chirurgie ambulatoire : pourquoi mettre en place un ... de... · indicateurs de qualité de la...

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Ambulatoire

force de l’habitude reste sans doute le pire des obstacles. En dehors de circonstances particulières et facilitantes, comme des lits d’hospitalisation saturés en chirurgie par exemple, le changement des pratiques demande un temps et une énergie formidables. Sans outil spécifi que de suivi pour se simplifi er la tâche, il est diffi cile de maintenir l’eff ort et l’enthousiasme de la création initiale. Généraliser l’ambulatoire à toutes les spé-cialités chirurgicales, remplir les places, supprimer le forain 1 ; lisser l’activité, fi abiliser la programmation, faire de la rotation ; optimiser le remplissage, créer des circuits courts… Quel que soit le niveau de maturité de l’unité de chirurgie ambulatoire, le dynamisme du pilotage opérationnel impulsé par le binôme moteur – médecin coordonnateur et cadre de santé – est un facteur clé de succès.

Quels indicateurs pour la chirurgie ambulatoire ?Les travaux menés depuis plus de dix ans par les institutions – Haute Autorité de santé (HAS), Agence nationale pour l’appui à la performance (Anap, ex-MeaH), Direction géné-rale de l’organisation des soins (DGOS) – et par les sociétés savantes – Société française d’anesthésie réanimation (Sfar), Association française de chirurgie ambulatoire (Afca) – per-mettent une bonne appréhension des nombreux indicateurs

Chirurgie ambulatoire : pourquoi mettre en place

un tableau de bord ?

1- Un patient ambulatoire est dit forain s’il est accueilli dans une unité d’hos-pitalisation conventionnelle et non dans l’unité ambulatoire dédiée. Il ne peut alors bénéfi cier des spécifi cités de l’organisation ambulatoire, seules garanties d’une prise en charge de qualité et en sécurité.

De la nécessité d’un pilotage opérationnelde l’unité de chirurgie ambulatoireQuels que soient les modes utilisés, explicatif (études médi-cale et épidémiologique, observatoire de la satisfaction des patients, témoignages d’équipes…), incitatif (suppression des bornes basses de la tarifi cation, contractualisation interne…), coercitif (mise sous autorisation préalable [MSAP], contrat pluriannuel d’objectif et de moyen [CPOM]…), force est de constater qu’il ne suffi t pas d’ouvrir des places en chirurgie ambulatoire pour les voir se remplir. Si les motivations pour faire de la chirurgie ambulatoire sont puissantes, si les accom-pagnements et autres benchmarks ont documenté les actions susceptibles de lever les derniers freins, si la vague montante du développement marginalise petit à petit les résistants, la

Le développement de la chirurgie ambulatoire implique un pilotage actif de la part du méde-cin coordonnateur et du cadre de l’unité. Afin de maintenir cet eff ort au long cours, un ta-bleau de bord métier est nécessaire pour pro-poser, en peu de temps, une vision cohérente de l’unité et de son évolution, de l’activité et de la qualité. Cet outil repose sur des indica-teurs, en petit nombre et bien choisis, mais in-clut aussi des fonctions d’alerte permettant de gagner du temps d’analyse et de soutenir la communication qui accompagne les actions à entreprendre (résolution, célébration). La production du tableau de bord doit être lar-gement automatisée pour un suivi eff icace du développement.Mots-clés : chirurgie ambulatoire, indicateur, tableau de bord, pilotage.

L’essentiel

Philippe Devillers1, David Lechaux2, Krys Kostiha3

1- Directeur associé, consultant en organisation, Apsis Santé, Paris2- Chirurgien digestif, centre hospitalier Le Foll, Saint-Brieuc (22)

3- Cadre de santé, chirurgie ambulatoire, CH Le Foll, Saint-Brieuc (22)

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Ambulatoire

Le pilotage opérationnel, à rythme soutenu, complète le pilotage stratégique, plus lentLe pilotage du développement de la chirurgie ambulatoire combine de nombreux niveaux d’action, de réactivité crois-sante, par exemple : • le bilan annuel d’activité et de qualité, rapproché des objectifs

annuels du contrat de pôle ou de la déclinaison du CPOM ; • un rapport trimestriel ou semestriel de développement de

l’ambulatoire, présentant l’évolution du pourcentage de séjours chirurgicaux ambulatoires, global et par spécialité (diverses définitions existent, en cours de convergence avec la défini-tion internationale), à destination de la direction générale, de la commission médicale d’établissement, des chefs de pôles, du DIM, du responsable des pôles et services chirurgicaux ;

