certificat medical pour inscription scaf
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Club d'Activités Subaquatiques de Franconville – SCAF Bureau des Sports - Mairie de Franconville - 95130 Franconville
N° d'affiliation FFESSM: 07.95.0263 - Agrément DDJSL: 9580S11
N° SIRET : 75331060600011 – N°RNA : W953001652
Si médecin généraliste cocher autre
Compléter nom du Docteur
A compléter
A compléter de la manière la plus complète. Activités fédérales pour le SCAF = plongée, apnée, hockey, PSP, nage avec palme, nage en eau vive Brevet de plongeur et/ou apnéiste et/ou encadrant
Activités de compétitions pour le SCAF = apnée, hockey, PSP
A compléter
A compléter
A compléter
A compléter pour les activités de compétitions pour le SCAF = hockey, PSP
POUR LES JEUNES A compléter de la manière la plus complète. Activités fédérales pour le SCAF = plongée, apnée, hockey, PSP, nage avec palme, nage en eau vive
CERTIFICAT MEDICAL POUR INSCRIPTION SCAF
Pour s’inscrire au SCAF, obligation de fournir un certificat médical de non contre-indication à la pratique des activités subaquatiques. ATTENTION POUR LES JEUNES : une audio-tympanométrie est également demandée ! Afin d’éviter toute erreur, nous vous recommandons d’utiliser le modèle fédéral ci-après et ce peu importe le médecin que vous consulter. Vous trouverez dans les pages suivantes, la trame de certificat vierge à donner à votre médecin, la qualité de médecin à consulter en fonction de votre profil ainsi que les listes de contre-indication à la pratique des activités.
Aide au remplissage du certificat
fédération française d’études et de sports sous-marins FONDEE EN 1955 – MEMBRE FONDATEUR DE LA CONFEDERATION MONDIALE DES ACTIVITES SUBAQUATIQUES
Certificat médical de non contre-indication à la pratique des activités subaquatiques
Je soussigné Docteur
� Médecin diplômé de médecine subaquatique � Médecin fédéral n°
� Médecin du sport(*) � Autre(*) (*) qui ne peuvent pas signer ce document pour les jeunes de 8 à 14 ans et pour les plongeurs handicapés. Pour les pathologies à évaluer signalées par une étoile (*) sur la liste des contre indications, seul le médecin fédéral a compétence pour signer le certificat.
Certifie
Avoir examiné ce jour Nom : Prénom Né(e) le Demeurant
Ne pas avoir constaté ce jour, sous réserve de l’exactitude de ses déclarations, de contre-indication cliniquement décelable :
� à la pratique de l’ensemble des activités fédérales subaquatiques de loisir
� sauf :
� à l’enseignement et à l’encadrement (préciser les disciplines)
� à la préparation et au passage du brevet suivant :
Ne pas avoir constaté ce jour, sous réserve de l’exactitude de ses déclarations :
� de contre-indication aux compétitions dans la (les) discipline(s) suivante(s) :
Que le jeune sportif de 8 à 14 ans désigné ci-dessus a bénéficié des examens prévus par la réglementation FFESSM et qu’il ne présente pas à ce jour de contre-indication clinique à la pratique :
� de l’ensemble des activités fédérales de loisirs
� sauf
� à la préparation et au passage du brevet P1
� des compétitions dans la (les) discipline(s) suivante(s) :
Pour la surveillance médicale des jeunes sportifs de 8 à 12 ans, je préconise la périodicité suivante :
� 6 mois � 1 an
� Que le jeune sportif désigné ci-dessus ne présente pas de contre-indication au surclassement pour la (les) discipline(s) suivante(s) :
Nombre de case(s) cochée(s) : � (obligatoire)
Remarques et restrictions éventuelles : Je certifie avoir pris connaissance de la liste des contre indications à la pratique des activités fédérales établie par la Commission Médicale et Prévention de la FFESSM et de la réglementation en matière de la délivrance des certificats médicaux au sein de la FFESSM
Fait à le Signature et cachet Le présent certificat, valable 1 an sauf maladie intercurrente ou accident de plongée, est remis en mains propres à l’intéressé(e) qui a été informé(e) des risques médicaux encourus notamment en cas de fausse déclaration. La liste des contre-indications aux activités fédérales est disponible sur le site fédéral : http://www.ffessm.fr
Fédération française d’études et de sports sous-marins FONDEE EN 1948 – MEMBRE FONDATEUR DE LA CONFEDERATION MONDIALE DES ACTIVITES SUBAQUATIQUES
F r enc h und erw ate r f ed er at ion
J ui n 2 0 1 4
FFESSM - Siège social : 24, Quai de Rive Neuve – 13284 MARSEILLE CEDEX 07 France – Tel. 04 91 33 99 31 – Télécopie 04 91 54 77 43 – N°Indigo 0 820 000 457
Fédération Déléguée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports - SIRET 775 559 909 00012 – APE 926 C -FR 06 775 559 909
Tableau synoptique des qualités des médecins habilités à délivrer des certificats de non contreindication à la plongée avec scaphandre en fonction des disciplines pratiquées.
