chirurgie de l'hallux valgus. techniques - indications

8/20/2019 Chirurgie de l'Hallux Valgus. Techniques - Indications

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- l'amputation du deuxième orteil avec conservation du deuxième métatarsien crée un videcommissural qui appelle vers l'extérieur le gros orteil et la déformation se fait en HV (fig 1 E).

Récemment, Laporta distingue dans les déformations d'HV :

- type A : élévation de M1 : congénitale, acquise ou iatrogène ;

- type B : premier rayon long ;- type C : hypermobilité ;- type D : premier rayon immobile.

Cette classification semble avoir surtout un intérêt dans le cadre de l'ostéotomie de Scarf.

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- L'exostose de la face interne de la tête métatarsienne est constante. Ce n'est qu'un élémentréactionnel, souvent exagéré dans ses apparences cliniques par l'angulation en dedans du premier

métatarsien et en dehors de la première phalange qui « déjauge » la face interne de la têtemétatarsienne.- Le désaxage métatarsophalangien est l'élément « progressif » de l'HV qui passe par un stade deréductibilité puis d'irréductibilité et s'exprime cliniquement par une triple déformation (fig 1 F) :

- valgus phalangien de 15 à 90°avec défaut d'appui pulpaire ;- varus métatarsien de 12 à 45°;- rotation phalangienne (de 0 à 45°) qui reporte l'appui pulpaire sur le bord interne de P1.

Ce désaxage est la résultante visible d'un déséquilibre caché des structures capsuloligamentaires ettendineuses.

- Lésions capsuloligamentaires et tendineuses (fig 1 G)

- Distension interne de la capsule métatarsophalangienne et du ligament latéral interne avecinhibition progressive du muscle adducteur du gros orteil qui glisse en position plantaire.- Rétraction capsulaire externe, du ligament latéral externe et de l'abducteur du gros orteil(surtout de son faisceau transverse).- Subluxation de la sangle sésamoïdienne en dehors dont l'aspect radiologique est aggravépar le varus métatarsien (la tête métatarsienne n'appuie plus normalement sur lessésamoïdes).- Désaxage du tendon du fléchisseur propre et de l'extenseur propre en dehors formant lacorde de l'arc métatarsophalangien ; le tendon de l'extenseur propre, en raison de sa laxiténaturelle dans le tissu cellulaire, se déplace aisément mais se réduira aisément, tandis que letendon fléchisseur solidaire de la sangle sésamoïdienne ne pourra se réaxer qu'avec laréduction de celle-ci.

- Progressivité des lésions et leur traduction clinique

- Stade de réductibilité : manuellement la réduction est possible, (HV au début), souventpartielle (HV au stade moyen) ; à ce stade les gestes de libération des parties molles sontsuffisants.- Stade d'irréductibilité : la libération des parties molles peut être insuffisante et des gestesd'ostéotomie s'avèrent nécessaires.

- Notions récentes - Valtin a insisté récemment sur la notion de différents stades évolutifs en fonction de l'importancedes lésions dégénératives de la métatarsophalangienne. Ces lésions existent et sont en généralrelativement modérées pendant très longtemps et ce n'est que dans les stades ultimes et très gravesde l'HV qu'elles prennent une importance pathologique indiscutable.

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La voie interne et la voie externe sont les voies habituellement utilisées ; elles ne s'opposent pas,

elles peuvent s'associer.

Voie d'abord interne (fig 2 A)

A cheval sur l'articulation métatarsophalangienne du gros orteil, à la limite de la peau dorsale et de lapeau plantaire, rectiligne, elle contourne par le haut l'exostose et les modifications cutanées qui luicorrespondent. Une infection même bénigne en apparence en regard de l'exostose est une contre-indication temporaire mais formelle à la chirurgie de l'HV.

D'une longueur de 6 à 10 cm, elle déborde sur la base de P1 vers le bas, et plus ou moins sur ladiaphyse du premier métatarsien selon le désir d'accès plus ou moins large sur ce dernier.

Le tissu cellulaire sous-cutané est parcouru d'un réseau veineux qui ne peut être évité totalement,exigeant une hémostase par coagulation ponctuelle. Les filets nerveux sensitifs peuvent

habituellement être respectés.

Cette incision donne un accès parfait sur l'exostose, la capsule interne, la base de la premièrephalange et l'ensemble du métatarsien. Les gestes d'ostéotomie sur la première phalange et lepremier métatarsien, se font parfaitement par cette voie. En revanche la libération de la face externede la tête du premier métatarsien se fait de façon un peu difficile, souvent à l'aveugle en faisantglisser la rugine au contact de l'os. Si l'on veut parfaitement contrôler ce qui se passe au niveau dusésamoïde externe et du muscle abducteur du gros orteil, elle devra être complétée par une voied'abord externe.

Voie d'abord externe (fig 2 B)

Incision longitudinale dorsale à la partie distale du premier espace intermétatarsien, longue de 5 à 6cm, jusqu'à la commissure.

L'hémostase du tissu cellulaire lâche est aisée ; on découvre en profondeur, en dehors le corpscharnu du premier interosseux dorsal, en dedans la face externe de la capsulemétatarsophalangienne et le sésamoïde externe subluxé dans le premier espace.

L'accès est aisé sur le tendon fusionné du faisceau oblique et du faisceau transverse de l'abducteurdu gros orteil. La « libération de la sangle sésamoïdienne » et la transplantation tendineuse dumuscle abducteur du gros orteil se font sous le contrôle de la vue également.

Cette incision est facile, cicatrise bien, et il ne faut pas s'en priver quand, par l'incision interne, on n'apu réaliser un geste complet.

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Chirurgie des parties molles

Les déformations de l'HV se fixent à la fois par rétraction des parties molles externes et pardistension des parties molles internes. Leur expression radiologique est, sur les clichésdorsoplantaires, le déplacement des sésamoïdes en dehors, et sur l'incidence de Guntz, leglissement du sésamoïde externe en subluxation sur la face externe de la tête métatarsienne, lesésamoïde interne prenant une position médiane sous la tête du premier métatarsien.




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L'action sur les parties molles permet de réduire les déformations de l'HV, mais tout dépend du degréde réductibilité constaté :

- dans les HV au début ou au stade moyen, on peut manuellement réduire une part plus ou moinsimportante de la déformation, ce sont les cas qui relèvent de la chirurgie des parties molles ;- dans les cas majeurs, cette réduction est pratiquement nulle et d'autres techniques doivent êtreassociées à l'action sur les parties molles.

Technique de Keller - Brandes - Lelièvre

Cette technique n'est plus de mode, cependant elle comporte dans sa réalisation des gestesspécifiques qu'il convient de ne pas ignorer et qui sont d'ailleurs utilisés de façon régulière par tousles chirurgiens.

La grande idée de Keller fut « le recentrage de la sangle sésamoïdienne » en libérant cette sangle àsa partie externe afin que la tête métatarsienne se replace dans un berceau sésamoïdien recentré.

Voie d'abord interne

Incision cutanée longitudinale interne de 6 cm, plus près de la face dorsale que de la face plantaire,sur un tiers phalangien et deux tiers métatarsiens. L'incision contourne par en haut l'exostose.

Ouverture de la capsule longitudinalement en décalant l'incision un peu vers le bas.

Exostosectomie classique à la scie oscillante ou au ciseau frappé, débutant sur le sillon vertical quisépare la surface cartilagineuse du fibrocartilage recouvrant l'exostose, se terminant en arrière sansarête vive, sur la diaphyse (fig 3 A).

Libération et réaxation du système sésamoïdien

Il faut pousser P1 en dehors et attirer M1 en dedans pour pouvoir glisser entre capsule et faceinférieure de la tête du premier métatarsien une rugine courbe, tranchante, de bas en haut et d'avanten arrière pour couper le ligament latéral externe et libérer le bord externe du sésamoïde. Là esttoute la difficulté du geste, car on est gêné par la base de la première phalange : le geste est plustactile que visuel. Pour faciliter cette libération, Keller réalise simultanément le geste de résection dela base de P1.

Résection de la base de P1

Après libération de la base de P1 à la rugine, cette base est extériorisée et sectionnée : le but de cegeste n'est nullement de réaliser une arthroplastie qui ne se justifierait d'ailleurs pas par l'existencede lésion cartilagineuse de l'articulation MP1. Cette résection a pour but dans l'esprit de son auteur,de permettre la réduction des déviations de l'HV en réalisant un alignement métatarsophalangien jusque-là impossible en raison de la rétraction de l'appareil capsuloligamentaire mais devenantpossible quand la diminution de longueur de P1 permet de rechausser la base de P1 dansl'alignement de la tête métatarsienne (fig 3 A).

Il est important de remarquer que cette résection de la base de P1 permet de donner du jour à la voieinterne et de compléter et de vérifier la qualité de la libération de la sangle à la partie externe de latête métatarsienne.




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Vérification de la qualité de la libération

Il faut que la tête de M1 repoussée de dedans en dehors, se place sans difficulté de maintien sur leberceau des sésamoïdes. Si cette condition n'est pas respectée, la libération n'a pas été correcte etsuffisante, il faut, par une incision externe commissurale la compléter pour, sous le contrôle de lavue, lever les obstacles fibreux, parfois pratiquer une capsulotomie verticale externe, et prendre ladécision dans les HV majeurs d'aller plus loin, et envisager un geste d'ostéotomie.

Plastie capsulaire interne

Pour maintenir en place le système sésamoïdien, il faut suturer sous tension les deux bergescapsulaires en tirant le lambeau supérieur en avant et le lambeau inférieur en arrière. On peut, selonles cas, soit réséquer l'excédent de capsule, soit pratiquer une suture en paletot qui renforce laréparation. La fixation du lambeau antérieur par un point transosseux réalise un effet antirotation etévite les récidives.

