Cancer et environnement

Novembre 2013, Journée Régionale du RCA

Ghislaine Bouvier – LSTE – INSERM U897

Université Bordeaux Segalen

Ghislaine.Bouvier@isped.u-bordeaux2.fr

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Une définition de l’environnement?

Environnement = tout ce qui nous entoure(!?)

« Tout ce qui n’est pas moi » A Einstein (≠ génétique)

Environnement …économique? Environnement…social? Culturel? Environnement…familial?

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Définition environnement pour la santé environnementale

Ensemble des éléments naturels et artificiels au sein desquels se déroulent la vie humaine, milieux de vie

En incluant – Environnement « général » – Environnement « professionnel »

En écartant (ou non) ce qui relève de l’exposition volontaire et du comportement individuel (ex: tabac, alcool, alimentation) – Environnement subi/Environnement choisi – Sujet de controverse, débats de société

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Variations temporelles argument en faveur du rôle de l’environnement?

Progression globale entre 1978 et 2000 en France (registres de cancer) – Incidence + 63%, Mortalité + 20%

Nombre supplémentaire de cas/an entre 1978 et 2000 variable en fonction des localisations – Prostate +2150 - Foie +270 – Sein +1010 - Rein +270 – LMNH +360 - Thyroïde +170 – Colon/rectum +360 - Cerveau + 140 – Poumon +330 - …

Contre exemple : diminution cancer de l’estomac – Facteurs d’environnement?

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Variations géographiques argument en faveur du rôle de l’environnement?

Peut aussi évoquer le rôle de la génétique

Etudes chez les migrants – Acquisition de l’incidence du

pays d’accueil Etude chez des jumeaux

– Des différences

Habitudes de vie? Alimentation? …Environnement?

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Différences hommes/femmes argument en faveur du rôle de l’environnement?

Sexe-ratio H/F en fonction localisation cancer

– <1 thyroïde, peau – 1- 1,5 LMNH, myélome, leucémies, côlon-

rectum, SNC – 1,5-5 vessie, rein, hodgkin, estomac – >5 poumon, lèvre/bouche, larynx,

oesophage

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Part de l’environnement dans la survenue des cancers

Fonction de la définition de l’environnement – De 5…à 80%

Fonction du niveau de preuve retenu – Cancérogènes certains/probables/possibles

Fonction des sites de cancer Estimations

– 4 à 8% pour les expositions professionnelles » Poumon 15 ~20 %

– 5 à 10% pour les autres expositions environnementales – (25 à 30% pour les comportements individuels : tabac,

alcool, obésité, sédentarité,…)

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Agents chimiques Environnement général

– Fumée de tabac (HAPs, benzène, arsenic, …)

– Gaz échappement (particules, diesel, benzène, métaux lourds, HAPs,…)

– Combustion (chauffage, bois, déchets verts : HAPs+++)

– Amiante – Dioxines – Pesticides (air, eau,

aliments,…)

Milieu professionnel

– Fumée de tabac (HAP, benzène, arsenic)

– Métaux lourds (Cd, Ni, As,…) – Benzène – Amiante, fibres – Amines aromatiques – Chlorure de vinyle – HAP – Nitrosamines – Poussières de bois – solvants – Pesticides, engrais

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Agents physiques Rayonnements ionisants

– Exposition naturelle (cosmique/tellurique) – Industrie nucléaire, secteur médical (radiothérapie,

radiodiagnostic, médecine nucléaire), techniques industrielles variées

Rayonnements non ionisants - champs électromagnétiques

» Téléphones portables, Lignes électriques à haute tension » CE basse fréquence : cancérogènes possibles (2B) » Leucémies chez des enfants résidant à proximité de ligne haute tension

- Rayonnements optiques (ultraviolets) » loisirs de plein air, bronzage naturel ou artificiel

10

Environnement?...Profession?...Quelle frontière?

