chubilleau catherine la santé environnementale : comment létudier ? un exemple : lagriculture...
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Chubilleau Catherine
La santé environnementale : comment l’étudier ?
Un exemple : l’agriculture
Réunion publique - Agriculture et santé 1er décembre 2010
1. définitions
2. méthodes d’étude des liens entre santé et environnement
3. études des liens entre santé et agriculture
4. discussion
5. bibliographie
Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010
I. Définitions
Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010
et ses déterminants
•intérieurs :
âge, sexe, génétique...
•extérieurs :
environnement = tout le reste
selon l’OMS
la santé« état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité »
selon l’OMS
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Santé et environnement :des notions complexes et multiples
notre environnement, selon l’OMS Europe + accidents
+ violences
notre environnement, selon l’OCDE
travail exclu
environnement = milieux de vie
naturel, domestique et professionnel
notre environnement, selon le Plan national santé environnement
la santé individuelle
d’un individu
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la santé publique
d’une population
bien-être physique, mental et social
la santé individuelle
individus
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santé publique : une notion complexe et multiple
la santé publique
= population
bien-être physique, mental et social
Quels sont les objetifs de la santé publique ?
Selon l’OMS (1985) :
1. assurer l’égalité de santé en réduisant les disparités sanitaires entre pays ou entre catégories socioprofessionnelles,
2. ajouter de la santé à la vie en donnant aux individus les moyens d’une plénitude physique et psychique optimale,
3. ajouter de la santé à la vie en diminuant la morbidité et l’incapacité,
4. ajouter des années à la vie en luttant contre la mort prématurée, en allongeant l’espérance de vie.
in Santé publique. Lévy A. Cazaban M. Duffour J. Jourdan R. Masson.1995
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Quelles actions sur les déterminants de santé ?
Quelques observations :situation socio-économique et santé
• en 1991-1999 : l’espérance de vie (EV) à 35 ansespérance de vie d’un cadre = espérance de vie d’un ouvrier + 7 ansespérance de vie d’une cadre = espérance de vie d’une ouvrière + 3 ans
• en 1990-1996 : taux de mortalité prématurée (avant 65 ans)mortalité homme sans diplôme = 2,5 fois celle si études supérieuresmortalité femme sans diplôme = 1,9 celle si études supérieures
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2. Méthodes d’étude des liens entre santé et environnement
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Quels types d’étude en santé environnementale ?
• études sociologiques
• études épidémiologiques
• évaluations des risques sanitaires
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Critères de choix
• définitions de temps, lieu et personne où ? quand ? qui ? quoi ?
• objectifs• résultats attendus• moyens et données disponibles• ...
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des personnes exposéesâge, sexe, habitat, famille, handicap,
niveau socio-économique, profession, travail,vie en collectivité, comportements à risque,
climat, eau, air, alimentation, sols, bruit,catastrophes naturelles, accidents industriels et technologiques...
des malades qui s’ignorent
des malades qui se soignent eux-mêmes
traitement
des malades qui meurent
diagnostic biologique
dépistages individuels et organisés...
surveillance et observationde l’environnement et de la qualité des milieux, des comportements, des conditions de travail...
médecine scolaire, médecine universitaire,médecine du travail...
pharmacies familiales, pharmacies...
laboratoires d’analyses médicales et d’anatomopathologie privés et publics, centres
nationaux de référence...
états civils, CépiDC...
médecins libéraux et hospitaliers,spécialistes et généralistes,
SOS médecins, Samu, urgences, pompiers...médecins du travail, médecins scolaires,
registres de maladies...
populations
diagnostic clinique
pharmacies, paramédicaux,assurance maladie, mutuelles...
sources d’information
des malades qui consultent,
un diagnostic posé, des traitements
prescrits
des malades handicapés, avec des complications,
en fin de vie...
Quel type d’étude de santé environnementale ?
Des études de santé publique• études sociologiques : qualitatives ou quantitatives
• études épidémiologiques– expérimentales– descriptives– étiologiques– évaluatives
• évaluation des risques sanitaires
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a. Les études épidémiologiques
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Qu’est-ce que l’épidémiologie ?
