Cas Clinique n°10

ANOMALIES DU CYCLE MENSTRUEL : Aménorrhée

S.CHAABANEDES Gynéco-obstétrique14/10/2013

Madame B. 25 ans, consulte pour aménorrhée secondaire• Dans ses antécédents on retrouve une ménarche à 12

ans des cycles sont réguliers jusqu’à 18 ans, âge auquel elle débute une contraception hormonale par Levonorgestrel/ Ethinyl estradiol 30 µg/j.

• Elle n’a pas d’antécédents pathologiques, mais on lui a signalé depuis l’enfance un « souffle au cœur ». Sa mère a un antécédent de lithiase rénale.

• La patiente a interrompu sa contraception hormonale « pour faire une pause » le 01/09/2012. Des « règles » sont survenues le 03/09/2012. Elle n’a pas eu ses règles depuis

Devez vous explorer lors de cette première consultation cette aménorrhée? Si oui comment OUI Recherche en premier lieu d’une grossesse

Interrogatoire (signes sympathiques) Examen clinique : sein, abdomen Bio : bHCG urinaires ou plasmatiques

Examen clinique devant aménorrhée secondaire Interrogatoire : cycles antérieurs, prise médicamenteuses, atcd, mode de vie, Clinique : IMC, signes d’hyperandrogénie, autre troubles endocriniens,

notamment écarter signes hyperprolactinémie, galactorrhée Examen gynécologique Bio : pas en première intention sauf si grossesse éliminée Intérêt à ce stade d’un test de 10 j au progestatif ?

Le bilan hormonal montre :

FSH 4 mUI/L

E2 12 pg/ml

Testostérone 0,2ng/ml

Prolactine 100 ng/ml

Rappel des normes

FSH 4 mUI/L : N ou ↓

E2 12 pg/ml : ↓

Testostérone 0,2ng/ml : N

Prolactine 100 Prolactine 100 ng/ml : ↑↑ng/ml : ↑↑

Déficit gonadotrope et hyperprolactinémieDéficit gonadotrope et hyperprolactinémie

FSH Sérum

  Avant puberté < 2,5 UI/l

  Phase folliculaire 2,00 à 10,00 UI/l

  Phase ovulatoire 5,50 à 20,00 UI/l

  Phase lutéale 1,50 à 6,50 UI/l

  Ménopause 20,00 à 100,00 UI/l

Testostérone totale ng/ml

 Avant puberté < 0,1

 De 20 à 60 ans < 0,8

 De 60 à 75 ans < 0,5

Œstradiol

phase folliculaire: 20 à 160 pg/ml

  Phase ovulatoire: 90 à 500 pg/ml

  Phase lutéale : 50 à 210 pg/ml

  Ménopause : 0 à 50 pg/ml

Prolactine

< 20 ng/ml

Hyperprolactinémie secondaireLésion de l’hypothalamusHypothyroïdie primaire (par augmentation de la sécrétion de TSH)SOPKIRCSarcoïdoseSyndrome paranéoplasique (Métastase de carcinome bronchopulmonaire)

Physiopathologie et Etiologies de l’hyperprolactinémie

Par levée d’inhibitionCauses iatrogènes : phénothiazine, tricycliques, ISRS, benzamides, verapamil…Adénomes hypophysaires comprimant la tige pituitaire, levant l'inhibition de la sécrétion de prolactine par la dopamine (hyperprolactinémie de déconnexion).Lésion de la tige pituitaire.Irradiation crânienne

Par excès de productionAdénome hypophysaire lactotrope (prl > 150ng/ml)

Faites vous d’autres examens et lesquels? Hyperprolactinémie

Apres avoir éliminer les causes physiologiques et médicamenteuses à l’interrogatoire, hypothèse d’un

adénome hypophysaire

Imagerie cérébraleExplorations des autres axes hypophysaires

IRM cérébrale

Coupe coronale en T1

Lésion intrasellaire ovoïde, régulière hypodense de moins de 10mm

Absence de signes indirects (bombement pituitaire, compression)

Micro-adénome hypophysaire

Explorations des autres axes hypophysairesRecherche d’un adénome à sécrétion mixte - Somatotrope : IGF1 augmentée et GH

paradoxalement normale ou haute après HGPO

- Corticotrope : Glycémie à jeun, cortisol libre urinaire, test de freinage à la dexaméthasone

- Thyréotrope : TSH, T4L

- Gonadotrope : Intérêt d’un dosage de la LHRH?