Radiation ionisantes Sites nucléaires…Radiographies médicales

Radiations non ionisantes Soudeur à l’arc….Téléphone portable….. Amiante • Chantiers de construction navale…housse repassage

Benzène • Industrie chimique…Essence pour les véhicules

particuliers (directive 98/70 CE : <1% vol) Pesticides

• Traitement des cultures…Lutte contre les moustiques

11 11

Hill et Doyon, Bull cancer 2008

12 12

Inca, 2010

Poumon

Colo-rectal

Prostate

ORL Oesophage

13 13

Hill et Doyon, Bull cancer 2008

14 14

Inca, 2010

Sein

Poumon

Colo-rectal

15 15

Mortalité observée par cancers en France (InVS, CépiDC, Inca, 2011)

16 16

Incidence estimée des cancers en France (Francim, HCL, InVS, Inca, 2011)

Hommes Femmes

17 17

Incidence France Hommes Cas incidents estimés chez l’homme, en France en 2000, par ordre de fréquence

En 2011 : Prostate Poumon

Côlon-Rectum

18 18

Incidence France Femmes Cas incidents estimés chez la femme, en France en 2000, par ordre de fréquence

En 2011 : Sein

Côlon-rectum Poumon

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L’augmentation du nombre de cas de cancers en France ?

1980 2000 Augmentation 2000/1980

Proj. 2011

Hommes 97.000 161.000 +66% 207.000

Femmes 73.000 117.000 +60% 158.500

Ensemble 170.000 278.000 +63% 365.500

Source : réseau FRANCIM

Augmentation de la population (20%) +8 Millions (1980-

2010)

Vieillissement (25%)

+8 ans (1980-2010)

Progrès du diagnostic et du dépistage « vraie » augmentation du risque

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Hommes Fumeurs (Part des facteurs connus)

Tabac

37% Inconnu 46%

Alcool 9% Pollution 0,1%

Profession 4% 3%

Manque activité physique

Infections 0,4%

UV 0,5%

Obésité 1%

Etat des connaissances des facteurs de risque de cancers (CIRC – P Boffeta / Expertise INSERM)

Bonne (>80%) Moyenne (30-80%) Pauvre (<30%)

Poumon (1er) Estomac (6ème) Sein (1er) Utérus (4ème) Mélanome (20ème) Prostate (2ème) Plèvre (19ème) Vessie (8ème) Ovaire (3ème) Hémato SNC Thyroïde/testicules …

Source : Les causes du cancer en France – rapport 2007

Chez les non-Fumeurs ? 85% inconnu

21

De nombreuses approches sont possibles

Molécules Cellules Organes Individu Populations

Toxicologie analytique / environnementale

Toxicologie

Clinique Epidémiologie

SHS

EXPERIMENTAL OBSERVATION

22

Méthodes d'étude de la cytotoxicité

Modèles expérimentaux : Cellules en culture (suspension ou

monocouche ; primo-cultures ou lignées ; animales / humaines)

Organes isolés perfusés Tranches ou coupes d'organes

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Avantages des études de toxicité cellulaire

Peu coûteuses, rapides Analyse très fine des mécanismes d'action toxique d'une

substance au niveau cellulaire Grand éventail de types et de lignées cellulaires

disponibles Modification des paramètres d'étude aisée Complémentaires des études animales ; réduction nb

animaux nécessaires

Inconvénients Mauvais reflet du devenir d'un xénobiotique dans l'organisme

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Les études de toxicité animale Plusieurs groupes d'animaux strictement identiques

(même souche, mêmes conditions d'élevage) Chaque groupe reçoit une dose définie précise Administration :

Substance pure (+ véhicule huileux ou aqueux) Voie d’administration :

orale (eau, aliments, gavage) cutanée parentérale (IV, IM, IP, …) inhalation : gaz/vapeur dans local hermétique puis introduction

animaux dans le local

Durée administration : unique ou pendant plusieurs semaines voire vie entière (chronique)

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Les études de toxicité chronique

Observation des effets survenant durant plusieurs semaines / mois / années : dosages biologiques (protéines, ions, activités

enzymatiques, numérations, ...) comportement état général sacrifice : pesées, anatomopathologie, etc.

dose à laquelle les animaux ne présentent aucun effet indésirable / dose la plus faible à laquelle un effet indésirable est observé

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Toxicité pour l’être humain ?