La FFESSM conseille aux membres et licenciés de privilégier, chaque fois que possible,
le recours à un médecin fédéral et ce même dans les cas où le certificat de non contre-indication
peut être délivré par tout médecin (Art. 10-3 du règlement médical de la FFESSM).
PRATIQUE PUBLIC CONDITIONS MEDECIN
Baptême, Pack découverte et PE12 Pas de certificat médical
Inférieurs à 14 ans. Médecin Fédéral ou Médecin Spécialisé*
Enfants
> 8 ans
12 ou 13 ans et titulaires du N1 Tout Médecin
Baptême, Pack découverte et PE12 Pas de certificat médical
Plongeurs air et nitrox Tout Médecin
Adultes
Plongeurs Trimix et Recycleur Médecin Fédéral, Spécialisé* ou du Sport**
Baptême < 2 mètres Tout Médecin
Exploration
Handisub®
Toute immersion > 2 mètres Médecin Fédéral ou Médecin spécialiste de
Médecine physique***
1° étoile de mer Pas de certificat médical
2° et 3° étoile de mer Tout MédecinEnfants
Passage Plongeur de Bronze, Argent et Or Médecin Fédéral ou Médecin Spécialisé*
Passage des Niveaux P1, P2 et P3 Tout Médecin
Passage des qualifications PA12 au PA 60 Tout Médecin
Passage des brevets nitrox Tout Médecin
Passage des brevets Trimix et Recycleur Médecin Fédéral, Spécialisé* ou du Sport**
Passage du Guide de Palanquée N4 Médecin Fédéral, Spécialisé* ou du Sport**
Adultes
Passage des Brevets d'enseignement
d'Initiateur à l'Instructeur National
Médecin Fédéral, Spécialisé* ou du Sport**
Passage des
Brevets
Handisub® Passage des PESH 6 au PESH 40 Médecin Fédéral ou Médecin spécialiste de
la médecine physique***
Encadrement et enseignement air ou Nitrox Tout Médecin
Encadrement ou enseignement Trimix ou
Recycleur
Médecin Fédéral, Spécialisé* ou du Sport**
Instructeur Régional Conformément aux modalités définies par
la CTR (Cf RI du collège)
Adultes
Instructeur National pour l'enseignement
des MF2 au sein des stages et examens
organisés par la CTN
Médecin Fédéral, Spécialisé* ou du Sport**
Encadrement et
enseignement
Faire figurer sur le certificat médical la mention "… et à l'encadrement ou à l'enseignement "
n'est pas une obligation.
* Médecin Spécialisé : Médecin titulaire d'un diplôme universitaire de Médecine de plongée, de plongée professionnelle de Médecine
subaquatique ou d'un diplôme interuniversitaire de Médecine subaquatique et hyperbare (Annexe X-1.1)
** Médecin du sport: Médecin titulaire de la capacité ou d'un diplôme universitaire de Médecine du sport.
*** Médecin spécialiste de Médecine physique: Médecin titulaire d'un diplôme de Médecine physique et de réadaptation ou de
rééducation fonctionnelle.
F.F.E.S.S.M. C.M.P.N. Édition du 4 janvier 2012
CONTRE-INDICATIONS à la PLONGEE en SCAPHANDRE AUTONOME Cette liste est indicative et non limitative. Les problèmes doivent être abordés au cas par cas, éventuellement avec un bilan auprès d'un spécialiste, la décision tenant
compte du niveau technique (débutant, plongeur confirmé ou encadrant). En cas de litige, la décision finale doit être soumise à la Commission Médicale et de Prévention Régionale,
puis en appel, à la Commission Médicale et de Prévention Nationale.