Fermeture sur drain aspiratif

Cette technique associée à un geste d'arthroplastie métatarsophalangienne par résection de la basede P1 fut une règle pour Keller et Lelièvre, mais cette association est actuellement, sauf cas précis,complètement abandonnée (nous la retrouverons au chapitre des arthroplasties). Il n'en reste pasmoins qu'au nom de Keller reste attaché le principe de la libération externe de la sanglesésamoïdienne, de son recentrage, de sa stabilisation par cerclage fibreux.

Cette grande idée reste toujours aussi valable actuellement et reste toujours un temps essentiel detoute chirurgie conservatrice de l'HV.

Technique de Petersen

Décrite par Petersen vers 1875, introduite en France par Roy-Camille en 1962, elle fut défendueensuite par Lelièvre (fig 3 B).

Elle comporte une voie d'abord cutanée commissurale. Après incision de l'aponévrose superficielle,on se trouve dans la zone de glissement entre première et deuxième tête métatarsienne. La partielarge d'un écarteur de Farabeuf est glissée dans l'espace interosseux et on le fait tourner de 90°pourobtenir un écartement suffisant des première et deuxième têtes métatarsiennes. On voit alors setendre la capsule externe de l'articulation MP1 et à sa partie inférieure l'abducteur oblique du grosorteil. Petersen sectionne cette capsule verticalement et l'abducteur au ras de la phalange.

On « pousse » alors en dedans le gros orteil, le sésamoïde externe est disséqué et excisé, ce quilibère le fléchisseur et supprime son effet valgisant.

A ce moment, on rapproche manuellement le premier métatarsien du deuxième métatarsien, et lacorrection est maintenue ensuite par un point de rapprochement intermétatarsien.

Après fermeture cutanée, une compresse est mise dans la première commissure pour stabiliser laréduction du valgus.

Suites opératoires : le malade se lève le lendemain, kinésithérapie pendant quelques semaines,

chaussage autorisé immédiatement mais il est repris en moyenne vers le 45e jour sans limitation.




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Elle diffère de façon assez importante de la technique originale :

- l'incision commissurale est plus limitée, dorsale stricte, sans aller jusqu'à la commissure et éviterainsi les cicatrices chéloïdes ;- l'incision de la capsule n'est plus pratiquée de façon verticale mais horizontale, au ras du tendon de

l'abducteur et celui-ci est complètement désinséré du sésamoïde externe ;- le sésamoïde externe est laissé en place, il est stabilisé par ses attaches au sésamoïde interne. Letendon de l'abducteur est faufilé par un fil résorbable et amarré à la face externe de la têtemétatarsienne par un point transosseux. Il a fonction de ténodèse et non fonction de transfertmusculotendineux.

Un point de rapprochement entre les capsules des première et deuxième têtes métatarsiennesstabilise l'articulation métatarsophalangienne évitant l'hallux varus postopératoire.

En cas de pied égyptien, surtout chez un sujet jeune, il faut associer à l'intervention de Petersen, unaccourcissement - dérotation de P1, garant d'une bonne stabilité du résultat à moyen terme.

Cette intervention simple, logique, est satisfaisante chez l'adulte jeune avec HV modéré, un orteil pastrop long (pied grec ou carré) ; la seule contre-indication véritable semble être un metatarsus varus

accentué qui ne permet pas un rapprochement intermétatarsien suffisant.

Technique de McBride

Cette technique conçue par McBride dès 1928, a été améliorée par l'auteur comme en font état sespublications en 1952 et 1967. Elle fut introduite en 1970 en France par Meary et elle est entrée dansla pratique courante d'un très grand nombre de chirurgiens, si bien qu'à présent ses avantages etinconvénients sont parfaitement identifiés (fig 3 C).

L'originalité de l'opération de McBride est double :

- utilisation systématique de la voie externe pour avoir un accès direct et sous contrôle de la vue, dela libération de la sangle du sésamoïde externe, et de la face externe de l'articulationmétatarsophalangienne ; ainsi, clairement et sans aucune difficulté, on peut identifier les éléments dela rétraction des parties molles et les traiter ;- réalisation à partir du tendon de l'abducteur du gros orteil, désinséré du bord externe du sésamoïdeet de la base de la phalange, d'un transfert à travers le col du premier métatarsien afin de régler l'axedu métatarsien proche d'un chiffre de varus de 8 à 10°par rapport à l'axe du deuxième métatarsien.(fig 3 C).

Incision longitudinale dorsale dans la partie distale du premier espace intermétatarsien, longue de 6cm, allant en avant jusqu'à la commissure premier-deuxième orteil. Dissection du tissu cellulairesous-cutané qui est lâche, hémostase de quelques vaisseaux, on laisse en dehors le premierinterosseux dorsal et on se porte sur la face externe de la métatarsophalangienne. Accès au bordexterne du sésamoïde externe qui, généralement, apparaît immédiatement sur la face externe de lamétatarsophalangienne quand l'HV est de type moyen. Sur le versant externe du sésamoïde externeon voit l'arrivée des deux tendons réunis de l'abducteur oblique et transverse du gros orteil, tendonsqui se prolongent ensuite sur la face externe de la base de la première phalange. Au bistouri, ondésinsère cette insertion du versant externe du sésamoïde et de la base de P1, et ce tendoncommun forme une lame fibreuse qu'on faufile en tresse pour éviter que le fil ne la coupelongitudinalement ; on garde les deux chefs du fil. McBride conseille alors la sésamoïdectomie (saprésence gêne le rapprochement premier/deuxième métatarsien) ; Meary, Groulier et la plupart des




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auteurs actuellement, considèrent que cette ablation n'est pas nécessaire. On termine la libérationexterne par une incision capsulaire verticale juste au niveau de l'interligne articulaire externe ; cetteincision doit rester prudente et ne pas déborder sur la face dorsale et plantaire de la capsule. Aprèscette libération il faut pouvoir corriger le valgus sans difficulté, et habituellement, en poussant endehors la tête du premier métatarsien, la correction se fait tant du varus métatarsien que du valgusphalangien : la tête de M1 vient se replacer sur les sésamoïdes. Par voie interne on pratique uneexostosectomie classique relativement limitée le plus souvent, et on réalise la transplantation del'abducteur sur le col du premier métatarsien. On fore un canal transversal légèrement oblique en baset en avant (effet d'abaissement de la tête) à travers le col du premier métatarsien jusqu'à atteindreun diamètre de 6 mm. Par ce canal on fait passer la boucle de fil rigide de dedans en dehors, onamarre à cette boucle les deux chefs du fil de faufilage de la lame terminale de l'abducteur et en lesretirant, on s'assure que la lame tendineuse faufile bien et s'engage parfaitement jusque dans lapartie externe du canal. La seule difficulté alors est le réglage de la tension du transplant, il faut faireassez pour que la correction soit maintenue, il ne faut pas faire trop pour éviter une correctionexagérée et un HV. Les deux chefs sont ensuite passés dans la lèvre capsulaire inférieure de lacapsule à la face interne de la tête métatarsienne et la reconstruction capsulaire interne est réalisée.

Suites opératoires : en dehors du drainage de la plaie par aspiration, du traitement anticoagulant etdu lever précoce, peu de consignes sont à respecter. L'immobilisation de la métatarsophalangiennepeut se contenter de la marche sur le talon pendant les premiers jours, de l'utilisation de la chaussurede Barouk.

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On connaît bien les avantages de l'opération de McBride et de ses dérivés, les inconvénients ont étémis en évidence progressivement grâce à des statistiques importantes, en particulier de Groulier etde Tomeno.

Hallux varus

C'est de loin la complication la plus importante.

Quatre causes à l'origine de l'hallux varus

- L'arthrolyse externe excessive, en particulier au niveau de l'incision verticale de la capsule externetrop généreuse.- La trop forte mise en tension du tendon transplanté qui porte M1 en valgus et laisse P1 basculer endedans.- Une exostosectomie trop généreuse qui ampute la tête métatarsienne d'un secteur articulaire etcrée ainsi un vide dans lequel bascule la première phalange.- La réduction excessive de la divergence des deux premiers rayons.

Traitement préventif

- Tomeno passe le transplant sous le col du premier métatarsien et le fixe à la face interne de la

capsule.- Groulier utilise un tunnel à deux diamètres, le tendon n'occupant que la partie externe (large) dutunnel et seuls les fils qui ont été faufilés dans le tendon passent à travers la partie interne (étroite) dutunnel.

Récidive du valgus phalangien

C'est la deuxième grande complication. Pratiquement, elle se voit :

- soit dans les cas d'hallomégalie (pied égyptien). Ce genre de complication a disparu depuis que




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systématiquement les auteurs pratiquent un raccourcissement diaphysaire de la première phalangeen présence d'une hallomégalie (fig 3 C) ;- soit dans les cas où le metatarsus varus dépasse 15 à 18°, et Groulier dans ces cas associetoujours une ostéotomie.

Ostéotomies phalangienne et métatarsienne

Ces gestes techniques ne sont pas en soi un traitement de l'HV, mais il faut les considérer comme untemps opératoire qui succède à la libération externe capsuloligamentaire de lamétatarsophalangienne, au recentrage de la sangle sésamoïdienne et les ostéotomies ont pour butde corriger ou de compléter la correction de mauvaises positions phalangiennes ou métatarsiennesafin d'éviter la récidive de la déformation, ces gestes étant exécutés essentiellement quand laréductibilité des lésions n'est pas obtenue suffisamment par les gestes exécutés sur les partiesmolles.

Depuis 20 ans l'avènement de la scie oscillante a coïncidé avec l'essor des ostéotomies. Lestechniques se sont diversifiées, certaines d'entre elles ont prouvé leur efficacité par des statistiquesimportantes. Depuis 5 ans en France, une nouvelle ostéotomie est apparue : l'ostéotomie de Scarf,complétée récemment par celle de Weil : ces techniques suscitent l'adhésion de beaucoup dechirurgiens ; cet enthousiasme semble justifié mais le recul est encore faible : nous avons connu déjàdes enthousiasmes semblables pour le McBride, l'ostéotomie en chevron. Ceci veut dire qu'ilconvient de prendre en considération ces techniques nouvelles mais peut-être faut-il leur demanderla confirmation du temps pour leur donner toute la place qu'elles méritent.