Extrapolation études animales à l'homme => incertitudes : Variabilité inter-espèces Variabilité intra-espèce Sensibilités particulières Incertitudes liées à l’essai et aux mesures

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Apports de la toxicologie à l'épidémiologie

Critères de causalité plausibilité biologique explication mécanisme toxique

Indication sur les organes cibles, les types de pathologie

Mais : extrapolation de l'animal à l'homme toujours sujette à caution Résorption Métabolisme Organes cibles

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Etiologique/analytique : Recherche des facteurs de risque

- cohortes - cas – témoins - transversales

Etudes d’observation

Descriptives (prévalence, incidence, écologiques, ...)

Etudes Expérimentales « exposition » contrôlée par l’investigateur

Tirage Au Sort essais thérapeutiques

Sans Tirage Au Sort interventions en santé publique

(dépistage, prévention, ...)

Enquêtes épidémiologiques

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ARGUMENTS EN FAVEUR D'UNE RELATION CAUSALE (d’après Sir Austin Bradford Hill, 1897-1991, publié en 1965)

- Force de l’association entre un facteur et un évènement de santé et biais écartés

Pas de règle absolue et pas de critère statistique de causalité !

- La relation facteur-évènement, doit-être constante et reproductible (différentes populations, différentes conditions, …)

- Arguments expérimentaux ;

- Spécificité de l’association maladie-exposition ;

- L'exposition au facteur doit précéder l'apparition de l'évènement ;

- Existence d'une relation dose-effet (gradient biologique) ; - Plausibilité biologique de l’association ;

- Cohérence avec les connaissances actuelles ;

…

30

L’incertitude en épidémiologie

En médecine : intégrer la notion de variabilité biologique • L’épidémiologie est basée sur les probabilités, (outil

statistique). L’incertitude est indissociable de sa démarche

31

L’incertitude en épidémiologie

Dans les sciences du vivant, la variabilité n’est pas l’exception mais la règle - Variabilité génétique - Différences d’environnement - Hasards de la vie Ne pas oublier la variation intra-individuelle ex : glycémie à jeun ou non

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Conséquence

Aucune recherche isolée n’est capable

de démontrer à elle seule un lien de cause à effet entre un facteur de risque

et une maladie

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Illustration: Champs électromagnétiques antennes-relais, téléphones mobiles

– CEM Présents dans la nature (champ terrestre, activité solaire, orages,…)

– Apparition de nouveaux champs » 1 à 300 kHz : transport du courant » 300kHz à 300 MHz : vidéo, radio, tv » Radiofréquences: micro-ondes, radars, téléphones

– Des personnes vivant à proximité d’antennes font état de différents symptômes: céphalées, insomnie,…

– Etudes en double aveugle chez des volontaires hypersensibles n’établissent pas de lien avec exposition

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Illustration: Champs électromagnétiques antennes-relais, téléphones mobiles

Baisser les valeurs réglementaires des champs électriques liés aux antennes relais? Pb de couverture du réseau?

Téléphones mobiles ou antennes-relais? – Plus plausible car puissance absorbée par le cerveau

supérieure à celle des antennes relais – Préconisation de mesures préventives pour les

téléphones, surveillance et expérimentation pour les antennes

Consensus sur les normes d’émission Etudes sur l’interaction des champs avec les tissus

biologiques Etudes épidémiologiques

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L’absence de preuve de risque n’est pas la preuve de l’absence de risque Étude plus puissante, méthodologie différente,…

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Cancers professionnels

• Environ la moitié des agents, composés et procédés industriels classés cancérogènes pour l’homme par le CIRC sont présents dans l’environnement professionnel

