capsulite retractile de l’epaule mise au...

CAPSULITE RETRACTILE DE L’EPAULE Mise au Point

C BARCELO, J.J.RAILHAC

CHU Toulouse - Purpan

OBJECTIFS

1) Démontrer que la « capsulite rétractile » entre dans

le cadre de l’algodystrophie

2) Insister sur les possibilités de diagnostic précoce

par IRM

3) Optimiser les techniques d’arthro et burso-distension

OBJECTIF 1

La « capsulite rétractile » entre dans le cadre de l’algodystrophie

MULTITUDES D’APPELLATIONS

- Epaule gelée (« frozen

shoulder ») - Epaule bloquée (De Sèze ) - Capsulite adhésive - Algodystrophie - Algoneurodystrophie - Syndrome épaule-main - Syndrome douloureux

régional complexe de type I ….

« CAPSULITE RÉTRACTILE »





- N’est pas une algodystrophie - N’est une forme

d’algodystrophie - Est une algodystrophie sans

phase chaude - Entre dans le cadre de la

maladie de Dupuytren - Est différente du syndrome

douloureux régional complexe de type 1

- Est différente du syndrome épaule-main

« CAPSULITE RÉTRACTILE »





- N’est pas une algodystrophie - N’est une forme

d’algodystrophie - Est une algodystrophie sans

phase chaude - Entre dans le cadre de la

maladie de Dupuytren - Est différente du syndrome

douloureux régional complexe de type 1

- Est différente du syndrome épaule-main

UNE SEULE MALADIE SOUS

DES FORMES DIVERSES ! ! !

POUR ETRE SIMPLE…

La «capsulite rétractile» de l’épaule serait l’étape, la plus connue, d’une affection, l’algodystrophie sympathique, qui évolue en 3 phases : Phase de début, « chaude » qui fait errer le diagnostic Phase d’état, «intermédiaire», de «capsulite rétractile» Phase tardive « froide », de « récupération »

PHYSIOPATHOLOGIE

Encore inexpliquée, malgré de nombreuses études :

- Augmentation de la sensibilité aux catécholamines - Inflammation neurogène - Dérèglement du métabolisme du tissu conjonctif - Pathologie auto-immune - ….

+++ DEREGLEMENT DU SYSTEME SYMPATHIQUE (théorie de Leriche) :

épine irritative avec stimulus périphérique, déclenchant un arc réflexe vers

les centres médullaires et, de là, vers les nerfs spinaux orthosympathiques.

La réponse est une VASODILATATION RÉGIONALE AVEC DES

PHÉNOMÈNES PSEUDO-INFLAMMATOIRES. . . EVOLUTION

VERS UNE FIBROSE

ETIOLOGIES

FORMES SECONDAIRES :

- traumatismes - pathologies cardiaques, thoraciques et mammaires - maladie Dupuytren…. - affections neurologiques : séquelles d’hémiplégie, coma,… - diabète, - hyperthyroïdie… - facteurs locaux : calcifications tendineuses, chirurgie … - médicaments (Isoniazide, barbituriques, antiviraux, iode 131)

FORMES PRIMITIVES : 30 % DES CAS

+++ TERRAIN PSYCHIQUE :

anxiété, tendance dépressive, hyperémotivité (labilité neurovégétative)

ANATOMOPATHOLOGIE

Au stade de capsulite rétractile : capsule épaissie, rétractée, fibrosée (pseudo Dupuytren), …mais aussi synoviale épaissie et scléreuse, fibrose et rétraction du ligament coraco-huméral et de l’intervalle des rotateurs. Quelques adhérences dans le récessus axillaire, la gaine du long biceps et l’espace sous-acromial Au stade de début : hypervascularisation de la synoviale sans élément inflammatoire

Peu d’études (dissections Duplay 1876,

travaux De Sèze 1960, Mac Laughlin,

Simmonds, Neviaser … données arthroscopiques)

PAS D’EPANCHEMENT PATHOLOGIQUE

PAS DE RUPTURE DE COIFFE

ÉVOLUTION EN TROIS PHASES

sur une durée de 12 à 18 mois


1. « phase chaude », « algodystrophique », avec

installation progressive de douleurs d’intensité

variable, permanentes, à prédominance nocturne…

attribuées souvent à tort à une tendinite. Les

mouvements passifs sont normaux.