Ostéotomie basale de P1 (fig 4)

C'est un geste techniquement très simple ; Giannestras, Gauthier, Lavigne et bien d'autres, en ontfait un geste de choix.

Préalablement à l'acte technique, une analyse clinique et radiologique de la déformation (calques) estnécessaire pour définir avec précision l'angle de correction nécessaire.

On peut agir :

- soit sur l'angulation pour réduire le valgus phalangien ;- soit sur la longueur dans les cas d'hallomégalie ;- soit sur la rotation pour restaurer l'appui pulpaire du gros orteil.

Angulation seule

Pour réaliser l'angulation seule, le geste technique est spécialement simple : nous utilisons volontiersl'ostéotomie à charnière (fig 4 A).

- Voie d'abord interne centrée sur la base de la phalange.- Isolement de la métaphyse basale de P1 mise à l'abri des parties molles, et en particulier tendonsextenseur et fléchisseur, à l'aide de deux petits élévateurs à bec.- Ostéotomie à la scie oscillante au niveau de la métaphyse proximale (le choix de la métaphyse est justifié parce que la consolidation à ce niveau est spécialement rapide : 3 à 4 semaines).L'ostéotomie peut être faite à charnière avec conservation d'un pont ostéopériosté à la face externede la diaphyse.- Résection d'un coin à base interne dont l'importance est fonction de la correction du valgussouhaitée.- Fermeture de l'angle ouvert en fracturant avec prudence l'élément osseux de la charnière externe.- Maintien de la coaptation des surfaces osseuses par un hauban en fil à résorption lente associé àl'effet d'un sabot plâtré modelé en position de correction du valgus.




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Ostéotomie associée de correction du valgus, de raccourcissement et de dérotation (fig 4 B)

L'ostéotomie doit alors être totale, sans charnière, et après la correction souhaitée sera maintenuepar une ostéosynthèse. Pour cela, le siège des deux traits de scie sera métaphysaire pour le traitproximal, diaphysaire pour le trait distal.

Le matériel d'ostéosynthèse dépend des habitudes de chaque chirurgien : petite broche fine en croix,vissage oblique, embrochage axial, petites agrafes peu importe..., ce qui compte c'est que P1 est unos de petite taille ; le matériel doit être parfaitement adapté et la mise en place réussie du premiercoup sans fausse route.

L'immobilisation postopératoire peut faire confiance à la solidité de l'ostéosynthèse et se contenterd'un pansement associé à la marche avec une chaussure de Barouk ; pour certains, le patient ne doitpas appuyer sur l'avant-pied pendant 45 jours.

Ostéotomie basale de M1

Ostéotomie associée à une addition osseuse, cette technique est de pratique courante pour corrigerun metatarsus varus de M1 quand celui-ci dépasse 15°.

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- Incision interne classique prolongée jusqu'à 2 cm au-dessus de la base de M1.- Dégagement par voie sous-périostée à la petite rugine courbe de la métaphyse basale de M1 ; deuxpetits élévateurs superficialisent la base métatarsienne.- Ostéotomie à la petite scie oscillante strictement localisée à la métaphyse. Le plan de coupe se faitde dedans en dehors en veillant à rester parallèle à l'obliquité de la surface articulairecunéométatarsienne de dedans en dehors et d'arrière en avant (pour ne pas pénétrer dansl'articulation cunéométatarsienne). Section des corticales interne, supérieure, et inférieure, mais onrespecte la corticale externe quand on ne pense corriger que le varus métatarsien.- Mise en place d'un greffon osseux : à l'aide d'une petite lame de lambotte introduite jusqu'à lacorticale externe, on fait bâiller le trait d'ostéotomie en direction du bout du pied. Le geste doit êtredoux, pour ne fracturer que partiellement la corticale externe.

On peut prélever le greffon aux dépens de l'exostose : ce n'est pas la bonne méthode car le tissu estde mauvaise qualité, il ne dispose pas d'élément de corticale suffisamment solide pour stabilisercorrectement le greffon et des expulsions ou des écrasements du greffon se voient souvent. Legreffon artificiel est peu utilisé car il entraîne des tassements secondaires.

Un greffon prélevé sur la crête iliaque comporte de la corticale et du spongieux particulièrementadaptés à l'ostéotomie basimétatarsienne si on fait le prélèvement dans la partie renflée de la crêteiliaque. Ce greffon en coin se place corticale contre corticale, spongieux contre spongieux et sebloque spontanément quand l'ostéotomie a été faite à charnière jusqu'à 15°de correction ; au-delàde 15° il faut le stabiliser par un hauban pour éviter son expulsion (fig 5 A). On reproche à cettetechnique de ne corriger que le valgus ; c'est inexact. Si on oriente le plan de coupe de l'ostéotomiedifféremment, c'est-à-dire en commençant sur la partie haute de la face interne, on peut en y plaçant

la partie large du coin, obtenir un abaissement de la tête métatarsienne et ainsi l'amélioration del'appui pulpaire. Inversement, en commençant à la partie basse de la face interne, en plaçant à ceniveau la partie large du coin, on peut obtenir une élévation de la tête. En revanche, on ne corrigepas la rotation. La consolidation est obtenue en 45 jours en autorisant la marche avec une chaussurede Barouk ou un sabot plâtré.

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L'ostéotomie basimétatarsienne n'est pas une méthode de traitement de l'HV, elle n'est qu'un geste, jamais utilisé isolément, mais associé à la libération des parties molles et, en cas d'hallomégalie, une




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ostéotomie de la base de P1.

On peut opposer à cette ostéotomie basimétatarsienne, l'ostéotomie dans le premier cunéiforme.Cette intervention a été faite par un certain nombre d'auteurs mais le nombre de cas opérés estencore trop faible pour qu'on puisse la décrire comme une méthode de choix ; elle doit encore êtreréservée aux spécialistes.

Si on désire faire une ostéotomie ajoutant à la correction le raccourcissement, l'allongement ou unerotation importante, l'ostéotomie ne peut se faire à charnière, mais avec section complète dumétatarsien et ostéosynthèse pour stabiliser les fragments (fig 5 B).

Ostéotomie de Hohmann [ 3 ] , ostéotomie sous-capitale du premier métatarsien

L'opération de Hohmann est totalement extra-articulaire. C'est une ostéotomie au niveau du col dupremier métatarsien, cunéiforme, à base interne et inférieure : c'est donc une ostéotomie devarisation et de supination, de translation et de flexion. La fixation de l'ostéotomie par deux brochesparallèles centromédullaires et un hauban transosseux autorisent la reprise immédiate de la marcheavec appui, celui-ci étant protégé par une sandalette spéciale évitant toutes contraintes internes surle gros orteil. Cette opération détermine un léger raccourcissement du premier métatarsien (5 à 10mm) compensé fonctionnellement par l'ostéotomie de flexion qui améliore le contact au sol de lapremière tête métatarsienne et de la pulpe du gros orteil. La consolidation osseuse est obtenue en 2à 3 mois. Copin, à Strasbourg, en a fait son opération préférée car elle permet de régler en un seulsite extra-articulaire toutes les déformations de l'HV. Cette intervention donne régulièrement entreses mains d'excellents résultats, et en particulier l'appui au sol de la pulpe du gros orteil objectivé parle test de la feuille de papier, est excellent dans 80 % des cas.

- Incision interne classique, dégagement sous-périosté du col du premier métatarsien sans ouvrirl'articulation métatarsophalangienne. Le muscle adducteur du gros orteil qui a glissé en positionplantaire, est désinséré distalement.- Ostéotomie. A la scie oscillante on résèque un coin à base inférieure et interne. Selon l'orientationdes temps de coupe, l'opération de Hohmann permet de corriger en un seul site par un geste extra-articulaire, toutes les déformations de l'HV ; réalisant la varisation et la supination, ce qui corrige levalgus et la pronation du gros orteil, en ramenant les sésamoïdes à leur place et l'axe du gros orteilparallèle à l'axe général du pied, c'est-à-dire du deuxième métatarsien..... elle permet, fait particulier,une translation externe de la tête du premier métatarsien, diminuant la largeur du pied et annulantainsi le metatarsus varus.- Enfin, cette ostéotomie, par la forme du coin réséqué, réalise une flexion du col du métatarsiencompensant le défaut d'appui du premier rayon et éliminant ainsi les métatarsalgies de transfert.- L'ostéotomie est stabilisée par deux broches parallèles pénétrant la partie interne de la têtemétatarsienne et de la métaphyse et se stabilisant dans la cavité médullaire de la partie proximale dumétatarsien, l'extrémité de la broche atteignant le bord externe de la base métatarsienne. Un haubanau fil à résorption lente permet de stabiliser le montage.

Suites opératoires : l'immobilisation plâtrée postopératoire conseillée par Hohmann n'a été utiliséeque dans un tiers des cas par Copin, la reprise de la marche immédiate se fait à l'aide d'une

sandalette spéciale afin d'éviter toute pression valgisante sur le gros orteil.

Cette intervention s'adresse à l'HV léger ou moyen, cependant dans les HV de plus de 40°, un certainnombre de récidives sont notées.

De plus, l'existence d'un hallux interphalangien associé supérieur à 15° nécessite d'associer uneostéotomie de P1.

Ostéotomie métatarsienne bipolaire [ 17 ]




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Cette technique s'adresse électivement aux HV majeurs comportant un metatarsus varus gravepouvant aller jusqu'à 40 et 45°. Ces indications sont donc limitées en fréquence, mais un recul de 15ans nous confirme leur fiabilité et leur place dans le protocole opératoire après réalisation de lalibération externe et de la sangle des sésamoïdes. En effet, le metatarsus varus empêche la tête dumétatarsien de venir se replacer normalement dans le berceau sésamoïdien et l'ostéotomiemétatarsienne bipolaire rend possible la correction.