• Environ 10 % des salariés y sont exposés en France • Les risques cancérogènes professionnels pourraient en grande partie être

prévenus par : - l’élimination des substances les plus nocives - la diminution des niveaux d’exposition en améliorant les protections collectives et individuelles • Cancers d’origine professionnelle : entre 4 et 10 % des cancers / de 10

000 à 30 000 cancers par an en France • Seulement 1 700 cancers ont été reconnus en maladie professionnelle en

2005 • Causes de cette faible proportion : absence de déclaration / manque de

sensibilisation des médecins qui souvent n’interrogent pas les patients sur leur passé professionnel / information insuffisante des travailleurs eux-mêmes

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Cancers professionnels

= Cancer qui ne serait pas survenu en l’absence d’exposition professionnelle à un/des agents cancérogènes. En fait maladie multifactorielle associant simultanément ou successivement plusieurs sources d’exposition.

Ex. du cancer broncho-pulmonaire: » Mode de vie, tabac » pollution atmosphérique, air intérieur » Profession, amiante

– Approche collective en population » différence de risque entre exposés et non exposés » risque attribuable ou fraction de risque attribuable

– Approche individuelle » Notion de preuve ou imputabilité : probabilité pour que le cancer du

sujet soit attribuable à une exposition professionnelle donnée » Notion de présomption d’origine (tableau maladies professionnelles)

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Cancers professionnels et environnementaux

Trois références essentielles

– Monographies du Centre international de recherche sur le cancer (CIRC)

– Expertise collective INSERM (2008)

– Rapport CIRC / académie médecine sur les causes du cancer en France (2007)

IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans http://www.iarc.fr/en/publications/list/monographs/index.php

39

40

IARC (2013) Groupe 1 : cancérogène pour l’homme

– 113 Groupe 2A : probablement

– 66 Groupe 2B : peut-être

– 285 Groupe 3 : inclassable

– 505 Groupe 4 : probablement pas cancérogène

– 1

41

Nombre de cancérogènes groupe 1 du CIRC par origine principale d’exposition

Exposition N

Environnement de travail 37*

Environnement 3*

Agents biologiques 10

Médicaments 23

Rayonnement 12*

Mode de vie 8

N=52 Soit ~50% du gpe 1

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Evaluation globale de la cancérogénicité pour l’homme (CIRC)

Indications de cancérogénicité chez l'homme

Indications de cancérogénicité chez l'animal

Autres données

Groupe 1 : cancérogène suffisantes - - pour l'homme (limitées) (suffisantes) (mécanisme connu) Groupe 2A : probablement limitées suffisantes - cancérogène pour l'homme insuffisantes suffisantes mécanisme analogue chez

l'homme et l'animal (limitée) - - Groupe 2B : peut être limitées insuffisantes - cancérogène pour insuffisantes suffisantes - l'homme insuffisantes limitées existence de données

pertinentes Groupe 3 : non insuffisantes insuffisantes - classable par rapport insuffisantes limitées - au pouvoir cancérogène pour l'homme

insuffisantes suffisantes mécanisme chez l'animal non pertinent chez l'homme

Groupe 4 : probablement absence absence - non cancérogène pour l'homme

insuffisantes absence existence de données pertinentes

43

IARC monograph volume 100 Dépôt et transfert

– VADS (fosses nasales, larynx) – Poumon – Peau – Tube digestif

Translocation loco-régionale – Plèvre, péricarde, péritoine

Passage systémique – Rein, Vessie – Foie – Organes hématopoïétiques – Ovaire – Système nerveux central – Sein – Os

44

IARC monograph volume 100

agents chimiques génotoxiques, groupe 1

métaux, poussières et fibres, groupe 1

agents biologiques, groupe 1

radiations, groupe 1

45

agents chimiques génotoxiques, groupe 1

Tumeurs broncho-pulmonaires – Évidences suffisantes chez l’homme

» Hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAPs) suies de cheminées goudrons de houille gazéification du charbon production de coke production d’aluminium

