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PATIENTLE SEUL MAGAZINE DU MÉDECIN ET DU PHARMACIEN

LE

CAHIER CHIRURGIEESTHÉTIQUE

RENCONTREGILLES BEAUREGARDPRÉSIDENT DE L’ASSOCIATION DES SPÉCIALISTES EN CHIRURGIE PLASTIQUE ET ESTHÉTIQUE DU QUÉBEC

ÉVOLUTION DE L’APPROCHE CHIRURGICALE DANS LE TRAITEMENT DE

L’OTOSCLÉROSE

LES AVANCÉES MÉDICO-PHARMACOLOGIQUES

06538583956

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Société canadienne des postes.Envoi de publications canadiennes.Contrat de vente n

o 40011180.

5,95$VOL 4 • NO 3

LePatient_sept_2010-2 27/09/2010 2:05 PM

HÔPITAL SAINT-LUC HÔPITAL NOTRE-DAME HÔTEL-DIEU1058, rue Saint-Denis 1560, rue Sherbrooke Est 3840, rue Saint-UrbainMontréal (Québec) Montréal (Québec) Montréal (Québec)H2X 3J4 H2L 4M1 H2W 1T8

SERVICE DE CHIRURGIE PLASTIQUECentre d'excellence en chirurgie plastique du réseau universitaire

intégré de santé de l'Université de Montréal (RUIS)

MISSIONS :CLINIQUE

- Carcinologie cutanée- Centre de la Main- Chirurgie crâniofaciale- Clinique de reconstruction et de réanimation

des blessés médullaires- Microchirurgie vasculaire et nerveuse- Reconstruction et chirurgie du sein- Traumatologie faciale- Unité des Grands Brûlés

ENSEIGNEMENT

Pré-graduéPost-graduéInterprofessionnel

RECHERCHE ET ÉVALUATION DES TECHNOLOGIES

CliniqueÉthique médicale: - Biomatériaux implantables

- Microchirurgie vasculaireAllotransplantation visage / main

MEMBRES ACTIFS :Beauregard, GillesBernier, ChristinaBou-Merhi, JosephCiaburro, Hugo Edouard

Cordoba CarlosDanino, Michel AlainDuranceau, LouiseGagnon, Alain

Harris, PatrickHashim, EzatMoufarrège, RichardNicolaidis, Stephen

Nikolis, AndréasPapillon, JacquesPelletier, JohannePerreault, Isabelle


LE PATIENT Vol. 4, nº 3 3

SOMMAIRE

ÉditeurRonald Lapierre

Directrice de la publicationDominique Raymond

Comité aviseurFrançois Lamoureux, M.D., M.Sc, présidentNormand Cadieux, B.Pharm., M.Sc.Jacques Turgeon, B.Pharm, Ph.D.Catherine Lalonde, M.D.

CollaborateursDr Leopold TarantinoMédecin spécialiste en otorhinolaryngologieJacques Haddad, MD, FRCS (C)Dr Yvan Larocque, MD, FRCS (C)Dr Frederic Croteau, MD, FRCS (C)Louise Caouette Laberge, MD, FRCS (C)Dre Livia Montalin, MD, FRCS (C)Dr Robert Dubois, MD, FRCS (C)Dr Papanastasiou Vasilios W., MD, FRCS (C)M.A. Danino, Md Phd

Journalistes / Chroniqueurs Marie-Pierre GazailleMarie-Claude RoyNicole Barrette-RyanDenis Durand

Correction-révisionAnik Messier

Direction artistique, infographie et impressionLe Groupe Communimédia inc.Tél. : (450) [email protected]

Développement des affairesNormand Desjardins, vice-président

PublicitéJean Paul MarsanTél. : (514) [email protected]

REP Communication inc.Ghislaine BrunetDirectrice des ventesTél. : (514) 762-1667, poste [email protected]

Les auteurs sont choisis selon l’étendue de leurexpertise dans une spécialité donnée. Le Patientne se porte pas garant de l’expertise de sescollaborateurs et ne peut être tenu responsablede leurs déclarations. Les textes publiés dansLe Patient n’engagent que leurs auteurs.

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Le Patient est publié 6 fois par année par les Éditions Multi-Concept inc.1600, boul. Henri-Bourassa Ouest, Bureau 425Montréal (Québec) H3M 3E2

Secrétariat :Tél. : (514) 331-0661Fax : (514) [email protected]

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Dépôt légal :Bibliothèque du Québec Bibliothèque du Canada

Convention de la poste-publication No 40011180

4 LES AVANCÉES MÉDICO-PHARMACOLOGIQUES

6 RENCONTRE AU SOMMETGILLES BEAUREGARD

Président de l’Association des spécialistes en chirurgie plastique et esthétique du Québec

9 ÉVOLUTION DE L’APPROCHE CHIRURGICALE DANS LE TRAITEMENT DE L’OTOSCLÉROSE

13 LE CANADA ET SES RESSOURCES

16 L’ARGENTINE L’EUROPE DU NOUVEAU MONDE

22 NEW YORK… DE LA VISITE CLASSIQUE AU CIRCUIT BRANCHÉ

CAHIER CHIRURGIE ESTHÉTIQUE

3 BLÉPHAROPLASTIE

4 LA RHINOPLASTIE

6 L’AUGMENTATION MAMMAIRE

9 L’OTOPLASTIE (CORRECTION DES OREILLES DÉCOLLÉES)

10 REDRAPAGE MAMMAIRE

12 LE REDRAPAGE FACIAL

14 LIPOSUCCION

16 LA GREFFE DE GRAISSE

18 LISTE DES PLASTICIENS DU QUÉBEC

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LES AVANCÉES MÉDICO-PHARMACOLOGIQUES

François Lamoureux,M.D., M. Sc.

4 LE PATIENT Vol. 4, nº 3

UN MARTEAU ET UNE ENCLUMEPOUR ENTENDRE

Entendre et comprendre des sons est un processussi complexe que l’on a peine à imaginer que çapuisse exister.

En effet comment imaginer que l’oreille, en fait unsimple cornet extérieur, puisse être à l’origine et defaçon continue un véritable transformateur d’on-des sonores (captées par l’oreille externe) en ondesmécaniques au niveau de l’oreille moyenne pourensuite les transformer dans l’oreille interne en sti-mulation électrique pour envoyer le signal d’identi-fication des sons au cerveau. Là, dans le lobe tem-poral tout est décodé, un son bien précis peut êtreidentifié, une conversation par la suite amorcée, unconcert de musique apprécié.

Mais pourquoi un marteau et une enclume, etaussi comme troisième compagnon un étrier?

Ces trois petits osselets de quelques millimètres,dotés de minuscules muscles et ligaments et biencamouflés dans l’oreille interne passé le tympan,jouent le précieux et essentiel rôle de modulateurdes ondes sonores extérieures (en fait des vibrations).

Ils peuvent amplifier ou réduire l’amplitude de cesvibrations avant de les relayer au liquide de l’oreilleinterne (la périlymphe) par le biais de la fenêtre ovale.

Le bon et fluide fonctionnement en harmonie deces trois osselets est indispensable à l’audition.Parfois l’on peut naître sans ces osselets, ou encorele vieillissement peut nous apporter l’ankylose d’unde ces osselets comme l’étrier, ce que l’on appellel’otospongiose. Un traumatisme direct peut causerune désarticulation de ces osselets et le mécanismede transmission modulée des sons est immédiate-ment interrompu.

Des tumeurs, comme le cholestéatome, une pseu-dotumeur inflammatoire, embryonnaire ou acquisequi va détruire les osselets, peuvent égalementaltérer l’audition.

Aujourd'hui, on peut heureusement bien et préci-sément identifier les causes des pathologies del’oreille interne et la plupart du temps corriger leproblème ou encore améliorer de façon significa-tive la problématique de la perte ou de la diminu-tion de l’audition.

La bonne compréhension des sons fait partie inté-grante de la vie journalière des êtres humains.

C’est lorsque que l’onen est privé brutalementou encore que l’on constateune perte progressive de l’au-dition que l’on réalise qu’il estdifficile pour l’être humain devivre sans cette participation aumonde extérieur des vibrationssonores. C’est comme vivre en isolement continu.

Lorsque je regarde maintenant une oreille chez unhumain ou un animal, c’est tout un monde com-plexe qui s’éveille.

