E. Chiffrer la consommation de tabac
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Q11: Réponse : A. Décompensation cardiaque globale avec participation plutôt gauche.
Signes de l’insuffisance cardiaque gauche : -‐ Dyspnée (Signe fonctionnel) -‐ Râles crépitants bilatéraux (Signe clinique). Il faut préciser ‘’bilatéraux’’ car les râles crépitants d’un seul côté traduisent une pneumopathie.
Signes de l’insuffisance cardiaque droite : -‐ Turgescence jugulaire -‐ Débord hépatique sensible (hépatalgie) -‐ Reflux hépato-‐jugulaire
B) C’est l’augmentation de la pression hydrostatique dans les capillaires pulmonaires. On fait une dysfonction gauche. Le cœur gauche ne fonctionne pas bien. Du
coup, la pression en amont augmente jusqu’à augmenter dans les pressions capillaires hydrostatiques et ça transsude dans les alvéoles. Dans le cas de la turgescence jugulaire ou des œdèmes des membres inférieurs, c’est pareil sauf que la pression augmente suite à une dysfonction ventriculaire droite.
C) La dyspnée du patient est au stade 3 D) Nous les avons déjà cités (cf. Question 1) mais nous n’avons pas noté la prise de poids qui est aussi un signe d’insuffisance cardiaque droite. E) Un paquet contient 20 cigarettes. 5 cigarettes = ¼ de paquet. Donc on est à 5 paquets-‐années
Q12 : L’ECG
A. Tracez l’axe électrique du cœur a partir de cet ECG. B. La fréquence est-‐elle la même pour toutes les dérivations ? C. Y a –t-‐il des anomalies quand la fréquence n’est pas la même ? D. Pourquoi ne peut-‐on pas mesurer l’axe a partir des dérivations précordiales ?
Q12: Réponse :
A. On ne mesure l’axe du cœur que sur les dérivations frontales : D1, D2, D3, VL, VR, VF. Ce n’est donc pas possible ici. B. Oui C. Oui et dans ce cas on parle d’arythmie D. Le cœur est dirigé vers le bas et vers la gauche et donc le vecteur électrique cardiaque va suivre la même direction et sera dirigé vers la gauche.
Les dérivations frontales sont dans le plan frontal. Pour les dérivations précordiales, par rapport au positionnement des dérivations (v1 v2 …) on ne saura pas si l’axe descend ou monte. C’est pour cela que les dérivations °
Q13 : On continue sur l’ECG
A) Le rythme est sinusal B) Il existe une hypertrophie auriculaire gauche C) Il existe un bloc auriculo ventriculaire D) Il existe une tachycardie atriale E) Il existe une tachycardie sinusale
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Q13: Réponse : A
Q14 : On continue sur l’ECG
A. Le rythme est-‐il régulier ? Quelle est la fréquence cardiaque ? B. Le rythme est-‐il sinusal ? Pourquoi ? C. La dépolarisation auriculaire est-‐elle normale ? D. Quelle est la durée de l’intervalle PR ? E. La dépolarisation ventriculaire (complexe QRS) est-‐elle normale ?
Q14 Réponse :
A. Oui il y a à peu près les mêmes motifs. On est en rythme rapide car la fréquence est un peu au-‐dessus de 100 (elle est à peu près égale à 110). B. Le rythme est sinusal car il y a une onde P avant le QRS et un QRS avant une onde P. C. Oui l’onde P est positive en D1 D. La durée de l’intervalle PR est de 5 carreaux. Cette personne doit avoir un trouble de la conduction auriculo-‐ventriculaire. E. En D1 on additionne les ondes positives et négatives. On remarque que le complexe est positif donc il va vers la droite.