Contre indications définitives Contr e indications temporaires
Cardiologie
Cardiopathie congénitale Insuffisance cardiaque symptomatique Cardiomyopathie obstructive Pathologie avec risque de syncope Tachycardie paroxystique BAV II ou complet non appareillés Maladie de Rendu-Osler Valvulopathies(*)
Hypertension artérielle non contrôlée Coronaropathies : à évaluer(*) Péricardite Traitement par anti-arythmique :à évaluer(*) Traitement par bêta-bloquants par voie générale ou locale: à évaluer (*) Shunt D G découvert après accident de décompression à symptomatologie cérébrale ou cochléo-vestibulaire(*)
Oto-rhino-laryngologie
Cophose unilatérale Évidement pétromastoïdien Ossiculoplastie Trachéostomie Laryngocèle Déficit audio. bilatéral à évaluer (*) Otospongiose opérée Fracture du rocher Destruction labyrinthique uni ou bilatérale Fistule peri-lymphatique Déficit vestibulaire non compensé
Chirurgie otologique Épisode infectieux Polypose nasosinusienne Difficultés tubo-tympaniques pouvant engendrer un vertige alterno-barique Crise vertigineuse ou au décours immédiat d’une crise Tout vertige non étiqueté Asymétrie vestibulaire sup. ou égale à 50%(6mois) Perforation tympanique(et aérateurs trans-tympaniques) Barotraumatismes de l’oreille interne ADD labyrinthique +shunt D-G :à évaluer(*)
Pneumologie
Insuffisance respiratoire Pneumopathie fibrosante Vascularite pulmonaire Asthme :à évaluer (*) Pneumothorax spontané ou maladie bulleuse, même opéré : à évaluer(*) Chirurgie pulmonaire
Pathologie infectieuse Pleurésie Traumatisme thoracique
Ophtalmologie
Pathologie vasculaire de la rétine, de la choroïde, ou de la papille,non stabilisées, susceptibles de saigner Kératocône au delà du stade 2 Prothèses oculaires ou implants creux Pour les N3, N4 , et encadrants : vision binoculaire avec correction<5/10 ou si un œil<1/10,l’autre <6/10
Affections aigues du globe ou de ses annexes jusqu’à guérison Photokératectomie réfractive et LASIK : 1 mois Phacoémulsification-trabéculectomie et chirurgie vitro-rétinienne : 2 mois Greffe de cornée : 8 mois Traitement par béta bloquants par voie locale : à évaluer(*)
Neurologie
Épilepsie Syndrome déficitaire sévère Pertes de connaissance itératives Effraction méningée neurochirurgicale, ORL ou traumatique Incapacité motrice cérébrale
Traumatisme crânien grave à évaluer
Psychiatrie Affection psychiatrique sévère Éthylisme chronique
Traitement antidépresseur, anxiolytique, par neuroleptique ou hypnogène Alcoolisation aiguë
Hématologie
Thrombopénie périphérique, thrombopathies congénitales. Phlébites à répétition, troubles de la crase sanguine découverts lors du bilan d’une phlébite. Hémophiles : à évaluer (*)
Phlébite non explorée
Gynécologie Grossesse
Métabolisme
Diabète traité par insuline : à évaluer (*) Diabète traité par antidiabétiques oraux (hormis biguanides)
Tétanie / Spasmophilie
Troubles métaboliques ou endocriniens sévères
Dermatologie Différentes affections peuvent entraîner des contre-indications temporaires ou définitives selon leur intensité ou leur retentissement pulmonaire, neurologique ou vasculaire
Gastro-Entérologie Manchon anti-reflux Hernie hiatale ou reflux gastro-œsophagien à évaluer
Toute prise de médicament ou de substance susceptib le de modifier le comportement peut être une cause de contre -indication
La survenue d'une maladie de cette liste nécessite un nouvel examen Toutes les pathologies affectées d’un (*) doivent f aire l’objet d’une évaluation, et le certificat méd ical de non contre
indication ne peut être délivré que par un médecin fédéral La reprise de la plongée après un accide nt de désaturation, une surpression pulmonaire, un passage en caisson
hyperbare ou autre accident de plongée sévère, néce ssitera l'avis d'un Médecin Fédéral ou d’un médecin spécialisé selon le règlement intérieure de la C.M.P.N.