• une approche plus managériale des acteurs chirurgicaux, à rythme trimestriel, qui suit la pénétration de la pratique ambulatoire par geste et par praticien, selon les sous-spé-cialités de chacun et leurs potentiels, et incite au dévelop-pement des gestes innovants ;

• un niveau opérationnel, hebdomadaire ou bimensuel, pour suivre le développement de l’activité de chirurgie ambulatoire par spécialité, le remplissage de l’unité et la rotation, et certains indicateurs de qualité de la prise en charge : orientation des patients, annulations, transferts en hospitalisation convention-nelle, urgences rajoutées, appels de la veille et du lendemain, etc.

Ces divers niveaux de pilotage cohabitent. Chacun pourrait justifier son propre tableau de bord.

Un tableau de bord n’est pas qu’un ensemble d’indicateurs, c’est un outil d’aide à la décisionPour un peu nombre d’unités très dynamiques, une poignée de chiffres suffit à piloter. Ce pilotage « à vue », largement intuitif, est pertinent à condition d’être mené conjointement par le médecin et le cadre à l’occasion de réunions régulières, pour discuter des décisions à prendre pour améliorer l’acti-vité et la qualité de la prise en charge. Quelle meilleure défi-nition de la conduite du changement finalement ? Mais pour la plupart des unités, l’absence d’outil permettant d’obtenir facilement une compréhension synthétique et juste de la situa-tion, a souvent condamné les premières tentatives de pilotage opérationnel, faute de temps. On ne se réunit plus alors qu’en gestion de crise, pour expliquer et résoudre les gros dysfonc-tionnements (l’échelle de gravité du problème étant souvent à l’aune du déclarant), ce qui n’est pas du pilotage. Et puis, le pilotage « à vue », tout performant soit-il, oublie en chemin un des rôles primordiaux d’un outil bien conçu : accompa-gner la communication avec le terrain autour des décisions prises. Avec cet objectif en tête, de nouveaux utilisateurs du

utiles à une unité de chirurgie ambulatoire. La liste de ces indi-cateurs s’enrichit régulièrement du fait de la maturité crois-sante des organisations et de la généralisation du principe du « parcours patient ». Cependant, pour conserver son carac-tère très opérationnel, un suivi efficace doit pouvoir se faire avec un nombre limité d’indicateurs bien choisis, quitte à les faire évoluer dans le temps pour refléter l’évolution de l’or-ganisation. Un bon principe pour retenir ou non un indica-teur est d’évaluer la faisabilité technique et humaine de sa mesure à une fréquence adaptée au système observé (heb-domadaire ou bimensuelle pour la chirurgie ambulatoire). Au critère d’exhaustivité, impossible à atteindre par défini-tion, on préférera un sous-système d’indicateurs, typiquement une dizaine, faciles à obtenir (ne créant pas une grosse charge de travail pour leur collecte), couvrant les divers aspects ou moments clés de la prise en charge, représentant au moins les deux principaux domaines d’évaluation : l’activité de l’unité et la qualité de la prise en charge. Ce faisant, nous excluons volontairement deux autres domaines : la satisfaction des par-tenaires et celle des professionnels de l’unité. Non pas que ces dimensions ne soient pas importantes (elles sont même essentielles pour certains projets, et de plus en plus alors que l’ambulatoire intègre des coopérations avec la ville) mais plu-tôt que leur rythme de mesure est en général bien plus lent. Dans l’examen de la faisabilité de la mesure d’un indicateur, la source des données de départ est évidemment une question à se poser. Sont-elles contenues dans une base de données que l’on pourra requêter ? Sont-elles inscrites sur un support papier archivé par l’unité ? Dans tous les cas, on cherchera à exploiter des sources de données existantes pour éviter la surcharge de travail d’une ressaisie. Par exemple, pour piloter l’évolution de l’activité en chirurgie ambulatoire, on pourrait extraire les données du programme de médicalisation des sys-tèmes d’information (PMSI) de semaine en semaine. Exacte en théorie, cette hypothèse est irréaliste en pratique, à cause des délais de validation des dossiers par le département de l’information médicale (DIM). En outre, la mesure de l’activité ambulatoire au sens de la facturation ne reflète pas les passages effectifs dans l’unité : ambulatoire forain en trop, activité non ambulatoire (forfaits…) en moins, patients transférés en hos-pitalisation requalifiés en séjours hospitaliers alors qu’ils ont utilisé une place en ambulatoire… Étudier l’évolution de l’ac-tivité à la semaine nécessite donc une autre source de comp-tabilisation des passages dans l’unité.

