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Unité de Gynécologie Endocrinienne
Hôpital Port-Royal
Lorraine MAITROT-MANTELET
Geneviève PLU-BUREAU © Tous droits réservés
JNMG - 13 octobre 2017
Cas cliniques de Gynécologie
• Les antécédents familiaux de thrombose
• MICI : Maladies Inflammatoires chroniques intestinales
• Les interactions médicamenteuses
GPB 2014
Les situations cliniques
Cas clinique n°1
Melle F. 19 ans consulte pour une contraception. Elle a eu ses
premières règles à 14 ans et a des cycles réguliers. Elle est
nulligeste. Elle pèse 50kg pour 1,60m. A l’interrogatoire vous
apprenez que sa mère a eu une thrombose veineuse profonde.
• Quelles précisions allez-vous lui demander ?
– Age de la mère au moment de l’épisode.
– Circonstances de survenue: immobilisation, post partum, post chirurgie…
– D’autre membre de la famille ont-il un antécédent de TVP ou EP et à quel âge ? Faire un arbre généalogique.
– A t-elle eu une exploration de l’hémostase à la recherche d’une thrombophilie ?
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• Vous apprenez que cet incident est survenu en post
partum il y a 20 ans et qu’aucune exploration n’a été faite.
– Qu’allez-vous dire à cette jeune-fille?
• Nécessité d’exploration de l’hémostase complète de sa mère
– Si thrombophilie + chez la mère: exploration de la patiente pour savoir si elle
est porteuse d’une anomalie:
Par ailleurs, exploration des autres membres de la famille.
– Si thrombophilie - : exploration de l’hémostase de la patiente mais COP CI
(discussion possible selon contexte et âge de survenue de la TVP)
• Si l’exploration de la mère est impossible, exploration de l’hémostase de la
patiente.
Cas clinique n°1
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• Quel bilan d’hémostase prescrivez-vous ?
- TP, TCA , fibrinogène
- Protéine C: recherche d’un déficit
- Protéine S: recherche d’un déficit
- Antithrombine : recherche d’un déficit
- Mutation du facteur II
- Mutation du facteur V Leiden (RPCA)
Cas clinique n°1
Thrombophilie Risque relatif
(IC à 95%) // non
utilisatrices
FVL 15.62 (8.66 – 20.15)
FIIL 6.09 (O.81 – 45.64)
Wu et al Thromb Hasmot, 2005
Thrombophilies Prévalence (%)
Déficit Antithrombine 0,02
Déficit Protéine C 0,2-0,4
Déficit Protéine S 1
Mutation Facteur V Leiden 5
Mutation Facteur II 2
Thrombophilie biologique – COC et
risque de thrombose
Thrombophilie Risque relatif
(IC à 95%) // utilisatrices
FVL ou FIIL 5.89 (4.21 – 8.23)
AT, PC, PS ou
Homozygote V II
7.15 (2.93 – 17.45)
Van Vlijmen et al JTH 2016
Zoller et al 2011
Nombre d’apparenté atteint RR (IC à 95%)
1 apparenté
2.2 (1.5 – 3.3)
2 apparentés 42.1 (23.5 – 74.4)
>= 3 apparentés 47.5 (17.8 – 115.3)
Antécédents familiaux et risque de
Thromboses veineuses
Van Vlijmen et al JTH 2016
Les études récentes Etude Familiale (Pays bas )
HR ajusté
Apparenté féminin versus masculin 0,8 (0,5 – 1,3)
Age de la thrombose chez l’apparenté < 45 ans versus > 45 ans
1,8 (1,0 – 3,2)
Thrombophilie modérée versus sans thrombophilie 3,4 (1,9 – 6,0)
Thrombophilie sévère versus sans thrombophilie 11,2 (5,3 – 20,7)
COC versus pas de COC 3,2 (2,1 – 5,0)
Grossesse versus pas de grossesse 9,0 (5,3 – 15,1)
Etude familiale de cohorte: 1005 femmes avec antécédent familial MVTE (♀ ou ♂ ) avec ou sans thrombophilie
FVL+/- ou FIIL+/-
Risque absolu : Atcd familial ♀ avec FD hormonaux : 0.43 (0,3 – 0,6)
Atcd familial ♀ sans FD hormonaux : 0.13 (0,05 – 0,27)
HR3.28 [1.5 – 7.9]
Orale
- Microdosées : faible dose, prise en continu, à heure fixe pour certains
• Lévonorgestrel 30 µg ( Microval®)
• Désogestrel : 75 µg ( Cérazette®, Antigone®, Désopop®, Clareal Gé®, Optimizette®)