1. « l’étude de la dynamique des phénomènes de santé dans les populations dans le but de mettre en évidence les facteurs qui les déterminent ainsi que le rôle de ces facteurs et de mettre en œuvre les mesures de correction appropriées. »
Selon D. Schwarz, in Santé publique. Sous la dir. de G. Brücker et D. Fassin. Ellipses. 1989
2. « l’étude de la distribution et des déterminants des problèmes de santé dans les populations humaines. »
Selon MacMahon et Fugh, in Épidémiologie d’intervention. Dabis F. Drücker J. Moren A. Arnette. 1994
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Pourquoi l’épidémiologie ?
Objectifs de l’épidémiologie :
• mesurer, observer, surveiller, décrire épidémiologie descriptive
• comparer, analyser épidémiologie expérimentale épidémiologie étiologique
pour agir : prévenir ou guérir
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Qu’attend-on de l’épidémiologie ?
la mise en évidence d’une éventuelle relation de cause à effet
• épidémiologie descriptive : formule des hypothèses de causalité
• épidémiologie étiologique : teste ces hypothèses
• épidémiologie expérimentale : appréhende la relation causale
l’épidémiologie est une démarche scientifique d’étude de la santé et de ses déterminants
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Quelles études épidémiologiques ?
• études étiologiques• cohorte• cas-témoins• transversales
• études descriptives• études des variations selon les caractéristiques des personnes• variations géographiques et temporelles• études écologiques• investigations d’agrégats
in Environnement et santé publique, fondements et pratiques. Gérin. Gosselin. Cordier. Viau. Quénel. Dewailly. Tec & Doc – Edisem. 2003.
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Quels temps d’étude ?
exposition ou comportement
maladie
temps
longitudinale rétrospective
longitudinale prospective
transversale
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Quelles situations d’étude ?
E
temps
non E M
M
non M
non M
E
non EM
non ME
non E
cas témoin
cohorte / exposé non exposé
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épidémiologie descriptive
• permet d’observer l’existence de liens entre deux critères• ne permet jamais de conclure à une causalité• peut permettre d’établir des hypothèses étiologiques• maîtrise nécessaire des biais et critères de confusion possibles
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• études de variations selon les caractéristiques des personnes• études de variations géographiques et temporelles• études écologiques• investigations d’agrégats spatio-temporels
étude des variations géographiques et temporelles
• variation de l’incidence de maladies, expositions, comportements...• selon des critères géographiques ou temporels• sur des données individuelles
exemples : étude des liens entre asthme infantile et pollution de l’air...
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études écologiques
études d’observation menées à l’échelle de groupes d’individus
exemple : étude des liens entre territoires et mortalité
investigations d’agrégats spatio-temporels
analyse de situations inhabituelles : trop de cas, trop forte exposition...
exemple : investigation de cas groupés de salmonelloses, de cancers...
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• sert à mesurer un lien entre deux critères• permet de mettre en évidence un éventuel lien de causalité• maîtrise nécessaire des biais et critères de confusion possibles
épidémiologie étiologique
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• enquêtes de cohorte• enquêtes cas témoins• enquêtes transversales
épidémiologie expérimentale
• essai clinique randomisé• essai préventif• essai communautaire
exemple : dosages de pesticides sur des vêtements de protection dans leurs conditions d’utilisation professionnelle
situation idéale !
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Comparaison des types d’études épidémiologiques
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champ d’application écologique transversale cas témoin de cohorte
investigation d’effet sanitaire rare ++++ - +++++ -
investigation d’exposition rare ++ - - +++++
étude d’effets multiples liés à une cause + ++ - +++++
étude d’expositions et déterminants multiples ++ ++ ++++ +++
mesure d’une relation temporelle entre exposition et effet ++ - +a +++++
mesure directe de l’incidence - - +b +++++
investigation d’effets sanitaires avec de longues périodes de latence - - +++ +c/-
Source : enHealth Council 2002.+ à +++ : niveau de pertinence du modèle d’étude ; - : modèle d’étude non pertinent. a : si étude prospective ; b : si étude en population ; cc : si cohorte rétrospective ou historique.