Les indicateurs retenus doivent être simples à produire.


CHIRURGIE AMBULATOIRE : POURQUOI METTRE EN PLACE UN TABLEAU DE BORD ?

tableau de bord apparaissent pour former, globalement, trois catégories : les pilotes qui vont s’y pencher quelques minutes à chaque réunion de pilotage, pour analyser les observa-tions, suivre les effets des actions en cours et décider d’entre-prendre de nouvelles actions ; les institutionnels qui veulent être informés, à fréquence plus lente, avec un bilan d’activité et de qualité, global ou par spécialité, et éventuellement la liste des actions entreprises ; les professionnels de l’unité qui vont être acteurs des changements de pratiques ou d’organi-sation, et qui doivent, autant que possible, partager les déci-sions prises par les pilotes de poursuivre telle ou telle action. Chacune de ces « cibles » souhaite recevoir l’information qui l’intéresse sous un format adapté à son niveau de lecture. Le tableau de bord doit donc inclure divers modes de présenta-tion, pour chaque cible. Par exemple, avec un tableau de bord très dynamique, les pilotes examineront dès le lundi le bilan de la semaine qui vient de s’écouler (la saisonnalité d’activité de la chirurgie ambulatoire reflète celle du bloc opératoire, bâtie en règle générale autour d’une planification hebdomadaire) : pour comparer l’activité aux semaines qui précèdent et aux objectifs moyens par semaine, globalement et par spécialité ; pour suivre l’évolution des principaux indicateurs de qualité, voir si les processus sont sous maîtrise ou si les actions en cours pour les améliorer ont les effets attendus ; pour étudier l’activité par jour de semaine, résoudre les problèmes de lis-sage ou trouver des capacités de développement ; pour com-parer la rotation effective par place ouverte avec les objec-tifs définis par l’établissement. Le tableau de bord devra donc inclure des fonctionnalités adaptées : graphes montrant l’évo-lution des indicateurs par semaine dans le temps, choix d’une semaine de l’historique pour zoomer sur les indicateurs, détail par spécialité pour l’activité, importance des divers motifs de dysfonctionnement pour les indicateurs de non-qualité… À tout indicateur est associé un objectif chiffré, sinon la mesure n’apporte pas d’éléments de décision, et, du point de vue du pilotage, est inutile. Cet objectif chiffré est à définir par une négociation consensuelle entre les acteurs concernés, insti-tutionnels et terrain, éclairée par la connaissance des poten-tiels d’activité, les bonnes pratiques de référence en qualité ou une réflexion des professionnels sur le « gold standard ». Pour gagner en rapidité de lecture et jouer son rôle d’alerteur, le tableau de bord affichera donc automatiquement la tendance d’évolution de chaque indicateur par rapport à la période pré-cédente et la comparaison de la valeur mesurée avec l’objectif. Associer des symboles (smileys) à chaque situation renforce le rôle d’alerteur du tableau de bord, en attirant l’œil des pilotes sur les points à discuter : résolution du problème si sous-per-formance, célébration si performance.

