Cáncer de Páncreas: QT adyuvante

Marta Martin-RichardHospital de la Santa Creu i Sant Pau

Barcelona

Premisas / Generalidades

Generales

• Supervivencia muy corta

• Patrón de recidivas

Localización de la recidiva

Distribución

Local M1 Ambas Desc

Porcentaje 20% 48% 29% 3%

Hepática Pulmonar Otra

Porcentaje 51% 7% 32%

Metástasis

Premisas / Generalidades

Generales

• Supervivencia muy corta

• Patrón de recidivas

• quimioterápicos muy poco eficaces

• Calidad de los estudios ( estratificación, márgenes, ...)

Importancia pronóstica de los márgenes

• en la mayoria de series es factor independiente

• su magnitud varia

• Análisis estandarizado de los márgenes:

2002-2004 2005-2006Casos 188 111

R1 14% 76%

Esposito I. Ann Surg Oncol 08

Premisas / Generalidades

Generales

• Supervivencia muy corta

• Patrón de recidivas

• quimioterápicos muy poco eficaces

• Calidad de los estudios ( estratificación, margenes, ...)

• Calidad de vida

Frente a la QT-RDT

• ausencia de estudios comparativos ( ESPAC1??!!)

¿Que evidencias tenemos del beneficio de QT adyuvante?

• 5FU si/ no vs 5FU-RDT si/no : ESPAC 1

• GEM vs control : CONKO 001, JSAP02

• GEM vs 5FU : ESPAC 3

ESPAC- 1

Neoptolemos J . Lancet 2001

ESPAC- 1

Neoptolemos J . NEJM 2004

Estratificación:

• centro• R0/R1

Márgenes: no definidos

ESPAC- 1

Neoptolemos J . NEJM 2004

QT-RDT QTSI NO SI NO

R0 81% 84% 81% 84%

N0 41% 42% 46% 36%

Tratamiento

70% protocolo21% otras dosis

9% no tratamiento.

50% completa 6 ciclos33% realiza < 6 ciclos17% no tratamiento

SM 14.8 m 15.9 m* 20.1m 15.5 m*

Sm 5 años

10% 20% 21% 8%* P < 0.05

Observ QT-RDT QT QT-RDT+ QT

SM 16.9m 13.9m 21.6 m 19.9m

Sm 5 años 11m 7m 29m 13 m

Muerte x toxic 0 1 1 1

Otras muertes 5 3 2 2

GEMCITABINA vs CONTROL

Estudio CONKO-001 JSAP-02•Caracterist. •368 pacientes

•GEM x 6 meses•Estratificación:

•T1-2 vs T3-4•N0 vs N1•R0 vs R1

•Margenes: no definidos

•119 pacientes•GEM x 3 meses•Estratificación:

•I-II vs III-IV•R0 vs R1• centro

•Margenes: no definidos

QT Control QT Control

•KPS media•R0•N0

80%81%29%

80%85%27%

90%81%33%

90%87%30%

SLP mediaSLP 2 años

13.4 m31%

6.9 m*15%

11.4 m27%

5 m*16%

SMSM 5 años

22.3 m21%*

20.2 m9%*

22.3 m24%

18.4m11%

Oetlle. JAMA 07; Neuhaus ASCO 08. Ueno BJC 09

ESPAC- 3

5FU-LV GEMPacientesPS 0-1R0N0

55188%65%29%

53788%65%27%

Finaliza QT 55% 60%

Toxicid.3-4LeucopeniaPlaquetopEstomatitis

Diarreasotros

6%0%

10%13%12%

10%1.5%0%2%8%

SMSLP

23 m14.1 m

26 m14.3 m

Neoptolemos J . ASCO 09

Estratificación:

• ??Márgenes: no definidos

Calidad de vida

ESPAC 1 CONKO 01 JSP02 ESPAC 3

• Analizado 53% muestra

• A 12 meses:No diferencias entre los grupos

• Analizado:100%

• A los 6 meses:- aumento de

KPS en ambos grupos

- no diferencia enla media ni en las dimensiones del ind Spitzer

No evaluado No datos

Patrón de recaidas

CONKO 001 JSP 02 RTOG97GEM Cirugia GEM Cirugía FU-

RDTGEM-RDT

R0 81% 85% 81% 87% 44% 39%

N0 29% 27% 33% 30% 35% 32%

Loc 34% 41% 23% 32% 28% 23%

M1• Hep• Perit•OtrasDesc

56%

10%

49%

10%

30%18%27%2%

30%13%23%2%

79% 82%

N RR SM

GEMOX 1

GEM313 26%

17%*9 m7 m

CDDP-GEM 2

GEM190 12%

10%7.5 m6 m

GEM+ Erlotinib 3

GEM530 8%

8.6%6.4 m5.9 m*

GEM + Erlot+ Bevaciz 4

GEM+ Erlotinib607 13.5%

8.6%7.1m6 m

Louvet C. JCO 051 ,Heinermann V JCO 062, Moore MJ JCO 073, Vervenne W. ASCO 084

¿Que podemos esperar de otras combinaciones de QT?

