chr de namur belgique - congres- · pdf fileviction stricte pour les formes de gastrite...
TRANSCRIPT
À 4 mois œdème visage et urticaire généralisée lors du passage de l'allaitement maternel exclusif au lait artificiel
éviction du lait 1ere âge - remplacement par Pepti Junior Antécédents familiaux - atopie chez la maman
Q1 Diagnostic ? Q2Conseil concernant la diversification, quand et comment réintroduire le LV? Bilan Tests cutanés: lait 4/10 négatifs pour les autres aliments blé, morue, soja, arachide, noisette ,
amande, BO et JO IgE kU/l : lait 6; caséine 4,9; alpha lactalbumine 7,8 ; betha lactoglobuline 3,25
8e Congrès Francophone d'Allergologie
E. Bradatan (Namur)
Apres 2mois de régime par Pepti Junior poids stationnaire clinique de RGO important, persistent transit variable ( alternance constipation - selles normales ) associe a une rhinite récurrente et HRB exacerbations fréquentes 1x/3 semaines R/Flixotide 200mcg – mauvais contrôle !
Q3 Bilan complémentaire ?
8e Congrès Francophone d'Allergologie
E. Bradatan (Namur)
Bilan complémentaire
Phmétrie : +7% - R/ Omeprazole 6 semaines non efficace
PT: – pour Pepti Junior 2/5, Nutramigen,Neocate ,lait soja(Hi 5/10) APT: - pour Pepti Junior ,Nutramigen , Neocate, lait soja
Hypothèse allergie au Pepti Junior évoqué et
Traitement d’épreuve 3 sem.par Neocate et vu persistance du RGO-HRB , IgE lait augm. à 12kU/l - passage au lait de riz Nette amélioration de tous les atteintes Stop IPP après 3 mois au vu disparition des sy. de RGO et régularisation du transit
Diagnostic APLV par mécanisme mixte Allergie aux laits de substitution
Q4 Suivi comment?
8e Congrès Francophone d'Allergologie
E. Bradatan (Namur)
APLV réintroduction ? Type nonIgE - à domicile Par palier selon tolérance Type IgE - TPO - HDJ TPO à 18 mois IgEs KU/l au lait à 13,54 ; caséine 5,2 Rhino conjonctivite ++ et urticaire tronc à la dose de 5ml lait
essai de ITO par voie sublinguale mais tolérance très difficile avec
réapparition des symptômes de type RGO et bronchites spastiques
TPO à 24 mois RA par RC et douleur abdominale à 10 ml lait ITO - en cours - bien toléré
8e Congrès Francophone d'Allergologie
E. Bradatan (Namur)
Refaire bilan (PT- IgE sp.) soit à 1 an
Shek & JACI 2004: model prédiction tolérance : le % de chute des kU/l dans l’intervalle de 1 an 50% - chances d’acquisition de tolérance sont de 31% 90% - 2 chances/3 de tolérance
l’intervalle de 5 ans 90% offre 56% de chances de tolérance
TPO après 6 mois d’éviction, vers l'âge de 1 an(18mois Bidat) si + après autres 6-8 mois
8e Congrès Francophone d'Allergologie
E. Bradatan (Namur)
Eviction PLV jusqu’à 1 an En général Allaitement maternel (éviction LV chez la mère)
Laits de substitution
hydrolysats poussées PLV /acides amines soja >6 mois riz Diversification
entre4-6 mois (légumes, fruits ,viande ,poisson, œuf, blé ) ajout systématique huile végétale ou margarine sans lait (5ml/100g )
Supplémentation en calcium
6-12mois besoin de Ca 500mg/j HPP 67mg/100ml,Nutramigen2 94mg/100ml Si apport de 500ml/j – supplémentation Ca - 200mg/j
8e Congrès Francophone d'Allergologie
E. Bradatan (Namur)
Hydrolysats poussés de protéines(HPP) :
Caséine: Nutramigen LGG°, Pregestimil°,Galliagène°, Allernova°, Nutriben APLV
Lactosérum: Peptijunior(sans lactose) ,Alfare
De collagène de porc et d’isolats de soja: Pregomine°,Aptamil
Hydrolysat de riz : Novarice ,Modilac Riz Hydrolyse poussée Petits peptides (PM 1 500 et 5 000 daltons) et des acides aminés libres 50 % des lipides totaux = TCM pour améliorer digestibilité enrichis en huile végétale(ac. gras essentiels) ni saccharose ni lactose sucrage par des dextrines-maltose et des polymères de glucose HPP conviennent à plus de 90% des NRS atteints d’APLV
1 à 2% ne tolèrent pas les HPP:
Solution à base d’acides aminés de synthèse
Après avoir testé les différents hydrolysats par TC, APT
Néocate(advance>1an), Nutramigen AAR
8e Congrès Francophone d'Allergologie
E. Bradatan (Namur)
8e Congrès Francophone d'Allergologie
E. Bradatan (Namur)
