cancer du sein: le rôle du praticien dans le diagnostic et ... · cancer du sein: le rôle du...
TRANSCRIPT
Cancer du sein: le rôle du praticien
dans le diagnostic et les traitements
PD Dr med. Gilles Berclaz, directeur clinique du
centre du Sein de Berne
Plan
• Dépistage
• Diagnostic
• Préparation à l’opération
• Opération: update
• Mutation BRCA
• Bilan d’extension
• Médicaments
• Suivi
• Effets secondaires des
traitements
• Alimentation et sport
Dépistage: avantages
Swiss cancer screening 2014
• Détection précoce
• Meilleure qualité de vie grace à des
traitements moins lourds et plus
efficaces
• Contribution à la réduction de la
mortalité par cancer du sein
• Démarche rassurante
• Qualité élevée dans le cadre d’un
programme
Swiss cancer screening 2014
Dépistage: inconvénients
Swiss cancer screening 2014
• Surdiagnostic
• Résultats faux positifs
• Cancers d‘intervalle et faux négatifs
• Détection ne modifiant pas l’issue
de la maladie
• Dose d’irradiation lors de la
mammographie
Investigation par le praticien
• Anamnèse
• Inspection
• Examen clinique
• Mammographie
• Echographie
• Evt. biopsie
• One-stop, triple assessment
Le rôle du praticien chez la
patiente âgée
Güth U. SZO 2015; 2:9-14
La tomosynthèse
La tomosynthèse
Fibroadénome
Cancer canaliculaire
infiltrant
Examen histologique: la microbiopsie
Pas de ponction avant la mammographie et l‘échographie
CAVE !
Préparation à l’opération
avec anesthésie générale
• Continuer les médicaments sauf
– aspirine (cave stent)
– marcoumar, sintrom, xarelto
• fraxiparine, clexane
– antidiabétiques
• Allergies?
• Prise de sang? Prop 1
• ECG, cardiologue?
• Pacemaker?
Opération du cancer du
sein
• Tumorectomie
– radiothérapie
– IORT
• Mastectomie
• Sentinelle
• Reconstruction
– immédiate
– secondaire
Contre-indications pour une
chirurgie conservatrice
• Cancer inflammatoire +
• DCIS étendu ou cancer lobulaire +
• Mutation BRCA (+)
• cT2-3 cancaliculaire invasif +/-
• Récidive après radiothérapie (+)
• Préférence de la patiente (+)
• Cancer multicentrique +/-
Cancer multicentrique
Chimiothérapie néoadjuvante
• Cancer inopérable
• Cancer inflammatoire (cT4d)
• Réduction de la tumeur pour
chirurgie conservatrice
• Cancer triple négatif (ER, PR
et Her-2 négatifs)
• Mutation génétique possible
Chimiothérapie néoadjuvante
IntraOperative RadioTherapy, IORT
IntraOperative RadioTherapy
10%10%
27%
81%
0
25
50
75
100
Ivens D. et al. Br. J. Cancer 1992; 66:136-8
Faiblesse Troubles de la
Sensibilité
Lymphoedème Rigidité du
bras
Complications du curage
axillaire
Le concept sentinelle
DCIS: pas de
sentinelle
Sauf si :
• Mastectomie
• microcalcification sur > 5 cm
• masse hautement suggestive
d’un cancer
Lymann G.H. J Clin Oncol 2014;32: 1365-83
• Multicentric, randomised, non-inferiority
phase 3 study (Z0011)
• T1-T2, cN0
• 1999 – 2004
• N = 891
• Lumpectomy, negative margins, all breast
tangential-field radiation
• Ineligible if gross extranodal disease, 3 or
more positive LN
Giuliano AE. JAMA 2011;305: 569-75
Giuliano AE. JAMA 2011;305: 569-75
T1-T2 cN0
écho axillaire suspecte
biopsie +
écho axillaire normale
mastectomie
sentinelle+
curage axillaire
sentinelle -
pas de curage ax.
tumorectomie
sentinelle -
sentinelle +
1-2 SN +
pas exexga
pas de curage ax.
