cat devant un vertige
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CàT devant un vertige
Introduction
• Symptôme fréquent, 5% des consultations
• Rôle du généraliste
• Interrogatoire et examen clinique conduisent au diagnostic dans 80%
Définition
• Le Vertige est une sensation erronée de rotation soit de l’environnement , soit de son propre corps
• Le Déséquilibre est une dérive qui échappe au contrôle volontaire et entraîne vers la chute
• NB : signes neurovégétatifs associés Le patient reste conscient
Anatomielabyrinthe postérieur
Physiologie vestibulaire
• Canaux semi-circulaires
mvts angulaires de la tête
• utricule et saccule:
position statique de la tête
Anatomie
Noyaux vestibulaires
L’équilibre• Les noyaux vestibulaires sont au milieu de l’information:ils
reçoivent,gèrent et transmettent les messages aux différents capteurs
De l’équilibre au vertige
• Trouble de l’équilibre induit par un dysfonctionnement labyrinthique: syndrome vestibulaire
Compensation
C’est une adaptation par plasticité neuronale• Inhibition du vestibule sain par le cervelet• Circuits de suppléance et de mécanismes de
substitution sensorielle
Démarche diagnostique
• S’agit d’un vrai ou faux vertige?
• S’agit il d’une urgence diagnostique?
S’agit-il d’un vrai ou faux vertige
• L’hypotension orthostatique• Le vertige des hauteurs• La lipothymie cardiaque• Les grands désordres métaboliques
Comment reconnaître un faux vertige
Secouage de la tête
Marche aveugle
InterrogatoireVertige ,une histoire d’écoute
• Caractères du vertige
• Signes associés
• Les antécédents
Caractères du vertige
• Rotatoire ou linéaire?
• Déclenché par changement position de la tête? V de position
• Début brutal ou progressif, durée, crises antérieures?
Caractères du vertige
Vertige isolé ou associé?
• Signes otologiquessurdité, acouphènes , otorrhée ORL• Signes neurologiquescéphalées postérieurescervicalgies Risque vital: examen neurologique , hospitaliser le patient
Examen clinique
• Examen ORL et des nerfs crâniens(oculomoteurs, V,VII)
• Test de posture (Romberg,marche aveugle, piétinement)
• Test de coordination• Recherche d’un nystagmus• Manœuvre de Dix et Hallpike• Examen neurologique
Nystagmus Périphérique / Central
• N horizonto-rotatoire
unidirectionnel
• Proportionnel au vertige
• Inhibé par la fixation
• N pur ou multidirectionnel
• Non proportionnel
• Augmenté par la fixation
Σ Vestibulaire Périphérique / Central
• Vertige rotatoire • Nys. horizonto-
rotatoire• Concordance des
tests posturaux
« Harmonieux »
• Instabilité• Nys pur rotatoire
vertical,ou horizontal• Discordance des
déviations
« Disharmonieux »
Explorations
• Audiométrie tonale• PEAP• Vidéo-nystagmoscopie Vidéo-nystagmographie• Electro-oculographie Poursuites et saccades• EEG,
Doppler,Posturographie• Imagerie
Explorations audiologiques
• Audiométrie tonale
• Potentiels évoqués du tronc cérébral: PEAP
Explorations vestibulaires
• Epreuve calorique• Vidéo-
nystagmoscopie Vidéo-
nystagmographie• Electro-oculographie Poursuites et
saccades
Explorations
• EEG,Doppler, Posturographie
• Imagerie Scanner , IRM
Etiologies
Classification des vertiges
EXAMEN CLINIQUE
VERTIGES BREFS
CRISE UNIQUE
VERTIGES PAROXYSTIQUES
INSTABILITE
Urgence
Syndrome de Wallenberg
V BrefVertige positionnel beninVPPB
Vertige paroxystique positionnel benin VPPB
Manœuvre diagnostique Dix Hallpike
Crise uniqueNévrite vestibulaire
Névrite vestibulaire
AUDITION
NORMALE
V.ParoxystiqueMaladie de menière
Physiopathologie
• Étiologie inconnue• Hydrops
endolabyrinthique:
distension du labyrinthe membraneux
Maladie de Menière
Maladie de Menière
Maladie de menière
InstabilitéNeurinome du VIII
Neurinome du VIII droit
• AREFLEXIE VESTIBULAIRE DROITE
Quel traitement proposer?