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L'ostéotomie métatarsienne bipolaire associe (fig 7 A) :

- ostéotomie juxtacéphalique avec soustraction d'un coin corticospongieux à base interne qui permetainsi de replacer l'axe de la tête métatarsienne dans le prolongement de la diaphyse ;- ostéotomie d'ouverture basimétatarsienne avec addition d'un coin à base interne ;- utilisation pour l'addition du coin prélevé sur la métaphyse juxtacéphalique. Ainsi pour corriger unmetatarsus varus de 40°il suffit d'un coin de soustraction juxtacéphalique de 20°qui, reporté ensuiteau niveau de l'ostéotomie basimétatarsienne, permet la correction à 20 + 20 = 40°.

Difficile non, minutieuse oui, la technique se doit de respecter rigoureusement certains détails.

Voie d'abord

Incision longitudinale sur la face interne du premier métatarsien débordant de 1 cm l'interlignemétatarsophalangien vers le bas et de 1 cm l'interligne cunéométatarsien vers le haut. Cette incisioncontourne par le haut le relief de l'exostose et ses réactions cutanées.

Libération de la sangle sésamoïdienne et des parties molles externes

La technique a été précédemment décrite et nous n'y changeons rien en dehors du fait qu'il convient,lors de ce temps opératoire, de respecter impérativement la zone d'insertion du ligament latéralexterne sur la joue externe de la tête métatarsienne car elle coïncide avec la future charnièreostéopériostée.

Ostéotomie de soustraction métaphysaire juxtacéphalique (fig 7 A)

- Présentation de la région métaphysaire distale à l'aide de deux petits élévateurs, l'élévateursupérieur protégeant le tendon extenseur.- Dessin au bistouri sur le périoste du coin de soustraction à base interne : c'est un temps important.Le premier trait débute à 2 ou 3 mm en arrière du cartilage céphalique et se dirige en dehors vers lazone d'insertion du ligament latéral externe sans l'atteindre. Le deuxième trait dessine, avec lepremier, l'angle de soustraction souhaité (pour un metatarsus varus réclamant une correction de 40°,l'angle de soustraction sera de 20°), les deux traits se rejoindront en dehors en respectant unecharnière corticopériostée qui sera ultérieurement fracturée (fig 7 A 1).

Avant de détacher le coin ostéopériosté, il convient avec une mèche fine montée sur minimoteur, depréparer à la limite de la tête et sur la diaphyse, deux passages pour les fils du hauban qui stabiliseral'ensemble.

Le coin est alors détaché prudemment, il est corticospongieux, il présente une face proximale pluslarge que la distale, ce détail lui permettra de mieux jouer son rôle de greffon d'additionultérieurement en s'adaptant parfaitement aux surfaces de l'ostéotomie basimétatarsienne entrelesquelles il devra s'insérer. En attendant ce temps ultérieur, il doit être conservé dans une boîtemétallique et non dans une compresse car l'expérience prouve qu'une compresse, même précieuse,




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posée sur une table d'opération peut la quitter par inadvertance.

La fermeture du dièdre est obtenue en fléchissant doucement la corticale externe par appui dedehors en dedans sur la face externe de l'orteil. Dès qu'un craquement se fait entendre, ne pasinsister, passer le fil du hauban de haut en bas dans chaque trou préalablement réalisé de part etd'autre du foyer d'ostéotomie et pratiquer le serrage jusqu'à coaptation parfaite. On utilise un fil àrésorption lente, ainsi l'axe de la tête se retrouve dans l'axe métatarsien (fig 7 A2).

Ostéotomie de la base métatarsienne par addition (fig 7 A3)

- Présentation de la face interne de la métaphyse proximale à l'aide de deux petits élévateurs, lesupérieur protégeant le tendon extenseur.- Trait unique d'ostéotomie à la scie oscillante s'arrêtant à 2 mm de la corticale externe afin deménager une charnière ostéopériostée. L'orientation du trait doit être oblique de dedans en dehors etd'arrière en avant pour rester parallèle à l'interligne cunéométartarsien et éviter une effraction dansl'articulation. Le trait doit respecter entre lui et la base métatarsienne un espace suffisant pourperforer un canal de haut en bas intéressant les deux corticales pour le fil de hauban qui ensuiteempruntera un canal parallèle réalisé cette fois sur la partie diaphysaire du métatarsien.- Ouverture du trait d'ostéotomie : une petite lame de lambotte mince mais non flexible, est glisséedans le trait d'ostéotomie et inclinée doucement et lentement vers la tête métatarsienne en jouant sur

l'élasticité de la charnière ostéopériostée jusqu'à ce que l'angle correspondant au greffon prélevé soitobtenu. Maintien d'ouverture à l'aide d'un petit davier appliqué sur la diaphyse métatarsienne. Legreffon est alors glissé doucement dans le dièdre et en laissant revenir la diaphyse métatarsienne, lacoaptation se fait (bien veiller à placer la face proximale du greffon la plus large sur la face proximaledu dièdre et la face distale du greffon moins large sur la face distale du dièdre : ainsi la coaptation sefera corticale contre corticale, précaution essentielle pour éviter le tassement du greffon).- Passage du fil du hauban de haut en bas respectivement dans chaque canal perforé, serragesoigneux.

Reconstitution du ligament latéral interne avec fixation osseuse

Suture

Suture du tissu cellulaire avec drainage de Redon fin, suture cutanée.

Pansement non circulaire (pour éviter que le sang séché ne fasse garrot avec la compresse ; mise enplace d'un sabot plâtré laissant libre la tibiotarsienne et la mobilité des orteils ; au moment duséchage, un temps important, il faut placer sous le pied une planchette dont le plan doit êtrestrictement perpendiculaire à l'axe de la jambe si l'on veut que le malade puisse marcher en équilibre.On termine enfin en fendant le plâtre sur le dos du pied pour éviter les douleurs en cas d'oedèmepostopératoire.

Le lever se fait le lendemain sans appui, le surlendemain avec appui talonnier ; l'appui progressif surl'ensemble du pied bien à plat, se fera à partir du troisième ou quatrième jour pour devenir total ausixième jour. La montée de l'escalier se fait au septième jour.

Changement de plâtre au 12e jour. La marche sera autorisée sans précaution spéciale, à l'abri du

sabot plâtré qui sera porté jusqu'au 45e jour.

Remarque : si le malade souffre c'est strictement anormal, il faut savoir pourquoi : ce peut être lepansement, le plâtre qui sont trop serrés, quelquefois ce peut être un débricolage, la radiographiedoit le montrer : il ne faut pas laisser passer un tel incident car reprendre un malade précocementn'est pas grave, il est beaucoup plus grave d'être obligé de le faire tardivement.

L'ostéotomie bipolaire métatarsienne, pour correction de grands metatarsus varus, nous a paru plusefficace que la simple ostéotomie d'addition basimétatarsienne, l'avantage essentiel étant de corrigeravec un greffon de 20°, une déformation de 40° puisque l'addition de 20°s'associe à la soustractionde 20°.




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Des variantes permettent de corriger en même temps que le varus métatarsien, l'angle d'attaque dupremier métatarsien au sol dans un plan vertical : il suffit de positionner différemment la charnièreostéopériostée au niveau de l'ostéotomie basimétatarsienne ; en la décentrant vers le bas onaugmente l'angle d'attaque du métatarsien au sol, et inversement, en la décentrant vers le haut onpeut obtenir une diminution de l'angle d'attaque.

Nous avons pratiqué déjà plusieurs centaines d'ostéotomies métatarsiennes bipolaires. Les mauvais

résultats ne viennent que d'une mauvaise technique et les dangers de nécrose de la têtemétatarsienne souvent mis en avant pour critiquer la méthode, n'existent pas si on respecte la zoned'insertion du ligament latéral externe. Un nombre infime de pseudarthroses a été constaté : elles onttoutes correspondu à des sujets qui avaient enlevé leur plâtre avant les 45 jours fatidiques et ceci doitêtre souligné, afin que la durée d'immobilisation plâtrée soit respecter.

Double ostéotomie (basimétatarsienne, basiphalangienne associées)

Particulièrement défendue par Delagoutte depuis 1982, Groulier, Moyen, elle s'intègre dans le cadredu réaxage osseux métatarsophalangien dont les ostéotomies sont un temps osseux après lalibération capsuloligamentaire métatarsophalangienne classique.

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Le geste se fait par voie d'abord externe.

Ostéotomie basimétatarsienne

La section osseuse se fait dans la région métaphysaire proximale. L'ostéotomie est voulue «bicorticale » afin de pouvoir mobiliser le fragment distal et corriger non seulement le varusmétatarsien mais aussi, quand elle existe, la chute de la tête métatarsienne en diminuant l'angled'attaque au sol. C'est une ostéotomie d'addition par mise en place d'un coin interne prélevé auxdépens de l'exostose.

Ostéotomie phalangienne

Elle est réalisée au tiers proximal de la phalange, c'est-à-dire métaphysodiaphysaire. Si elle doitcomporter un effet de varisation par résection d'un coin interne, celui-ci doit être justement calculé caril faut à tout prix éviter l'excès de varus de la phalange.