» Bis chloromethyl-ether (réactif utilisé pour la chlorométhylation) » gaz moutarde (ypérite, sulfure de dichlorodiéthyle) » Activités avec multi-expositions :

fonderie et aciéries Peintures fabrication caoutchouc

46

agents chimiques génotoxiques, groupe 1

Cancers larynx – Évidences suffisantes chez l’homme

» Acides inorganiques forts

Cancers nasaux – Évidences suffisantes chez l’homme

» Formaldéhyde » Alcool isopropylique

Cancers de la plèvre – Évidences suffisantes chez l’homme

» Peintures

47

agents chimiques génotoxiques, groupe 1

Tumeurs cutanées – Évidences suffisantes chez l’homme

» Hydrocarbures aromatiques polycycliques (suies de cheminées; goudrons de houille)

» Huiles minérales (lubrifiants machines et moteurs) » Huiles de schiste (carburants)

Cancer estomac – Évidences suffisantes chez l’homme

» Fabrication de caoutchouc

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agents chimiques génotoxiques, groupe 1

Tumeurs de la vessie – Évidences suffisantes chez l’homme

» Amines aromatiques (4-aminobiphénil; benzidine; 2-naphtylamine; ortho-toluidine) : fabrication colorants et pigments

» Activités avec multi-exposition : fabrication auramine (teintures) fabrication magenta (teintures) fabrication caoutchouc production aluminium peintures

Cancers primitifs du foie – Évidences suffisantes chez l’homme

» Aflatoxines (moisissures alimentaires) » Chlorure de vinyle (monomère servant à fabrication PVC)

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Hémopathies – leucémies

» Évidences suffisantes chez l’homme fabrication du caoutchouc Benzène (intermédiaire de synthèse, solvant, extraction

d’arômes, essence) 1,3-butadiène (caoutchoucs synthétiques, résines

thermoplastiques, néoprène,…) Dioxines (UIOM, industries métallurgique/sidérurgique) Formaldéhyde (biocide, industrie chimique, colles, résines,

mousses)

– Lymphomes » Évidences suffisantes chez l’homme

Dioxines 1,3-butadiène fabrication caoutchouc

agents chimiques génotoxiques, groupe 1

50

métaux, poussières et fibres, groupe 1

Tumeurs broncho-pulmonaires – Évidences suffisantes chez l’homme

» Métaux arsenic et dérivés inorganiques beryllium et dérivés cadmium et dérivés chrome hexavalent dérivés du nickel

» Fibres : amiante (calorifugeage, flocage,…) » poussières : silice cristalline (bétons, mortiers, ciments,

verre, cristal, prothèses dentaires, mines, carrières, …)

51

Tumeurs larynx – Évidences suffisantes chez l’homme

» Fibres (amiante)

Cancers nasaux – Évidences suffisantes chez l’homme

» Métaux (dérivés du nickel) » Autres poussières (cuir; bois)

Cancer plèvre (mésothéliome) » Fibres (amiante; erionite)

métaux, poussières et fibres, groupe 1

52

Tumeurs de l’ovaire – Évidences suffisantes chez l’homme

» Fibres (amiante)

Tumeurs de la vessie – Évidences suffisantes chez l’homme

» Métaux (arsenic et dérivés inorganiques)

métaux, poussières et fibres, groupe 1

53

métaux, poussières et fibres, groupe 1

Amiante : POUMON, PLEVRE, LARYNX, OVAIRE + Pharynx, estomac, colon-rectum

– Toutes les variétés d’amiante sont cancérogènes – Encore 125 millions de personnes professionnellement

exposées dans le monde – 1999 : substance interdite dans l’UE (France 1997) – Persistance de l’exposition environnementale et

professionnelle » Démolition, désamiantage, maintenance » Des 10aines de millions de m2 sont encore en place

– Entre 1000 nouveaux cas de mésothéliome et 2000 à 4000 cancers bronchopulmonaires par an (2000 à 3000 décès par an tous K confondus) en France