-33-
• Annexe 3-3 : Liste des contres indications à la pratique de l’apnée et disciplines associées (pêche sous-marine et tir sur cible)
Apnée :
Contre-indications définitives V = poids constant
O = piscine
Contre-indications temporaires V = poids constant
O = piscine
CARDIOLOGIQUES
Cardiopathie congénitale, Insuffisance Cardiaque, CMO, pathologie à risque syncopal (valvulopathies type RAO RM), Tachycardie paroxystique, BAV 2 /
3 non appareillé . Accident vasculaire cérébral , HTA non contrôlée
après épreuve d’effort .
HTA infarctus récent angor péricardite stent vasculaire
ORL
V/O trachéostome évidemment petro mastoïdien Perforation tympanique résiduelle, déficit
vestibulaire non compensé
V/ otospongiose opérée ossiculoplastie cophose unilatérale
Syndrome vertigineux perf tympanique obstruction tubaire épisode infectieux
PNEUMOLOGIE
V/O Pneumothorax spontané ou maladie bulleuse
V asthme sévère (stade 3) BPCO
Pleurésie, infection, trauma thoracique
OPHTALMO Kératocône>stade 2 chirurgie oculaire récente 6
mois v/o Décollement rétinien
NEUROLOGIE Epilepsie, syndrome déficitaire, pertes de
connaissances itératives
Traumatisme crânien récent avec perte de connaissance à évaluer
Hernie discale cervicale ou lombaire symptomatique
PSYCHIATRIE Psychoses sévères IMC
V/Alcoolisation aigue
V/ trt antidépresseur et anxiolytique
V/Tétanie normo calcique
HEMATOLOGIE Thrombopénies
Hémophilie Thrombopathie congénitales
GYNECOLOGIE V/ grossesse
METABOLISMES Diabète de types 1 et 2 voir annexe
DERMATOLOGIE Pathologies infectieuses en cours
GASTRO V manchon anti reflux
CANCEROLOGIE A évaluer cas par cas à la fin du traitement
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• Annexe 3-4 : Liste des contres indications à la pratique du hockey subaquatique
Hockey subaquatique : Contre-indications définitives Contre-indications temporaires
Cardiologie
Cardiopathie congénitale Insuffisance cardiaque symptomatique Cardiomyopathie obstructive Pathologie avec risque de syncope Tachycardie paroxystique BAV II ou complet non appareillés
Hypertension artérielle non contrôlée Infarctus récent et angor Péricardite Traitement par anti arythmique Traitement par bêtabloquant par voie générale ou locale , à évaluer (*)
Oto-rhino-laryngologie
Cophose unilatérale Evidement pétro mastoïdien Ossiculoplastie Trachéostomie Laryngocèle Déficit audio. bilatéral à évaluer par audiométrie Otospongiose opérée
Episode infectieux Polypose nasosinusienne Obstruction tubaire Syndrome vertigineux Perforation tympanique
Pneumologie Insuffisance respiratoire Pathologie infectieuse
Pleurésie Traumatisme thoracique
Ophtalmologie
Pathologie vasculaire de la rétine, de la choroïde, ou de la papille Kératocône
Prothèse ou implant creux
Chirurgie du globe oculaire sur 6 mois, y compris laser Décollement rétinien
Neurologie Syndrome déficitaire sévère Pertes de connaissance itératives Effraction méningée neurochirurgicale, ORL ou traumatique
Traumatisme crânien grave à évaluer
Épilepsie (avis neurologique)
Psychiatrie Affection psychiatrique sévère Incapacité motrice cérébrale
Alcoolisation aiguë
Hématologie Phlébite non explorée
Gynécologie Grossesse
Métabolisme
Troubles métaboliques ou endocriniens sévères
Dermatologie Différentes affections peuvent entraîner des contre-indications temporaires ou définitives selon leur intensité ou leur retentissement pulmonaire, neurologique ou vasculaire
Gastro-entérologie Gastro entérite aigüe
Toute prise de médicament ou de substance susceptible de modifier le comportement peut être une cause de contre-indication
La survenue d'une maladie de cette liste nécessite un nouvel examen
L’asthme n’est pas une contre indication à la pratique du hockey subaquatique, sauf asthme d’effort et allergie au chlore et dérivés.
Le diabète n’est pas une contre indication mais un avis du diabétologue est conseillé.