Lait de vache Dénaturation C 30-35 g/l de protéines Protéines du lactosérum (17%) Solubles : b-lactoglobuline 86C - 15 sec a-lactalbumine 100C - 5 min Immunoglobuline 74C - 15 sec Sérum-albumine 84C-15sec Lactoferrine Caséines (78%) : 125C+60min caséine aS1 caséine aS2 caséine b caséine k
8e Congrès Francophone d'Allergologie
E. Bradatan (Namur)
■ Discussion sur le lait / produits laitiers et produits de remplacement /substituts (liste CICBAA) Lecture attentive des étiquettes lait, protéines de lait, protéines de lactosérum de lait, caséine de lait, caseinate , lactalbumine ,sérumalbumine, lactose lactoglobuline, margarine, crème, beurre, graisse butyrique Fabrique dans un atelier /traces éventuelles /traces possibles/ peut contenir du lait
■ Allergies croises et ingrédients cachés exposition accidentelle /involontaire par la contamination des aliments «sûrs» avec de petites quantités de lait
restaurants et les comptoirs (des couteaux contaminés et grilles partagées) les pains et les pâtisseries peuvent être brossé avec du lait, céréales infantiles peuvent contenir du lait
■ Tolérance pr . lait à cuisson importante – lait bouilli ou gâteaux cuits au four
TPO a réaliser pour connaitre seuil de tolérance sauf pour les patients tolérants déjà (biscuits) Eviction stricte pour les formes de gastrite /œsophagite à éosinophiles la tolérance au lait chauffée est un facteur de bon Pc ce régime peut accélérer le développement de la tolérance au lait moins chauffé Nowak –Wegrzyn JACI 2008 75% AA lait cru - tolèrent le lait cuit dans 6-35 mois muffins cuisson > 30min à 180C ;gaufres 1,6 cm cuisson 3 min à 260C
8e Congrès Francophone d'Allergologie
E. Bradatan (Namur)
Homologie entre les caséines alpha : vache /chèvre /brebis Réaction croisée entre le LV et le lait de chèvre: 92% (Sicherer & 2001)
La plupart des APLV ne tolèrent pas le lait de brebis, chèvres, cerfs, bouquetins, et les buffles
Possibilité d’allergie isolée au lait de chèvre et de brebis sans APLV
(Rev Fr Allergol Clin 2005; 45:601-7)
All. concomitante lait et viande, chez 13 - 20 % (albumine sérique)
Réactivité croisée avec la viande moins bien cuite
8e Congrès Francophone d'Allergologie
E. Bradatan (Namur)
LV-les laits de jument et d’ânesse :RC 4%( caséines) Carencés en lipides et trop riches en Ca Tolérance pr. le lait d'autres mammifères : chameaux, cochons, rennes, chevaux ( encore?)
8e Congrès Francophone d'Allergologie
E. Bradatan (Namur)
http://www.afssa.fr « .. ne pas recommander pour la tranche d’âge de 0-3ans
l’utilisation de PPS, si celles-ci ne sont pas à teneur réduite en isoflavones »
Apport maximal: 1mg/kg
Contenu de 17,5 et 38,1mg/l d’isoflavones
Allergie croisée fréquente pour les formes non IgE > IgE :47% vs 14%
8e Congrès Francophone d'Allergologie
E. Bradatan (Namur)
>70% protéines avec PM<1000 kDa (Fiocchi)
Protéines: hydrolysat extensif de riz, enrichi en lysine et thréonine
Composition conforme à réglementation européenne Correspond à la définition européenne d’un hydrolysat utilisable pour l’ALPV ≪ tolérance chez ≥ 90% enfants APLV≫
2 études nutritionnelles chez enfants sains: taille, poids, concentrations sériques Ca, Mg, Phosph alc, albumine =identique au groupe contrôle
études chez enfants APLV:Hydrolysat de riz vs acides aminés -efficacité comparable
Etude en DA sur volontaires adultes sains: gout « meilleur » des hydrolysats de riz et soja
que HPP LV
8e Congrès Francophone d'Allergologie
E. Bradatan (Namur)
Boissons à base amande, châtaigne, noisettes, riz, avoine, quinoa… Médiocre qualité nutritionnelle(P) Trop sucrés Carencés en Ca (jus de riz) Carencés en AGE Risque allergologique+++
8e Congrès Francophone d'Allergologie
E. Bradatan (Namur)
Forme nonIgE- a partir de 8-9mois si PT,IgE- Paliers lents 30ml/3-5 jours selon tolérance(+/-AH) Selon listes équivalences en laitages Ex :100ml=1/2yaourt 125g=petit suisse de 60g http:// 3w.les-calories.com/famille- 1.html
Forme IgE - ITO à partir de 12/18 mois Biscuits préemballés courants (cont.en lait) SL, orale, epicutanée a partir d’une DCR de2ml Absence de standardisation