- Macrodosées (Pas d’AMM)
• Pregnanes: A chlormadinone (Lutéran®), medrogestone (Colprone®), A cyprotérone (Androcur®)
• Norpregnanes : acétate de nomegestrol (Lutényl®), promegestrone (Surgestone®)
Voie sous-cutanée => implant [Nexplanon®]
- 68 mg d’Etonogestrel [désogestrel] => Durée d’utilisation : 3 ans
Voie utérine (remboursé)
- 52 mg de Lévonorgestrel => Durée d’utilisation : 5 ans [Mirena®]
- 13,5 mg de Lévonorgestrel => Durée d’utilisation : 3 ans [Jaydess®]
Voie intra-musculaire (remboursé) [Depot-provera®]
- 150 mg acétate de medroxyprogestérone => Durée d’utilisation : 3 mois
Contraceptions progestatives
Types et voies d’administration
Acétate de Chlormadinone seul
(Luteran)
0.84(0.18-3.93)
Type de CO RR (IC à 95%)
Voie orale
LVN 30 g ou NETA 350 g 0,56 (0,29-1,07)
Désogestrel 75 g 0,64 (0,29-1,42)
Dispositif intra-utérin
Lévonorgestrel (Mirena®) 0,83 (0,63-1,08)
Voie intra-musculaire
Acétate de médroxyprogesterone 3,60 (1,80 - 7,10)
Pas de modification du risque Microval Cérazette Mirena Luteran ? Attention au Depo-Provera
Contraception progestative et risque
de thrombose veineuse profonde
Thrombophilie majeure GPB 2017
Thrombophilie Bergandal et al Risque relatif (IC à 95%)
Depo-Provera 16.7 (2.4 – 714) ↗
DIU Lévonorgestrel 3.2 (1.2 – 10.4) ↔
GPB 2017
Risque identique aux non
utilisatrices de progestatif et
porteuse de la mutation du facteur V
Bergandal et al, 2014
FV Leiden –Contraception progestative et Thrombose
Stratégie contraceptive ?? INTERROGATOIRE
• A quel âge cet évènement a-t-il eu lieu? 45 (UK) – 50 (HAS) ans
• Quelles étaient les circonstances de survenue? FD hormonaux
• D’autres membres de la famille ont-ils eu un ATCD veineux ? (arbre généalogique +++)
(Zoller 2011)
• Une exploration de l’hémostase a-t-elle été réalisée à la recherche d’une
thrombophilie biologique?
Décision au cas par cas prudence
En pratique – 3 ATCDS Familiaux sans anomalie biologique
• Les Thrombophilies (biologiques et cliniques)
• MICI : Maladies Inflammatoires chroniques intestinales
• Les interactions médicamenteuses
GPB 2014
Les situations cliniques
Cas clinique n°2
Mme P âgée de 25 ans, avocate, vient vous voir pour son suivi gynécologique. Elle
était suivie antérieurement à Bordeaux et n’a pas consulté depuis 2 ans.
Elle a comme principal antécédent une maladie de Crohn pour laquelle elle a déjà
subi deux interventions chirurgicales. Elle n’a pas d’antécédent familial particulier.
Elle pèse 55kg et mesure 1m75. Elle ne fume pas.
Elle utilise actuellement une contraception estroprogestative de 2ème génération.
Elle est G0P0
Quels éléments de l’interrogatoire sont importants à préciser dans ce contexte de
de MICI?
o Type de chirurgie
o Nombre de poussées
o Evaluation du risque thrombotique
• Nécessité d’une contraception efficace: la grossesse doit être
planifiée car complications fréquentes si :
– Chirurgie digestive lourde
– poussées fréquentes de la maladie (phase aiguë)
• Les risques de la contraception
– Diminution d’efficacité par malabsorption
– Risques thrombo-emboliques veineux
MICI et contraception: les enjeux
GPB 2017
• Diminution de l'efficacité des contraceptions hormonales utilisées par
voie orale s'il existe une situation potentielle de malabsorption :
– atteinte digestive sévère
– chirurgie digestive ayant entraîné une résection importante
– vomissements abondants ;
– diarrhée de plus de 24 heures.
• Augmentation du risque thrombo-embolique veineux surtout en cas de
poussées inflammatoires souvent non prévisibles.
• Si utilisation de thérapeutiques immunosuppressives
– contre-indication certaines contraceptions mécaniques (DIU-Cuivre).