Stabilisation des fragments osseux

Après réduction par un alignement sur broche de 12/10e de mm : nous nous trouvons en présence dequatre fragments : deux d'origine phalangienne et deux d'origine métatarsienne qu'il faut réalignercorrectement pour assurer la congruence métatarsophalangienne optimale : la broche est introduitedans le foyer d'ostéotomie phalangien, d'abord d'arrière en avant en la faisant ressortir par la pulpe

du gros orteil. A l'aide de daviers les quatre fragments sont alors maintenus dans l'alignement désiréet la broche poussée d'avant en arrière jusque dans la diaphyse métatarsienne en bloquanttemporairement l'articulation métatarsophalangienne. Les sésamoïdes se placent d'eux-mêmes sousla tête métatarsienne en même temps que le metatarsus varus se corrige par ouverture du foyerd'ostéotomie métatarsien où sera inséré un coin osseux à base interne taillé aux dépens del'exostose (lors de l'alignement, il faut veiller à éviter la bascule plantaire de la base de P1).

On termine ensuite la stabilisation métatarsienne par deux broches en croix : l'une, de 12 à 15 cmdirigée à partir de la coupe de l'exostosectomie en haut, va en arrière et en dehors pour se ficherdans les os du médiotarse. L'autre broche est mise à partir de la base du métatarsien, dans sa partieinterne, et dirigée obliquement en avant et en dehors en prenant la partie la plus importante dufragment distal du premier métatarsien. La capsule plantaire est enfin réinsérée sur la face latérale du




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métatarsien grâce à deux points transosseux passés à l'angle dorsolatéral interne de la têtemétatarsienne. Ainsi se fait la stabilisation capsule et sésamoïde. La capsule dorsale est suturée enpaletot.

Suture cutanée, pansement compressif, surélévation du membre opéré sont effectués.

L'appui talonnier est autorisé le lendemain, pansement au quatrième jour.

Cette technique d'ostéotomie a donné à Delagoutte des résultats stables ; ils sont acquis en 6 moispendant lesquels il existe très souvent des troubles trophiques, algodystrophiques.

Il signale dans sa série une seule ostéonécrose de la base de P1 par ostéotomie trop proximale.

C'est un geste donc fiable, mais les troubles trophiques rencontrés par Delagoutte doivent nous faireréfléchir (le caractère « bicortical » des ostéotomies et la stabilisation obligatoire par brochage de toutle premier rayon sont peut-être une cause de ces troubles trophiques).

Ostéotomie diaphysaire de Scarf [ 1 ]

Décrite pour la première fois en 1976 par Burutaran (Espagne), utilisée par Zygmund et Gudas en1982 et très largement depuis 1984 par Weil (Chicago), elle fut introduite en France par Barouk en1991 et elle est à la fois pratiquée régulièrement et défendue par le groupe Pied Innovation (Barouk,Bordeaux ; Augoyard, Lyon ; Peyrot, Lyon ; Maestro, Nice ; Ragusa, Grenoble ; Valtin, Paris ;Benichou, Montpellier).

La qualité et la précision de ses résultats ont fait son succès et ses indications se sont élargiesprogressivement aux dépens des autres techniques. L'épreuve du temps cependant n'est pas encoreterminée.

Idée directrice : le protocole opératoire comporte, comme dans beaucoup d'autres techniques, desgestes classiques

- libération externe ;- exostosectomie ;- ligamentoplastie interne visant l'équilibration ligamentaire, mais l'ostéotomie de Scarf a pourcaractéristique d'être une ostéotomie diaphysaire du premier métatarsien, longitudinale et axiale, àgéométrie variable permettant de corriger et de maintenir corrigés tous les défauts de désaxage del'HV, cette ostéotomie est fixée par une ostéosynthèse spécifique utilisant un matériel spécialementétudié pour elle.

Elle permet de conserver ou de rétablir le parallélisme des interlignes articulaires de la MP et del'articulation P1-P2.

Libération externe

Elle doit être décrite car elle diffère de celle pratiquée dans la libération externe classique del'opération de McBride :

- la voie d'abord est externe, intermétatarsienne, et expose le premier espace grâce à l'écarteurd'Inge modifié ;- libération du sésamoïde externe en respectant la petite artère située derrière lui, et surtout, leligament latéral externe en passant entre sésamoïde et ligament latéral externe et en laissant letendon de l'abducteur du gros orteil attaché au sésamoïde ;- la section du tendon de l'abducteur du gros orteil sera pratiquée au niveau de son insertionphalangienne ;




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- en cas de grande déformation, on est conduit à désinsérer les fibres externes du court fléchisseurdu gros orteil.

Exostosectomie

Ce geste sera fait par une voie d'abord interne classique, longue de 8 à 10 cm car elle devrapermettre également l'ostéotomie métatarsienne, voire l'ostéotomie phalangienne.

Cette exostosectomie doit être faite par section à la scie oscillante selon un plan tangent à la faceinterne de la diaphyse ; elle doit être suffisante pour ne laisser aucune saillie, source de conflitultérieur avec la chaussure, mais elle doit s'arrêter, comme il est classique, au sillon interne del'exostose à la jonction cartilage/os, afin de ne pas déséquilibrer l'articulation métatarsophalangienne(cette exostosectomie va faciliter le contrôle de la face dorsale du col du premier métatarsien où doitdébuter le trait d'ostéotomie immédiatement au-dessous de la corticale dorsale du col).

Ostéotomie de Scarf (fig 8)

La qualité de l'opération et ses possibilités de correction dépendent avant tout de l'orientation du traitde coupe.

Coupe longitudinale

Le trait de coupe commence sur la corticale interne du métatarsien, son extrémité antérieure est à 2mm en arrière du cartilage de la tête métatarsienne et juste sous la corticale dorsale du col (fig 8 A).

Remarque : la précision de ce trait est immuable car la face latérale est la grande lame sagittale quise comporte comme une poutre solide : c'est elle qui va tenir solidement tout le fragment inférieuravec la tête de M1 et c'est pour cette raison que l'on pourra déplacer la tête et le fragment inférieursans risque de rupture.

La topographie de ce trait d'ostéotomie explique que le geste soit sans danger pour la vascularisationsachant qu'il faut impérieusement respecter la zone plantaire entre le col et la diaphyse, de mêmequ'il faut respecter la petite artère qui glisse sur le col au moment où on dégage la tête médialement.

Tous ces détails sont importants à respecter, l'opération est exigeante, précise et l'à-peu-près n'estpas tolérable.

Sur la corticale externe

Sur la corticale externe, la situation du trait est variable, plus ou moins haute ; elle conditionnera, parsa position, le déplacement de la tête soit vers le haut, ce qui est rarement nécessaire, soit vers lebas, ce qui est habituel. Lors de la coupe, la scie est donc de façon habituelle orientée en directiondu cinquième métatarsien (fig 8 B).

Traits transversaux

- Un trait postérieur intéressera le fragment inférieur, il est oblique de dehors en dedans et d'avant enarrière, faisant 45° avec l'axe du premier métatarsien (c'est à ce niveau que l'on pourra réaliser unraccourcissement).- Le trait antérieur fait 90°avec l'axe du métatarsien, il permet l'allongement ou le raccourcissement.

Déplacement des fragments supérieur et inférieur l'un par rapport à l'autre




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L'ostéotomie de Scarf va permettre, par le déplacement du fragment inférieur porteur de la têtemétatarsienne, de corriger tous les vices d'axes de l'HV (fig 8 C).

- La translation du fragment inférieur porteur de la tête métatarsienne corrige le varus métatarsien sibien que la tête vient se repositionner sans aucune difficulté sur les sésamoïdes. - Une translation latérale plus importante en arrière qu'en avant permet de réaliser une rotationinterne de la surface articulaire.

- Une translation plus importante en avant qu'en arrière réalise une rotation externe (rarementutilisée).- L'obliquité du trait horizontal à 25°de dedans en dehors et de haut en bas abaisse la tête.- La résection au niveau des extrémités de chaque fragment d'une quantité plus ou moins importanted'os, permet le raccourcissement avec un effet de détension sur l'articulation métatarsophalangienne.- Le glissement des fragments l'un par rapport à l'autre, le supérieur vers le haut et l'inférieur vers lebas, permet l'allongement du premier métatarsien.

L'utilisation des variantes de l'ostéotomie de Scarf peut paraître techniquement délicate et difficile. Iln'en reste pas moins que la précision du geste donne à cette ostéotomie des possibilités qu'aucuneautre ostéotomie ne donne. Il convient d'en avoir étudié et compris chaque détail avant de la réaliser.Elle impose par ailleurs qu'avant de prendre le bistouri en main, on ait analysé parfaitement parl'examen clinique et les radiographies, les éléments de la déformation et la correction souhaitable del'HV.

Fixation

La stabilisation avant vissage se fait à l'aide d'un davier de Jospin modifié, dont le bec inférieur estplus long que le supérieur, avec une obliquité de 20° par rapport au supérieur lors de la prise desdeux fragments. La stabilisation ainsi est parfaite (le bon instrument permet de faire le bon chirurgienet la bonne stabilisation) (fig 8 C).

La fixation nécessite la mise en place préalable de broches guides qui dirigeront ensuite la mèche

puis les vis. Les broches guides sont des broches de Kirchner 10/10e pénétrant de haut en bas,d'abord la corticale dorsale, puis la corticale plantaire ; elles sont placées de part et d'autre du davier,la broche proximale doit perforer les deux corticales du fragment supérieur puis la corticaleinférieure : ceci permet d'éviter la perte de correction au moment du serrage de la vis.

Sur ces broches glisseront, d'abord la mèche perforée de Scarf puis la vis perforée de Scarf. La visest percée, et grâce au tournevis percé de Scarf, la vis trouvera automatiquement la perforation de lacorticale inférieure. La tête de vis est totalement enfouie sous la corticale et son ablation ultérieure nesera pas nécessaire.

Résection antéro-interne de la partie du fragment inférieur qui déborde de la tête

Le geste se fait à la demande.

Réfection et rétention capsulaire interne

On réalisera, comme dans les autres techniques, une ligamentoplastie interne avec résectioncapsulaire du ligament latéral interne et décalage de la suture du ligament latéral interne dans les cas

de grand déplacement. Le matériel utilisé est l'Ercedex no 2.