Adénome hypophysaire (1) Tumeur bénigne développée aux dépens de l’hypophyse Mode de révélation :

syndrome tumoral : céphalées, troubles visuels syndromes d’hypersécrétion hormonale :

Hyperprolactinémie : trouble du cycle menstruel, galactorrhée Acromégalie : dysmorphie, HTA, intolérance au glucose Hypercorticisme : facies tronculaire, erythrose, vergetures,

amyotrophie, troubles neuro-psychiques, ,intolérance au glucose,

syndrome d’insuffisance antéhypophysaire = panhypopituitarisme Insuffisance gonadotrope, déficit corticotrope, thyréotrope,

somatotrope

Adénome hypophysaire (2)

Bilan diagnostic : Bilan hormonal des différents axes Imagerie cérébrale : IRM

Traitement : Macro-adénome : traitement chirurgical,

radiothérapie rare Traitement médical : Supplémentation hormonale

ou freinage selon axe touché

L’ensemble du bilan prescrit est normal en dehors du taux de PRL et de l’imagerie

Rédigez la ou les ordonnances que vous remettez à cette patiente qui déclare ne pas désirer de grossesse actuellement

Précisez les modalités de surveillance et de suivi au long cours (rythme etc).

L’ensemble du bilan prescrit est normal en dehors du taux de PRL et de l’imagerie Rédigez la ou les ordonnances

Chez cette patiente, grossesse non souhaitée : Reprise de cycles « artificiels » par une pilule œstro-progestative,

dont le dosage en E2 n’excède pas 35µg, ex : Leeloo gé Traitement antiprolactinémique par Parlodel (Bromocriptine) : 2,5

mg / j, ½ cp à J1, 1cp à J2 puis 2 cp/j permettant le plus souvent une régression de 50% de l’adénome en

quelques mois Les nouvelles molécules sont : lisuride (Dopergine®), quinagolide

(Norprolac®), cabergoline (Dostinex®) Une chirurgie peut-être proposée si résistance ou intolérance à la

bromocriptine, augmentation de taille de l’adénome sous traitement, atteinte pluri-hormonale

Bromocriptine : contre-indications

Hypersensiblité Insuffisance coronarienne Association à des neuroleptiques Association à la phenylpropanolamine (décongestionnant des voies

aériennes supérieurs)

Bromocriptine : effets indésirables Céphalées, troubles psychiatriques, dyskinésie Nausées, constipation, vomissements, sècheresse buccale Troubles cardiaques : péricardite constrictive, hypotension

orthostatique.. Troubles respiratoires : congestion nasale, épanchement pleural

L’ensemble du bilan prescrit est normal en dehors du taux de PRL et de l’imagerie

Précisez les modalités de surveillance et de suivi au long cours (rythme etc). Prolactinémie à 3 mois Diminution des doses de bromocriptine jusqu’à une dose

minimale pour une prolactinémie normale Sous traitement bien équilibré, pas d’utilité à répéter les

examens d’imagerie Pas d’effet délétère connu au traitement au très long cours.

Toutefois après traitement prolongé, pour les microadénomes, les essais d’interruption permettent de constater dans 30 à 50 % des cas selon les séries, des concentrations de prolactine toujours normales à 5 ans

La patiente vous appelle un an après car son test de grossesse est positif . Elle souhaite poursuivre sa grossesse

Quelles sont vos recommandations (thérapeutique, surveillance)? Suivi régulier de concert avec l’obstétricien et

l’endocrinologue Arrêt du traitement par bromocriptine Bilan thyréotrope trimestriel +/- supplémentation Pas de surveillance de la prolactinémie (peut

physiologiquement atteindre 300ng/ml) IRM cérébrale en post-partum ou si syndrome

tumoral

Sources

Diagnostic et prise en charge des hyperprolactinémies, Consensus d’experts de la Société Française d’Endocrinologie (SFE)

Adémone hypophysaire, Collège des Enseignants d'Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (CEEDMM) , Université Médicale Virtuelle Francophone

Aménorrhée : Aménorrhée secondaire, Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), UMVF