Combien précieux sont ces chirurgiens otorhinola-ryngologistes, ces médecins spécialistes de l’oreille,ces audiologistes et ces fabricants de pièces sophis-tiquées miniaturisées (prothèses auditives, parexemple) qui peuvent redonner l’audition ouencore en diminuer significativement sa perte pro-gressive. Entendre, c’est aussi vivre.

CES CHIRURGIENS PAS COMME LES AUTRES

Qui sont donc ces médecins qui, pour exercer leurscience et leur art, doivent, en plus de s’être soumisà une rigoureuse et longue formation scientifique deplus de 10 à 12 ans, posséder intrinsèquement desnotions d’architecte, d’ingénieur et d’artiste? Eneffet, ces médecins-chirurgiens spécialistes des for-mes et des réparations ou modifications de l’infra-structure externe de l’être humain sont uniques.

Au moyen de leurs connaissances, de leur scalpelou de leur laser, ils peuvent modifier ou remodelerl’aspect extérieur d’une personne soit, par exem-ple, en corrigeant l’anatomie du nez, en réparantdes oreilles décollées, en modifiant le volume d’unsein, en corrigeant des paupières ou en réduisant

« Aujourd'hui, onpeut heureusementbien et précisémentidentifier les causes

des pathologies del’oreille interne et

la plupart du tempscorriger le problèmeou encore améliorer

de façon significa-tive la problémati-que de la perte ou

de la diminution del’audition. »


le volume cutané ou graisseux de l’abdomen. Maiségalement, ils sauvent bien souvent la vie degrands brûlés en leur appliquant durant la périodeaiguë des pansements biologiques et des autogref-fes. Chez les grands accidentés, les victimes demorsures, de mauvaises plaies cicatricielles ouencore post-chirurgie mutilante en cancérologie,ces spécialistes de l’anatomie, de la physiologie destéguments et des formes pourront rétablir unaspect et une fonction souvent quasi normaux.

Ils pourront également redonner une fonction àune main traumatisée ou à un pied moins fonction-nel. Également, dans le cancer de la peau, un descancers les plus fréquents au monde, et dans le casdu mélanome, un des plus agressifs, ces chirurgiensspécialistes sont à même de dépister ces lésionscutanées, de les différencier entre une tumeurbénigne (un simple nævus) versus une tumeur can-céreuse (cancer baso-cellulaire, mélanome) et pro-céder à leur exérèse rapidement et entièrement.Ces fameux points noirs qui parfois apparaissentsur notre corps ne sont pas banals et sont plutôtsournois, et dans certains cas, abrègent notre vieen se développant en cancer généralisé. L’incidencede ces cancers de la peau est en pleine croissance;on estime que leur nombre va doubler au cours desdix prochaines années.

Confier son corps, un organisme si complexe, pourcertaines procédures de réparation ou de modifica-tion, exige une grande prudence. Souvent l’inter-

vention initiale est la plus importante et détermi-nante dans le succès (et parfois l’insuccès) de laprocédure et la minimisation des complicationspotentielles.

On doit non seulement s’assurer de la compétencedu chirurgien, mais également que la procéduresera effectuée dans un environnement sécuritaire,de haut plateau technique et selon les normes d’unorganisme de contrôle de la qualité et de l’éthique.

Ce n’est pas une mince affaire, une interventionchirurgicale plastique ou esthétique, et ces chirur-giens spécialistes de la chirurgie esthétique et plas-tique sont vraiment uniques. Au Québec, nous enavons 120 de ces médecins spécialistes pas commeles autres!

« Confier son corps,un organisme si complexe, pour certaines procédures de réparation ou demodification exigeune grande prudence.Souvent l’interven-tion initiale est laplus importante etdéterminante dans le succès et parfoisl’insuccès de laprocédure et la minimisation descomplications potentielles. »



RENCONTRE AU SOMMETPropos recueillis par Marie-Claude Roy

GILLES BEAUREGARD

D iplômé en médecine de l’Université Laval,Gilles Beauregard a complété son entraîne-ment en chirurgie générale à l’Université

de Sherbrooke et en chirurgie plastique àl’Université de Montréal où il est professeuradjoint de clinique. Il exerce comme chirurgienplasticien au CHUM.

Il s’est impliqué dans l’enseignement au niveau duprogramme de chirurgie plastique de l’Universitéde Montréal dont il a été le directeur de 1992 à1996. Il est actuellement président del’Association des spécialistes en chirurgie plasti-que et esthétique du Québec depuis 2009. Il aaussi œuvré au sein de la Société canadienne deschirurgiens plasticiens dont il a été le président en2000-2001.

Gilles Beauregard a déjà été élu administrateur duCollège des médecins du Québec de 1990 à 1994.Durant son terme, il a été membre de différentscomités dont le comité des études médicales, lecomité d’éducation médicale continue et lecomité administratif.

Docteur Beauregard, quelle est la diffé-rence entre la chirurgie plastique etesthétique ?

Le terme plastique réfère aux formes. Les artsplastiques sont les arts qui s’intéressent aux for-mes telles la sculpture, la peinture. La chirurgieplastique vise à restaurer les formes corporellesconsidérées anormales ou non désirées, qu’ellesoient d’origine congénitale, traumatique, post-chirurgicale. Elle vise aussi à restaurer la fonctioncomme dans la chirurgie de la main. C’est pour-quoi la terminologie chirurgie plastique etreconstructive est souvent utilisée pour désignerla spécialité.

La chirurgie esthétique est un secteur de la chirur-gie plastique qui vise à corriger des formes corpo-relles qui, tout en étant normales, sont considé-rées comme non désirables par une personne :forme du nez, volume des seins, séquelles du vieil-lissement, etc. Ces interventions sont considéréescomme esthétiques parce qu’elles sont reliées àl’apparence et qu’elles corrigent des conditionsindésirables mais pas nécessairement anormales.C’est pourquoi les interventions esthétiques nesont pas remboursées par les régimes provinciauxd’assurance-maladie au Canada et sont souventconsidérées comme moins essentielles.

Les chirurgies esthétiques sont-ellesvraiment des traitements médicalementnon requis ?

Les chirurgies esthétiques sont des traitementsmédicalement requis même s’ils sont faits pourune question d’apparence. Un animal domestiquepeut être très laid mais il ne le sait pas et son com-portement n’en est pas modifié. Une personne quin’est pas à l’aise avec son apparence peut êtreaffectée dans ses relations avec ses semblables.Aussi, s’il est possible de modifier l’apparenced’une personne et, par le fait même, d’améliorerses relations sociales, le traitement est médicale-ment requis. Le psychisme étant le facteur essen-

« Les chirurgiesesthétiques sont des traitements

médicalement requismême s’ils sont faits

pour une question d’apparence. »

Gilles Beauregard, MD, FRCS(c)


tiel qui distingue l’homme de l’animal, tout ce quiest fait pour l’améliorer est médicalement requis.

D’ailleurs, l’article 50 du code de déontologie duCollège des médecins du Québec stipule « Lemédecin ne doit fournir un soin ou émettre uneordonnance que si ceux-ci sont médicalementnécessaires. Ce sont les instances gouvernemen-tales qui favorisent l’utilisation du terme « médi-calement non requis » pour décrire les traite-ments médicaux non remboursés par le régimed’assurance-maladie. La terminologie serait beau-coup appropriée si on parlait de services non rem-boursés plutôt que services « non médicalementrequis ». Néanmoins, le régime d’assurance-maladie du Québec défraie les coûts de certainsservices esthétiques mais préfère les appeler alorschirurgie de reconstruction bien qu’elles soientfaites pour des fins esthétiques: oreilles décolléesen bas de 18 ans, révision de cicatrice au visage,gynécomastie en bas de 18 ans.

Dans les publicités, on parle souvent demédecine esthétique et de chirurgieesthétique. Quelle est la différence entreles deux terminologies ?

Dès que l’on incise la peau, il s’agit d’une chirur-gie, qu’elle soit esthétique ou non esthétique.Pour faire des chirurgies, il faut une formationspécialisée. Dans les traitements de médecineesthétique, aucune incision n’est faite dans les tis-sus. De plus, il faut aussi être conscient que lestraitements chirurgicaux sont des traitements irré-versibles par rapport à la plupart des traitementsmédicaux. C’est pourquoi la nécessité d’une for-mation spécialisée est si importante pour bienévaluer les patients, les opérer de façon adéquate,assurer leur suivi après les opérations de mêmeque pour prévenir et traiter les complications. Elleest d’autant plus nécessaire en chirurgie plastiqueesthétique que les diagnostics sont subjectifs.

