calass 2006 gestion et prévention intégrée des maladies chroniques: barrières et opportunités...

CALASS 2006

Gestion et prévention intégrée des maladies chroniques: barrières et opportunités

Jean-Frédéric Levesque, MD, PhD

Institut national de santé publique du QuébecDirection de santé publique de Montréal

Un continuum de services…À prescrire

Association Québécoise d’établissements de santé et de services sociaux4 décembre, 2007

Une transition de santé

• Contexte de transition de santé– accroissement espérance de vie -vieillissement– réduction de la létalité – accroissement de la

morbidité/prévalence

• Problématiques multifactorielles– déterminants communs/interactions des

morbidités– multiplicité des intervenants et gestion

intégrée

Un contexte de réformes

• Commissions ont souligné des problèmes à l’organisation des services de santé– accessibilité, continuité, multidisciplinarité et

adéquation des services aux besoins…

• Première ligne comme levier de changement– force de la première ligne et santé– nouveaux modèles (GMF, CR, etc.)– intégration du réseau (CSSS - RLSSS)

Prévalence de morbidité

Prévalence de sévérité déclarée (n = 9206)

13

27

17

3

40

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Aucunemorbidité

Facteur derisque

seulement

Morbiditémodérée

Morbiditésévère

Co-morbiditésévère

%

(Pineault, Levesque, Roberge, Hamel et coll. 2004)

« Les organisations de première ligne ont-elles toutes la même capacité pour la prise en charge des maladies chroniques? »

« Quels sont les obstacles ou facilitant à l’implantation des approches intégrés de prévention et de gestion des maladies chroniques? »

Questionnement

Dans cette présentation

• Présentation de données récentes:– Caractéristiques organisationnelles– Évaluation des patients

• Discussion– Barrières et facilitant à l’implantation des

modèles intégrés

Méthodes: devis d’étude

Enquête population

(n = 9206)

Enquête organisations

(n = 449)

Analyse des CSSS Montréal – Montérégie

(n = 23)

Lien nominal

2005

Échantillonage stratifié (RDD)Répondant adulte (aléatoire)

Taux de réponse 64%

Informateur clé/organisationTaux de réponse 75%Liaison population – organisation 87%


Caractéristiques organisationnelles

Types organisationnels

• Prestataire solo– prestation privée

• Pratique de groupe privée– prestation privée

• Groupe de médecine de famille– prestation mixte (frais d’infrastructure)

• CLSC – UMF– prestation publique/institutionnelle

Fardeau par sources de soins

Prévalence de morbidité déclarée par source (n = 9206)

27

35 3639

3230 30 28

20 19 17 19

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Médecin solo Pratique degroupe privée

Groupe demédecine de

famille

CLSC/UMF

%

Aucune morbidité Morbidité modérée Morbidité sévère(Pineault, Levesque, Roberge, Hamel et coll. 2004)

Ressources professionnelles

Indicateurs de ressources professionnelles (n = 473)

13

26

53

32

72

82

89

64

82

95

31

86

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Présence d'infirmières àla clinique

Présence de spécialistesdans l'immeuble

Présence d'autresprofesionnels de la santé

%

Médecin solo Pratique de groupe privée Groupe de médecine de famille CLSC/UMF


Gestion de cas - coordinationCoordination (n = 473)

21

55

29

15

63

92

39

79

65

54

81

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Liaison -coordinationinfirmière

Coordination selonprotocoles de suivi (svt ou

tjrs)

Référence à réseau MPOC

%



Technologies d’information

Technologies d'information (n = 473)

51

8

76

47

13

59

93

11 7

78

6

24

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Accès internet pour lesmédecins

Dossiers patients informatisés 1 seule technologied'information ou moins

%



Synthèse de l’offre

• Variations de ressources– Apport publique - GMF/CLSC/UMF– Multiplicité professionnelle limitée

• Technologies de l’information– Retard important de soutien aux activités

cliniques

• Gestion de cas – coordination– Rôle du financement publique de

l’infrastructure

Évaluation des patients

Pratiques cliniques préventives

Indicateurs de prévention (n = 6710)

7174

586263

7065 63

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Le médecin prend le temps de vousparler de prévention

Prof. vu à cet endroit aident à vousmotiver à adopter de bonnes habit. de

vie

%



Globalité des services

Indicateurs de globalité (n = 6710)

79 78

7066

77 7572

64

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Aide à obtenir tous les soins dontvous avez besoin

Peut consulter pour un problèmechronique

%



Résultats de soins

Indicateurs de résultats (n = 6710)

87

7881

66

86

7479

64

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Prof. vu à cet endroit vousencouragent à suivre les traitements

prescrits

Services reçus à cet endroitpermettent de bien contrôler

problèmes de santé

%



Synthèse expérience de soins

• Expérience de soins de la population relativement positive

• Variations entre types d’organisations– Bonne performance des solo et GMF– Groupes privés moins performants– CLSC (?)