3 SN +
exexga
axillary dissection
Algorythme pour la dissection axillaire
ext. pas d‘ext.
Mastectomie et reconstruction immédiate avec
expanseur
Test génétique BRCA1 et BRCA2:
indications
Schnabel J. Hämatologie & Onkologie 3/15
Mastectomie prophylactique controlatérale
Tracy M. Breast Cancer Res Treat 2013;140: 447
Encore un bilan
d’extension?
• Patientes symptomatiques
• Avant une chimiothérapie
• CT thorax
• Echo. du foie et RX thorax
• PET-CT
Production d‘oestrogène et cancer du sein
avant ménopause après ménopause
oestrogène
ER
PR
ovaire surrénales
androsténédione
cellule cancéreuse
tissu graisseux aromatase
oestrogène
inhibiteurs de l‘aromatase
tamoxifène
Her-2 herceptine
Cancer du sein: traitement
médicamenteux
• Hormonothérapie • anastrozole
• letrozole
• exemestane
• tamoxifène
• Chimiothérapie
• Thérapie aux anticorps • herceptine
Cancer du sein: le suivi
• Réhabilitation psycho-sociale
• Récidives, métastases et nouveaux
cancers
• Effets secondaires des traitements
• Qualité de vie
Cancer du sein: les
examens du suivi
• Anamnèse, examen clinique et
échographie tous les 6 mois pendant
5 ans, puis 1 x / an
• Mammographie 1 x / an
• Prise de sang?
• Pas de marqueur tumoral
• Cave triple contrôle
Effets indésirables des
traitements et solutions...
• post-opératoire, post-actinique
• post-chimiothérapie
• fatigue, cheveux, ménopause
• tamoxifène
• bouffées de chaleur,
saignements, thromboses
• inhibiteurs de l‘aromatase
• douleurs articulaires, cholestérol,
ostéoporose, dysparéunie
Cancer du sein et
ostéoporose
• DEXA avec les inhibiteurs de
l‘aromatase
• vitamine D (1000 IE)
• calcium
• bisphosphonates?
• inhibiteurs du ligand RANK?
• tamoxifène
Calcium contre l‘ostéoporose
www.ligues-rhumatisme.ch
Cancer du sein en Suisse:
les survivantes 50‘000 - 60‘000
après la ménopause
ER
PR
surrénales
androsténédione
tissu graisseux aromatase
oestrogène
Production d‘oestrogène et cancer du sein
cellule cancéreuse
Hazel B et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009; 18: 1403-9
Perte de 5 Kg : - 21% de mortalité
Gain de 5 Kg : + 13% de mortalité
Evolution du poids après
cancer du sein et mortalité
Berclaz G et al. Ann Oncol 2004; 15(6): 875-84
Body mass index et
mortalité du cancer du sein
années
Int J Cancer 2015; 137: 1921-30
Nechuta S. et al. Int J Cancer 2015 Nov 25
Alcool, récidive et mortalité du
cancer du sein ER+ (n=6295)
• HRs (95%-Cis)
• Prise de poids ≥10% : 1.24 (1.00-1.53)
• Consommation quotidienne: 1.28 (1.01-1.62)
• Activité physique (5-17.4 MET- heure / sem.)
: 0.81 (0.71-0.93)
Pas d‘alcool mais un verre
de vin rouge
du Valais!
Exercice physique et survie
dans le cancer du sein
• 161808 femmes, 1993 -1998
• 4643 patientes avec cancer du
sein
• - 46% mortalité
• - 39% mortalité
• ≥ 9 MET-heure / semaine Irwin ML et al. Cancer Prev Res (Phila). 2011;4(4):522-9
Exercice physique suffisant =
9 -12 met-heure / semaine léger ≤ 3
position assise 1
golf 3
promenade 3
danse 3
m oyen > 3 und < 6
ménage 3,5
marche: 5 km/h 4
jardinage 4,5
nage lente 4,5
tennis 5
fort ≥ 6
vélo 6
danse (intensive) 7
ski 7
vélo: 24 km/h 8
course: 11 km/h 11