Quelle est la formation requise pour êtrechirurgien plasticien ?

Après le cours de médecine, la résidence en chi-rurgie plastique est d’une durée minimale de cinqans comme dans la plupart des autres spécialitéschirurgicales. Dans les deux premières années derésidence en chirurgie plastique, le médecin reçoitd’abord une formation générale de deux ans com-mune à toutes les spécialités chirurgicales suivied’une formation spécialisée de trois ans dans tou-tes les sphères de la chirurgie plastique: chirurgieplastique esthétique, chirurgie de reconstruction

incluant le sein, chirurgie de la main, chirurgieplastique pédiatrique, chirurgie crânio-maxillo-faciale, chirurgie des patients brûlés.

Combien de résidents sont en formationannuellement ?

Il y a deux programmes de formation en chirurgieplastique : le programme de l’Université de Montréalet celui de l’Université McGill. Actuellement, les deuxprogrammes visent à former six nouveaux plasticienspar année. Le nombre de médecins en formation estdéterminé par le ministère.

Combien y a-t-il de membres au Québec ?

L’ASCEPQ compte 125 membres dont quelques-uns ne sont pas en pratique chirurgicale active. Ily a aussi quelques plasticiens qui ne sont pasmembres de l’association.

Quelles sont les sur-spécialités en chirur-gie plastique et esthétique ?

La plupart des chirurgiens plasticiens pratiquentun peu la majeure partie des sphères de la chirur-gie plastique. Selon les milieux de pratique, l’im-portance de certains domaines de pratique peu-vent varier. Les différents domaines de la chirurgieplastique sont : chirurgie esthétique, chirurgiedes malformations chez l’enfant, traitements despatients brûlés, traitement des déformationsosseuses du visage, chirurgie de la main, chirurgiedu sein sauf les traitements pour les néoplasies,chirurgie nerveuse périphérique.

Lorsqu’un patient désire avoir accès à unspécialiste, doit-il d’abord consulter unmédecin ?

Dans certains milieux hospitaliers, il peut être pos-sible qu’on exige une demande de consultationafin de voir un spécialiste mais, généralement, iln’est pas essentiel d’avoir une demande deconsultation pour voir un chirurgien plasticien.

De quelle façon un patient peut-il s’assu-rer de consulter un spécialiste en chirur-gie plastique reconnu ?

Cet aspect représente certaines difficultés. Le sta-tut d’un médecin peut être vérifié sur le site webdu Collège des médecins du Québec(www.cmq.org) ou sur le site web del’Association des spécialistes en chirurgie plastique

« De plus, il fautaussi être conscientque les traitementschirurgicaux sontdes traitementsirréversibles parrapport à la plupartdes traitementsmédicaux. C’estpourquoi la néces-sité d’une forma-tion spécialisée estsi importante pourbien évaluer lespatients, les opérerde façon adéquate,assurer leur suiviaprès les opérationsde même que pourprévenir et traiterles complications. »



et esthétique du Québec (www.ascpeq.org).Depuis 1991, le Collège des médecins du Québecfait partie de l’Office des professions. L’Office desprofessions a forcé le Collège à autoriser le marke-ting pour les médecins. Bien que chaque médecinqui fait du marketing soit obligé d’identifier sonstatut, un médecin qui n’a pas de formation chi-rurgicale peut annoncer qu’il fait de la chirurgieplastique et la conception de sa publicité peut lais-ser croire au public qu’il est chirurgien plasticien,alors qu’il ne l’est pas. Le Collège s’est toujoursrefusé à apporter les correctifs nécessaires.

Quels sont les domaines en développe-ment en chirurgie plastique et esthéti-que ? Que nous réserve l’avenir ?

Les reconstructions des différentes parties ducorps détruites auxquelles la chirurgie plastiqueest confrontée nécessitent des transferts de tissus.Les possibilités de transferts de tissus se sontdéveloppées au cours des 30 dernières années etelles continuent de se développer. Pour recons-truire un sein aujourd’hui, on peut compter surdifférents lambeaux myocutanés et micro anasto-mosés, en plus des prothèses. Pour reconstruireun pouce, on peut transférer un orteil. Avec lesmêmes techniques, il est possible aujourd’hui de

transplanter une main à partir d’un donneurdécédé. Cependant, après l’intervention, l’usageconstant d’une médication anti-rejet est néces-saire. Cette médication comporte des complica-tions pouvant abréger la vie, ce qui rend la procé-dure plus difficile à justifier qu’elle ne l’est pour lecœur. Il en est de même pour la transplantationfaciale. Ce sont des domaines prometteurs dedéveloppement pour le futur lorsque les problè-mes reliés au rejet seront mieux contrôlés.

Parmi les greffes de tissus, les greffes de graissesont un domaine en évolution. Les techniquesatraumatiques de prélèvement, la purification de lagraisse prélevée par centrifugation et les techni-ques d’injection ont augmenté le pourcentage desurvie des cellules graisseuses greffées, rendantcette procédure prometteuse pour plusieurs appli-cations esthétiques.

Quel serait votre plus grand souhait auniveau de la chirurgie plastique et esthé-tique pour les patients au Québec ?

Que la chirurgie plastique et esthétique soit considé-rée à tous les niveaux comme une spécialité offrantdes traitements nécessaires. Que la notion de nonmédicalement requis disparaisse du vocabulaire.

« Dans certainsmilieux hospita-liers, il peut être

possible qu’onexige une demande

de consultationafin de voir un

spécialiste mais,généralement, il

n’est pas essentield’avoir unedemande de

consultation pourvoir un chirurgien

plasticien. »


En 1923 le Dr. Holmgren, utilisant une appro-che chirurgicale, avait pratiqué une fistule auniveau du canal semi-circulaire latéral en le

couvrant d’un lambeau mucopériosté. Il a alors étéconsidéré comme le père de la fenestration ducanal semi-circulaire latéral, procédure chirurgicalevisant à améliorer l’audition chez les patients souf-frant d’otosclérose.

Quelques années plus tard, en 1943, le Dr. JuliusLampert, un New Yorkais, a publié une nouvelletechnique en vue d’améliorer l’audition dans les cas

d’otosclérose. Il a été suivi en 1953 par un confrère,le Dr. Samuel Rosen qui a proposé une approchedifférente, soit la mobilisation de l’étrier. Mais en1956, le Dr. John Slea a décrit pour la première foisla technique de la stapédectomie qui consiste dansun premier temps à enlever l’étrier, puis à recouvrirla fenêtre ovale d’une veine sur laquelle il suffirad’attacher une prothèse auditive artificielle denylon sur l’enclume qui repose sur la veine greffée.En 1970, une nouvelle technique de stapédectomieest proposée par les docteurs David Mayer et JohnW House. L’approche consiste à faire une ouverture

« L’otosclérose est une dyscrasieosseuse pléomor-phe limitée à l’os temporal.La fréquence estla même chezl’homme et chezla femme. »

ÉVOLUTION DE L’APPROCHE CHIRURGICALE DANS LE TRAITEMENT DE

L’OTOSCLÉROSE


Dr Leopold Tarantino

Médecin spécialiste en otorhinolaryngologie hôpital Santa Cabrini

Membre associé CHUM hôpital Hôtel-Dieu deMontréal

Assistant professeurUniversité McGill


de 0,4 mm sur la platine avecintroduction d’une prothèseauditive artificielle à ceniveau. Depuis 1980, la sta-pédectomie peut être prati-quée au laser.

HISTOPATHOLOGIE DE L’OTOSCLÉROSE

DescriptionL’otosclérose est une dys-crasie osseuse pléomorphelimitée à l’os temporal. Lafréquence est la mêmechez l’homme et chez lafemme. Elle est présentedans 64 % de la popula-tion, mais seulement troispersonnes sur 1000 vontsouffrir de surdité dont lacause est la fixation del’étrier. La lésion histologi-que peut être sclérotique,spongiotique ou fibreuseet vasculaire. Le méca-nisme de la destruction del’os normal associée àl’otosclérose n’est pasconnu. Le changement sur-vient souvent au niveau dela partie antérieure de lafenêtre ovale, mais il peutapparaître aussi dans uneautre partie de l’os tempo-ral, envahir la cochlée etproduire une surdité neu-rosensorielle. L’examenphysique et clinique dupatient présentant uneotosclérose exige une his-toire de cas détaillée, unexamen otoscopique, un examen avec diapasonet une évaluation audiométrique.

