Cas cliniquePrésenté le 26 novembre 2010

M. L.A 69 ans :

Antécédents :péricardite viralebpcodyslipidémiepolypose naso sinusienne opéréeHta

Traitement : pravastatine 20 bisoprolol loxen lp seretide 500 rhinocort

Symptomatologie initiale

02 09 : léger encombrement bronchique, œdème du pied gauche; pas de fièvre, examen cardio pulmonaire sans particularité, pas de foyer, bases libres, pas de phlébite

prescription de chaussettes de contention

04 09 : épistaxis gauche, méchage au centre clinical

05 09 : fièvre à 40, consulte au clinical, ablation de la mèche, traitement par amoxicilline 3 g/ j

10 09 : consulte au cabinet: douleur inguinale dte, majorations des œdèmes bilatéraux, rotation normale de la hanche, douleur à la marche, pas de déficit neurologique, pas de fièvre, quelques hématomes minimes par traumatismes minimes

diagnostics évoqués: cruralgie (sans conviction), pathologie tendino musculaire inguino crurale

prescription de dafalgan 4 g + nexen : 2/j

11 09 : consultation aux urgences (1 aller-retour) majoration de la douleur inguinale, irradiée à la cuisse et en région fessière; radio bassin normale, pas de diagnostic, même traitement.

13 09 : appel pour une visite : majoration de la douleur, impotence modérée, pas de déficit, pas de fièvre, bon état général, œdèmes en régression.

demande nfs, vs crp, tdm lombaire.

14 09 : appel pour une visite : le patient souffre moins à dte mais il existe une douleur identique à gauche en région inguinale et à la face antérieure de la cuisse, le patient à du mal à se lever de son fauteuil, je note une dysesthésie des 2 cuisses, les rotuliens semblent diminués, les achiléens normaux, le fièvre est à 38, pas de plainte respiratoire.

biologie : hémoglobine à 9 g, leucocytes à 15000 avec 85% de pn, créatinine 18 mg/l, CRP à 180

Que faire ?

ai- je négligé un élément clinique ? s'agit- il d'une urgence neurologique ? que proposer ? hospitalisation ?

Evolution

15 09 : hospitalisation en neurologie

bilan Neurologique: cruralgie bilatérale atypique

biologie : anémie à 9 g, GB= 15 900, cratininémie = 163, TP= 80%, alcalose métabolique, Ggt = 113, CPK= 2745

RP : cardiomégalie

18 09 : biologie : effondrement du facteur VIII, anémie à 7,9 insuffisance rénale

avis Spécialisé médecine interne: vascularite ? maladie de WEGENER ? transfert en réanimation en attente de place au CHU Poitiers - perfusion de 2 culots globulaires

TDM abdomino pelvien : important hématome des 2 psoas

RP : adénopathie latéro trachéale dte, condensation du lobe inf droit

injections de NOVOSEVEN et corticothérapie 1 mg/ kg/j

ANCA (anticorps antineutrophiles cytoplasmiques) négatifs

22 09 : évacuation des 2 hématomes

13 10 : retour à Girac : médecine interne

protéinurie persistante, 15 200 blancs, fonction rénale normale, gamma gt = 85

18 10 : fibro bronchique : sécrétions purulentes sur les 2 bases, épaississement de la division de la lobaire inférieure et de segmentaire postérieure, compression extrinsèque à ce niveau (pas de biopsie : facteur VIII à 13%)

traitement par bactrim + ciflox (infection à coli du liquide de drainage)

poursuite de la corticothérapie

une biopsie des sinus est effectuée

traitement du déficit crural par électrostimulation

sont prévus : tdm thoracique, fibro bronchique + biopsie sous couverture de novoseven

Conclusions :

hémophilie acquise par sécrétion d'anticorps antifacteur 8 maladie de système possible pansinusite chronique condensation lobaire inf droite pneumopathie à haemophilus déficits cruraux post hématomes glomérulonéphrite