54

Agents biologiques, groupe 1

Hépatocarcinomes – Évidences suffisantes chez l’homme

» Hépatite B » Hépatite C

Lymphomes – Évidences suffisantes chez l’homme

» Hépatite C

55

radiations, groupe 1

Radiations ionisantes LOCALISATIONS MULTIPLES – Altérations de l’ADN – Radionucléides émettant des particules alpha ou béta – Iode radioactif Iode 131 (enfant et adolescent) – Radon (air domestique) 8 à 15 % des cancers du poumon – Rayons X et gamma – Neutrons

Rayonnement solaire PEAU, OEIL – UVA, UVB, UVC (bloqués par l’ozone) – Y compris sources artificielles (appareils de bronzage)

56

radiations, groupe 1

sites Évidences suffisantes

Poumon Radiations ionisantes

Os Radiations ionisantes

Foie Radiations ionisantes

Tube digestif Radiations ionisantes

Rein, vessie Radiations ionisantes

leucémie Radiations ionisantes

Système nerveux central Radiations ionisantes

Sein Radiations ionisantes

Peau - baso, - baso, spino, mélanomes)

Radiation ionisantes UV

57

Classement du CIRC/ondes

2B 2B 1 1 1

58

2008

59

Cancer du Poumon (expertise collective Inserm 2008)

Facteurs de risque reconnus – Tabagisme passif – Amiante – Hydrocarbures aromatiques polycycliques – Silice – Cadmium – Rayonnements ionisants – Arsenic – Béryllium – Dérivés du chrome – Dérivés du Nickel

60

Facteurs de risque débattus – Fibres minérales artificielles (fibres céramiques

réfractaires (FCR), fibres de verre à usage spécial, laines de verre / de roche / de laitier, filaments de verre continus; isolants)

– Fumées diesel – Cobalt (métallurgie, accumulateurs, catalyse,…) – carbure de tungstène (outils, munitions,…) – Industrie de la viande (papillomavirus, rétrovirus, HAPs/ fumage

viandes, fumées plastique emballage lors soudure ?) – Autres

» Pesticides non arsenicaux » Acrylonitrile » Epichlorhydrine (fabrication résines plastiques, échangeuses

ions, détergents, élastomères,…)

Cancer du Poumon (expertise collective Inserm 2008)

61

Facteurs de risque reconnus – Amiante – Erionite

Facteurs de risque débattus – Simian virus SV40 – Radiations ionisantes – Nitrosamines, nitroso-urées, bromate de K

(chez l’animal)

Mésothéliome (expertise Inserm 2008)

62

Cancer du sein (expertise Inserm 2008)

Facteurs de risque reconnus – Radiations ionisantes

Facteurs de risque débattus – Composés chlorés persistants

» DDT/DDE » Autres pesticides » PCB » Dioxines

– HAPs – Travail de nuit

63

Cancer de la thyroïde (expertise Inserm 2008)

Facteurs de risque reconnus – Radiations ionisantes (enfant)

Facteurs de risque débattus – Hépatite C – Pesticides

64

2007

65 Les causes du cancer en France. Académie de médecine 2007

FACTEURS DE RISQUES PROFESSIONNELS

66

Les causes du cancer en France. Académie de médecine 2007

67

Les causes du cancer en France Académie de médecine 2007

Problèmes posés par le calcul de la fraction attribuable : – Risque relatif – Prévalence des expositions dans la

population générale méconnue » Ex : amiante

RR = 1,5 Estimation prévalence exposition proposée : 9,1%

– 969 cas attendus Estimation prévalence exposition InVS : 25%

– 1870 à 3700 cas attendus

68

Fraction attribuable aux facteurs professionnels pour certains cancers (Institut de Veille Sanitaire, 2003)

Fraction attribuable

chez l’homme

n cas estimés

MP indemnisées

RGSS en 1999 Poumon 13-29% 2433-5427 458 Mésothéliome 85% 537-599 310 Vessie 8-10 % 625-1110 7 Ethmoïde-sinus