HistoireL’histoire du patient souffrant d’otosclérose indiquehabituellement une surdité progressive générale-ment bilatérale et asymétrique. La perte est géné-ralement observée entre l’âge de 15 à 45 ans.

FréquenceL’otosclérose associée à une perte auditive est deuxfois plus fréquente chez les femmes que chez leshommes. On note également que dans une pro-portion de 2/3 qu’il existe une histoire familialed’otosclérose. Au niveau de la population, il fautnoter que les caucasiens semblent plus vulnérables.La perte auditive est plus rapide chez les femmestraitées avec les œstrogènes. L’acouphène et le ver-tige peuvent être associés à la perte auditive.

Examen physiqueIl est essentiel d’examiner les oreilles au microscopeafin d’éliminer un diagnostic d’otite séreuse, une

« L’émiscan avechaute résolution

de 0,25 mm est l’examen de choix

pour diagnostiquer l’otosclérose.

L’émiscan permet devisualiser l’extension

de la pathologie de la fenêtre ovale. Il

peut être utilisé quand le diagnosticde l’otosclérose estdouteux ainsi que

lorsqu’il existe unesurdité mixte pourdéterminer la pré-

sence d’une atteintecapsulaire. »


tympanosclérose, une otite adhésive, une perfora-tion tympanique et un cholestéatome.

IMAGERIE DE L’OTOSCLÉROSE

L’émiscan avec haute résolution de 0,25 mm estl’examen de choix pour diagnostiquer l’otosclérose.L’émiscan permet de visualiser l’extension de lapathologie de la fenêtre ovale. Il peut être utiliséquand le diagnostic de l’otosclérose est douteuxainsi que lorsqu’il existe une surdité mixte pourdéterminer la présence d’une atteinte capsulaire.L’émiscan est utile dans l’évaluation de la perteauditive post stapédectomie. Il permet de démon-trer une ré-oblitération de la fenêtre ovale, la posi-tion de la prothèse auditive, un déplacement de laprothèse sur l’enclume lorsque le patient présentedes vertiges persistants. Il permet également devisualiser la position de la prothèse afin de s’assurerque celle-ci ne pénètre pas trop profondémentdans le vestibule.

CARACTÉRISTIQUE OTOLOGIQUE DE L’OTOSCLÉROSE

Dans le stage initial de l’otosclérose, il y a une perteauditive de conduction au niveau des basses fré-

quences. Associée à la progression de la maladie, laperte auditive d’étend aux fréquences moyennes etaiguës. Le Notch de Carhart est un artéfact méca-nique de la fixation de l’étrier, caractéristique del’otosclérose et qui disparaît après la stapédecto-mie. La conduction osseuse baisse progressive-ment, particulièrement au niveau des hautes fré-quences avec le développement de l’otosclérosecochléaire.

LA TECHNIQUE DE LA STAPÉDECTOMIE

La technique de la stapédectomie a évolué, del’élimination totale de la platine avec fascia tem-poral ou périchondre du tragus placé sur la fenê-tre ovale, et la position de la prothèse artificiellevariant entre 4 et 5 mm positionnée sur l’enclumeet la fenêtre ovale vers la technique actuelle quiconsiste à pratiquer une petite fenêtre au centrede la platine au moyen d’une perceuse à tige endiamant de 0,7 mm. La technique avec une microperceuse est sûre et précise. Dans 90 % des caselle permet une amélioration importante de l’au-dition, souvent la perte auditive neurosensorielleest minime.

« Dans le stage initial de l’otosclé-rose, il y a une perte auditive deconduction auniveau des bassesfréquences. Associéeà la progression dela maladie, la perteauditive d’étend auxfréquences moyen-nes et aiguës. »


CAHIER CHIRURGIE

ESTHÉTIQUE

COLLABORATION SPÉCIALE :Dr Frédéric CroteauDr Robert DuboisDr Alain DaninoDr Jacques HaddadDr Yvan LarocqueDre Louise LabergeDre Livia MontalinDr Papanastasiou Vasilios

Membres de l'Association des spécialistes enchirurgie plastique et esthétiquedu Québec

cahier esthetique 28/09/2010 1:30 PM Page 1

« Les chirurgies au niveau des paupières

et du front visent à atténuer l’apparence

de fatigue du visage, apparence qui

est associée au vieillissement. »

cahier esthetique 28/09/2010 11:03 AM Page 2

Les yeux sont un des éléments lesplus expressifs du visage.Lorsque l’on s’adresse à

quelqu’un, on le regarde dans lesyeux. La fatigue chez quelqu’un semanifeste principalement au niveaudes yeux. Le vieillissement des pau-pières s’effectue progressivement.L’apparence de fatigue, l’encombre-ment et l’enflure au niveau des yeuxsont parmi les raisons de consultation.

ÉVALUATIONL’évaluation au niveau des paupièressupérieures tient compte des surpluscutanés, des surplus graisseux etaussi de la hauteur des sourcils. Lessourcils bas sont souvent un élémentimportant contribuant à l’aspect defatigue. La correction des surplus cuta-nés et graisseux se fait par exérèsealors que la correction de la hauteurdes sourcils par un redrapage du front.

L’évaluation au niveau des paupièresinférieures doit tenir compte des sur-plus cutanés et graisseux et aussi dutonus de la paupière.

CHIRURGIEFront

Lorsqu’un lifting du front s’avèrenécessaire pour relever les sourcils,l’incision peut alors être placée dansles cheveux ou à la ligne des cheveux.Le but de placer l’incision dans lescheveux est de cacher les cicatricesmais la ligne des cheveux est alorsreculée et le front agrandi. En plaçantl’incision à la ligne des cheveux, laligne des cheveux n’est pas reculée ni

le front agrandi. La technique endos-copique minimise les cicatrices maiselle présente certaines limitations etrecule aussi la ligne des cheveux.

L’évaluation médicale permettra dechoisir la technique la mieux adaptéepour le patient.

• Incision dans les cheveux

• Incisions par technique

endoscopique

Paupière supérieure

Au niveau de la paupière supérieure,l’excédent cutané est excisé en plaçantla cicatrice dans le creux de la paupièreà environ 1 cm au-dessus du rebord dela paupière. Si la cicatrice était appa-rente, par manque de pigmentation,par exemple, elle serait apparente pen-dant le sommeil seulement. Les sur-plus graisseux, surtout à la partiemédiale, sont enlevés si nécessaire.Une exérèse musculaire peut aussiêtre faite si le muscle est redondant.

• Incision paupières supérieures

Paupière inférieure

Au niveau de la paupière inférieure, lacicatrice est localisée à 1 à 2 mm durebord de la paupière. Si la cicatriceétait apparente, elle aurait l’apparenced’une ride. Les excédents graisseuxsont enlevés lorsque nécessaire.L’excédent cutané est réséqué en évi-tant toute tension sur la paupière pouréviter un décollement de la paupière.Lorsque qu’il n’y a pas surplus grais-seux sans excédent cutané, l’incisionpour l’exérèse des surplus graisseux

peut être placée à l’intérieur de la pau-pière inférieure.

• Incision paupière inférieure

PROCÉDURESLes procédures se font généralementen mode ambulatoire. La durée desinterventions varie entre une et deuxheures pour les paupières et unedurée similaire pour le front. Elles peu-vent être faites sous anesthésie localeavec sédation ou sous anesthésiegénérale. Pour diminuer le risqued’hémorragie, il faut éviter les médica-ments qui éclaircissent le sang et bienprendre les médicaments pour lecontrôle de la pression artérielle.

Après l’intervention, il peut y avoir desecchymoses, de l’œdème et du lar-moiement. Appliquer des compressesfroides sur les yeux pendant quelquesheures et dormir la tête élevée pen-dant une semaine en diminuent l’im-portance. Une légère enflure peutcependant persister pendant plusieurssemaines. La cicatrisation complèteprend de quatre à six mois.