Q14 : Cas clinique 65ans, hospitalisé pour perte de connaissance, Aucun antécédents et ne prenant aucun médicaments Le soir même alors qu'il regardait la télé(il n’est pas à l’effort), il a perdu connaissance pendant quelque secondes (30 secondes selon sa femme) puis il a repris connaissance tout aussi brutalement tout en gardant une amnésie complète de la crise (crise de tension) Il n’a pas eu de chute car il était dans son fauteuil : il regardait la télé Il n’a pas eu de mouvements alarmants, Il a perdu ses urines À l’examen Il a une tension orthostatique de 13 aux 2 bras Au niveau du cœur, il y a un souffle systolique et il y a un B2 conservé Il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque et l’examen neuro génique ne montre rien Le reste de l’examen clinique est normale
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A. Quels sont les éléments en faveur d’une origine cardio vasculaire à la syncope ? B. Quels sont les arguments pour une épilepsie ? C. En retenant votre première hypothèse quelles sont les examens que vous
demandez en première intention ? D. Citez les étiologies des syncopes cardiovasculaires E. Dans le cas où votre premier examen serait négatif à quel examen ferez-‐vous ?
Q14 Réponse :
A. Perte de connaissance brutale « on-‐off », pas de mouvements anormaux B. morsure de langue (spécifique), perte d’urine (perte du tonus, elle peut aussi être un argument pour une cause cardiaque donc ce n’est pas spécifique ; c’est un
signe d’hypo perfusion prolongé), amnésie complète de la crise C. ECG +++, Écho car le patient à 65 ans et à un souffle de valvulopathie, Bilan biologique, Holter ECG ++++, Scanner D. Troubles conductif, Troubles du rythme, Anomalie d’obstruction (rétrécissement aortique + cardiopathie hypertrophique) , Embolie pulmonaire si l’obstruction de
l’artere pulmonaire est complète (concerne tous les insuffisances cardiaque droites aigues comme la tamponnade et le pneumothorax compressif), Infarctus : on fait une syncope trouble du rythme de l’infarctus mais l’infarctus est à séparer car on peut faire des troubles du rythme sans faire d’infarctus
E. Holter implantable il montre que le patient est bradycarde. C’est dû à une anomalie des voies de conduction, les ondes P battent avec un rythme normal (80 battements) mais la cadence ventriculaire est bradycarde car elle est à 35-‐40. Mesure du réseau électrique du cœur, de la capacité des voies de conduction grace à la ponction
Q15 : Cas clinique
A. Quels sont les éléments en faveur d’une insuffisance coronaire : donc d’une
cardiopathie ischémique ? B. Quel sont les éléments en défaveur d’une insuffisance coronaire ? C. Quel sont les éléments manquants en faveur d’une insuffisance coronaire ? Donc
quel sont les éléments que l’on va rechercher en faveur d’une insuffisance ? D. Vous réalisez un ECG pendant la consultation. A quels résultats vous attendez-‐
vous? E. Au terme de ce bilan, vous suspectez une insuffisance coronaire.
Quels examens paracliniques proposez-‐vous ?
Q15 Réponse :
A. Les arguments pour : Le fait que ce soit une symptomatologie d’effort par définition ça semble être quelque chose de coronarien Les facteurs de risque : le poids, hypertension, obésité, surpoids, le sexe (homme) difficultés à respirer à l’effort ; des crampes au mollet : claudication Il a des atteintes au niveau des coronaires mais également au niveau des artères périphériques : cela signe une maladie athéromateuse.
B. fréquence cardiaque C. Les ATCD ; on va chercher d’autres facteurs de risque cardio vasculaire, préciser la douleur, irradiation … D. On peut trouver chez ce malade des ondes T négatives donc de manière générale des troubles de la repolarisation, des séquelles d'un infarctus passé inaperçu (des
ondes Q nécrosées). E. On suspecte une sténose des coronaires donc on réalise une coronarographie
On réalise tous les examens non invasifs : épreuve d’effort, écho de stress, la syntigraphie , tous les examens qui permettent d’examiner l’ischémie myocardique et s’ils sont positifs on fait de la coronarographie . Il faut bilanter tout le reste de ses artères. On peut réaliser des doppler et angioscanner. Il faut mesurer sa tension artérielle au calme.
Q16 : Cas clinique -‐ à vous de jouer ! Voici quelques cas cliniques de cours. Vous devez réfléchir et vous faire votre propre raisonnement. Dans les pommes Mlle F, une adolescente de 14 ans, est amenée par le SAMU aux urgences. Elle marchait ce matin dans la rue quand elle a brutalement perdu connaissance. Sa chute a entraîné de multiples plaies ainsi qu’un traumatisme crânien. Elle a repris connaissance mais ne se souvient pas des circonstances de sa chute.