• Améliorations possibles des pratiques cliniques préventives et de la globalité

Méthodes: devis d’études

Enquête population

(n = 9206)

Enquête organisations

(n = 449)

Analyse des CSSS Montréal – Montérégie

(n = 23)

2005

Cohorte de malades

chroniques

(n = 776)

Sélectionclinique (n = 32)

0 - 6 - 12 - 18 moisTaux de participation - clinique 50% - patients 90%

2006-08

(Feldman, Levesque, Tousignant et coll. 2006)

PACIC: Activation du patient

46,032,9

18,130,6

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Demande vos idées à propos dutraitement

Parle à propos des problème demédicaments

Presque jamais Généralement pas Parfois La pluspart du temps Presque toujours


PACIC: Organisation des services

29,5

58,6

20,8

33,1

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Reçu une liste de choses à fairepour améliorer leur santé

Montrer ce qui influence la santé



PACIC: Objectifs

69,4

45,8

9,9 18,7

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Reçu une copie du plan de traitement Questions à propos des habitudes desanté



PACIC : Coordination

64,0 65,3 66,8

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Recontacté après lavisite

Référé à un éducateur àla santé

Explication des visiteschez d'autres médecins



Score PACIC par types

42

33

4139

34

0

10

20

30

40

50

Pratique solo Pratique degroupe privée

GMF CLSC ou UMF Spécialistes

Sco

res


PACIC: sous dimensions

-6

-4

-2

0

2

4

6

GMF Pratique solo CLSC ou UMF Pratique degroupe privée

Spécialistes

Éc

art

à la

mo

ye

nn

e d

es

sc

ore

s

Activation Organisation Objectifs Résolution de problèmes Suivi-coordination


Synthèse soins chroniques

• Amélioration majeure demandée partout

• GMF/pratique solo– Meilleurs réponse aux maladies chroniques– Objectifs et résolutions de problèmes (++)– Continuité et suivi plutôt qu’accessibilité

• CLSC– Coordination (+)/Activation (-)

• Pratique de groupe privée/spécialistes– Moins favorable sur l’ensemble des dimensions

« Identifier les facteurs favorisant l’implantation et les obstacles à lever, en contexte québécois, pour la réalisation d’une approche intégrée de prévention et de gestion des maladies chroniques »

Un mandat d’expertise

(Levesque, Feldman et coll. 2007)

• Conception d’une grille d’entrevue/codification– Synthèse des composantes des modèles

• Recension de la littérature– 50 articles sur l’implantation des modèles

• Consultation d’experts– 12 experts consultés– Décideurs régionaux, chercheurs, analystes

• Analyse de contenu et codification

Méthode de recherche

• Absence de systèmes d’information dans les milieux cliniques – Barrières à l’information sur les services et à

l’intégration des outils d’aide à la décision;

• Absence d’organe servant à l’établissement de guides de pratique et de protocoles de soins;

• Rémunération des professionnels favorisant les services ponctuels plutôt que la prise en charge;

Barrières principales


• Absence de couverture publique des services multidisciplinaires ou de mobilisation des professionnels vers première ligne;

• Première ligne peu organisée et ne possédant pas les assises pour une démarche planifiée de gestion de la maladie;

• Absence de culture et d’outils d’évaluation de la performance et de rétroaction visant l’amélioration de la qualité des soins.

Barrières principales (2)


• Émergence de modèles d’organisation de première ligne compatibles avec la pratique de groupe (GMF, cliniques réseaux);

• Intégration croissante des établissements du système de soins et une volonté d’implantation de réseaux locaux de services;

Facilitant principaux


• Un secteur communautaire bien développé et une assise institutionnelle expérimentée – le CLSC – pour soutenir le réseau médical et professionnel;

• Un secteur de la santé publique développé et ayant identifié les maladies chroniques comme une priorité dans sa programmation de services.

Facilitant principaux (2)


Implantation des modèles?

• Investissements publics en première ligne– Pratique de groupe – GMF et autres– Interdisciplinarité en première ligne– Systèmes d’information « cliniques »– Gestion de cas– Coordination avec réseau d’institutions– Soutien à la planification populationnelle des

soins de première ligne

• Impact de la disparition des solos?

Conclusion

• Lacunes organisationnelles en première ligne

• Un déficit de prévention et de réception des soins appropriés

• Présence de barrières structurelles importantes à l’implantation des modèles– Opportunités actuelles dans le réseau

Remerciements

Chercheurs et collaborateurs

Raynald Pineault, Debbie Feldman, Marjolaine Hamel, Danièle Roberge

Pierre Bergeron, Costas Kapetanakis, Brigitte Pinard, Caroline Dufresne, Audrey Lozier-Sergerie, Alexandre Prud’homme, Michèle Perron, Brigitte Simard, Liliane Foisy, Paul Lamarche, Pierre Tousignant, Léo R. Poirier, Marie-France Raynault, Jeannie Haggerty, James Hanley, Mike Bénigéri, Ginette Beaulne, Geneviève Baron, Diane Ouellet, Linda Cazale, Lauriane Robert, Yvon Brunelle, Serge Dulude, Michel Marcil, François Goulet, Mylaine Breton, Roxane Borgès Da Silva, André Tourigny, Jean-Pierre Lavoie

calass 2006 gestion et prévention intégrée des maladies chroniques: barrières et opportunités...

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