Ce temps opératoire parachève la réduction de l'HV, la reposition des sésamoïdes, mais en principe ilne doit pas être nécessaire de « forcer » sur la rétention capsulaire pour obtenir le résultat.

A ces temps opératoires propres de l'ostéotomie de Scarf, peut s'ajouter la nécessité d'uneostéotomie phalangienne avec ses trois possibilités de varisation, de dérotation, de raccourcissement(indispensable dans l'hallomégalie) mais aussi pour mettre fin à « l'effet de bielle » du valgusphalangien, élément déterminant dans l'évolution de l'instabilité métatarsophalangienne et cause de




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récidive de l'HV.

L'ostéotomie de Scarf apparaît comme un geste qui, s'ajoutant aux autres gestes bien classiques delibération de la sangle sésamoïdienne, d'ostéotomie phalangienne, de ligamentoplastie interne,permet de corriger de façon totale tous les désaxages métatarsophalangiens. La technique n'est pasdifficile, elle est minutieuse et doit respecter scrupuleusement son protocole, utiliser l'instrumentationspécifique qui s'y rapporte si l'on veut bénéficier de tous ses avantages.

&

Pansement simple, sabot plâtré pendant 4 jours, marche avec une chaussure type II de Barouk àcompter du cinquième jour, ablation des fils à la troisième semaine, ensuite petit bandage jusqu'au

45e jour.

Diebolt attache beaucoup d'importance à la rééducation avec attelle dynamique à la façon deKleinert.

!

La majorité des complications est due à ce que le protocole opératoire n'a pas été suivirigoureusement.

Incident dû au matériel d'ostéosynthèse

Barouk avait constaté des ruptures de la vis au niveau du collet avec le matériel utilisé au début deson expérience. L'ostéosynthèse est assurée par deux ou trois vis de 2,2 mm de diamètre. Leserrage des vis doit être suffisant pour une coaptation stable mais ne pas être excessif car ilaboutirait à relever la tête métatarsienne.

Défaut de correction

La qualité de la correction dépend de la précision de la coupe, elle-même conditionnée par l'analyseparfaite des défauts et ainsi de la correction à réaliser. Le potentiel de correction de ce procédé esténorme, mais encore faut-il l'utiliser avec précision.

Instabilité du montage

Dans les grandes déformations, trois vis sont nécessaires. Dans les déformations mineures, deux vissuffisent. Le serrage doit être correct, ni peu, ni trop.

La qualité de l'os intervient. Weill proposait cette technique jusqu'à 55 ans, mais l'expérience dugroupe Pied Innovation montre qu'elle peut être étendue à la tranche entre 55 et 65 ans car la large

surface de contact permet une consolidation rapide et si, dans les suites opératoires, on constate uneinstabilité du montage, il faut réintervenir et ensuite faire une immobilisation par un sabot plâtré(pourcentage de fracture postopératoire 0,9).

Complications vasculaires

Les hématomes postopératoires sont rares si l'hémostase a été rigoureuse pendant l'intervention etaprès la levée du garrot. Le drainage du plan de décollement par un drain aspiratif évite l'hématome.




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Nécrose osseuse

Il ne doit pas y avoir de nécrose osseuse si on respecte les règles du protocole : ne pas dépériosterla face inférieure du métatarsien dans la zone métaphysaire sur 15 mm entre le col et la diaphyse etrespecter la petite artère qui passe derrière le sésamoïde externe ainsi que la petite artère qui passesur le col du premier métatarsien (pourcentage : 0,18) (F infection : 0,6 %).

'

Dans l'expérience des auteurs, les récidives sont rares : il faut savoir analyser leurs causes :insuffisance de translation, mais parfois insuffisance de remise en tension du ligament latéral interne.

Arthroplastie de l'articulation métatarsophalangienne du gros orteil

L'arthroplastie de la métatarsophalangienne du gros orteil est un geste thérapeutique s'adressant auxsurfaces articulaires altérées et source de douleur et d'enraidissement. Elle doit donc s'intégrer dansun protocole opératoire comportant également une libération des parties molles, un recentrage de lasangle des sésamoïdes, une équilibration des éléments tendineux, musculaires et capsulairescorrigeant les désaxages osseux.

Deux procédés sont habituels :

- l'arthroplastie type Keller-Brandes où la résection osseuse porte uniquement sur la base de P1associée ou non à la mise en place d'une interposition inerte ;- l'autre procédé est l'arthroplastie métatarsophalangienne dite de Swanson pour laquelle la résectionosseuse porte essentiellement sur la tête de M1, accessoirement sur la base de P1, et qui comporte

ensuite obligatoirement une interposition par prothèse en Silastic ® .

Arthroplastie métatarsophalangienne de Keller - Brandes

A l'origine (1904), cette arthroplastie avec résection de la base de P1 avait surtout pour but de

raccourcir P1 et de permettre ainsi plus facilement la réduction des désaxages métatarsiens etphalangiens, la stabilisation de la réduction étant obtenue par un geste de recentrage de la sangledes sésamoïdes et un cerclage fibreux (Lelièvre).

A présent l'opération de Keller - Brandes a subi une éclipse ; on retient surtout d'elle le recentrage dela sangle sésamoïdienne partie prenante de pratiquement toutes les techniques imaginées depuis eton a abandonné la résection de la base de P1 en raison d'échecs dus essentiellement à la difficultéd'apprécier quantitativement la résection à proposer.

Le geste d'arthroplastie mérite d'être connu cependant avec ses difficultés et ses possibilités.

- Voie d'abord axiale, interne, classique, centrée sur la métatarsophalangienne du gros orteil.- Incision longitudinale de la capsule à sa face interne et dégagement de la tête du métatarsien et dela base de la première phalange.- Résection de la base de P1. Réalisé au petit ciseau frappé à l'aide d'une petite scie oscillante, cegeste ne présente aucune difficulté apparente, mais le choix de l'importance de la résection estdélicat :

- résection trop économique : la réduction de l'HV se fait en force et l'enraidissement est larègle : c'est l'échec ;- résection trop large : la réduction de l'HV est aisée, l'articulation retrouve sa mobilité, mais ledéséquilibre de longueur entre l'appareil squelettique et l'appareil tendino-ligamento-




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musculaire rend ce dernier inefficace et la flexion active de la métatarsophalangienne devientimpossible. Il n'y a plus d'appui pulpaire, le report des charges se fait sur le deuxième ou letroisième métatarsien et crée des symptômes de métatarsalgies.

D'un point de vue pratique, un raccourcissement de 7 mm supprime l'appui pulpaire, à 6 mm il y aappui pulpaire mais sans force, à 5 mm l'appui redevient efficace, c'est dire que la marge detolérance dans l'exécution est faible mais significative et correspond à la nécessité du respect desinsertions capsulaires et tendineuses sur la base de P1.

Regnaud replaçait sur la tranche osseuse de P1 un disque mince ostéocartilagineux avec un tenonosseux taillé dans la pièce de résection en espérant une revitalisation spontanée (fig 9 A).

Dans la même ligne de pensée, l'idée d'interposition s'est concrétisée avec la technique de la «

prothèse bouchon en Silastic ® » cylindre avec une tigelle axiale destinée à être placée dans le canalmédullaire de P1 pour stabiliser cette prothèse. L'avantage est l'indolence, le risque est l'intoléranceavec le temps, risque qui a poussé les chirurgiens à ne proposer cette technique que chez lespersonnes âgées.

Exostosectomie à la demande (ne pas pécher par excès). Libération de la sangle des sésamoïdes àla face externe de la tête métatarsienne. Repositionner la tête métatarsienne sur le berceau dessésamoïdiens. Remise en tension de l'appareil capsuloligamentaire interne par cerclage fibreux àappui transosseux en décalant les lambeaux pour réorienter correctement l'axe métatarsophalangiendu premier rayon en utilisant un fil à résorption lente.

Suture cutanée sur un minidrainage, pansement légèrement compressif ; le plâtre est rarementproposé et son utilisation ou non ne fait pas de différence significative dans les résultats.

&

Lever au deuxième ou troisième jour ; ablation des fils au 12e-15e jour ; rééducation de l'articulationmétatarsophalangienne nécessaire le plus tôt possible en fonction de la douleur, au besoin en laréalisant douce et sous traction axiale au début pour éviter précisément la douleur.

L'appui complet est autorisé en fin de réaction douloureuse.

Résultats lointains : comparée aux autres méthodes, celle-ci est moins bonne : 45 % seulement debons résultats, 40 % de douleur persistante, dans la plupart des cas mobilité réduite de moitié. Enfait, ces résultats ne doivent pas être considérés comme rédhibitoires car les cas qui justifient l'emploide cette technique sont des cas rares où l'altération articulaire impose l'arthroplastie ; en revanche,les cas sans altération articulaire où la résection de la base de P1 aurait pour rôle essentiel depouvoir aligner le premier métatarsien et la phalange, doivent abandonner cette méthode au profitd'autres procédés plus efficaces et moins pénalisants.

Arthroplastie métatarsophalangienne par prothèse de Swanson [ 18 ] (fig 9 B)

Dérivée de l'arthroplastie pour altérations métacarpophalangiennes au niveau de la main, cette

technique avait été initialement proposée pour les articulations métatarsophalangiennes détérioréespar la polyarthrite et ensuite seulement, l'HV est entré dans son indication précisément dans les casoù la surface articulaire gravement détériorée ne permettait pas l'utilisation d'opération conservatrice.

La prothèse de Swanson comporte un corps d'interposition en Silastic ® dont la stabilisation estconfiée à deux tigelles axiales, l'une dans l'axe du canal médullaire phalangien, l'autre dans l'axe ducanal médullaire métatarsien. Des modèles de tailles progressives permettent de répondre auxexigences des variétés anatomiques.




