Global policies, local realities:

Carla Makhlouf ObermeyerOrganisation Mondiale de la Santé

Casablanca

29 Mars 2010

Accélération du dépistage-conseil du VIH: Enjeux et pratiques

2

Plan de la présentation

1. Dépistage-conseil du VIH: les enjeux

1. Des progrès rapides mais insuffisants2. Dépistage-conseil du VIH: aperçu historique3. Enjeux et débats

2. Pratiques autour du dépistage-conseil: réalités locales

4. Accélération du dépistage: résumé des facteurs explicatifs

5. Accélération du dépistage: changements des politiques et programmes

6. Mieux comprendre les pratiques: l'étude MATCH (Multi-country African Testing and Counselling for HIV)

7. Eléments de réponse: clients, prestataires et pratiques sur les 3-C

3

1. Dépistage-conseil: accélération rapide

La plupart des pays formulent des politiques concernant le dépistage

Le nombre de tests double de 2007 à 2008

Augmentation rapide du pourcentage de personnes ayant été dépistées

Augmentation des tests rapides Dépistage et obtention des résultats (%)

Pays avec enquêtes répétées, 2003-2008

Ghana Afrique du Sud

Tanzanie Ouganda

4

1.(suite) Accélération du dépistage dans les structures de santé

Dépistage parmi les cas de tuberculose

Afrique subsaharienne, 2004-2007

Femmes enceintes ayant reçu un test (%)

Pays à moyen et bas revenus, 2004-2008

De 15% à 21% de femmes enceintes dépistées (PTME)

Augmentation du dépistage des personnes atteintes de tuberculose

Expansion du dépistage à l'initiative des soignants

Augmentation des

pays qui disposent de données, et

augmentation du

dépistage

5

1. En résumé: accélération rapide mais insuffisante du dépistage

� Augmentation rapide du dépistage et de la connaissance du statut, estimée avoir passé de 15 à 39%

� Malgré les progrès, au moins 2/3 des individus ne connaissent pas leur statut

� Beaucoup d'occasions manquées

� Nombreux obstacles: pratiques (ressources, organisation) ainsi que sociaux

Plus d'informations����version francaise du rapport annuel: Organisation Mondiale de la Santé. 2009. Vers un accès universel : étendre les interventions prioritaires liées au VIH/sida dans le secteur de la santéhttp://www.who.int/hiv/pub/2009progressreport/fr/

6

2. Dépistage-conseil: rapide aperçu historique

Accélération du dépistage

Design

676 patients with CP

� 268 admitted

� 408 discharg

� Craintes de discrimination

� Mobilisation des activistes

� Dépistage-conseil confidentiel et anonyme seul acceptable

Au début de l'épidémie

Disponibilité des traitements

� Le dépistage comme porte d'accès au traitement et à la prévention

� DCV (conseil dépistage volontaire)

� Expansion du CDV: sites mobiles, domicile, campagnes

� Dépistage à l'initiative des

soignants (PITC)*:

� Pour diagnostic

� Proposé en routine

� Services spécifiques

� Counselling simplifié

� Test and Treat/ TasP (treatment as prevention)

* WHO and UNAIDS 2007 Guidance on Provider-Initiated Testing and Counselling

in Health Facilities. Geneva: WHO.

7

3. Enjeux et débats: droits des individus et santé publique

Questions sur leTasP

� Traiter pour prévenir?

� Adhérence àlong terme

� Faisabilité et ressources

� ?Retour de la "désinhibition"

� Respect des droits

“Le droit de savoir”

� Accessibilitédu traitement: ����le discours change

� Synergie entre droits des individus et santépublique

Accélération du dépistage PITC

� Occasions manquées et bonne pratique médicale

� Autres droits: ne pas être infecté et avoir accès au traitement

� Banaliser le dépistage

� Importance du contexte

� Un test pas comme les autres

� Protection des individus

� Mesures de santé publique inacceptables

� "Tout le monde est exposé"

� Importance de la prévention

''Exceptionnalisme"

8

2e partie de la présentation

1. Dépistage-conseil du VIH: les enjeux

1. Des progrès rapides mais insuffisants2. Dépistage-conseil du VIH: aperçu historique3. Enjeux et débats

2. Pratiques autour du dépistage-conseil: réalités locales

4. Accélération du dépistage: résumé des facteurs explicatifs

5. Accélération du dépistage: changements des politiques et programmes

6. Mieux comprendre les pratiques: l'étude MATCH (Multi-country African Testing and Counselling for HIV)

7. Eléments de réponse: clients, prestataires et pratiques sur les 3-C

9

4. Accélération du dépistage: résumé des facteurs explicatifs*

Facteurs

pratiques

Disponibilité et coûts des tests, référence pour traitement

Accessibilité et qualité des services

Capacité des prestataires de soins de prodiguer le dépistage et le conseil

Information et

attitudes

Importance des effets contextuels/ sociaux

Information et compréhension

Réticence à reconnaître les risques

Contexte relationnel et émotions liées au dépistage

Facteurs liés

au genre

Dépistage plus fréquent, mais moins volontaire chez les femmes (PTME)

Différences de genre concernant les perceptions et les motivations

Stigmatisation/

discrimination

Craintes d'abus et de discrimination, surtout dans les groupes à risque

Discrimination et absence de recours

* Obermeyer, C. Makhlouf & M Osborn. 2007. The uptake of testing and Counseling for HIV: A review of the social and

behavioral evidence. American Journal of Public Health 97(10): 1762-74.

10

5. Changements rapides des politiques et programmes

Politiques au niveau des pays

Avancées dans les paysAugmentation du nombre de structuresDépistage gratuit—ou presqueDébats au niveau des pays et des régions

Expansion des programmes, diversité des modèles

PTME: dépistage de routinePITC en augmentationCampagnes nationales Programmes de proximitéDépistage à domicile

Possibilité de comparer les modes

et d'examiner les pratiques éthiques

11

6. L'étude MATCH (étude comparée dans 4 pays)

Multi-country African Testing and Counselling for HIV

Financement NIH ($2.5 million) • 4 sites • Collaborateurs dans 4 pays+ universités

Enquêtes >1,200 par pays �Donnés quantifiables � Analyses statistiques

Méthodes Interviews + �Textes � Analyses de textes

Qualitatives Observations

BurkinaKenya

Ouganda

Malawi

Aix-Marseille

Amsterdam

ColumbiaNIH

WHO

12

7. MATCH: Quelques éléments de réponse

� CDV/ PTME/ à l'initiative du soignant (PITC): séparation ou fluidité?

� Tests, re-tests, et révélation du statut

� Raisons individuelles et correspondance avec les modalités

� Différences et similarités entre les différents modes (consentement confidentialité, counselling)

� Référence pour soins, prévention, groupes de parole

� Perspective des prestataires et adaptation des politiques

� Contenu et fonctionnement du counselling

� Dimensions individuelle et collective des pratiques et valeurs

� Contexte: révélation, stigmatisation, et soutien

Modalités de

dépistage

Indicateurs sur

les 3-Cs

Pratiques

locales

Analyses pays et comparaisons systématiques

Essai d'intégration des analyses statistiques et qualitatives

Informer les débats par les expériences locales