COMPLICATIONSCertains risques peuvent se produire :cicatrice visible ou légèrement rétrac-tile, asymétrie entre les deux paupiè-res, sécheresse oculaire.

CONCLUSIONEn résumé, les chirurgies au niveaudes paupières et du front visent à atté-nuer l’apparence de fatigue du visage,apparence qui est associée au vieillis-sement.

BLÉPHAROPLASTIE

JACQUES HADDAD,MD. FRCS (C)Chirurgien plasticien

CAHIER CHIRURGIE ESTHÉTIQUE 3


4 CAHIER CHIRURGIE ESTHÉTIQUE

La rhinoplastie fait partie des cinqinterventions chirurgicales lesplus fréquentes. En Amérique du

Nord, environ 140 000 rhinoplastiesont été pratiquées en 2009. Le nezétant une structure évidente au milieude notre visage, la rhinoplastie est uneintervention en modifiant considéra-blement l’esthétique.

Le but de la chirurgie est d’harmoniserles différentes composantes du nezentre elles ainsi que le nez avec l’en-semble du visage. Le chirurgien visele résultat le plus naturel possible oùle nez n’attire pas l’attention maisrend le visage globalement plus esthé-tique.

Les techniques de rhinoplastie ontgrandement évolué avec le temps.Autrefois, les techniques visaient sur-tout à réduire les composantes anato-miques nasales, souvent aux dépensde la stabilité de la structure, ce quipouvait occasionner des problèmesrespiratoires. Maintenant, les chirur-giens ont le souci de conserver intacte

la composante structurale du nez touten la modifiant afin que la fonction res-piratoire soit gardée intacte.

La planification de la chirurgie se doitd’être rigoureuse puisque la rhino-plastie est une chirurgie de détails.Une bonne sélection du patient estprimordiale car ce dernier doit avoirdes attentes réalistes. On amélioreles structures existantes dans unsouci d’harmonie, mais le chirurgienne peut répondre à un patient quidésire un nez particulier ne corres-pondant pas à son anatomie. La plani-fication informatisée est un outil utileafin de favoriser une bonne commu-nication entre le chirurgien et sonpatient. Le chirurgien peut modifier la

photographie du patient afin dedémontrer un résultat réaliste et véri-fier si ceci correspond à ses attentes.Un patient perfectionniste avec desattentes très précises n’est pas unbon candidat à cette chirurgie. Laguérison est un phénomène com-plexe sur lequel ni le patient ou le chi-rurgien ont un contrôle absolu.

ON DISTINGUE DEUX

APPROCHES POSSIBLES

SUR LE PLAN TECHNIQUE :

L’APPROCHE FERMÉE

ET L’APPROCHE OUVERTE

La technique fermée est l’approcheclassique où toutes les incisions sont

Dr Yvan Larocque,

MD. FRCS (C)Chirurgienplasticien

LA RHINOPLASTIE


En résumé, la rhinoplastie se veut une technique chirurgi-cale précise ayant des répercussions esthétiques importan-tes et qui comporte habituellement un degré élevé de satis-faction si le patient est bien choisi et comprend les limitesde la procédure.

intra-nasales. La visualisation immédiate du résultat dechaque geste chirurgical est un avantage, de même quela préservation d’éléments anatomiques de la pointenasale dont l’attache cutanée est maintenue. La dissec-tion étant plus limitée, l’œdème post-chirurgical est sou-vent moindre. Toutefois, il y a un peu plus de risquesque la structure nasale soit compromise puisque l’ana-lyse des relations anatomiques est plus difficile puisquerecouvertes par la peau. Cette analyse est souvent faitepar palpation et demande de l’expérience. La chirurgieest souvent réductrice et le remodelage se fait par exci-sion. La mise en place de greffes cartilagineuses estplus imprécise et leur stabilité imprévisible puisqu’ellessont souvent non fixées, maintenues seulement par leurpochette tissulaire.

La technique ouverte a gagné beaucoup de popularitéau cours des deux dernières décennies. Une abon-dante littérature décrit les détails anatomiques et tech-niques. L’exposition des structures anatomiques a per-mis de mieux comprendre la relation anatomie/défor-mation esthétique et ainsi faciliter la mise au point denouvelles techniques visant leur correction. Les inci-sions sur le versant interne des narines sont prolon-gées par une incision trans-columellaire permettant desoulever les tissus mous de la pointe nasale et d'expo-ser les cartilages de la pointe et tout le dorsum nasal.Les structures étant visualisées directement, le diag-nostic des déformations esthétiques est facilité demême que leur correction.

Les cartilages de la pointe peuvent être modifiés de façonimportante à l’aide de petites sutures placées à desendroits stratégiques. La structure peut être solidifiée àl’aide de greffes cartilagineuses qui sont égalementfixées. Une technique symétrique est également plus faci-lement réalisable puisque la visualisation des structuresest complète.

Le choix de la technique chirurgicale pour un patientdonné variera selon l’analyse faite par le chirurgien, sa for-mation et son expérience chirurgicale puisque chaqueapproche peut donner un bon résultat.

La rhinoplastie est habituellement peu douloureuse. Unpansement moulant et protecteur est appliqué pendant 7à 10 jours.

La technique ouverte est particulièrement indiquéedans les circonstances suivantes :

• Les déformations esthétiques importantes de la pointe nasale difficilement corrigées par la technique fermée.

• Les nez asymétriques ou déviés.

• Les déformations secondaires post-traumatiques ou post-chirurgicales.

• Lorsque la structure est déficiente avec perte de la projection de la pointe ou du dorsum.

Les complications sont :

• Le saignement qui peut être abondant et nécessiter un traitement urgent. Cette complication est maintenant rare avec l’approche extra-muqueuse.

• L’infection qui est heureusement très rare.

• L’obstruction respiratoire par atteinte des valves internes ou synéchies, peu fréquentes avec les techniques modernes.

• Les asymétries et déformations secondaires cicatricielles qui comportent un certain degré d’imprévisibilité et peuvent nécessiter une révision chirurgicale.


L’augmentation mammaires’adresse aux femmes detous les groupes d’âge. La

motivation pour subir cette chirurgieest variée : obtenir plus de volumeaux seins, obtenir plus de galbe, raf-

fermir le sein après une grossesseou l’allaitement. Mais l’élément leplus objectif apprécié après l’inter-vention est l’habillement : les vête-ments ne sont pas faits pour lafemme qui porte un bonnet A.

L’autre élément aussi apprécié estl’harmonisation des formes corporel-les physiques en équilibrant le tho-rax avec les hanches.

La plupart des femmes qui consul-tent ont une bonne motivation per-sonnelle pour subir l’intervention. Iln’y a pas beaucoup de contre-indi-cations, mais il faut être attentif :cette chirurgie ne sera pas prati-quée s’il y a une pathologie activeou non résolue au niveau du sein, sila personne a des problèmes desanté significatifs, des troubles decoagulation ou une condition psy-chologique instable.

LES IMPLANTS

Un vaste choix d’implants existe. Il ya deux grandes familles de prothè-ses : les prothèses gonflables sali-nes, qui ont une enveloppe en sili-cone mais sont remplies d’eausaline, et les prothèses de gel desilicone, qui ont une enveloppe ensilicone mais sont remplies de gelde silicone. Les prothèses peuventêtre rondes ou avoir une forme (diteanatomique), elles peuvent avoirplus ou moins de projection, ellespeuvent être lisses ou texturées.Elles sont disponibles dans un grandchoix de volume. On tente toujoursde choisir la prothèse la plus opti-male en fonction de la patiente.Plusieurs caractéristiques vontinfluencer ce choix : âge, taille,poids, volume initial du sein, largeurdu thorax, désir de la patiente…L’harmonisation avec les autres par-ties du corps est aussi importante :hanche, cuisse, fesse, abdomen.

Un chirurgien consciencieux réviserala procédure ainsi que les risques etcomplications possibles avec lapatiente afin de lui permettre dedonner un consentement éclairé. Il ya les risques généraux associés à

L’AUGMENTATIONMAMMAIRE

Dr Frederic Croteau

MD. FRCS (C)Chirurgien plasticien



toute chirurgie : saignement, héma-tome, infection, réaction adverse àl’anesthésie, mauvaise cicatrisation,etc. et les risques spécifiques àcette chirurgie : création d’une cap-sule fibreuse trop ferme autour del’implant, atteinte à la sensibilité,asymétrie, etc.