b. L’évaluation des risques sanitaires
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méthode d’évaluation des risques sanitaires
4 étapes classiques
1.identification des dangers2.estimation des relations dose / réponse3.évaluation des expositions4.caractérisation du risque sanitaire
étude à partir de scénarios d’exposition du lien entre exposition et maladie
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paramètres considérés• milieux : eau, air, sol• voies d’exposition : cutanée, digestive, respiratoire• âge et poids (surface corporelle) des individus• variabilité et susceptibilité individuelles non prises en compte
scénario d’exposition
observation animale transposée à l’homme
caractérisation du risque sanitaire
relation dose réponse
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critères d’application
• relation causale connue• traitement séparé des effets éventuellement multiples de l’exposition• relation dose effet connue• exposition connue
• toujours expliquer les résultats et les hypothèses, la variabilité• préciser les incertitudes : manque de connaissances, variabilité...• nombreuses approximations mais aide à décision
interprétation d’une ERS
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c. Les principaux liens connus entre santé et environnement
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• chimique : métaux lourds (plomb, mercure, cadmium...), dioxines, oxydes d’azote, halogénés, soufrés, pesticides et phytosanitaires...
• physique : rayonnements, bruit, champs électromagnétiques, températures, climat...
• biologique : virus, bactéries, parasites, prions... par contamination directe ou indirecte (air, eau, aliment, vecteur)
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Par nature de l’exposition
Par vecteur• air• eau• sol (et aliments)
Par voie• respiratoire• cutanée et muqueuse• digestive
Par lieu• domicile, extérieur• école, collectivité,
hôpital, institution médicale...
• milieu professionnel• ...
• tabac, amiante, agent orange, rayonnements ionisants et cancers• dioxines des UIOM et cancers• soleil et mélanomes• oxydes d’azote atmosphériques et asthme• bruit et troubles psychiques• températures extrêmes et déshydratation ou hypothermie• légionelles et légionellose• leptospires et leptospirose• virus, bactéries, parasites et toxi-infections alimentaires collectives• ...
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Principaux risques liés à l’environnement connus
3. Santé et agriculture
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végétauxanimaux
sol
air
eaux superficielles
eaux souterraines
aliments
volatilisation, aérosolisation
vent
ruissellement
percolation
pluie, neige, brouillard...+
eaux de consommation
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ExempleComment étudier les liens entre santé et nitrates ?
Quelle période, quel territoire ?
Quelle population d’étude ?
Quelle maladie ? Quelles données disponibles ?
Quelle exposition ? Quelles données disponibles ?
Quelles méthodes d’étude ?
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En 2010 ? En Poitou-Charentes ?
Les enfants de moins d’un an ?
La méthémoglobinémie ? Passages aux urgences pédiatriques ?
L’eau du biberon ? Quantités déclarées d’eau du robinet utilisées ? Mesures de nitrates dans l’eau de consommation ?
Cas témoin ? Cohorte rétrospective ou prospective ?
Comparaison des types d’études épidémiologiques
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champ d’application écologique transversale cas témoin de cohorte
investigation d’effet sanitaire rare ++++ - +++++ -
investigation d’exposition rare ++ - - +++++
étude d’effets multiples liés à une cause + ++ - +++++
étude d’expositions et déterminants multiples ++ ++ ++++ +++
mesure d’une relation temporelle entre exposition et effet ++ - +a +++++
mesure directe de l’incidence - - +b +++++
investigation d’effets sanitaires avec de longues périodes de latence - - +++ +c/-
Source : enHealth Council 2002.+ à +++ : niveau de pertinence du modèle d’étude ; - : modèle d’étude non pertinent. a : si étude prospective ; b : si étude en population ; c : si cohorte rétrospective ou historique.
ExempleComment étudier les liens entre santé et pesticides ?
Quelle période, quel territoire ?
Quelle population d’étude ?
Quelle maladie ? Quelles données disponibles ?
Quelle exposition ? Quelles données disponibles ?
Quelles méthodes d’étude ?
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En 2010 ? En Poitou-Charentes ?
Les hommes adultes ?
Le cancer de la prostate ? La mortalité par cancer de la prostate ?
L’alimentation ? Données de consommation ? Mesures de pesticides dans les aliments ?
Cohorte ? Cas témoin ?