2. « phase d’état », typique de la « capsulite

rétractile », avec des douleurs qui diminuent

pendant que s’installe un enraidissement se

traduisant par une réduction des mouvements

actifs et passifs dans tous les plans de

l’espace (+++ abduction et rotation externe)


3. « phase froide », de « capsulose rétractile »,

avec récupération de l’enraidissement sur

plusieurs mois, mais avec possibilité de

séquelles « infra-cliniques » (Binder 1983)

OBJECTIF 2 La « capsulite rétractile » peut être

diagnostiquée de façon précoce par IRM

Normales au début

(parfois tout au long de l’évolution)

RADIOGRAPHIES

Puis apparition, en quelques semaines, d’une hypertransparence de la tête humérale: - plus ou moins homogène, - classiquement « mouchetée »,

« pommelée », pseudo kystique et à prédominance sous-chondrale

Hypertransparence pouvant persiste après la guérison ; non corrélée à la clinique et à la durée d’évolution

RADIOGRAPHIES

Deux points à souligner :

1. Intérêt pour le diagnostic différentiel et la

recherche d’associations

2. Intérêt des clichés comparatifs

RADIOGRAPHIES

SCINTIGRAPHIE au Technetium 99 Hyperfixation non spécifique hyperostéoblastose du remodelage osseux :

- précoce du bord médial de la tête humérale, … acromion et coracoïde

- +/- intense, parfois absente

- peut persister au-delà des

signes cliniques

- pas de parallélisme avec la

clinique et le pronostic

SCINTIGRAPHIE

« trois temps »

Hyperfixation liée à l’hypervascularisation

de la phase initiale et de la phase d’état

ARTHROGRAPHIE

Intérêt diagnostique

Intérêt thérapeutique

ARTHROGRAPHIE • Pas d’épanchement intra-articulaire

• Sensation de résistance à l’injection, parfois douloureux

• Diminution du volume articulaire < à 8 cc

• Reflux de produit de contraste dès que l’on relâche la pression

• Pas de rupture de la coiffe

• Petit récessus axillaire avec arthrogramme « pâle »,

• Gaine bicipitale et récessus sous-scapulaire souvent difficiles à remplir

• Bords de la synoviale parfois irréguliers

• Possibilité de drainage lymphatique à la phase chaude

DRAINAGE LYMPHATIQUE

Surtout à la phase chaude mais aussi

intermédiaire

VOLUME ARTICULAIRE

+++Résistance à l’injection

2 cc 4 cc 8 cc

« RUPTURES CAPSULAIRES »

« RUPTURES CAPSULAIRES » Terme impropre

En fait, ce sont des ruptures des récessus synoviaux,

bicipital et/ou sub-scapulaire.

Parfois reflux sur le point de ponction.

ARTHROSCANNER

- Peu d’intérêt

- Confirme les données arthrographiques

- Recherche d’un aspect microlacunaire de

l’os

-diagnostic différentiel avec rupture coiffe

des rotateurs

IRM

Rétrécissement du récessus axillaire Epaississement de la capsule, du ligament coraco-huméral et de l’intervalle des rotateurs à 4 mm (se 70%, sp 95%) Anomalies de l’espace sous-acromial Tissu fibreux dans le triangle sous- coracoïdien

Pas d’épanchement et pas de rupture de coiffe

T1 et T2 FS

T1 FS Gado

3 plans

IRM : INTERET DANS LE DIAGNOSTIC PRECOCE DES SEQUENCES T2 FS ET SURTOUT T1 FS POST-GADO

- Hypersignal T2 FS du récessus axillaire

- Rehaussement capsulo-synovial de l’intervalle des rotateurs (se 92%, sp 100%) et du récessus axillaire (se 42% et sp 88%)

- Rehaussement hétérogène du spongieux de la tête humérale mais aussi de toutes les structures de voisinage (coiffe, bourse sous acromio-deltoïdienne, voûte acromio-claviculaire, tendon du long biceps, espace graisseux sous-coracoïdien

Diminution de la taille des récessus

articulaires

Arthrographie

Coronal T1 Coronal T1 FS gado

Augmentation de taille et prise de contraste intense du récessus axillaire

inférieur. Bursite associée.

Coronal T1 Coronal T1 FAT SAT gadolinium

Prise de contraste intense capsulaire et de l’intervalle

des rotateurs associée à une bursite sous acromio

deltoïdienne.

Radiographie épaule Coronal T1

Coronal DP FS Coronal T1 FS gado Axial T1 FS gado

ARTHRO-IRM

Diminution de volume du récessus axillaire

Epaississement de la capsule, de l’intervalle

des rotateurs (supérieur à 5 mm)(se 64 %, sp

86 %)

Epaississement du ligament coraco-huméral

(supérieur à 4 mm)(se 59 %, sp 95 %)

ECHOGRAPHIE

2) Transverses obliques du ligament coraco-huméral : épaissi de plus de 3 mm (normal : 1,34 +/- 0,32 mm)

Etude dynamique : diminution du glissement du supra-épineux sous l’acromion (RYU et coll.)