LES TECHNIQUES

a) Implantation

L’implantation peut être sous-mammaire ou sous-musculaire.L’implantation sous le muscle pecto-ral a les avantages d’offrir plus detissu pour recouvrir la prothèse, dediminuer le risque de formation decapsule rétractile et de masquer lecontour de la prothèse en supérieur.Par contre, il est plus difficile d’obte-nir un positionnement bas de la pro-thèse lorsque le sein est ptosé (outombant). L’augmentation mam-maire peut améliorer l’aspect d’unsein qui est légèrement descendumais une ptose trop importantenécessitera des procédures supplé-mentaires, laissant souvent plus decicatrices.

b) Incisions

Bien que la cicatrice soit habituelle-ment peu apparente, il peut arriverqu’elle soit plus visible que prévu. Ilfaut en tenir compte dans la localisa-tion de l’incision. L’incision peut êtrelocalisée aux endroits suivants : plimammaire, aisselle, mamelon.L’incision au pli mammaire est laplus utilisée. Elle est dissimuléedans un pli naturel et facilement

cachée par un soutien-gorge. Ellepermet au chirurgien de créer avecla main la cavité qui recevra l’implantet d’avoir un meilleur contrôle de laprocédure. En cas de procéduresecondaire, c’est souvent l’appro-che qui doit être utilisée, même sil’incision initiale est située ailleurs.

c) Grosseur

Le volume final du sein est relié auvolume de la prothèse ainsi qu'auvolume initial du sein. Pour avoirun sein d’apparence naturelle, ilest nécessaire que la prothèsesoit suffisamment large pour évi-ter un espace large entre lesseins. En choisissant le volume dela prothèse, il faut aussi chercherà harmoniser les autres partiescorporelles : hanche, cuisse,fesse, abdomen.

LA PROCÉDURE

Dans la majorité des cas, la procédurese fait sous anesthésie générale, enmode ambulatoire. L’interventionprend environ une heure et demie.Les douleurs après l’opération sontreliées à l’étirement des tissus, sur-tout avec l’implantation sous-muscu-laire, et sont contrôlées avec l’usagede narcotiques. La convalescence estvariable en fonction des individus etdes activités physiques. Un travailsans beaucoup d’efforts physiquesnécessitera une convalescence d’en-viron une semaine.

L’ÉVOLUTION

À cause de l’étirement des tissus, laforme initiale du sein n’est pas défi-nitive. La guérison complète prendentre 6 et 12 mois. Si des retouches


PRÉ-PECTORAL

RÉTRO-PECTORAL


étaient nécessaires pour obtenir uneforme optimale du sein, il faudragénéralement attendre 6 mois d’évo-lution.

La guérison complète établie, lesfemmes reprennent leur vie normale.Elles ont les mêmes recommanda-tions pour le dépistage du cancer dusein. Dans certaines circonstances, laprésence d’un implant peut rendre lavisualisation de l’ensemble du paren-chyme mammaire plus difficile et desexamens complémentaires peuventêtre requis.

SUIVI À LONG TERME

a) Prothèses gonflables salines

Il n’y a pas de suivi particulier à fairepour les prothèses salines. Il faudrales remplacer en cas de dégonfle-ment seulement, ce qui survient dans2 ou 3 % des cas.

b) Prothèses de gel de silicone

Il est souvent cliniquement impossible de détermi-ner l’intégrité d’une prothèse. Il n’y a pas d’évidencequ’un écoulement de gel de silicone cause des pro-blèmes de santé sérieux comme le cancer du seinou des maladies des tissus conjonctifs, mais uneprothèse rupturée peut éventuellement amener unchangement dans les contours ou la forme du seinet parfois de la douleur. Il est donc suggéré de rem-placer sur une base élective un implant qui ne seraitplus intact. Différents examens radiologiques peu-vent être utilisés pour vérifier l’intégrité de la pro-thèse, l’IRM est le plus précis. Aux États-Unis, laFDA recommande de passer une IRM trois ansaprès la mise en place de la prothèse et aux deuxans par la suite. Nous n’avons pas ce type de recom-mandations au Canada, mais une évaluation périodi-que doit être considérée.

En conclusion, l’augmentation mammaire est unechirurgie qui donne un bon niveau de satisfaction dela part de la clientèle. Les femmes apprécient trou-ver ou retrouver un sein avec un contenu, un volumeet un galbe. Le rôle du chirurgien est de bien rensei-gner les patientes, de procéder à une évaluationadéquate, de procéder à la chirurgie selon les règlesde l’art, d’offrir un suivi de qualité et de pouvoirprendre en charge une complication éventuelle. Deson côté, la patiente ne doit rien cacher au chirur-gien, doit s’informer en posant des questions et doitavoir des attentes réalistes.


La correction chirurgicale desoreilles décollées est effectuéepour répondre à un besoin

manifesté par un enfant ou unadulte qui trouve ses oreilles proé-minentes. Bien qu’il n'existe aucuneindication purement médicale pourchanger la forme des oreilles, desconsidérations psychologiques peu-vent entrer en ligne de compte pouréviter qu'un enfant soit victime detaquineries.

La correction des oreilles vise àmodifier la forme du cartilage pourque les oreilles soient rapprochéesde la tête tout en conservant unedistance normale derrière l’oreille.Le cartilage qui donne la forme àl’oreille doit être assez développé etrigide pour permettre la correction,la chirurgie est donc faite en généralaprès l’âge de 4 ans.

Plusieurs techniques chirurgicalespeuvent être utilisées et elles lais-sent toutes une cicatrice verticaled’environ 3 à 4 centimètres du côtéarrière de l’oreille. La chirurgie peutaussi bien être effectuée sous anes-thésie locale ou générale, selon lapréférence du chirurgien et dupatient. En général, un pansementsera en place après la chirurgie pourune période de 7 à 10 jours.

La cicatrice est en général discrètemais on peut observer chez environ1 % des patients une cicatrice plusvolumineuse (chéloïde) qui peut êtreplus visible. Les risques d’infectionet de saignement sont faibles et engénéral les résultats sont bons avecun taux de satisfaction élevé chezles patients.

Référence : L. Caouette-Laberge, N. Guay, P.Bortoluzzi, C. Belleville. Otoplasty: AnteriorScoring Technique and Results in 500 Cases,Plastic and Reconstructive Surgery, vol. 105,nº 2, février 2000.

L’OTOPLASTIE (CORRECTION DES

OREILLES DÉCOLLÉES)

Louise Caouette Laberge, MD, FRCS (C),

Professeur titulaire Université de Montréal,

Chef du service de chirurgie plastique, Hôpital Ste-Justine




Le redrapage mammaire, aussiappelé Mastopexie, est une tech-nique chirurgicale utilisée afin de

corriger la ptose mammaire. La ptosemammaire résulte d’un étirement dela peau du sein sous l’effet de la gra-vité. La classification des ptosesmammaires se fait en fonction de laposition du mamelon par rapport au pliinfra mammaire, la patiente étant enposition assise. Plus le mamelon estbas par rapport au pli infra mammaire,plus la ptose est importante. Les fac-teurs principaux favorisant l’apparitionde la ptose sont : le poids du sein, lesgrossesses, l’amaigrissement, leschangements hormonaux, le vieillisse-ment.

À l’âge adulte, l’élément principalsupportant le sein est la peau. Lesprincipes du redrapage mammaireconsistent à exciser l’excédentcutané afin de raffermir les seins.Malheureusement, l’exérèse cutanéelaisse des cicatrices qui sont propor-tionnelles à la quantité de peau enle-vée.

OBJECTIFS CHIRURGICAUX

• Repositionner le complexe aréolo-mamelonaire sur le sein

• Exciser l’excédent cutané

TECHNIQUES CHIRURGICALES

Les techniques de redrapage mam-maire sont décrites selon les cicatri-ces qui en résultent après l’interven-tion et selon le type de circulation pré-servée pour l’aréole. Les patientessont surtout concernées par les cica-trices. Les principales sont les suivan-tes, dont le choix se fera en fonctionde la quantité de peau à enlever :

• Incision péri-aréolaire seulement

• Incision verticale

• Incision en « L »

• Incision ou « T » inversé ou ancre de bateau

REDRAPAGE ET

AUGMENTATION MAMMAIRE

L’utilisation de prothèses mammai-res sera réservée chez la patienteavec ptose mammaire désirant aussiune augmentation du volume mam-maire.