Comparaison des types d’études épidémiologiques
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champ d’application écologique transversale cas témoin de cohorte
investigation d’effet sanitaire rare ++++ - +++++ -
investigation d’exposition rare ++ - - +++++
étude d’effets multiples liés à une cause + ++ - +++++
étude d’expositions et déterminants multiples ++ ++ ++++ +++
mesure d’une relation temporelle entre exposition et effet ++ - +a +++++
mesure directe de l’incidence - - +b +++++
investigation d’effets sanitaires avec de longues périodes de latence - - +++ +c/-
Source : enHealth Council 2002.+ à +++ : niveau de pertinence du modèle d’étude ; - : modèle d’étude non pertinent. a : si étude prospective ; b : si étude en population ; c : si cohorte rétrospective ou historique.
ExempleComment étudier les liens entre santé et pesticides ?
Quelle période, quel territoire ?
Quelle population d’étude ?
Quelle maladie ? Quelles données disponibles ?
Quelle exposition ? Quelles données disponibles ?
Quelles méthodes d’étude ?
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En 2010 ? En Poitou-Charentes ?
Les adultes ?
Myélome ? La mortalité par myélome ?
Exposition aux pesticides utilisés en agriculture ? Occupation agricole du sol ?
Cas témoin ? Peut-être étude écologique ?
Comparaison des types d’études épidémiologiques
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champ d’application écologique transversale cas témoin de cohorte
investigation d’effet sanitaire rare ++++ - +++++ -
investigation d’exposition rare ++ - - +++++
étude d’effets multiples liés à une cause + ++ - +++++
étude d’expositions et déterminants multiples ++ ++ ++++ +++
mesure d’une relation temporelle entre exposition et effet ++ - +a +++++
mesure directe de l’incidence - - +b +++++
investigation d’effets sanitaires avec de longues périodes de latence - - +++ +c/-
Source : enHealth Council 2002.+ à +++ : niveau de pertinence du modèle d’étude ; - : modèle d’étude non pertinent. a : si étude prospective ; b : si étude en population ; c : si cohorte rétrospective ou historique.
Autres exemples
Quels impacts sur la santé de :
• la culture de tabac en Limagne Noire (Auvergne) ?
• la culture de maïs au Togo ?
• la culture de coca en Colombie ?
• la culture de pavot en Afghanistan ?
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4. Discussion
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Pourquoi étudier la santé des populations ?
étudier et mieux connaître :•sa morbidité, sa mortalité,•leur dynamique, leur évolution, tant géographiques qu’au cours du temps,•les facteurs les déterminant, leurs rôles respectifs...
pour mise en œuvre d’actions de santé publique appropriées
dans le cadre sanitaire et social de vie de cette population.
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• un même toxique peut avoir plusieurs effets sanitaires
• un même effet sanitaire peut avoir plusieurs origines toxiques
• des facteurs tiers peuvent modifier l’effet d’un toxique dans un sens ou dans un autre…
• les données sanitaires ne sont pas toujours accessibles
• les données environnementales non plus
• sauf pour le tabac, l’alcool, l’amiante… les populations touchées sont nombreuses et les risques encourus sont faibles et souvent méconnus
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Limites des connaissances en santé environnementale
Faibles doses : une forte difficulté en santé environnementale
dose
dose
effectif de population
risque sanitaire
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Liens entre santé et environnement : difficiles à apprécier scientifiquement.
Observations, ainsi que limites : difficiles à appréhender pour une appréciation juste de la situation.
Enjeux politiques et économiques des problèmes de santé environnementale :
dépassent largement le champ de la santé publique.
Caractéristiques de la santé environnementale
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• Statistique épidémiologie. Ancelle. Maloine. 2002.
• Epidémiologie d’intervention. Dabis, Drücker, Moren. Arnette. 1992.
• Environnement et santé publique. Fondements pratiques. Gérin, Gosselin, Cordier, Viau, Quénel, Dewailly. Tec & Doc et Edisem. Canada. 2003.
• Santé publique. Lévy, Cazaban, Duffour, Jourdan. Masson. 1995.
• Santé publique. Sous la direction de Brücker et Fassin. Ellipses. 1989.
• A consulter : les sites Internet de l’Institut de veille sanitaire, de l’ANSES, de l’Inéris, de l’INRA, Agritox, Furêtox, de l’OMS, de l’US EPA... et de l’ORS Poitou-Charentes !
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5. Bibliographie
« Epidemiology is fun and if it is not fun, it is not epidemiology. »
Michael Gregg, épidémiologiste, XXe siècle
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Je vous remercie de votre attention.