chirurgie bariatrique quelles explorations pré-opératoires · le saos: 70% de la population...

Chirurgie Métabolique

Quelles explorations pré-opératoires?

Pr H. BAÏZRI

Service d’Endocrinologie Diabétologie et Maladies Métaboliques

Hôpital Militaire Avicenne Marrakech

AES/5-6 Mai 2017 Essaouira

Parcours de la chirurgie métabolique

Évaluation Pré-opératoire

Chirurgie bariatrique Évaluation et suivi post-opératoire

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AGENDA

Introduction

Histoire personnelle

Rationnel de l’évaluation pré-opératoire

Explorations pré-opératoires

Conclusion

Introduction

Dernière décennie:

Obésité et ses maladies associées.

Le nombre des chirurgies métaboliques dans le monde.

Risques périopératoires.

Etudes des Assurances Maladies (Nice, Montpellier,

Clermont-Ferrand, Lyon,Toulouse):

20 à 40 % des interventions sont discutables en termes

d'indication, de conditions de réalisation et de suivi.

Introduction

Peu de directives spécifiques pour l'évaluation préopératoire .

Recommandations existantes ne sont pas à jour ou n'ont pas

d'applicabilité pratique limitant leur utilisation clinique.

Le profil de risque perçu des patients obèses encourage les

cliniciens à entreprendre des évaluations préopératoires

approfondies

≠ Certains outils de diagnostic devraient être remis en

question (manque de preuve de leur utilité).

Histoire personnelle

Mme Ouiame, jeune patiente de 27 ans, mariée en instance de

divorce, sans enfants, secrétaire médicale en consultation de

médecine /HMA Marrakech.

Obésité morbide: IMC: 46 kg/m2

Mauvaise préparation: anémie à 8 g/l en pré-op

Chirurgie bariatrique (Sleeve): saignement massive en per-op

Décédée à J6 suite à une péritonite

95 Kg

157 Kg

5 ans


L’évaluation pré-chirurgicale a pour but :

Identifier le Médecin et l’Equipe multidisciplinaire

responsable du projet de suivi médical.

Evaluer l’ensemble de la situation:

Clinique.

Somatique.

Psychologique ++++

Le contexte médicochirurgical et anesthésique.


L’évaluation pré-chirurgicale a pour but :

Etudier le contexte familial et social:

la chirurgie de l’obésité conduit parfois à d’importantes

transformations relationnelles.

Poser l’indication opératoire:

Choix du type d’intervention

ou au contraire de l’estimer contre indiquée

Définir avec le patient les conditions du suivi.

Décision collégiale


PEC multidisciplinaire +++ doit comprendre au moins:

Un endocrinologue: médecine de l'obésité+++.

Un chirurgien bariatrique.

Un psychiatre ou un psychologue.

Un anesthésiste, cardio, gastro….etc

Un nutritionniste et/ou diététicien.

Un infirmier spécialisé en soins.

Idéalement, les patients devraient être présentés à toute

l'équipe avant la chirurgie.

Bilan nutritionnel

Beaucoup de patients souffrant d'obésité morbide ont des

déficiences en micronutriments.

Déficits exacerbés par la réduction de l'apport alimentaire et

les réarrangements du tractus gastro-intestinal.

Les déficits: vit B 12, B 1, C, folates, A, D et K et le fer, le

sélénium, le zinc et le cuivre.

Ainsi, un screnning des niveaux de micronutriments sériques

en préopératoire est indispensable.


Évaluation métaboloique

L'obésité est un facteur de risque important de DT2.

DT2: ≈15-25% des obésités morbides.

Un mauvais contrôle glycémique dans les 24 premières heures

en post-op est associé à une augmentation des taux de

complications infectieuses.

Hypothyroïdie et le Sd de Cushing: causes endocrines de

l'obésité Bénéfice discuté (Preuve de niveau D)


Évaluation de la fonction rénale

Les comorbidités associées à l'obésité (DT2 et HTA) augmentent non seulement le risque d'événements cardiaques, mais aussi la MRC (souvent négligée chez les obèses).

Obésité: facteur de risque indépendant pour le développement et la progression de la MRC

Atteintes rénales associées à l'obésité :

glomérulopathie

et/ou sclérose glomérulaire segmentaire.

Évaluation préopératoire: au moins un dépistage de la MRC.


Bilan cardio-vasculaire

HTA, dyslipidémies et DT2 : facteurs de risque classiques pour les MCV et sont significativement augmentés chez les obèses.

L'obésité: un facteur de risque indépendant pour les MCV.

L‘hypervolémie sanguine chez ces patients peut entraîner une hypertrophie ventriculaire gauche.

American College of Cardiology et American Heart Association:

le SC instable, l‘IC décompensée, les arythmies significatives et les valvulopathies sévères: Contre-Indications pour la chirurgie métabolique.

Évaluer le rapport Bénéfice/Risque


Bilan cardio-vasculaire Un ECG de repos à 12 dérivations systématique.

Si au moins 2 facteurs de risque de cardiopathie ischémique et de capacité fonctionnelle médiocre: Une scintigraphie myocardique ou ETT de stress.

En fonction des résultats: Changement du traitement médical.

Angioplastie ou stent.

De nombreuses études: Bénéfice de commencer par le TRT médical (statines et les β-bloquants) en pré-

op pour réduire le risque cardiaque.

Si le stent coronaire est nécessaire, la chirurgie métabolique planifiée doit être reportée ≈ 1 an.