REDRAPAGE MAMMAIRE

ET RÉDUCTION MAMMAIRE

Les techniques chirurgicales utiliséesafin d’effectuer ces deux types de chi-rurgies se ressemblent énormément.Au Québec, si plus de 250 grammessont retirés par sein, on parle alors deréduction mammaire. Cette chirurgie

Dre Livia Montalin

MD. FRCS (C)Chirurgienne plasticienne

REDRAPAGE

MAMMAIRE


vise l’amélioration de dorsalgies fonc-tionnelles secondaires à un volumemammaire important. L’ensemble descoûts est alors défrayé par la RAMQ.

PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE

Lors de redrapages mammaires, il estimportant que la patiente cesse defumer les mois entourant l’interven-tion afin de diminuer les risques denécrose cutanée et les retards de cica-trisation. L’obtention du poids santéavant l’intervention est préférable pouroptimiser les résultats esthétiques.

COMPLICATIONS POSSIBLES

Comme dans toute chirurgie, le redra-page mammaire comporte certains ris-ques de complications : hémorragie,infection, nécrose cutanée ou du com-plexe aréolo-mamelonaire, problèmede cicatrisation, asymétrie, change-ment de sensibilité des mamelons.


Si le redrapage facial a pour butd’exciser les excès de peau et detissus graisseux de la figure et du

cou, il permet surtout une remise soustension de la musculature sous-jacenteafin de contrer les effets de la gravité etde redéfinir les rebords mandibulaires,les joues et le cou.

Même si plusieurs considèrent ce tra-vail de nature artistique, il s’agit en faitd’une intervention chirurgicale dontles diverses étapes doivent être plani-fiées avec soin selon l’observation decritères très précis :

• La localisation des incisions varieselon les besoins de correction,l’âge, le sexe mais surtout la positionde la ligne des cheveux. Ainsi, uneincision dans le cuir chevelu, autantau niveau des tempes que desrégions rétro-auriculaires, créera unrecul permanent de la ligne de che-

LE REDRAPAGE

FACIAL

Dr Robert Dubois




veux qui sera inacceptable sila résection cutanée estimportante, mais au contraire,elle permettra de bien camou-fler les cicatrices si l’élasticitéde la peau est moindre. Onpourrait donc choisir de posi-tionner la cicatrice le long dela ligne antérieure de cheveuxafin de ne pas dégarnir lestempes et ne pas laisser desstigmates permanents.

• L’approche pré-auriculairesuivra de façon précise lecontour de l’oreille chez unefemme alors que pour unhomme à la barbe forte, nous placerons la cicatrice plusen avant afin d’éviter de reculer la barbe jusqu’à l’oreille,ce qui laisserait une déformation inesthétique.

• La dissection sous-cutanée se fera de façon parfoislimitée ou même très étendue dans d’autres cas oùnous pouvons disséquer le cou de part en part afinde mieux redraper le relâchement. Cette dissectionpourra comporter une dissection plus en profondeurde la musculature, soit le système musculo-aponé-vrotique (SMAS) dans le but de retendre la muscula-ture.

• Lorsque nécessaire, la graisse excédentaire sera reti-rée, ce qui est souvent le cas à la région cervicale anté-rieure et sous-mentonnière chez le patient présentantun double menton.

• La remise sous-tension de la musculature sous-jacente, soit le SMAS et le muscle peaucier du cou,sera effectuée selon des vecteurs précis afin deremonter les tissus et contrer l’effet de la gravité. Oncherche à éliminer les bajoues, à redéfinir le galbe durebord mandibulaire, à remonter les joues et à reten-dre les peauciers, soit les larges muscles du cou. Ilest parfois nécessaire de sectionner et modifier lemuscle peaucier lorsqu’il y a présence de brides cer-vicales antérieures qui forment des cordons sous lapeau.

• Finalement, l’excédent de peau est retiré et le redra-page de la peau se fait suivant des vecteurs différentsde ceux qui ont été utilisés pour remonter et retendre lamusculature sous-jacente. Il ne s’agit pas de mettre tropde tension sur la peau mais de redraper celle-ci de façonnaturelle.

Le redrapage facial ne vise pas à tenter d’effacer tou-tes les rides du visage mais à remodeler les tissusmous sur la structure osseuse et musculaire sous-jacente tout en comprenant que la qualité du résultatfinal varie énormément en fonction de la qualité destissus du sujet. Ainsi, une peau asséchée, inélastiqueet abusée par le soleil chez un fumeur devra possible-ment être aussi traitée ultérieurement pour ces problè-

mes, le remodelage facial et cervical ne pouvant modifierla texture et la couleur de cette peau.

Il s’agit d’une intervention où la récupération se fait defaçon exceptionnellement rapide, les patients pouvant réin-tégrer leurs activités après une période de deux à troissemaines.


La liposuccion est utilisée par leschirurgiens plasticiens depuis ledébut des années 80. Cette tech-

nique consiste à retirer les cellules degras par de toutes petites incisions, àl’aide d’une canule.

ÉVOLUTIONAvant l’avènement de la liposuccion,l’enlèvement des tissus adipeuxnécessitait de longues incisions, descomplications plus élevées et uneconvalescence plus longue. Depuis ledébut de la pratique de la liposuccion,le nombre de complications a baisséde façon drastique, les incisions sontdevenues pratiquement invisibles et laconvalescence a diminué de plusieurssemaines à quelques jours seule-ment.

Au cours des années, plusieurs amé-liorations ont été apportées à cettetechnique. L’introduction de canulesaux extrémités arrondies, plutôt queles pointues, a eu pour effet de causermoins de traumatisme aux tissus.L’utilisation de l’infiltration tumescente(sérum physiologique, épinéphrine etXylocaïne à faible concentration) a per-mis d’aspirer la graisse plus uniformé-ment tout en réduisant les saigne-ments et les ecchymoses. Les canuleselles-mêmes ont aussi subi des modi-fications pour devenir plus fines et pluspetites, résultant en une interventionefficace avec moins de traumatisme etde saignements dans les tissus.

TYPE D’ANESTHÉSIEOn peut recourir à plusieurs typesd’anesthésie pour l’intervention. Une

anesthésie locale peut être utilisée :l’infiltration tumescence contient alorsun agent anesthésiant (Xylocaïne) àfaible concentration qui insensibilise lagraisse dans la région à opérer. Unsédatif est souvent donné au patientpour assurer son confort.

Une anesthésie rachidienne pratiquéepar un anesthésiste certifié peut aussiêtre utilisée. Par une injection auniveau du dos, une insensibilisation del’abdomen jusqu’aux orteils peut êtreobtenue tout en restant éveillé. Cettetechnique est similaire à l’anesthésieépidurale (souvent utilisée durant lesaccouchements).

Finalement, une anesthésie généralepourrait être recommandée si plu-sieurs régions du corps doivent êtretraitées durant la même opération.Même sous anesthésie générale, laprocédure est considérée comme unechirurgie en mode ambulatoire.

TYPE DE LIPOSUCCION

a) Liposuccion traditionnelle (SAL : Suction Assisted Lipoplasty)

La liposuccion traditionnelle utilise descanules de longueur et de grosseurvariables et une pression négative

LIPOSUCCION


Dr Papanastasiou Vasilios W.



pour permettre l’aspiration de lagraisse. La pression négative estassurée par un appareil à succion ouune seringue sous vide. L’aspirationde la graisse se fait avec les mouve-ments de va et vient de la canule. Lesmouvements de la canule peuventaussi être assurés par un système decanules vibratoires (PAL : PowerAssisted Liposuccion). C’est la techni-que la plus fréquemment utilisée.

b) Liposuccion assistée par ultrasons(ULA : Ultrasound AssistedLipoplasty)

La technique de liposuccion assistéepar ultrasons a été développée aumilieu des années 90. Les ultrasonssont les sons supérieurs à 20 000vibrations/seconde. Les ultrasons uti-lisés pour la liposuccion variententre 20 000 et 30 000 vibra-tions/seconde, selon les appareils.Les ultrasons transmis par la canulevont émulsifier la graisse par cavita-tion, graisse qui est par la suite aspi-rée sous forme liquide. L’utilisationde l’appareil nécessite une formationpour éviter d’endommager la peaupar brûlure. La liposuccion assistéepar ultrasons est utile dans lesrégions où la graisse est difficile àaspirer comme dans le dos.

c) Liposuccion assistée par laser

La liposuccion assistée par laser(Smartlipo™) est une technologie deliposuccion plus récente. Utilisée enEurope et en Amérique du Sud depuisles années 2000, la technologie a étéapprouvée aux États-Unis et auCanada en novembre 2006. Elle estdisponible sur le marché montréalaisdepuis 2008.