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A. quel symptôme principal à présenté la patiente? Justifier ? B. Quels examens complémentaires demandez-‐vous aux urgences ? Puis quel bilan
faîtes-‐vous à distance ? C. Analysez l’ECG pratiqué aux urgences. Quel est votre diagnostic ?
Q16 : Suite cas clinique précédent La situation stabilisée, la mère de Mlle F vous interpelle : sa fille a beaucoup maigri ces derniers temps. Elle s’alimente de moins en moins, ne mange plus ni pain, ni viande, ni dessert. Elle boit beaucoup. Mlle F nie toute perte de poids, et se trouve même trop grosse. Elle passe des heures devant le miroir. Sa mère est toutefois rassurée par le niveau scolaire de sa fille ainsi que ses activités sportives. Mlle F mesure 1.60 pour 41 kg. Elle a perdu 13kg en 5 semaines. Elle n’a plus ses règles depuis 3 mois. Ses cheveux et ses ongles sont cassants. Faites l’analyse sémiologique. Quel est le diagnostic ?
A. Quels critères de gravité justifieraient une hospitalisation ? B. Quel est votre bilan paraclinique ?
Q17 : Cas cliniques
• Femme 58 ans • ATCD : - G2P2 - Thyroïdectomie - Rupture ligament croisé genou Dt il y a 1mois • FRCV : HTA, surpoids
Cs Urgence : pour Douleur thoracique Dyspnée depuis 1 semaine, d’aggravation brutale avec douleur basithoracique droite
• TA 170/98 • FC 115/min • Saturation en O2 : 85% en Air ambiant • EVA 6/10
A. Que recherchez vous à l’interrogatoire ? B. Que recherchez vous à l’examen clinique ?
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C. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? D. Prescrivez vous des examens complémentaires ? Si oui lesquels ?
Q18 : Cas cliniques-‐ Suite interprétation des examens complémentaires
A. Décrire l’iconographie ? B. Quel est votre diagnostique final ? C. Que recherchez à l’examen clinique ?
Quel examen complémentaire serais utile dans ce contexte ?
Q19 : Cas cliniques Douleur thoracique chez un fumeur de 30 ans Un homme de 30 ans, accompagné de son ami, se présente aux urgences à cause d’une oppression thoracique avec une douleur dans la poitrine. Il ne présente aucun antécédent personnel ou familiaux particuliers, et a comme seul facteur de risque cardio-‐vasculaire un tabagisme évalué à 10 paquets-‐années. La douleur est présente depuis plus d’un jour, continue, non rythmée par l’effort, sans irradiation particulière et augmente lorsqu’il inspire fort. Par ailleurs il vous dit se sentir fiévreux depuis 4-‐5 jours, ce qui est confirmé par une T° = 38,3°C
A. hypothèses diagnostiques ? Justifier ? B. Quels examens demandez vous ?
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Q20 : Cas cliniques -‐ suite
A. Interprétez l’ECG B. Donnez 3 éléments cliniques que vous allez rechercher en faveur du diagnostic le
plus probable C. Que recherchez-‐vous pour évaluer la gravité de l’épisode (clinique et biologique)
? D. Sachant que ces éléments sont absents, quel est votre diagnostic ? E. Hospitalisez-‐vous ce patient ? Quels sont les 3 éléments de votre traitement (hors
hospitalisation) ? F. Vous revoyez ce patient après quelques jours, il ne se sent pas bien, la tension
artérielle est à 78/47 mmHg, la fréquence cardiaque à 115/min, la fréquence respiratoire à 23/min. A l’examen vous observez une turgescence des jugulaires et un reflux hépatojugulaire Faites l’analyse sémiologique de cet épisode (2 éléments à citer).
G. Quels sont les 4 diagnostics différentiels à évoquer devant cette situation ? H. Votre externe vous indique que sur le scope il observe des fluctuations de la
tension artérielle et il remarque que ce phénomène est rythmé par la respiration. Que décrit-‐il ? A quel temps de la respiration observe t-‐on une baisse de la TA ?
I. Quel examen complémentaire demandez-‐vous en urgence pour confirmer le diagnostic le plus probable ? Et quel est votre traitement ?
Gladys