Vestibuloplégiques: 48 à 72 heures
Rééducation vestibulaire: précoce
Médicaments qui favorisent la compensation
Impact psychologique
Chirurgie:vertiges périphériques invalidants
IndicationsLe VPPB
TTT de la crise
Physiothérapie exclusive
A distance
Abstention thérapeutique
Névrite vestibulaireIsolement du patient
Antivertigineux en IV
Corticothérapie
Mobilisation précoce Lever rééducation vestibulaire énergique
Maladie de Menière
TTT de la crise
Repos et isolement
Antivertigineux en IV
Antiémétiques et sédatifsTTT de fond
Règles hygiéno-diététiquesTTT des formes invalidantes
Neurotomie vestibulaire
Neurinome du VIII
TTT chirurgical
Cas particuliers
surveillance simple
radiothérapie externe
Cas cliniques
Cas clinique 1
• Madame C,environ 50 ans ,tôt le matin (5-6 heures),se retourne dans son lit brusquement et éprouve alors un vertige violent qui déclenche une grande crise d’angoisse
• Selon madame C, elle voit « pendant un temps interminable « ,l’armoire et la porte tourner rapidement autour d’elle
Cas clinique 1
Face à cette patiente quelle est l’attitude essentielle à la base du diagnostic?
1. Prendre la tension
2. l’interroger
3. Prendre la température
4. Pratiquer un examen neurologique
Cas clinique 1L’interrogatoire de la patiente est ESSENTIEL
Mais pratiquer un examen neurologique permet de ne pas passer à côté de l’urgence neurologique,même exceptionnelle:
Accident ischémique de la fosse postérieure
-syndrome cérébelleux unilatéral
-hypoesthésie d’une hémiface
-syndrome de Claude Bernard horner du même côté(ptôsis,myosis,enophtalmie
Cas clinique 1 L’interrogatoire:un temps essentiel
1.combien de temps a duré le vertige?
-quelques secondes
- quelques minutes
-plusieurs heures
Faire prendre conscience à la patiente de la durée réelle du vertige:compter les secondes avec elle !
Le vertige n’a duré que 7 secondes
Cas clinique 1 L’interrogatoire:un temps essentiel
2.le vertige:
-Est-il déclenché par les mvts de la tête?
-Est-il permanent,mais augmenté par les mvts de la tête?
-Est-il permanent,et indépendant de tout mvt de la tête?
Le patient confirme que son vertige est déclenché par des mvts de la tête,et s’arrête rapidement(7sec) après le mvt
Cas clinique 1 L’interrogatoire:un temps essentiel
3.le vertige s’accompagne t-il de:-céphalées?-bourdonnements d’oreilles avec sensation
de plénitude?-surdité unilatérale?-nausées vomissements?
En dehors de son vertige ,notre patiente ne présente QUE des nausées…
Cas clinique 1
Madame C,souffre vraisemblablement d’un vertige positionnel paroxystique bénin VPPB
Confirmation du diagnostic par l’ORL
déclenchement d’un vertige et du nystagmus caractéristique du VPPB par la manœuvre diagnostique de Dix et Hallpike suivie de la manœuvre thérapeutique
Manœuvre diagnostique Dix Hallpike
Cas clinique 2• Madame F.,jeune grand-mère de 50 ans ,s’occupe
de ses petits enfants très enrhumés depuis plusieurs semaines
• Dans l’après midi , elle s’est rendue compte qu’elle perdait l’équilibre, qu’elle avait mal au cœur;elle a même dû aller s’allonger et a vomi
• Les vertiges se sont intensifiés;elle est pâle ,en sueurs.Les vertiges sont intenses. C’est la 1ère fois de sa vie qu’elle ressent un vertige.