MICI et contraception: les enjeux
GPB 2017
MICI et contraception: En pratique
Plu-Bureau G In La contraception en pratique Masson 2013
GPB 2015
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• Une femme de 18 ans vient vous consulter car elle souhaite une contraception orale. Dans ses ATCD on note l’existence d’une épilepsie traitée par Acide Valproique (Depakine) et bien contrôlée. Elle n’a pas d’antécédents familiaux particuliers. Elle a un BMI a 20 et ne fume pas.
• Que pouvez-vous lui proposer ?
– Pas de contre-indication à une COP pas d’induction enzymatique
• Quelle est votre attitude si la patiente avait été traitée par
Lamotrigine – Courrier au neurologue avant prescription
– Augmentation des doses de Lamotrigine baisse de son efficacité
Cas Clinique
L’épilepsie
Pathologie fréquente
500000 femmes en France
Prévalence estimée entre 1 et 2%
Nombreux anti-épileptiques
sont inducteurs enzymatiques
augmentation des taux de différents CYP450 dont le CYP3A4
Nécessité de programmation des grossesses
Risque fœtal (médicament tératogène)
Maladie stabilisée
Nécessité d’une contraception efficace
Fortement inducteur
enzymatique
Faiblement inducteur
enzymatique
Anti-épileptiques Anti-épileptiques
Phénobarbital (Gardenal®,
Alepsal®, Aparoxal®, Kaneuron®)Felbamate (Taloxa®)
Phénytoine (Di-Hydan®, Dilantin®,
Prodilantin®)Topiramate (Epitomax®)
Carbamazépine (Tegretol®) Rufinamide (Inovelon®)
Primidone (Mysoline®) Oxcarbazepine (Trileptal®)
Contraception et antiépileptique
JHR/GPB 2015
Particularités : Interactions bidirectionnelles
En cas de prise de lamotrigine : Lamictal® ? COP accélération du métabolisme de la lamotrigine risque de diminution de la
[lamotrigine] jusqu’à 50% recrudescence des crises
Pas de modification avec les contraceptions progestatives seules
Contraception non hormonale à privilégier
Accélération du métabolisme des progestatifs
En cas de prise d’inducteur enzymatique faible (Topiramate
< 200 mg/j)
Contraception estroprogestative dosée à 35 µg EE
Contraception et antiépileptique
JHR/GPB 2015
Comitialité et Contraception hormonale
Anti-épileptiques inducteurs
Anti-épileptiques non inducteurs
Barbituriques (phenobarbital –
primidone) [Gardenal-Alepsal]®
Phenytoines [Dihydan® Prodilantin] ®
Carbamazepine [Tegretol] ®
Felbamate [Taloxa] ®
Topiramate [Epitomax] ® > 200 mg/jour
Rufinamide [Inovelon) ®
Oxcarbazepine (Trileptal ) ®
Ethosuximide (Zarontin) ®
Acide valproique [Depakine] ®
Gabapentine [Neurontin] ®
Pregaline (Lyrica) ®
Tiagabine [Gabitril] ®
Vigabatrine [Sabril] ®
Lévétiracetam [Keppra] ®
Lacosamide (Vimpat) ®
Attention : diminution de l’efficacité du Lamotrigine (risque de crise
d’épilepsie savoir augmenter les doses) GPB 2015
• Modification, qualitative ou quantitative, in vivo des effets d’un
médicament par un autre médicament, un aliment ou une boisson ou
des agents chimiques de l’environnement.
• Problème majeur en pratique clinique
– Emergence de pathologies nécessitant des polymédications :
• VIH....
• Où trouver l’information ?
– Vidal
– ANSM: Thesaurus des interactions médicamenteuses,
mise à jour septembre 2016
• Tableau de 234 pages
• Entrée: nom du médicament, famille du médicament
Interaction médicamenteuse
JHR/GPB 2015
Interactions entre certains médicaments (CYP3A4) antiépileptiques antibiotiques Antirétroviraux Vasodilatateur (Bosentan : Tracleer®)
Le plus souvent par induction enzymatique
Risques Baisse d’efficacité du contraceptif grossesse non
désirée Baisse d’efficacité du médicament Mauvais contrôle
de la pathologie sous jacente (recrudescence des crises d’épilepsie, contrôle virologique moindre)
et la contraception hormonale
Interaction médicamenteuse
Attention au Millepertuis
JHR/GPB 2015
Les contraceptions non hormonales :
DIU au cuivre
Méthodes barrières
Stérilisation tubaire
Le SIU au Levonorgestrel
Les progestatifs injectables (MPA)
Les contraceptions macroprogestatives, en majorant la
posologie (aucune donnée dans la littérature)
Quelles contraceptions en cas
d’inducteur enzymatique
JHR/GPB 2017