Témoignage du centre hospitalier

de Saint-BrieucDr David Lechaux, Krys KostihaUn tableau de bord est un gain de temps appréciable dans la tâche de pilotage d’une unité de chirurgie ambu-latoire, mais ce n’est pas le seul outil. Nous l’expérimen-tons au centre hospitalier de Saint-Brieuc depuis une mission MeaH (Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers) de 2007.Le tableau de bord doit apporter une plus-value opérationnelle directeAprès une première version basée sur les données glo-bales de la journée, nous avons souhaité mesurer en rou-tine les durées de séjour des patients pour optimiser le temps de prise en charge. Il faut disposer des horaires des principales étapes du parcours patient (arrivée, départ au bloc, retour du bloc, sortie), ce qui impose un suivi patient par patient, que les infirmières effectuaient déjà. Nous l’avons remplacé par un fichier Excel bien conçu. Cela leur procure une supervision en temps réel des patients dans l’unité par un jeu de couleurs, un gros plus pour franchir le blocage de l’informatique. Par une manipulation simple, on récupère chaque matin le programme du bloc, ce qui évite de ressaisir identité patient, geste, opérateur... L’analyse des données poursuit deux objectifs d’optimisa-tion complémentaires :• produire le profil de présence des patients, pour adap-ter les ressources en soignants aux pics et positionner les tâches de back-office (appels, dossier…) dans les creux ;• mesurer les durées par geste, et les comparer à une du-rée-objectif (avis d’expert…) pour une prise en charge de qualité et compétitive, donc efficiente.Un tableau de bord évolutif permet de coller aux pro-blématiques de l’unité tout en instaurant un regard vers l’extérieur, indispensable pour s’améliorerIl faut se demander comment faire mieux et plus sûr. L’in-tégration de l’horaire du score de Chung dans le suivi des patients a permis de dissocier le temps post-opératoire utile et le temps à faible valeur ajoutée. Cela a entraîné une réflexion sur la création d’un salon de sortie et, globa-lement, une adaptation du parcours.Notre démarche d’amélioration étant avant tout sécu-ritaire, bien d’autres indicateurs devraient rejoindre le tableau de bord : sortie avec compte rendu opératoire, complication après sortie… Le pilotage doit s’adapter aux évolutions du service et à la réglementation.

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Ambulatoire

Une des capitalisations importantes de la mission pilote MeaH (Mission nationale d'expertise et d'audit hospita-liers) sur l’organisation de la chirurgie ambulatoire a été

la conception et le déploiement sur de nombreux sites d’un ta-bleau de bord opérationnel dans Excel que nous avons réalisé en 2005-2006. Cet outil a largement évolué depuis. En voici la présentation dans les grandes lignes.Ce tableau de bord est conçu spécifiquement pour soutenir un pilotage fréquent, par quinzaine ou mensuel. Il présente des informations graphiques pour faciliter une prise de décision ra-pide et soutenir une communication élargie, selon des modali-tés spécifiques à chaque cible (unité de chirurgie ambulatoire, chirurgies, institution). Dans la mesure où il n’inclut pas toutes les dimensions de la qualité en ambulatoire – satisfaction des patients, des professionnels, maîtrise des durées de séjour par geste, adaptation de la ressource soignante à l’activité… – il ne représente que la partie la plus dynamique des outils de supervision dont doit disposer le groupe projet chargé de développer la chirurgie ambulatoire.

Suivi de l’activité et de la rotationLa vue 1 permet de suivre activité et rotation hebdomadaire sur vingt-six semaines, soit un semestre d’activité. Une feuille de suivi mensuel se présente de la même façon. Une feuille spéci-fique suit la contribution des spécialités chaque jour de la se-maine afin d’apprécier le lissage de l’activité.

Suivi de la qualitéQuatre indicateurs ont été retenus pour la qualité de la prise en charge et des filières : annulation à J0, transfert en hospitalisa-tion complète (HC), rajout à J0 hors procédure, activité non quali-fiée (Vue 2). Chaque indicateur de qualité contient des motifs ex-plicatifs (en nombre variable par indicateur) qu’il est essentiel de suivre pour orienter les actions correctives. Par exemple, l’indica-teur « Annulation à J0 » comprend huit motifs explicatifs, affichés automatiquement à côté du graphe, par ordre décroissant d’im-portance (Vue 3, tableau I). Cette feuille contient aussi quatre indicateurs liés à l’appel de la veille et du lendemain, des étapes

Exemple d’un tableau de bord opérationnel sous Excel

Suivi hebdomadaire de l'activité et de la rotation à l'UCA jusqu'à la semaine du lundiActivité de la semaineglobale