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- Abord interne classique en regard de la métatarsophalangienne.- Dégagement modéré de la base de P1 et de la tête du premier métatarsien après capsulotomielongitudinale.- Résection très modeste uniquement cartilagineuse de la base de P1 et résection du tiers distal de latête métatarsienne (section perpendiculaire à l'axe du métatarsien).- Forage des canaux médullaires de P1 et de M1 pour préparer la réception des tigelles de laprothèse en usant de fantômes d'essais pour s'adapter aux tailles variées de la prothèse ; les types1, 2 et 3 sont habituellement utilisés avec une prédominance très nette du type 2.- Mise en place de la prothèse qui doit se faire sans effort, les surfaces de la partie articulaireproprement dite reposant à plat sur les coupes osseuses.- Temps capsuloligamentaire inspiré de la libération et de la remise en tension de la capsule et de lasangle des sésamoïdes, équilibration de l'axe métatarsophalangien (utilisation de fils à résorptionlente).

&

Pansement légèrement compressif, lever au deuxième ou troisième jour, au quatrième jour mettre enplace une orthèse moulée (Polysar) ; l'appui sur l'avant-pied est autorisé progressivement au bout de1 mois avec une semelle orthopédique à appui rétrocapital.

La rééducation doit être commencée dès le deuxième jour avec des massages des membresinférieurs et prolongée souvent 2 à 3 mois.

Cette arthroplastie est caractérisée par son évolution indolore, la mobilité qu'elle donne àl'articulation, qui est cependant rarement supérieure à 50 % de la normale au bout de quelques mois,mais cette mobilité se fait dans les « angles utiles » et l'implant joue parfaitement son rôle «d'espaceur » indispensable pour la pérennité d'une néoarticulation.

Le risque est représenté essentiellement par la tolérance et la résistance du matériau à la fatiguedont les défaillances s'expriment radiologiquement par l'élargissement du canal médullaire en regarddes tigelles de l'implant, parfois la fracture d'une tigelle à sa base ; on a parlé de « maladie du

Silastic ® » avec fibrose réactionnelle histologique ; les cas semblent rares actuellement mais il n'enreste pas moins que la tendance est de proposer ce type d'arthroplastie avec prothèse aux sujets

âgés réclamant une activité réduite. L'arthrodèse chez les sujets plus jeunes est une concurrenteredoutable de cette intervention.

Arthrodèse de la première métatarsophalangienne pour hallux valgus

L'arthrodèse de l'articulation métatarsophalangienne n'est pas un traitement de l'HV lui-même maisplutôt une solution de nécessité lorsque les lésions cartilagineuses de l'articulation sont devenuesirréversibles (spontanément ou à la suite d'échecs thérapeutiques itératifs). (Un HV dans sa formemajeure, même avec un metatarsus varus très important, n'est pas en soi une raison de sacrifier lamobilité articulaire, les gestes thérapeutiques capsuloligamentaires et de réorientation osseusepeuvent traiter la lésion avec de bons résultats dans la mesure où le cartilage est encore intact).

Nos collègues anglo-saxons utilisent très volontiers cette intervention, et si en France elle est encorel'objet d'opinions divergentes, on doit reconnaître que ceux qui l'utilisent ont vu leurs résultats

s'améliorer avec leur expérience, ce qui les a conduit à étendre leurs indications, mais également àbien préciser les conditions dans lesquelles l'arthrodèse doit être proposée et réalisée.

- Le déroulement du pas en sa phase terminale fait intervenir la flexion dorsale de la tibiotarsienne,de la médiotarsienne, de la métatarsophalangienne et également, de l'articulation interphalangienneP1-P2.- L'arthrodèse métatarsophalangienne limite considérablement la flexion dorsale globale du pied, cequi veut dire que la tibiotarsienne, la médiotarsienne et l'articulation P1-P2, doivent compenser cedéficit, ce qui veut dire aussi que toute raideur de la tibiotarsienne, médiotarsienne ou articulationP1/P2 est une contre-indication à l'arthrodèse métatarsophalangienne.- Le positionnement de la première phalange par rapport au premier métatarsien doit êtreparfaitement réfléchi. Meary l'avait déjà fort bien défini :




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- dans un plan horizontal le valgus du gros orteil doit être de 20°chez l'homme, de 20 à 25°chez la femme, afin de permettre un chaussage correct ;- dans le plan sagittal la flexion dorsale doit être de 20 à 25° chez la femme, de 20° chezl'homme. Ceci est très important car toute insuffisance de flexion dorsale expose à un excèsd'appui mal toléré sur la première phalange, et à l'inverse un flexum dorsal excessif réduitl'appui pulpaire, expose à des métatarsalgies secondaires, crée des douleurs de contact entrele dos de la première phalange et le bout de la chaussure avec réactions certaines(épaississement, kératose et cors) ;

- dans le plan frontal l'appui pulpaire, pour être satisfaisant, doit être neutre, ni en rotationexterne, ni en rotation interne.

- Par ailleurs, il ne faut pas seulement penser « gros orteil » mais l'intégrer dans l'ensemble del'avant-pied. Par exemple : il conviendra de traiter un deuxième orteil en marteau préalablement àl'arthrodèse proprement dite afin d'avoir une longueur de référence et de veiller à éviter un excès delongueur du gros orteil (hallomégalie), l'idéal étant d'obtenir en fin d'intervention une égalisation desdeux premiers orteils.- En pratique, le protocole opératoire de l'arthrodèse devra être précisé avant l'intervention enanalysant non seulement l'état du gros orteil, mais aussi de l'avant-pied, du pied, enfin des habitudesde chaussage du sujet (la hauteur du talon). Dans les cas difficiles et pour mieux faire comprendre aumalade ce que pourra lui apporter l'opération, on peut parfaitement lui proposer une immobilisationdu gros orteil dans une petite résine, afin qu'il puisse prendre sa décision en toute connaissance decause (habituellement les sujets jeunes, les sujets présentant un enraidissement de la tibiotarsienneou de l'articulation P1/P2, ou encore présentant un pied creux important, ne sont pas des cas

favorables à l'arthrodèse).

Technique opératoire (fig 10)

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Elle se fait à cheval sur la métatarsophalangienne à la limite peau dorsale-peau plantaire. A sa partiehaute, Groulier incurve l'incision vers le bas pour avoir un jour plus important sur la zone opératoire etune facilité pour l'ostéosynthèse. (L'hémostase des vaisseaux du tissu cellulaire sous-cutané serasoigneuse pour éviter les hématomes, et il faut s'efforcer de respecter les filets nerveux sensitifs).

+

Dégagement de la base de P1 au-delà de son tubercule interne, de la tête de M1 jusqu'au niveau ducol ; ensuite libération de la sangle sésamoïdienne sur sa face externe jusqu'à ce que la tête de M1refoulée puisse être replacée sans effort au-dessus des sésamoïdes. En principe on ne réalise pasl'exostosectomie d'emblée, ce dernier geste étant reporté à la fin de l'intervention pour conserver aumaximum, lors des tailles et des manipulations, des corticales solides.

S'il n'y a pas d'hallomégalie, on peut parfaitement réaliser une simple abrasion des surfacesarticulaires, geste facilité par l'utilisation d'un jeu de fraises respectivement mâles et femelles pour laphalange et pour la tête métatarsienne (Groulier). L'avivement de la tête métatarsienne doit respectersa face inférieure articulaire pour conserver le cartilage en regard des sésamoïdes.

S'il y a hallomégalie, après avoir choisi et vérifié la position parfaite de la phalange par rapport aumétatarsien, on fixe cette position par une broche fine ; on amorce un trait de coupe parallèle de partet d'autre de l'interligne jusqu'au contact de la broche. Réalisé à la scie oscillante, il doit être réussidu premier coup. Ces traits de coupe seront ensuite complétés après le retrait de la broche (fig 10 C).

S'il y a perte de substance au niveau de l'articulation métatarsophalangienne (souvent après desinterventions itératives), il faut interposer un greffon corticospongieux de taille adaptée avant deréaliser la fixation.




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C'est un temps capital car le résultat fonctionnel en dépend. Il faut vérifier :

- que le valgus phalangien soit de 15 à 20° chez l'homme, 20 à 25° chez la femme. Pour Groulier

(1994) il vaut mieux pécher par excès que par défaut pour éviter tout conflit avec la chaussure ;- que dans le plan sagittal, la flexion dorsale de P1 sur M1 soit de 20 à 25°chez la femme, de 20°chez l'homme (Groulier préfère 25 à 30°chez la femme et 20 à 25°chez l'homme) (fig 10 A) ;- et qu'enfin, la rotation du gros orteil a été corrigée lors du refoulement de la tête sur le berceau dessésamoïdes. Vérifier également que les extrémités des premier et deuxième orteils sont au mêmeniveau.

Ce temps de vérification est absolument capital et c'est seulement après cette vérification quel'ostéosynthèse peut être envisagée.

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C'est un temps opératoire important et minutieux qui doit être réussi du premier coup et la condition

préalable est d'utiliser le matériel adapté pour cette chirurgie des petits os (mèches, taraud, visautotaraudeuses, minimoteur).

Chaque chirurgien a ses habitudes :

- on peut immobiliser par une seule vis postéroantérieure associée ou non à une petite brocheantirotatoire (Groulier) (fig 10 C) ;- deux broches ou deux vis en croix (l'exostosectomie sera économique pour respecter les pointsd'appui des vis ou broches) (fig 10 B) ;- agrafes isoélastiques.

Les précautions d'immobilisation postopératoire sont variables selon les chirurgiens :

- certains chirurgiens, confiants dans un montage très solide, suppriment toute immobilisation et secontentent d'un pansement matelassé et d'un appui soulagé ;- la chaussure de Barouk permettant un appui exclusif sur le talon laissant l'avant-pied libre, est unesolution suivie par beaucoup.