8e Congrès Francophone d'Allergologie
E. Bradatan (Namur)
composition du lait des mères allergiques et non allergiques diffère Pr F. Martinez : AM et asthme chez l’enfant selon +/- asthme maternel
< 3ans AM - sifflements que les non AM, que la mère +/- asthme
>6 ans les enfants AM prolongée présentent 5,7 fois plus souvent un asthme si
mère+ asthme Au total effet protecteur sur la survenue de sifflements chez le petit enfant augm. du risque d’asthme chez l’eft.> 6 ans si mère asthmatique et que l’AM
est prolongé pratique :limiter le risque que l’eft. ait un asthme , AM<6 mois
8e Congrès Francophone d'Allergologie
E. Bradatan (Namur)
NRS alim mixte/LM vs lait HA (Vandenplas 1995) diminution du risque de développer des HS alimentaires à 6m,1a,3a, 5a absence des nouveaux cas après 6mois impact principal a eu lieu dans les premières 6mois de vie
Metaanalyse Cochrane 2006 plusieurs formules lait avantage de la formule HA qui diminue le risque de DA et en général de manifestations
atopiques
l’utilisation prolonge(au min 3 mois, de préférence 6mois) des laits HA chez NRS a risque atopique réduisait significativement l’incidence de l’allergie (toutes allergies confondues)
7/9 études prenant en compte cet item, 1482 nourrissons, RR = 0,79, IC 95 % = 0,65–0,97), mais pas âpres l’âge de 1 an (2/9 études).
Aucune différence quant à la survenue de DA , d’asthme ou de rhinite
1 étude a envisage la prévention de l’APLV Elle montrait une réduction de 64 % du risque chez le nourrisson de moins de 1 an
CONCLUSION : absence d’arguments justifiant l’utilisation de lait HA chez le NRS nonatopique
8e Congrès Francophone d'Allergologie
E. Bradatan (Namur)
Le lait de mère des enfants allergiques < de bifidobacteries par rapport a non allergiques Chez les enfants allergiques : <Lactobacilles rhamnosus , paracasei,casei(Sjogrenym 2009) >Clostridium et Staphylocoques(BjorkstenB 2011) Ratio bacteroides corrélé avec le taux IgE (Kirjavainen 2002) Les prebiotiques + la conc. en lactobacilles et bifidobacteries dans le microbiote fecal avec un profil voisin de celui observe chez les enfants allaites (Ben XM2008) Enfants a risque d’atopie, l’utilisation de prebiotiques a diminue l’incidence de la DA a 6 mois (Moro G 2006) et a 2 ans (Arslanoglu S 2008) La présence d’allergènes de lait de vache dans certains probiotiques peut être la cause de réaction de sensibilisation ! Mention d’allergenes sur emballages des probiotiques! Environnement – ferme –effet protecteur dvpt .d’AA chez le NN
8e Congrès Francophone d'Allergologie
E. Bradatan (Namur)
ATCD fam. au premier degré d’asthme, de rhinite, ou d’eczéma atopique
coexistence d’un asthme précoce associé à un eczéma ou à des symptômes gastro-intestinaux ,sévérité de la DA
des sy. sévères initiaux sont de pronostic évolutif plus mauvais l’association à une autre AA tel que l’œuf
faible dose réactogène lors du TPO
taux élevés d’IgE spécifique LV (variable en fonction des équipes..) diamètre des prick-tests au lait > à 10 mm
Guérison spontanée 50% 1an,80%- 4ans,92% entre5-10 ans
8e Congrès Francophone d'Allergologie
E. Bradatan (Namur)
réaction de type retardée
les taux bas initiaux d’IgE pour lait et caséine
la baisse significative des IgE au cours du temps
l’augmentation de la concentration des IgG4 spec.
persistance : épitopes séquentiels tels que la caséine qui résiste à l’action de la chaleur
tolérance :épitopes conformationnels, détruits par la chaleur d’ou ds. un premier temps tolérance du lait cuit ou bouilli, puis secondairement du lait sous toutes ses formes…
l’addition de lait cuit à l’alimentation peut accélérer le dvpt. de la tolérance au
lait cru (Kim JS, JACI 2011)
8e Congrès Francophone d'Allergologie
E. Bradatan (Namur)
•Intérêts financiers : néant •Liens durables ou permanents : néant •Interventions ponctuelles : néant •Intérêts indirects : néant
Merci pour votre attention !
8e Congrès Francophone d'Allergologie
E. Bradatan (Namur)