1

par spécialité

LCC

/ Obj

CKCLC

nb /S-1

0 è10 î0 î

13 ì5

ORTSTO

DIGGASGYNORL

UROXXX

8 ì0 è

î8 ì

Nb MOYEN patients / jour

Nb MINI patients / jour

Nb MAXI patients / jour

8,8 ì7 ì10 è

Nb total de patients 44 ì K

Nb de places ouvertes 30 è

UCA 15/10/2012

nb /S-1 / Obj

54

0

0

0

0

0

0

6

10

6

0

12

8

8

40

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

23/0

4/12

30/0

4/12

07/0

5/12

14/0

5/12

21/0

5/12

28/0

5/12

04/0

6/12

11/0

6/12

18/0

6/12

25/0

6/12

02/0

7/12

09/0

7/12

16/0

7/12

23/0

7/12

30/0

7/12

06/0

8/12

13/0

8/12

20/0

8/12

27/0

8/12

03/0

9/12

10/0

9/12

17/0

9/12

24/0

9/12

01/1

0/12

08/1

0/12

15/1

0/12

semdu

1 semestre d'activitéNb de patients accueillis, par spécialité, par semaine, sur 26 semaines

DIG GAS GYN ORL ORTSTO URO XXX 0 00 0 0 0 NbPO

1,47

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

23/0

4/12

30/0

4/12

07/0

5/12

14/0

5/12

21/0

5/12

28/0

5/12

04/0

6/12

11/0

6/12

18/0

6/12

25/0

6/12

02/0

7/12

09/0

7/12

16/0

7/12

23/0

7/12

30/0

7/12

06/0

8/12

13/0

8/12

20/0

8/12

27/0

8/12

03/0

9/12

10/0

9/12

17/0

9/12

24/0

9/12

01/1

0/12

08/1

0/12

15/1

0/12sem

du

Evolution de la rotation sur un semestreRotation hebdomadaire min, max, moyenne comparée aux objectifs

rotation mini-maxirotation moyenneobjectif CT = 1,2objectif MT = 1,6objectif LT = 2

Suivi des indicateurs Qualité sur 1 semestre jusqu'à la semaine du lundiAnnulation J0 Transfert HC

