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Cancer du col en Côte d’Ivoire

Epidémiologie et dépistage

Antoine Jaquet - Pierre DeBeaudrap - Apollinaire Horo

Après-midi des sciences sociales IES/PAC-CI

Mercredi 14 Février 2018

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Epidémiologie (1) Incidence

Epidémiologie (2) Critère dépistage 1: Pathologie suffisamment fréquente

Dans le monde

- Quatrième cancer en terme de fréquence dans le monde chez la femme avec plus de 528 000 nouveaux cas /ans dont plus de 85% surviennent dans des pays du Sud

Dans les pays à ressources limitées

- Incidence élevée (entre 20 et 50 cas / 100 000 PA en Afrique sub-Saharienne)

- Cancer le plus fréquent chez la femme (avec le cancer du sein)

En Côte d’Ivoire - Incidence entre 20 et 30 cas / 100 000 PA - Second cancer après cancer du sein (source: IARC, Globocan 21012)

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Epidémiologie (3)

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Incidence et mortalité du cancer Côte d’Ivoire en 2012

Cancer

Nombre de nouveaux

cas

Fréquence en %

Incidence

Nombre de cas

de décès

Mortalité

SEIN 2248 34.2

33,7/100.000 hbts

1223

18.5/100.000 hbts

COL DE

L’UTERUS 1346 20.5 21.7/100.000

hbts

866 14.7/100.000

hbts

FOIE 647 10 10,7/100.000

hbts

620 10.2/100.000

hbts

OVAIRES 263 04 3.9/100.000

hbts 203

3.2/100.000 hbts

ESTOMAC 164 02.5 2.8/100.000

hbts 158

2.4/100.000 hbts

Total nouveaux cas: 12002 Globocan 2012

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Epidémiologie (4) Mortalité

Epidémiologie (4) Critère dépistage 2: Pathologie suffisamment grave

Mortalité importante

- Plus de 266 000 décès/ans dont plus de 87% surviennent dans des pays à ressources limitées

- En Côte d’Ivoire, seconde cause de décès par cancer après cancer du sein chez la femme (1ère si VIH+)

- Raisons Diagnostic tardif +++

-  Stade avancé (stade III/IV FIGO) non accessible à un traitement curatif

-  70 à 80% des cas à Abidjan (Tanon et al Plos One 2012, PNLCA 2014-2015)

Accessibilité/Coûts du traitement du cancer (CIC) 6

Etiologie (1) Critères dépistage 3: histoire de la maladie connue et phase latente ou préclinique suffisamment longue

Le virus du papillome humain (VPH) (1)

- Directement détecté dans plus de 99% des cas de CIC: élément « nécessaire mais non suffisant »

- Cette infection sexuellement transmissible (IST), le plus souvent asymptomatique - La plupart du temps, l’infection est passagère et le virus est éliminé par les défenses de l’organisme, sans risque d’évolution cancéreuse

- C’est la persistance de l’infection qui entraine un risque de CIC

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Etiologie (2) Critères dépistage 3: l’histoire de la maladie connue et phase latente ou préclinique suffisamment longue

Le virus du papillome humain (VPH) (2)

- Plus d’une centaine de types de VPH ont été identifiés à partir de leur variabilité génétique

- L’IARC classe ces virus en trois catégories : les VPH à haut risque, à faible risque ou à risque indéterminés de développer un CIC

- 15 types VPH de haut risque, ont été associés à un risque élevé de développer un CIC - Cancérogène (groupe 1 IARC): 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 73 et 82 - Cancérogène probable (groupe 2A IARC): 68

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Etiologie (3)

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Etiologie (4)

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Résultats 254 femmes VIH+ incluses Prévalence PVH oncogènes : 50,3% (IC95% 43,2-57,3) 191 femmes VIH- incluses Prévalence PVH oncogènes : 33,0% (IC95% 26,3-39,6)

Conduite de l’étude

Prélèvement pour recherche et typage de PVH dans un échantillon de femmes VIH+ et VIH- au CNTS (VIH-) et au CMSDN (VIH+) durant 5 mois

Typage PVH par méthodes de PCR identifiant 37 types de PVH différents dont 13 retenus comme oncogènes (classification IARC: groupe 1 et 2A)

Etiologie (3)

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Etiologie (3)

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•  Objectif

Estimer l’association entre infection à VIH et CIC dans un contexte d’accès élargi aux ARV

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* Adjusted on age taken as a continuous variable and lifetime number of sexual partners (<5 versus ≥5). † Control group of cancers not known to be related with HIV infection from the existing literature: prostate, breast, colon/rectum, oesophagus, stomach, pancreas, endometrium, ovary, endocrine, sarcomas other than Kaposi sarcoma. Abbreviations: OR Odd Ratio, CI Confidence Interval.