Évaluation du risque thrombo-embolique

L'obésité contribue au risque thromboembolique post-chirurgical ≈ 0,15

à 2%.

Dans toutes les études observationnelles: l‘EP est la cause la plus

fréquente de mortalité post-chir.

Le dépistage systématique par écho-doppler n'est pas obligatoire mais

recommandé si HTAP ou ATCD de TVP.


Évaluation du risque thrombo-embolique

Certains auteurs recommandent l'application des HBPM 2x/jour :

IMC> 50,

Âge> 50 ans,

Sexe masculin,

Insuffisance veineuse,

Syndrome d'hypoventilation,

Tabagisme

ATCD de thrombose .

D'autres auteurs recommandent le placement prophylactique d'un filtre

de la VCI amovible:

Hyper-obèses IMC> 55,

ATCD de TVP

ATCD d’EP ou HTAP (PAP> 40 mm Hg ).


Évaluation respiratoire

Le SAOS:

70% de la population subissant une chirurgie métabolique

≠ non détecté dans plus de 80% avant la chirurgie.

Le SAOS et le syndrome d'hypoventilation (SHV) de l'obésité peuvent affecter négativement les résultats chirurgicaux.

L’EFR préopératoire pourrait être utile: outil de dépistage simple.

La PSG et l'analyse des gaz du sang: Dc du SAOS et le SHV.

Le SAOS avec une hypoxie significative nécessite un TPPC avant la chirurgie.

Rx thoracique non systématique: maladie cardiaque ou pulmonaire connues


Évaluation gastro-intestinale et hépatique

La FOGD en pré-op est controversée.

La prévalence élevée de l’HP seule ne justifie pas de faire systématiquement une FOGD pré-op.

Alternative = tests moins invasifs comme le test respiratoire à l'urée.

Le dépistage de l’HP n'a de sens que si les résultats positifs sont suivis d'une ATBthérapie dont l'efficacité doit être contrôlée avant la chirurgie (FOGD ou test respiratoire).



L'obésité a été associée avec une augmentation de 1 à 2

fois du risque de RGO et de ses complications

(œsophagite érosive et l‘ADK œsophagien).

Sleeve gastrectomie Aggravation ou apparition

d’un RGO.



Si l'examen clinique, les ATCD médicaux ou le bilan

biologique suggèrent une hépatopathie il faut:

Évaluer la gravité de l’hépatopathie

Rechercher la présence de cirrhose ou d‘HTP.

Suspicion d’une cirrhose du foie:Fibroscan ou PBF.


Echographie.


Certains cliniciens recherchent la présence de lithiase de la

VB qui augmente si IMC> 40.

L'indication d'une cholécystectomie concomitante

systématique est controversée.

Évaluer le bénéfice /risque d'une cholécystectomie

simultanée.


Évaluation psychologique

Idéalement, elle devrait exclure les contre-indications:

Toxicomanie.

Retard mental grave.

Tentatives de suicide multiples et récentes.

Symptômes actifs de psychose, de trouble bipolaire, de dépression ou

de trouble obsessionnel compulsif.

Préparer le patient pour les troubles du comportement post-

op, en particulier la capacité de conformité postopératoire.


Évaluation psychologique

La prédiction des résultats chirurgicaux n'est pas la seule

raison de l'éducation multidisciplinaire des patients:

Dans une étude, l'éducation préopératoire liée aux habitudes

alimentaires, les implications psychologiques de la chirurgie, des

risques et des inconvénients:

9% des patients: rejet complètement de la chirurgie

et 15% supplémentaires: modifier le type de chirurgie choisie.


Examen dentaire

Vérifier que la dentition permet une mastication

suffisante:

Prévenir les douleurs.

Prévenir les vomissements.

Traiter les foyers infectieux ou les caries avant

l’intervention.


Examen ORL:

L’examen de votre gorge par un ORL permet de dépister

d’éventuelles difficultés pour mettre en place la

ventilation lors de l’anesthésie.


Examen gynécologique:

2 raisons:

Assurer une contraception avant et après la chirurgie.

Dépister les cancers. Le cancer du sein est plus fréquent en cas d'obésité après la ménopause.

En cas de détection d’un cancer, son traitement sera prioritaire.

Mammographie et échographie mammaire (si non faites depuis plus de 2 ans).


Système de scoring holistique

The King's Staging Score »: méthode holistique pour mieux

évaluer les risques pour les complications péri-op et les

stratégies d'adaptation du patient .

Il comprend des paramètres somatiques et des critères sociaux

tels que l'auto-estimation et l'état économique et fonctionnel

du patient.


Système de scoring holistique


Dig Surg 2014;31:25–32

Conclusion

Les comorbidités et les complications de l'obésité morbide sont nombreuses et diverses.

Le dépistage des maladies cardiaques et des maladies rénales chroniques est en général systématique.

L'évaluation métabolique, nutritionnelle, gastro-intestinale et pulmonaire doit se concentrer sur des aspects spécifiques de l'obésité:

ATCD thrombo-emboliques et / ou de SAOS à rechercher systématiquement.

À traiter en pré-op.

Conclusion

L'évaluation gastro-intestinale pré-op devrait rechercher

une gastrite HP + qui est fréquente et augmente le taux

d'ulcères marginaux post-op.

FOGD est accessible et a un rendement diagnostique

élevé, mais n'est pas indispensable.

L'évaluation psychologique à l'heure actuelle manque de

standardisation.

Évaluation Pré-opératoire

Chirurgie bariatrique Évaluation et suivi post-opératoire

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