2,0% 2,0%4,0% 4,0%6,0% 6,0%

Principaux motifs sur 9S Principaux motifs sur 9S2

1

3

6

Rajout J0 Activité Non Qualifiée

2,0% 2,0%4,0% 4,0%6,0% 6,0%


2

nb

1obj

L

î

29% î 4

4,5%

4

3

3

Bloc tardif

27% ìComplication Douleur

Complication Chirurgieì

ì

obj

4,2% L

20%

10

Somnolence Nausées

75% î

Refus du patient

3

nb

2

MED accueillis en UCA

0% è 0

20% ìî

9S /obj9S

1

nb

1

3 20%

Urgence hors procédure

Pb programmation

obj

3

2,2% ì 1

71%

S /S-1

4,4% ì

FSE accueillis en UCA

JAmbulatoire Forain

9S 9S /obj

ì

25% ì

1,2%

/S-1

UCA 22/10/2012

S S/S-1 nb

9S 9S /obj 9S 9S /objobj

2,2% è 1 2,2%

3,6% K

S /S-1

8% î

8%

Etat santé incompatible

Patient pas venu

Consignes non respectées

42%

25%

ì

ì

1

5

0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%

10%11%12%13%14%15%16%17%

30/0

4/12

07/0

5/12

14/0

5/12

21/0

5/12

28/0

5/12

04/0

6/12

11/0

6/12

18/0

6/12

25/0

6/12

02/0

7/12

09/0

7/12

16/0

7/12

23/0

7/12

30/0

7/12

06/0

8/12

13/0

8/12

20/0

8/12

27/0

8/12

03/0

9/12

10/0

9/12

17/0

9/12

24/0

9/12

01/1

0/12

08/1

0/12

15/1

0/12

22/1

0/12

Transfert HC Moyenne lisséeObjectif LTObjectif MTObjectif CT

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

10%

30/0

4/12

07/0

5/12

14/0

5/12

21/0

5/12

28/0

5/12

04/0

6/12

11/0

6/12

18/0

6/12

25/0

6/12

02/0

7/12

09/0

7/12

16/0

7/12

23/0

7/12

30/0

7/12

06/0

8/12

13/0

8/12

20/0

8/12

27/0

8/12

03/0

9/12

10/0

9/12

17/0

9/12

24/0

9/12

01/1

0/12

08/1

0/12

15/1

0/12

22/1

0/12

Annulation J0 Moyenne lisséeObjectif LTObjectif MTObjectif CT

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

30/0

4/12

07/0

5/12

14/0

5/12

21/0

5/12

28/0

5/12

04/0

6/12

11/0

6/12

18/0

6/12

25/0

6/12

02/0

7/12

09/0

7/12

16/0

7/12

23/0

7/12

30/0

7/12

06/0

8/12

13/0

8/12

20/0

8/12

27/0

8/12

03/0

9/12

10/0

9/12

17/0

9/12

24/0

9/12

01/1

0/12

08/1

0/12

15/1

0/12

22/1

0/12

Rajout J0 Moyenne lisséeObjectif LTObjectif MTObjectif CT

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

10%

11%

30/0

4/12

07/0

5/12

14/0

5/12

21/0

5/12

28/0

5/12

04/0

6/12

11/0

6/12

18/0

6/12

25/0

6/12

02/0

7/12

09/0

7/12

16/0

7/12

23/0

7/12

30/0

7/12

06/0

8/12

13/0

8/12

20/0

8/12

27/0

8/12

03/0

9/12

10/0

9/12

17/0

9/12

24/0

9/12

01/1

0/12

08/1

0/12

15/1

0/12

22/1

0/12

Activ. Non Qualifiée Moyenne lisséeObjectif LTObjectif MTObjectif CT

Suivi des indicateurs Qualité sur 1 semestre jusqu'à la semaine du lundiAnnulation J0 Transfert HC