GEM +RDT preoperatoria en pacientes con adenocarcinoma de cabeza de páncreas

86 pacientes

Potencialmente resecables:• no afectación a distancia• no afectación de AMS ni del Eje Celiaco• no oclusión de VMS ni del confluente VMS-VP

Evans DB.JCO 08; 21; 3496-02

Distribución de los pacientes incluidos

Comorbilidad( n=3)

M1 hepáticas( n=6)

M1peritoneal( n=2)

ProgresiónEnfermedad

( n =8)

No resecable(N=12)

M1 hepáticas(n=6)

M1 peritoneal(n=3)

No Resecados( n=10)

Resecados( n=64)

Resecable(n =74)

Pacientes que completan QT-RDT( n= 86)

Pacientes incluidos( n =86)

Evans DB.JCO 08; 21; 3496-02

GEM +RDT preoperatoria en pacientes con adenocarcinoma de cabeza de páncreas

Supervivencia

Todos Operados No operados

SM 22 m 34 m 7 m

Sm 5a 27% 36% 0%

SLP 15.4 m 28 m

Evans DB.JCO 08; 21; 3496-02

¿Aumentar el porcentaje de R0?

GEM+RDT preop

QT ady( CONKO 1)

R1 11% 20%

pT1 19% 4%

pT2 14% 10%

pT3 67% 83%

pT4 0% 3%

Gang - 62% 29%

Gang + 38% 71%

¿ Aumentar el porcentaje de pacientes que recibirán un tratamiento complementario?

Estudios Neoadyuvancia Series Adyuvancia

GEM+ RDT CDDP-GEM y GEM+RDT

J-Hopkins C.Mayo

% 100% 88% 56% 60%

¿El retraso de la cirugía, arriesga la supervivencia de los pacientes?

• 0.6% de los pacientes en los estudios de neoadyuvancia presentan PE local previa a la cirugía

• los pacientes que progresan a DISTANCIA previo a la cirugía, es previsible que lo hubieran hecho también si se operaran de entrada

Toxicidad del tratamiento

NO despreciable!:

•44% requieren ingreso

•34% requieren recambio stent biliar

•0% mortalidad con el tratamiento preoperatorio

No parece comprometer la morbi-mortalidad postoperatoria

La quimioradioterapia neoadyuvante parece que:

• evita una cirugía agresiva a un 27% de pacientes que no se beneficiaran. Es por tanto una manera de selección de pacientes.

• permite que un alto porcentaje de pacientes reciban un tratamiento complementario

• no parece comprometer la resecabilidad de los tumores

• no parece aumentar las morbi-mortalidad quirúrgica

• aunque es un tratamiento con una toxicidad no despreciable

• no hay datos para saber si además mejora la supervivencia del global de los pacientes potencialmente resecables

Conclusiones

CONCLUSIONES

1. La QT adyuvante ha mostrado un aumento de la

Sm

2. Aunque este beneficio es muy pequeño ( 2 meses

mediana)

3. Al menos no parece empeorar su calidad de vida

4. No hay datos para concluir si la QT adyuvante es

superior a la QT-RDT

5. El 80% de los pacientes fallecen tras una cirugia

agresiva y una adyuvancia

6. La neoadyuvancia parece la estrategia más

interesante

GRACIAS!

¿Tratar las micro metástasis de entrada y por tanto aumentar la supervivencia?

GEM+RDT preopTodos Operados

QT-RDT ady(J Hopkins)

QT ady( CONKO 1)

R1 11% 45% 20%Gang+ 38% 81% 71%SM ttm

obs22 mNA

34 mNA

21 m14 m

22.1 m20.2 m

Sm5a ttm

obs

27%NA

36%NA

20%15%

22.5%11.5%

ESPAC- 1

• Test de Calidad de vida: 53% de los pacientes•No diferencias entre los grupos a los 12 m

• Recidivas:• No dieferencias en el patron de recidiva