25-41 % 60-102 67

Leucémies 5-10 % 112-413 27 Total 3707-7651 869

69

Facteurs environnementaux Prévention

Facteurs génétiques

Facteurs physiologiques Age, sexe Alimentation

Environnement

- Général

- Professionnel

Habitudes de vie Tabac, Alcool,…

Santé

évitable

évitable

évitable

70

Nombre de salariés exposés à des cancérogènes en 2003 en France

Source DARES/ANSES

71

Prévention

Prévention primaire – Réduction ou suppression de l’exposition

Prévention secondaire – Dépistage du cancer

Prévention tertiaire – Maintien dans la vie active

72

Prévention primaire Repérer le danger

– Substances étiquetées » réglementation européenne

– Agents cancérogènes générés par le process » Produits de décomposition, intermédiaires chimiques

Évaluer l’exposition et le risque – Métrologie, biométrologie – Relations dose-effet

Supprimer ou réduire l’exposition – Principe de substitution – Protection collective – Protection individuelle

73

Efficacité comparée des actions de prévention du risque cancérogène

74

Prévention secondaire Dépister le cancer

quand qui comment

Pendant l’exposition

Médecin du travail Suivi médical renforcé (CMR)

Après l’exposition, mais pendant la vie active

Médecin du travail Suivi médical renforcé post exposition (CMR)

Après la vie active

Médecin traitant Suivi médical post professionnel

75

Prévention secondaire Suivi post professionnel

– Médecin traitant – Prise en charge / Sécurité sociale pour les

ressortissants du régime général – Proposé à tout ancien salarié ayant eu une exposition

professionnelle reconnue à un cancérogène (code Sécurité sociale)

– Protocoles HAS » Amiante (2010) » Bois (2011) » Cancérogènes vessie

76

Prévention tertiaire

Maintien dans l’emploi – Aptitude médicale rédigée par le médecin du

travail » Visite de reprise » Visite de pré-reprise

77

Réparation

Au titre des maladies professionnelles – Tableaux MP – Hors TMP

Autres cadres

– Indemnisations prévues par décret » Amiante (FIVA) » Essais nucléaires (CIVEN)

– Tribunaux

78

Maladies professionnelles

Existence d’un tableau correspondant à un agent cancérogène : – Tous les critères sont réunis

» Présomption d’origine (CPAM)

– Un critère fait défaut » Lien direct (Comité Régional de Reconnaissance

des Maladies Professionnelles)

Pas de tableau : » Lien direct et essentiel (CRRMP)

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Maladies Professionnelles - Statistiques (2009) Sous-estimation +++ :

» ne touche pas toute la population (RG et RA) » réparation peu satisfaisante » crainte de la perte d’emploi » procédure complexe et peu connue

Régime général : – environ 18 millions de salariés – 99 275 déclarations – 49 341 maladies professionnelles reconnues (55 000 en 2011) – 30 392 refus

564 décès Coût +++

– directs (frais médicaux, indemnités, rentes) – Indirects

80 80 0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Total Cancer

Cancer bronchopulmonaire- amiante

Mésothéliome

Cancer de l'ethmoïde

Cancer de vessie

Cancer bronchopulmonaireautre

81

Synthèse

Rôle du médecin du travail – Surveillance du milieu de travail : évaluation

et gestion des risques CMR – Surveillance médicale des individus

» Dépistage » Maintien dans l’emploi » Veille sanitaire et identification des clusters

Expositions méconnues à un cancérogène avéré Expression d’une exposition à un cancérogène non

avéré

82

Synthèse

Rôle du médecin traitant – Dépistage ciblé (surveillance post

professionnelle) – Diagnostic étiologique de tout cancer incident – Réparation (Certificat Médical Initial en vue de la

déclaration MP) – Maintien dans l’emploi (transmission des

informations au médecin du travail, en accord avec le patient)