• Elle est complètement alitée et n’ose plus bouger.• Les vertiges sont persistants,même 24 heures
après,lorsqu’elle vous appelle à son domicile
Cas clinique 2
• Quel diagnostic pour cette patiente?
1. Accident ischémique transitoire du cervelet
2. Syndrome de Wallenberg
3. Névrite vestibulaire
4. Maladie de menière
5. Gastro-entérite
Cas clinique 2• Madame F ,souffre d’une névrite
vestibulaire
-Attention ,ne pas éliminer d’emblée :
un syndrome de Wallenberg
un accident ischémique cérébral
-La gastro-entérite ne provoque jamais de vertige!
-Une maladie de menière
=surdité+bourdonnements+vertiges,et crises répétées(au moins 2 crises)
-Ici pas de surdité,pas de bourdonnement,et pas d’antécédents de vertige
Cas clinique 2 • Quels éléments ont orienté votre
diagnostic?
1. Le vertige rotatoire est déclenché par les mouvements de la tête
2. Des vertiges persistants au-delà de 24h
3. Une grand vertige rotatoire isolé
4. Un grand associé à des troubles neurovégétatifs
5. Aucun antécédent de vertige
Cas clinique 2• Les réponses 2,3,4,5 sont justes et
signent une névrite vestibulaire
Ces vertiges sont majorés par les mouvements de la tête,mais ils ne sont pas déclenchés par les mouvements de la tête
Cas clinique 2
Confirmation du diagnostic chez l’ORL qui va chercher:
1. UN nystagmus spontané ,dans un sens
2. Des déviations segmentaires(du corps,des membres)
1+2.Syndrome vestibulaire harmonieux
3. Vérifier l’absence de signes centraux
Cas clinique 2L’ORL confirme le diagnostic de
névrite vestibulaire par:
1. Vidéo nystagmographie: qui confirme le déficit vestibulaire unilatéral,non compensé et élimine une atteinte centrale
2. Audiométrie et potentiels évoqués :
normaux
Névrite vestibulaire
AUDITION
NORMALE
Cas clinique 3Monsieur ,47ans expert comptable est par nature un
grand « bilieux »
Il vient de vivre une grande crise de vertiges (qui fait suite à d’autres épisodes).Comme à chaque fois ,la crise est annoncée par des bourdonnements d’une seule oreille,toujours la même et une sensation d’oreille bouchée, « pleine d’eau »,decrit-il.
La crise a duré environ une demi-heure,et au plus fort de la crise,monsieur X.a vomi,puis s’est endormi.
Au réveil tous ces signes ont disparu.
Cas clinique 3Après l’interrogatoire votre diagnostic est en faveur
de:
1. Crise de foie
2. Accident ischémique transitoire
3. Vertige itératif isolé
4. Maladie de menière
5. Vertige positionnel paroxystique bénin
Cas clinique 3Une seule reponse est possible
C’est une maladie de menière
Car triade caractéristique
Elements obligatoires
-Surdité Caractère réversible
-Acouphènes de tonalité grave
-Vertiges durant 5min à 5 h itératifs
Cas clinique 3Recherche du nystagmus
(éventuellement chez l’ORL)
avec les lunettes de Frenzel
Attention: ce n’est pas le signe de confirmation du diagnostic (variabilité,présence+/-)
Recherche de la déviation :
-des index
-du Romberg
-de la marche aveugle
-du test de piétinement
Cas clinique 3L’ORL confirme le diagnostic de maladie de
menière
-Audiométrie: surdité unilatérale de perception de profil hyperpression(peut prédominer sur les fréquences graves)
-Impédancemétrie: normale
-Potentiels évoqués du tronc cérébral: confirment le caractère endo-cochléaire de la surdité
-Si doute lors de cet examen IRM au gadolinium pour rechercher un neurinome de l’acoustique
Maladie de Menière