2,0% 2,0%4,0% 4,0%6,0% 6,0%


1

3

6

Rajout J0 Activité Non Qualifiée

2,0% 2,0%4,0% 4,0%6,0% 6,0%


2

nb

1obj

L

î

29% î 4

4,5%

4

3

3

Bloc tardif

27% ìComplication Douleur

Complication Chirurgieì

ì

obj

4,2% L

20%

10

Somnolence Nausées

75% î

Refus du patient

3

nb

2

MED accueillis en UCA

0% è 0

20% ìî

9S /obj9S

1

nb

1

3 20%

Urgence hors procédure

Pb programmation

obj

3

2,2% ì 1

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FSE accueillis en UCA

JAmbulatoire Forain

9S 9S /obj

ì

25% ì

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/S-1

UCA 22/10/2012

S S/S-1 nb

9S 9S /obj 9S 9S /objobj

2,2% è 1 2,2%

3,6% K

S /S-1

8% î

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Patient pas venu


42%

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ì

ì

1

5

0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%

10%11%12%13%14%15%16%17%

30/0

4/12

07/0

5/12

14/0

5/12

21/0

5/12

28/0

5/12

04/0

6/12

11/0

6/12

18/0

6/12

25/0

6/12

02/0

7/12

09/0

7/12

16/0

7/12

23/0

7/12

30/0

7/12

06/0

8/12

13/0

8/12

20/0

8/12

27/0

8/12

03/0

9/12

10/0

9/12

17/0

9/12

24/0

9/12

01/1

0/12

08/1

0/12

15/1

0/12

22/1

0/12

Transfert HC Moyenne lisséeObjectif LTObjectif MTObjectif CT

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

10%

30/0

4/12

07/0

5/12

14/0

5/12

21/0

5/12

28/0

5/12

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11/0

6/12

18/0

6/12

25/0

6/12

02/0

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7/12

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7/12

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7/12

30/0

7/12

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8/12

20/0

8/12

27/0

8/12

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24/0

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01/1

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08/1

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22/1

0/12


0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

30/0

4/12

07/0

5/12

14/0

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21/0

5/12

28/0

5/12

04/0

6/12

11/0

6/12

18/0

6/12

25/0

6/12

02/0

7/12

09/0

7/12

16/0

7/12

23/0

7/12

30/0

7/12

06/0

8/12

13/0

8/12

20/0

8/12

27/0

8/12

03/0

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10/0

9/12

17/0

9/12

24/0

9/12

01/1

0/12

08/1

0/12

15/1

0/12

22/1

0/12

Rajout J0 Moyenne lisséeObjectif LTObjectif MTObjectif CT

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

10%

11%

30/0

4/12

07/0

5/12

14/0

5/12

21/0

5/12

28/0

5/12

04/0

6/12

11/0

6/12

18/0

6/12

25/0

6/12

02/0

7/12

09/0

7/12

16/0

7/12

23/0

7/12

30/0

7/12

06/0

8/12

13/0

8/12

20/0

8/12

27/0

8/12

03/0

9/12

10/0

9/12

17/0

9/12

24/0

9/12

01/1

0/12

08/1

0/12

15/1

0/12

22/1

0/12

Activ. Non Qualifiée Moyenne lisséeObjectif LTObjectif MTObjectif CT

Annulation J0

2,0%4,0%6,0%

Principaux motifs sur 9S2

1

3

6Refus du patient

î 1

3

S /S-1 nb

9S 9S /obj obj

2,2% è 1

3,6% K

8% î

8%


Patient pas venu


42%

25%

ì

ì

1

5

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

10%

30/0

4/12

07/0

5/12

14/0

5/12

21/0

5/12

28/0

5/12

04/0

6/12

11/0

6/12

18/0

6/12

25/0

6/12

02/0

7/12

09/0

7/12

16/0

7/12

23/0

7/12

30/0

7/12

06/0

8/12

13/0

8/12

20/0

8/12

27/0

8/12

03/0

9/12

10/0

9/12

17/0

9/12

24/0

9/12

01/1

0/12

08/1

0/12

15/1

0/12

22/1

0/12


Résultats Appel J+1

5,0%10,0%15,0%

Principaux motifs sur 9S2

3

5

6

14,3% î9S 9S /obj

59% ìDouleur, ATG pris

/S-1

L12,8%

ì10%

Douleur, ATG non pris

3

Nausées Vomissements

Saignements

10% î

10% î

nb

4obj

17

3

3

S

0%2%4%6%8%

10%12%14%16%18%20%22%24%26%28%30%32%

30/0

4/12

07/0

5/12

14/0

5/12

21/0

5/12

28/0

5/12

04/0

6/12

11/0

6/12

18/0

6/12

25/0

6/12

02/0

7/12

09/0

7/12

16/0

7/12

23/0

7/12

30/0

7/12

06/0

8/12

13/0

8/12

20/0

8/12

27/0

8/12

03/0

9/12

10/0

9/12

17/0

9/12

24/0

9/12

01/1

0/12

08/1

0/12

15/1

0/12

22/1

0/12

Déclaration J+1 Moyenne lisséeObjectif LTObjectif MTObjectif CT

1

2

3

4


CHIRURGIE AMBULATOIRE : POURQUOI METTRE EN PLACE UN TABLEAU DE BORD ?

importantes de la prise en charge diff iciles à mettre en place. Par exemple l’indicateur « Déclaration J+1 » comprend neuf déclara-tions explicatives (Vue 4).

ParamétrageL’outil, sous Excel, est très simple à mettre en œuvre. Il est com-plètement paramétré en capacités d’accueil, jours d’ouverture, spécialités pratiquées, objectifs de rotation, d’activité par spécia-lité, des indicateurs qualité…

UtilisationIl suff it de dix minutes pour saisir l’activité d’une semaine (par une secrétaire de l’unité ambulatoire par exemple). Les pilotes (médecin coordonnateur et cadre de santé) utilisent les diff é-rents graphes pour suivre l’activité et la qualité et décider des ac-tions d’amélioration. Toutes les feuilles sont déjà mises en page pour l’impression couleur (papier ou PDF) à fin d’aff ichage et de communication aux divers responsables des spécialités chirurgi-cales et à la direction.

Tableau I - Motifs d’annulation à J0Motif Explication et exemplePatient pas venu Le patient ne se présente pas, sans

prévenir ou prévient le jour J sans raisonEtat de santé incompatible

Le patient se présente et n’est pas pris en charge à cause de son état de santé, ou le patient téléphone (après l’appel de la veille) pour avertir de sa maladie


Le patient se présente et n’est pas pris en charge car il n’a pas respecté les consignes de préparation au domicile (douche, jeûne, accompagnement...)

