CELLULITE PERINEALECELLULITE PERINEALE

DESC Réanimation Médicale

Février 2004

Noémie Jourde-Chiche

DéfinitionsDéfinitions

Gangrène pelvi-périnéale: – infection aigüe des parties molles du périné par des

germes aérobies et anaérobies agissant en synergie

« Dermo-hypodermite nécrosante avec fasciite nécrosante »– Conférence de Consensus 2001, Société Française de

Dermatologie (participation de la SFAR)

Gangrène de Fournier: – «gangrène foudroyante des organes génitaux externes»

Circonstances de survenueCirconstances de survenue

Formes post-opératoires:– cure d ’hémorroïdes ou de fistule anale, biopsie rectale,

chirurgie urétérale, testiculaire, prostatique ou vésicale– réparation périnéale, chirurgie gynécologique

Formes post-traumatiques:– brûlure, plaie, corps étranger

Formes « primitives »:– décrites par Fournier en 1884– toujours rechercher une porte d ’entrée: abcès anal ou

périanal, escarre suppurée, infections génito-urinaires, sténose urétrale, tumeur vésicale ou rectale fistulisée…

Terrains à risque:– âge >60 ans– artérite, syndromes d ’hyperviscosité sanguine– cirrhose, diabète, cancer, hémopathie, VIH

Diagnostic: cliniqueDiagnostic: clinique

Début insidieux: douleur périnéale, œdème, rougeur des bourses

retentissement général: sepsis sévère, choc parfois scrotum tendu, noirâtre, verge infiltrée,

phlyctènes, crépitation neigeuse à la palpation, zones cutanées hypoesthésiques

Pas d ’imagerie nécessaire au diagnostic

EvolutionEvolution

Extension souvent importante: fascia connectés– région périanale– région inguinale, paroi abdominale, flancs– souvent préservés: testicules, corps caverneux,

anorectum Rarement myonécrose Retentissement général: sepsis, choc septique

Mortalité: 20 à 50% selon les séries

TraitementTraitement

RéanimationAntibiothérapieChirurgieOxygénothérapie hyperbare

RéanimationRéanimation

Hospitalisation d’emblée en réanimation Correction de l’hypovolémie (comme pour les

brûlés), +/- amines vasopressives Nutrition, correction des troubles hydro-

électrolytiques Anticoagulation Ventilation mécanique Prélèvements bactériologiques: hémocultures aéro

et anaérobies, écouvillonages, prélèvements sous-cutanés

AntibiothérapieAntibiothérapie

Débutée en urgence, probabiliste puis éventuellement adaptée

Infection synergique par des germes anaérobies et aérobies– BGN et entérobactéries: E. Coli, Klebsielle, Proteus– Streptocoques et Entérocoques– rarement Staphylocoques– anaérobies stricts: Clostridium, Bacteroides

Double ou triple antibiothérapie probabiliste:

– pénicilline à large spectre avec inhibiteur de bêta-lactamase: TAZOCILLINE, ou TIENAM si allergie à la pénicilline ( attention au synergisme bactérien avec production de bêta-lactamases par certains BGN)

– aminoside: GENTALLINE, AMIKLIN plutôt que fluoroquinolone

– +/- imidazolé: FLAGYL

Durée: au moins 3 semaines, et jusqu’à disparition des signes infectieux généraux et locaux

ChirurgieChirurgie

Précocité: facteur pronostique important

1ère intervention dès le diagnostic posé et les paramètres vitaux stabilisés, patient intubé et ventilé sous anesthésie générale

Mise à plat:

incisions et excisions larges des tissus nécrosés, décollements sous-cutanés, effondrement des logettes

Drainage par lames transfixiantes

Dérivation urinaire: cystostomie, cystocath, ou sonde urinaire laissée en place

Dérivation fécale précoce (colostomie transverse gauche):

facteur pronostique

Benizri E, Urology 1996

ChirurgieChirurgie

Reprise chirurgicale – le lendemain puis toutes les 48 h (résections

complémentaires)– Autres gestes: drainage de fistule anale…

Prélèvements bactériologiques à chaque intervention– évolution des pathogènes dans le temps (apparition de

Pyocyanique) Pansements chirurgicaux quotidiens A distance

– Remise en continuité digestive– Chirurgie reconstructrice

Oxygénothérapie hyperbareOxygénothérapie hyperbare

Absence d ’étude randomisée, mais arguments physiopathologiques

augmentation de la pression partielle tissulaire en O2:– vasoconstriction des territoires sains, et diminution de

l ’œdème favorisant l ’ischémie– redistribution du flux sanguin vers les territoires

ischémiés

Effet anti-infectieux:– effet bactéricide directe de l ’O2 sur les germes

anaérobies, ou effet bactériostatique– restauration du pouvoir bactéricide des PNN– restauration de l ’activité in situ des antibiotiques

(aminosides et fluoroquinolones)

Effet cicatrisant:– stimulation de l ’angiogénèse– augmentation de la croissance fibroblastique– formation d ’un bourgeon charnu

OHBOHB

Organisation:– 1ère séance juste après le premier geste chirurgical, si

paramètres vitaux stables– 2 séances de 90 minutes/jour pendant 5 jours– 1 séance/jour ensuite en cas d ’efficacité

Limites:– disponibilité du caisson– CI absolues: pneumothorax non drainé, bronchospasme

serré évolutif

Résultats:– 46 gangrènes périnéales, 93% sepsis, 75% choc, en

moyenne 17 séances d’OHB (3-35), 21% mortalitéBrunet C et coll, Chirurgie, 1992,

118

Evolution d’un patient

ConclusionConclusion

Cellulite périnéale: infection synergique aéro+anaérobie

Rare mais grave (20-50% mortalité) Prise en charge médico-chirurgicale agressive et

urgente Résultats encourageants de l’oxygénothérapie

hyperbare lorsqu’elle est disponible

BibliographieBibliographie Conférence de Consensus 2001, Société Française de Dermatologie,

Erysipèle et fasciite nécrosante: prise en charge Infections anaérobies des tissus mous, Wattel et al Place de l’OHB dans le traitement des fasciites nécrosantes,

Mathieu, Conf Cons 2001 Traitement chirurgical des gangrènes du périnée, Fabiani et Benizri,

Encycl Med Chir 1998 Gangrènes du périnée: plaidoyer pour une conduite thérapeutique

standardisée à propos de 30 observations, Brunet et al, Chirurgie 1992

Infections gangréneuses des tissus mous: sévérité et pronostic, Barthélémy et al, Bull Med Sub Hyp 1997