Complications propres à l'arthrodèse métatarsophalangienne (en dehors del'infection, de l'hématome postopératoire et de la phlébite)

La pseudarthrose vraie est douloureuse, souvent due à une synthèse insuffisante avec débricolage etun terrain défavorable (après ablation d'une prothèse en silicone, les tissus osseux sont

particulièrement hostiles à la réhabitation). La réintervention s'impose avec avivement, souventapport de tissus osseux de complément, un montage solide, et si par malheur la pseudarthrose étaitinfectée, un système de coaptation type Charnley permettra de rattraper la situation.

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En dépit de toutes les précautions préalables, il arrive que le vice de positionnement soit dans levalgus, la flexion dorsale, la rotation métatarsophalangienne :

- l'erreur en valgus (elle est rare) est souvent bien tolérée et s'exprime par un conflit en général




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modéré, avec la chaussure. Le port de chaussures tressées est souvent la solution la plus simple, etdans les cas excessifs, un geste de retouche est nécessaire ;- l'erreur dans le plan sagittal est beaucoup plus dommageable : une flexion dorsale insuffisantedétermine un hyperappui douloureux sous la tête de P1 et une douleur ; une flexion dorsaleexcessive détermine un conflit douloureux sur la face dorsale de l'interphalangienne au contact de lachaussure et un défaut d'appui pulpaire à l'origine de métatarsalgies médianes. Il faut réintervenirpour réorienter correctement la phalange ;- l'erreur dans le plan frontal, c'est-à-dire l'absence de correction de la rotation axiale

métatarsophalangienne, aboutit à une hyperpression, en général sur la face interne del'interphalangienne, source de phénomènes douloureux et de durillon.

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Le plus souvent, il s'agit d'altération de l'articulation ou de raideur partielle antérieure à l'intervention(il aurait fallu reconnaître à temps la lésion). On peut être amené à réaliser une résection économiquede la base de P2 à visée arthroplastique.

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Un certain nombre de mauvais résultats sont induits par les troubles statiques associés à l'HV et quin'ont pas été corrigés :

- étalement de la palette métatarsienne ;- pied plat ;- avant-pied varus.

Curvale signale d'une façon générale, que les résultats sont significativement moins bons quand leraccourcissement du premier rayon a abouti à un pied grec.

Ceci prouve une fois de plus que la chirurgie de l'HV, d'une façon générale et spécialement enmatière d'arthrodèse de la métatarsophalangienne, doit tenir compte non seulement de l'HV, maiségalement de l'ensemble du pied.

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Si le chirurgien admet qu'il ne doit pas être l'otage d'une technique unique et préférentielle, si avantde décider de son protocole opératoire il a identifié les lésions anatomopathologiques et lesperturbations physiologiques qui caractérisent l'HV qu'il va opérer, le choix des gestes nécessairess'impose et devient, sinon simple, du moins logique dans sa démarche.

La gravité de l'HV est certes jugée par le malade lui-même (douleur, chaussage, gêne, esthétique)mais aussi par un bilan chirurgical de l'HV :

- la mesure exacte des désaxages osseux (valgus phalangien, metatarsus varus, rotationphalangienne) ;- le degré de décentrage de la sangle sésamoïdienne par rapport à la tête du premier métatarsien(radiographie : incidence de Guntz) ;- la réductibilité apparente des désaxages à la fois préopératoire et quelquefois aussi, peropératoire.

Il faut ajouter à ces éléments objectifs le bilan des éléments préexistants à l'HV :

- pied égyptien, hallomégalie ;- valgus de P2 ;- metatarsus varus constitutionnel ;




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- vide interdigital après amputation d'un orteil ;- hyperlaxité générale ;- existence d'un pied plat ou d'un pied creux.

Hallux valgus mineur

Il s'agit souvent d'une femme jeune où douleur et esthétique sont au premier plan, aggravées

d'ailleurs par l'entêtement à porter des chaussures étroites.

La réduction manuelle du désaxage est en général totalement obtenue.

Le choix thérapeutique est assez simple :

- l'exostosectomie à elle seule rendra à la malade son sourire, mais ce n'est que le traitement dusymptôme et non de la cause, il sera donc temporaire dans ses effets ;- la rééquilibration de l'axe métatarsophalangien par libération des parties molles et recentrage de lasangle sésamoïdienne suffisent le plus souvent à corriger parfaitement l'HV.

Certes il y aura toujours des discussions chirurgicales sur le meilleur procédé à utiliser, les « fans »du Petersen, du McBride, ou même du Giannestras, continueront à défendre leur méthode, mais enfait, leurs résultats seront très comparables car à partir du moment où la rééquilibration de l'axe

métatarsophalangien est assurée, le succès est au bout.

En revanche, il est très important de déceler dès ce stade et de traiter à titre préventif les causes derécidives :

- hallomégalie (raccourcissement de P1) ;- valgus osseux de P2 ou de P1 (ostéotomie phalangienne) ;- pied plat ou pied creux qui nécessitent au minimum une stabilisation complémentaire par semelleorthopédique ;- éducation du chaussage : il n'est pas toujours simple de faire comprendre que la chaussure portéelors du travail ne doit pas être un carcan, doit apporter le confort, ce qui n'exclut pas a priori lechaussage de mondanité pendant un petit nombre d'heures dans la journée.

Hallux valgus moyen

La déformation est déjà plus importante : valgus phalangien 30°, metatarsus varus 15°, rotationphalangienne 10 à 15°et surtout défaut d'appui pulpaire avec assez souvent une griffe du deuxièmeorteil plus ou moins importante et un durillon sous la tête du deuxième métatarsien.

La réductibilité préopératoire n'est souvent que partielle, la gêne fonctionnelle et les douleurspoussent la malade à réclamer l'intervention.

Le protocole opératoire comporte bien entendu l'exostosectomie, la libération des parties mollesexternes et le recentrage de la sangle des sésamoïdes en s'efforçant de réaliser ce gestecomplètement, au besoin par une voie d'abord externe associée. Après la libération il ne faut pas êtreobligé de forcer pour « rechausser » la phalange sur la tête métatarsienne.

C'est à ce stade que l'on peut apporter des variantes dans le protocole :

- soit la tête métatarsienne se replace spontanément sur le berceau sésamoïdien : on peut secontenter alors de remettre en tension le ligament latéral interne avec un appui transosseux, mais ilest parfaitement licite de proposer la technique de McBride en tant qu'assurance contre la récidive. Ilne faut pas oublier non plus de corriger la rotation phalangienne ; habituellement cela peut se fairepar un geste purement ligamentaire au niveau du ligament latéral interne ;- soit la tête métatarsienne ne se replace pas spontanément sur le berceau sésamoïdien alors que lalibération est correcte : si valgus phalangien et surtout metatarsus varus ne se corrigent passuffisamment, il faut faire appel à un geste osseux complémentaire : l'HV est plus grave qu'on ne lepensait et l'ostéotomie basimétatarsienne associée au besoin à l'ostéotomie de P1 apporte lasolution ;




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- enfin, si la griffe du deuxième orteil associée est réductible parfaitement on ne fera rien de plus carla correction de l'HV permettra ipso facto un report de l'appui sur le premier métatarsien et sur l'appuipulpaire du premier rayon : la griffe disparaîtra. Inversement, si cette griffe conserve une irréductibilitéde 50 %, et en particulier si il y a rétraction de la capsule métatarsophalangienne à sa partie dorsale,il faudra faire un geste électif sur la griffe du deuxième orteil.

Hallux valgus grave

(Valgus phalangien de 40 à 90°, metatarsus varus de 20 à 45°, rotation phalangienne de 15 à 45°.)

- S'il s'agit d'une personne très âgée ayant peu d'activité dans sa vie courante, on peut se contenterd'un geste palliatif : l'exostosectomie, la libération des parties molles sera certes un geste incompletmais associé à l'utilisation de chaussures tressées et larges, elle redonnera l'autonomie à lapatiente ; faire plus est quelquefois excessif.- Si la malade a moins de 65 ans, il convient de faire beaucoup plus : à l'exostosectomie et lalibération des parties molles internes, il faut adjoindre obligatoirement un geste osseux, le choix enest large :

- soit valgus phalangien de 40° et metatarsus varus de 20 à 30°, on peut proposer uneostéotomie basimétatarsienne au besoin associée à une ostéotomie de P1 ;- soit valgus phalangien de plus de 50° et metatarsus varus de plus de 30°, on peut proposerune ostéotomie métatarsienne bipolaire qui a l'avantage de réaxer la tête sur le métatarsien et

de pratiquer une correction du metatarsus varus sans être obligé de mettre un greffon tropimportant dans la zone basimétatarsienne puisque le greffon enlevé au niveau de l'ostéotomiede soustraction juxtacervicale sera reporté au niveau de l'ostéotomie basimétatarsienne : onpeut ainsi corriger un metatarsus varus de 40 à 50°sans difficulté.

Nouvelle venue dans ce traitement, l'ostéotomie de Scarf : cette technique dont les possibilitéssemblent grandes, est utilisée par nombre de chirurgiens. C'est une opération délicate, qu'il fautapprendre à bien faire. C'est une intervention qui nécessite un dépériostage osseux important, uneostéotomie importante, une ostéosynthèse solide qui connaît quelques complicationspostopératoires, et si les débuts sont prometteurs entre les mains de ses défenseurs, encore faut-ilque le temps vienne en confirmer et en affiner les indications.

Dans les cas (fréquents) de griffe du deuxième orteil associée et le plus souvent griffe irréductible, ilest certain que le geste complémentaire doit être fait systématiquement dans le même temps

opératoire.

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La chirurgie de l'HV n'est pas techniquement difficile et les bons gestes sont vite assimilés, encorefaut-il qu'on les ait vu faire. Seul le choix des gestes les mieux adaptés est difficile car ils doiventrépondre aux lésions anatomopathologiques sans entrer dans la querelle de clocher entretenueparfois par les défenseurs inconditionnels de telle ou telle technique.

Ceci veut dire qu'avant de prendre le bistouri, il faut analyser les plaintes et les soucis des pati