Dossier incomplet Le patient se présente et n’est pas pris en charge car son dossier est incomplet (manque d’examen indispensable, consultation d’anesthésie non faite...)

Arrivée trop tardive Le patient se présente et n’est pas pris en charge car il est arrivé très en retard et le programme ne peut être décalé

Refus du patient Le patient se présente mais refuse d’être pris en charge lors de l’entretien d’accueil (totalement ou en ambulatoire)

Indication annulée Le patient se présente mais l’indication de l’intervention a disparu (le kyste s’est résorbé, le calcul s’est dissous...)

Patient reporté Le patient se présente et n’est pas pris en charge pour une raison imputable à l’établissement (bloc indisponible, panne, incident, instrumentation, médecin indisponible, grève...)

Le pilotage s’inscrit dans un cadre apaiséoù les objectifs des acteurs sont en phaseUne bonne défi nition du pilotage opérationnel pourrait être « la poursuite active et collégiale d’objectifs concrets partagés ». Elle traduit l’engagement d’une équipe autour d’idées simples : les petits pas successifs font les grands changements ; rien n’ar-rive par magie et chaque pas dans la bonne direction nécessite d’être soutenu et accompagné ; des actions sont à mettre en place aussi bien pour célébrer les objectifs en bonne voie que pour résoudre les blocages. La chirurgie ambulatoire est très adaptée à ce pilotage rapide et fréquent, car on mesure vite l’ef-fet des changements d’organisation et de pratiques. Cependant, rien n’est plus facile à dévoyer qu’un indicateur, alors qu’ils sont désormais présents dans tous les aspects de la vie quotidienne (il suffi t d’écouter l’actualité pour s’en convaincre, dans un monde qui a inventé une échelle du bonheur…). Lorsque la mesure ne plaît pas, on remet en question l’indicateur, son mode de calcul ou sa représentation graphique. Pour éviter d’être ainsi ramenés au point de départ et pour maximiser le retour sur investisse-ment en temps (temps de pilotage et temps initial de conception du tableau de bord), plusieurs étapes préalables sont indispen-sables : un consensus global de tous les acteurs vers la cible à atteindre et les pistes pour y arriver ; des indicateurs défi nis avec une grande clarté, en discussion avec les acteurs ; un tableau de bord automatisé, simple et partagé ; des pilotes – praticien, cadre – collaborant en bonne intelligence. Arriver à ce stade peut demander un délai de préparation long, sorte d’accultu-ration à cette démarche étrangère au monde de la santé. Si les travaux nationaux et témoignages sur les indicateurs de l’ambu-latoire donnent de plus en plus de points de référence, il paraît diffi cile de faire l’économie de cette phase préparatoire. Quant aux aspects techniques de la mise en œuvre, les logiciels de ges-tion des séjours ambulatoires étant actuellement peu répandus ou adaptés, un tableau de bord dans Excel (par exemple) peut tout à fait répondre aux besoins. ■

Références1- Association française de chirurgie ambulatoire (Afca). Actes des congrès JAB [2015, 2014, 2013, 2012, 2011]2- Actes de journées Videocaa [2015, 2014, 2013]3- Haute Autorité de santé (HAS), Agence nationale d’appui à la perfor-mance (Anap). Dossier Chirurgie ambulatoire [2015, 2014, 2013, 2012]4- Agence régionale de santé d’Île-de-France. Bilan du projet Développer une chirurgie ambulatoire de qualité et restructurante [2011]5- Anap. Journée « Chirurgie ambulatoire : le nouveau paradigme » [2011]6- Société française d’anesthésie réanimation (Sfar). Recommandations for-malisées d’experts, « Prise en charge anesthésique des patients enhospitalisation ambulatoire » [2009]7- Direction générale de l’organisation des soins (DGOS). Abécédaire chirur-gie ambulatoire [2009]8- Mission d’étude et d’audit hospitalier (MeaH). Bréviaire chirurgie am-bulatoire [2007]

chirurgie ambulatoire : pourquoi mettre en place un ... de... · indicateurs de qualité de la...

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