Facteurs associés aux cancers invasifs du col univariée multivariée

RC (IC 95%) p RC (IC 95%) p

Age (année) ≥ 18-37 ≥ 38-46 ≥ 47-55 ≥ 56

1

1,7 (0,9 – 3,1) 2,0 (1,1 – 3,8) 1,9 (1,0 – 3,5)

0,12 1

2,1 (1,0 – 4,2) 3,0 (1,5 – 6,5) 2,7 (1,3 – 5,4)

0,02

Scolarisation Non Oui

1

0,5 (0,3 – 0,6)

<10-2 1

0,3 (0,4 – 0,7)

<10-2

Nombre de partenaires sexuels*

< 5 ≥ 5

1

1,9 (1,1 – 3,8)

0,04 1

2,0 (1,1 – 4,4)

0,03

Infection à VIH Non Oui

1

6,8 (3,4 – 13,5)

<10-4 1

7,6 (3,6 – 16,2)

<10-4

* Nombre de partenaires sexuels déclaré au cours de la vie

Diagnostic (1) Critère dépistage 4: Disponibilité d’un test de dépistage

Cytologie conventionnelle sur frottis cervical (1)

(Age-standardised rate per 100,000) Evolution de l’incidence des CIC dans des pays développés depuis

30 ans

Source: Globocan 2008

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Diagnostic (2) Cytologie conventionnelle sur frottis cervical (2)

Performances diagnostiques

-  Bonne spécificité - Sensibilité plus variable (opérateur dépendant)

Limites dans les pays du sud

- Nécessité d’infrastructure suffisante - Contrôles qualité interne et externe des laboratoires - Manque de ressources humaines (cytopathologistes) - Coût

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Diagnostic (3) Inspection visuelle du col utérin après coloration (1)

- Développée pour pallier aux limites de la cytologie conventionnelle

- Application au cours d’un examen gynécologique de produits permettant l’identification visuelle de lésions précancéreuses du col

- Deux possibilités

1)  Inspection Visuelle et coloration à l’acide Acétique (IVA)

2) Inspection Visuelle et coloration au Lugol (IVL)

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Diagnostic (4) Inspection visuelle du col utérin après coloration (2)

Inspection visuelle: Dépistage positif

Examen sans préparation

IVL Positive zones iodo-négatives, jaune moutarde

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IVA Positive

zone acidophile

Diagnostic (5) Inspection visuelle du col utérin après coloration (3)

Performances diagnostiques - Modérée & opérateur dépendantes - IVL même spécificité / IVA mais plus sensible de 10% en moyenne

Néanmoins - Meilleures performances diagnostiques comparées à l’examen cytologique en l’absence de laboratoires suffisament équipés pour assurer des examens cytologiques de qualité

- Mise en oeuvre beaucoup plus simple que d’autres techniques de dépistage alternatives

- Préconnisée par l’OMS dans de nombreux pays à ressources limitées en l’absence d’alternative

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•  Objectif

Documenter les aspects cliniques et opérationnels d’un programme de dépistage des cancers invasifs du col reposant sur des méthodes d’inspection visuelle dans des centres de suivi de patients VIH+ à Abidjan

Dépistage des cancers du col par inspection visuelle et infection à VIH en Côte d’Ivoire, aspects cliniques et opérationnels (1)

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•  Méthode

Dépistage des cancers du col par inspection visuelle et infection à VIH en Côte d’Ivoire, aspects cliniques et opérationnels (2)

Femmes VIH + Centre de suivi IeDEA -  MCTCT+ -  CePReF -  CMSDN

Femmes VIH – Centre National de Transfusion Sanguine - CNTS

Dépistage par inspection visuelle (IVA et IVL) quotidien (3 sages-femmes)

Consultation gynécologique hebdomadaire (Au sein des centres participant) Examen colposcopique puis biopsies pour confirmation histologique

Si IVA et/ou IVL + Procédure de rappel téléphonique en cas de non présentation

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Dépistage des cancers du col par inspection visuelle et infection à VIH en Côte d’Ivoire, aspects cliniques et opérationnels (3)

Diagramme de flux des 1048 patientes VIH- ayant participé au dépistage des cancers du col par inspection visuelle, 2009-2010

•  Résultats (1)

1048 Femmes VIH - dépistées

Inspection visuelle positive IVA et/ou IVL

3,9% (IC 95% 2,7 – 5,1)

65 femmes réfères pour colposcopie

17 lésions précancéreuses + 3 CIC 1,9% (IC 95% 1,1 – 2,7)

