CAS CLINIQUE SUR L’HYPODERMOCLYSE

Dr RUBAUD RaphaëlleSSR les OrmesNîmes le 27/09/2012

Cas clinique

•Août 2012, Mme H, 77 ans, est hospitalisée pour une asthénie, un pli cutané et une sécheresse buccale survenue dans les suites de vomissements depuis la veille. Elle est adressée par son IDE qui vient tous les jours à domicile.

•Elle présente comme pathologies répertoriées une démence d'Alzheimer, une HTA et un DID.

•Mode de vie : veuve avec 2 enfants, une auxiliaire de vie tous les jours, une IDE tous les jours.

•Son TTT actuel comporte :- LASILIX 40

- ARICEPT 10

- LANTUS 10 UI le matin

Quels sont les diagnostics à évoquer ?

- Déshydratation

- GEA

- Iatrogénie

- Insuffisance rénale

- Décompensation diabétique

Quels sont les signes cliniques à rechercher ?

Les signes cliniques

de la déshydratation

intra et extracellulaire

•Déshydratation extracellulaire :-Chute de la TA,

-Perte de poids,

-Oligurie,

-La soif,

-Pli cutané

-Hypotonie des globes oculaires

-Asthénie

•Déshydratation intra cellulaire : -Troubles neurologiques somnolence ou désorientation,

-Tachycardie et chute de la TA,

-La sécheresse de la muqueuse buccale

Oui mais tous ces signes cliniques sont parfois difficiles à évaluer en gériatrie car :

•Chute de la TA mais notion de TA antérieure indispensable,

•La tachycardie a des cause multiples,

•Oligurie mais devant le problème d’ incontinence,

•Pli cutané mais le vieillissement cutané gène l’examen (à rechercher au dessus de la fourchette sternale de préférence),

•La soif rarement exprimée,

•La sécheresse de la muqueuse buccale mais souvent la PA respire la bouche ouverte,

•La confusion , somnolence ou désorientation ont de nombreuses autres causes, •Perte de poids.

Quels examens biologiques sont à réaliser ?

•Hématocrite et protidémie,

•Urée,

•Créatininémie,

•Natrémie.

•Hémoconcentration (hématocrite et protidémie augmentés mais problème si dénutrition et anémie,

•Insuffisance rénale fonctionnelle (urée et créatininémie augmentées),

•Hyper natrémie reflet de l’hydratation du secteur intracellulaire.

Le diagnostic retenu

Il s’agit d’une déshydratation globale

Quelles sont les conséquences de la déshydratation ?

- Ischémie et thrombose par hémoconcentration

- Troubles neuropsychiques et chute par bas débit cérébral. La confusion favorisant l’entretien de la déshydratation par réduction des apports.

- Les risques liés à l’hospitalisation : perte d’autonomie, escarre ; dénutrition, trouble du comportement, surinfection, régression…

- Dégâts cérébraux majeurs en cas de réhydratation trop rapide

Pour limiter le risque de déshydratation ou traiter une déshydratation modérée, l’hydratation par voie orale ( associée aux efforts de prévention des pertes d’eau) est la méthode plus rationnelle.

lorsque la voie orale est inefficace, insuffisante ou inutilisable (confusion, refus du patient, troubles de déglutition, vomissements…), 3 autres méthodes peuvent être employées : sonde naso-gastrique, voie intra veineuse ou hypodermoclyse

•La sonde gastrique permet d’apporter la quantité de liquide souhaitée. Mais devant le coté invasif ,inconfortable, le risque de RGO ou d’inhalation, l’utilisation reste limitée.

•La voie IV est la technique est la plus employée mais n’est pas toujours réalisable devant un capital veineux souvent altéré, une surveillance clinique pas toujours possible (notamment en MdR).

•Il reste donc l’HYPODERMOCLYSE

Les besoins en eau sont estimés :

Quelles sont les indications de la mise en place d’une

hypodermoclyse ?

Prévention ou traitement d’une déshydratation modérée par perfusion de soluté salé ou gluco-salé

•Diminution de la sensation de soif liée à l’âge et anorexie

•Troubles de la déglutition aux liquides

•Situations à risque :– Syndrome confusionnel, opposition, agitation, syndrome démentiel– Syndrome fébrile transitoire– Pertes excessives de liquides : diarrhée, vomissements, diurétiques– Canicule– Dépendance avec difficultés d’accès aux liquides et à l’alimentation

•Difficultés d’accès aux veines périphériques

•Impossibilité de mettre en place une sonde naso-gastrique

Prévention de la survenue ou de l’aggravation

d’une malnutrition par perfusion d’acides aminés

•Apports alimentaires par voie orale transitoirement insuffisants

•Nutrition entérale par sonde naso-gastrique non souhaitable (confusion, contre-indication

Patients en fin de vie

•Prévention de la déshydratation

•Administration sous-cutanée de thérapeutiques antalgiques et anxiolytiques

Quels sont les différents sites possibles de l’hypodermoclyse ?

Un changement de site est conseillé toutes les 24 / 48h afin de limiter les dommages tissulaires

• En priorité la région abdominale (en dehors de zone péri ombilicale

• Puis la région sous claviculaire (à environ 3 travers de doigts, aiguille orientée vers l’appendice xiphoïde

• Ensuite la face externe des cuisses

• Enfin, si le patient est agité, privilégier la région sous ou inter scapulaire

Ne pas piquer du coté :

•Porteur d’un pace maker

•Porteur d’une fistule artério-veineuse

•Porteur d’une prothèse orthopédique ou vasculaire

•D’un curage ganglionnaire axillaire ou d’une radiothérapie

•Hémiplégique

•D’un acte opératoire prévu du membre

Quelles sont les contre indicationsà l’hypodermoclyse ?

Les contre indications absolues sont :

•Situations d’urgence = -état de choc,

-collapsus,

-déshydratation sévère (natrémie = 150 mmol/l, urée>25 ),

•Acido cétose (en raison de sa faible efficacité et non de sa dangerosité)

•Syndrome oedémateux, dermatose cutanée étendue (infectieuse ou non)

Les contre indications relatives sont :

•Troubles de l’hémostase = hypocoagulabilité franche

•Malnutrition protéino-énergétique sévère

•Insuffisance cardiaque sévère

Quels sont les effets indésirables ?

Ils sont rares :

- Collapsus en cas de perfusion d ’une solution hypertonique

- Infection si non respect de la procédure de mis en place de la perfusion

- hématome

L’œdème des organes génitaux est fréquent et bénin.

Merci pour votre attention