2 coupes recommandées :

1) Sagittales obliques de l’intervalle des rotateurs : hypoéchogène, hyperplasique plus ou moins vascularisé en doppler énergie

ARTHROSCOPIE

- Surtout geste à visée thérapeutique : résections du ligament coraco-huméral, du ligament gléno-huméral, capsulotomie antérieure, résection du tendon sub-scapulaire - A la phase de début : synoviale rougeâtre hypervascularisée mais sans infiltrat inflammatoire en histologie - Aux phases d’état et tardive : épaississement fibreux de la synoviale avec diminution du volume articulaire

OBJECTIF 3 Optimiser les techniques d’arthro et

burso-distension

TRAITEMENT

1) Phase chaude de début : - Repos, antalgiques, physiothérapie, AINH inefficaces,

corticoïdes intra-articulaires ou intra-bursaux ? - Mobilisation et kinésithérapie souvent délétères - Intérêt de la calcitonine+++ 2) Phases d’état et froide : - kinésithérapie, autorééducation - arthroscopie avec capsulotomie - mobilisation sous AG - arthrodistension et bursodistension

« RACCOURCIR L’ÉVOLUTION

ET ÉVITER DES SÉQUELLES »

ARTHRODISTENSION

TECHNIQUE

• Sujet en décubitus • Ponction antérieure • AL 1 à 2 cc de Xylocaïne à 1% • Injection jusqu’à résistance de produit de

contraste iodé • « manœuvres de pompage » en essayant

de gagner du volume injecté • Terminer par une injection de corticoïdes • Prise de clichés • Mobilisation

«ARTHRODISTENSION–MOBILISATION»

MOBILISATION

Dès la fin de l’arthrographie :

• Mobilisation active et passive dans tous les plans de l’espace

• Manœuvres de l’araignée, mouvements pendulaires, peignage, main dans le dos

Dans les suites de l’arthrodistension :

• Kinésithérapie tous les jours pendant 1 mois


• Amélioration des amplitudes articulaires plus ou moins spectaculaire

• Raccourcissement de l’évolution naturelle

• Généralement guérison dans un délais de un mois

• Diminution des séquelles

RESULTATS

Si échec : possibilité de renouvellement

et/ou de bursodistension


- Bourse et espace sous-acromiodeltoïdien impliqués dans

l’affection

(Etude anatomique DUPLAY, 1876,…bursographies et IRM Galy-Fourcade et

Railhac, 2002)

«BURSODISTENSION–MOBILISATION»

• Ponction sous-acromiale antérieure

• Injection de Xylocaïne puis de produit de contraste iodé

• Terminer par injection de corticoïdes

• Mobilisation et kinésithérapie dans les suites

• Bons résultats

TECHNIQUE

«BURSODISTENSION–MOBILISATION»

CONCLUSION

1. Le terme de « capsulite rétractile » rentre dans le cadre de la pathologie locorégionale d’algodystrophie

2. Un diagnostic et un traitement précoces sont

possibles grâce à l’IRM

3. Les techniques d’arthro et de bursodistension-

mobilisation ont fait la preuve de leur utilité

QUELQUES CAS POUR

S’ENTRAINER…

Quizz 1

• Patiente de 52 ans. IRM épaule gauche pour douleur inflammatoire avec limitation des mouvements

Coro T1 Coro DP FS

Sag DP FS

Ax DP FS

• Quel est votre diagnostic?

• Quel examen complémentaire pourrait le confirmer

• Quel est votre diagnostic?

– tendinopathie du tendon supra épineux avec doute sur une rupture transfixiante

• Quel examen complémentaire pourrait le confirmer

– arthroscanner

Coronal Sagittal

Quizz 1 Arthroscanner épaule droite

Coronal Sagittal

Passage de produit de contraste de l’articulation gléno-humérale dans la

bourse sous acromio deltoïdienne au travers d’une perforation de la partie

antérieure du tendon supra-épineux.

Quizz 1: rupture transfixiante du tendon supra épineux

Quizz 2: quel est votre diagnostic?

Coronal et sagittal

DP FS

Coronal et sagittal

T1 FS gadolinium

IRM épaule

Quizz 2

Radiographie standard:

Aspect pommelé de la trame osseuse

IRM:

Hypersignal DP FS et prise de

contraste de la capsule

articulaire et notamment du

récessus axillaire inférieur

Quizz 2: Capsulite Rétractile

L’arthrographie à visée diagnostic et thérapeutique a

confirmé le diagnostic.

Quizz 3 • Femme de 45 ans, diabétique.

• Adressée pour arthrographie et infiltration devant une suspicion de capsulite rétractile.

Clichés pré arthrographique

Quizz 3

• Que suspectez vous?

• Quel examen demandez vous?

Quizz 3

• Que suspectez vous?

– ostéonécrose tête humérale. En effet sur ce cliché standard, on objective une bande condensée

arciforme cerclant un territoire dense de la tête humérale en zone articulaire.

• Quel examen demandez vous?

– IRM épaule

Coronal T1 Axial T1

Coronal DP FS

• L’IRM confirme le diagnostic d’ONTH

– Liseré de démarcation arciforme en hyposignal T1 et DP FS délimitant une zone nécrosée de la TH en hyposignal T1 et Hypersignal DP FS.

– Œdème périlésionnel

– Epanchement intra articulaire

Quizz 3: ostéonécrose tête humérale

ATTENTION!!!!

Les causes d’épaule raide sont multiples.

Epaule raide ≠ Capsulite Rétractile

capsulite retractile de l’epaule mise au...

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