9 femmes non vue en consultation médicale (13,8%)

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Dépistage des cancers du col par inspection visuelle et infection à VIH en Côte d’Ivoire, aspects cliniques et opérationnels (4)

Diagramme de flux des 2998 patientes VIH+ ayant participé au dépistage des cancers du col par inspection visuelle, 2009-2010

•  Résultats (2)

2998 Femmes VIH + dépistées

Inspection visuelle positive IVA et/ou IVL

9,0% (IC 95% 8,0 – 10,0)

349 femmes réfères pour colposcopie

129 lésions précancéreuses + 3 CIC 4,4% (IC 95% 3,7 – 5,1)

73 femmes non vue en consultation médicale (20,9%)

Diagnostic (6) Détection d’HPV oncogènes

Performances diagnostiques - Excellente sensibilité >90% - Spécificité moins bonne - Actuellement incorporée avec la cytologie dans l’algorithme de dépistage des cancers du col de nombreux pays industrialisés

Intérêt Reproductibilité +++ (moins opérateur dépendant)

Limite Coûteuse (technologie PCR)

à Nouveaux tests rapides plus adaptés aux pays à ressources limitées actuellement en cours d’évaluation

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Dépistage des cancers du col par test HPV et infection à VIH en Côte d’Ivoire: perspectives de l’étude AIMA-CC

Contexte de AIMA-CC - Fréquences du CIC chez les femmes VIH+ - Possibilité de dépistage pour traitement précoce - Evolution des méthodes de dépistage:

-  Tests HPV « point of care »: CareHPV et Genexpert -  Auto-prélèvement par les femmes -  Traitement possible dans la foulée (cryothérapie /

thermocoagulation)

- Mais manque de données pays ressources limitées sur performances et acceptabilité / faisabilité

⇒  étude AIMA-CC (ANRS 12375) -  Objectifs:

-  Evaluer les performances de différentes options de triage après 1er test HPV -  Evaluer la faisabilité / acceptabilité des stratégies

-  Sites: Abidjan, Yaoundé, Bobo, Phnom Penh

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Auto-prélèvementvaginalTestXpertHPV

Entretien

FemmesVIH+agéesde30–59anssoustraitementARV

HPVoncogène+Pasd’HPV

oncogène

Surveillancehabituelle

?

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Auto-prélèvementvaginalTestXpertHPV

Entretien

FemmesVIH+agéesde30–59anssoustraitementARV

HPVoncogène+Pasd’HPV

oncogène

HPV16/18/45et/ouIVA+

Surveillancehabituelle

IVA-HPV≠

16/18/45

SpeciMictreatment

Lésionsnoélgibles#

IVA

Immediatethermal

coagulation

Traitement (1)

Traitements disponibles et

indications selon le stade

invasif

-Lésions précancéreuses • Méthodes conservatrices

Destruction:

Laser

Cryothérapie /

Thermocoagulation

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Critère 4: Disposer d’un traitement efficace démontré

Traitement (1)

Traitements disponibles et

indications selon le stade

invasif

-Lésions précancéreuses • Résection Electrocoagulation à l’anse

diathermique

Résection chirurgicale

Conisation 29

Critère 4: Disposer d’un traitement efficace démontré

Traitement (1) Critère 4: Disposer d’un traitement efficace démontré

Traitements disponibles et indications selon le stade invasif

-Méthodes radicales

Amputation cervicale

Hystérectomie simple ou

élargie

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Traitement (1) Critère 4: Disposer d’un traitement efficace démontré

Traitements disponibles et indications selon le stade invasif -Radiothérapie (peu disponible dans les pays du sud)

RTE externe

brachythérapie

- Chimiothérapies

- Traitement palliatif 31

Prise en charge précoce en cas de dépistage positif

Dans la plupart des pays à ressources limitées, absence de réelles stratégies nationales de dépistage systématique des cancers du col Stratégie « classique » en 2 (voire 3) temps Etape 1: dépistage Etape 2: confirmation diagnostique Etape 3: traitement

Stratégie « alternative »: l’approche ‘see and treat’ (Dépistage et traitement dans le même temps)

Intérêt: Contexte où accès aux soins limités, limite les « perdus de vue » Limite: ne concerne que des lésions accessibles à un traitement ambulatoire

Traitement (3)

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•  Cancer diagnostiqué tardivement: comment

toucher le plus de femmes?

•  HPV: représentations / compréhension

infection HPV ≠ cancer

•  « Gap » entre dépistage et traitement:

problématique des « perdus de vue »

Intersection SHS et recherche clinique

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