Essentiellement, le système utilise unlaser contrôlé par ordinateur qui pro-duit une énergie transmise aux tissusgraisseux via une fibre laser de 1 mm.La chaleur produite liquéfie la graisseet fait aussi contracter les fibres decollagène dans la peau provoquant uncertain resserrement de celle-ci. Lagraisse est ensuite aspirée sousforme liquide par une petite canule.

Cette technique a pour but de minimi-ser les saignements et les ecchymo-ses, de réduire les douleurs postopé-ratoires et, dans une certaine mesure,d’améliorer le resserrement de la

peau. Tout comme la liposuccionassistée par ultrasons, elle nécessiteune formation préalable pour éviter lesdommages cutanés dus à la chaleur.

PÉRIODE POSTOPÉRATOIREDes ecchymoses ainsi que del’œdème sont présents après la procé-dure, dont l’intensité est variableselon les techniques utilisées. La pré-sence d’irrégularités fait aussi partiedes risques possibles de toute lipo-succion. Le port d’un vêtement com-pressif rend la période postopératoireplus confortable, diminue l’œdèmetout comme les risques irrégularités.La durée du port du vêtement com-pressif variera selon la technique utili-sée. Bien que les résultats puissentêtre visibles initialement, les résultatsseront considérés comme définitifsaprès six mois de guérison.

INDICATIONSIl est important de noter que la lipo-succion n’est pas une solution pourperdre du poids. La liposucciondemeure une technique pour enleverdes dépôts de gras bien localisés afind’améliorer la silhouette. Il est préféra-ble mais non essentiel que lespatients s’approchent de leur poidssanté avant la procédure.

Les hanches, les cuisses, les flancs etl’abdomen sont les zones les plusdemandées chez la femme alors queles hanches et les cuisses sont rare-ment demandées chez l’homme à

cause de la répartition différente desgraisses corporelles. Cependant, tou-tes les zones corporelles où un sur-plus graisseux existe peuvent bénéfi-cier de la technique de liposuccion telsle cou, le menton, les bras, les seinschez les hommes (correction de gyné-comastie).

Comme pour toute intervention chirur-gicale esthétique, la consultation préo-pératoire avec un chirurgien plasticiencertifié est très importante avant deprendre une décision finale.



La restauration des volumes estune préoccupation permanentedu chirurgien plasticien. L’arsenal

de remplissage comporte de nom-breux produits tels le collagène oul’acide hyaluronique, mais le transferttissulaire autologue (du patient verslui-même) reste toujours l’idéal. Cetransfert ne doit pas laisser de séquel-les importantes au site donneur. Lagraisse autologue est apparue rapide-ment comme un donneur idéal.

LE TISSU ADIPEUX

Chez l’adulte, le tissu adipeux estcomposé majoritairement d’adipocy-tes ou cellules adipeuses qui se singu-larisent par leur grande taille et leurrichesse en triglycérides, maiscontient aussi des fibroblastes, desmacrophages, des cellules sanguineset des pré-adipocytes. Dans l’obésité,le développement excessif du tissuadipeux est habituellement lié à uneaugmentation du volume des adipocy-tes et de leur contenu en triglycérides,sans pour autant être lié à une éléva-tion de leur nombre. Mais, sous certai-nes conditions, les pré-adipocytessont capables de former de nouveauxadipocytes et sont ainsi considéréscomme cellules souches mésenchy-mateuses.

ÉVOLUTION DES GREFFES

GRAISSEUSES

Les premières greffes graisseusesont été rapportées dès la fin du 18e

siècle. Le prélèvement des greffonsétait fait alors par exérèse directe dutissu graisseux. Ce n’est qu’au débutdes années 80, avec l’avènement dela liposuccion, que les prélèvementsont commencé à se faire avec unecanule. La survie des cellules grais-seuses à un an était alors considéréecomme inférieure à 50 %.

Dans les années 90, Coleman a intro-duit la notion de manipulation atrau-matique du tissu adipeux pour aug-menter la survie des greffes graisseu-ses. Il codifie parfaitement les diffé-rentes étapes de la technique qu’ilpublie en 1994 : le prélèvement, lapurification par centrifugation et letransfert (la réinjection). La procédurepermet d’obtenir jusqu’à 70 % de sur-vie des cellules injectées. Destinéeinitialement au traitement du vieillisse-ment facial, cette technique peut êtreutilisée dans toutes les régions corpo-relles mais avec certaines réserves auniveau du sein.

TECHNIQUES

L'intervention se déroule donc en troisétapes :

Prélèvement : la graisse est prélevéeà l'aide de canules fines dans lesrégions les plus grasses du corps (leplus souvent l'abdomen, les flancs oula face interne des cuisses). Les pro-duits anesthésiants locaux risquant defragiliser les adipocytes (cellules grais-seuses), cette intervention est souventréalisée sous anesthésie générale.

Purification : la graisse prélevée estensuite centrifugée selon des modali-tés précises afin de faire la séparationau maximum entre les adipocytesd’une part et les débris sanguins ainsique le surnageant huileux, d’autre part.

Réinjection : les adipocytes purifiéssont réinjectés au niveau du site rece-veur avec des micro-canules atrauma-tiques. Ces cellules graisseuses serontrevascularisées grâce au contact qu'el-les établissent avec les tissus du sitereceveur. Cependant, le taux de surviedes adipocytes injectés n'est pas de

LA GREFFE DE GRAISSE


M. A. DANINO, Md PhdProfesseur agrégé,Chef de la division de chirurgie plastique de l'Université de MontréalCentre hospitalier de l'Université de Montréal, service de chirurgie plastique

Hôpital Notre-Dame, 1560, rue de Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 4M1

Prélèvement dans l'abdomen, le plus souvent


100 %, ce qui explique qu'un certaindegré de surcorrection et/ou une mul-tiplication des séances d'injectionssoient parfois nécessaires.

INDICATIONS

Réalisée dans de bonnes conditions,la greffe de tissu graisseux a prouvéson efficacité dans le comblement dedépressions modérées. En outre, ellepeut également améliorer considéra-blement la trophicité de la peau aprèsradiothérapie ou, dans certains cas, desclérodermies. Les résultats ne peu-vent être appréciés avant un délai de 3à 6 mois après l’intervention. On peutclasser les indications des greffesd'adipocytes en trois groupes en fonc-tion de la localisation du site receveur.

• Dépression ou troubles trophiquesen dehors des seins : dépression post-liposuccion, lipodystrophie iatrogène duvisage secondaire à une bi ou trithéra-pie antirétrovirale, syndromes malfor-matifs (Poland, Romberg, pectus exca-vatum), radiodystrophie, sclérodermie...

• Dépression mammaire résiduelleaprès reconstruction du sein post-mastectomie (ablation totale du sein).En effet, quelle que soit la technique

de reconstruction utilisée, il peut per-sister de petites dépressions auniveau du sein reconstruit. Celles-cisont le plus souvent accessibles à unegreffe de tissus adipeux.

• Augmentation de volume : lèvres,joues…

CONTRE-INDICATIONS

• Patientes très minces, n’ayant pasde zones graisseuses à prélever.

• Dépression mammaire iatrogèneaprès tumorectomie seule (exérèsede tumeur avec conservation du sein).Les données actuelles de la sciencene permettant pas d'éliminer formelle-ment le rôle des adipocytes et des cel-lules souches dans la carcinogénèsemammaire (formation de cancer), lagreffe d'adipocytes ne peut être réali-sée que dans le cadre d'un protocolede recherche déposée imposant l'in-formation spécifique et le consente-ment des patientes et leur surveil-lance régulière à long terme.

• Pour les mêmes raisons, la majoritédes auteurs ne recommandent pasd’utiliser cette technique à des finsesthétiques d'augmentation duvolume mammaire.

CONCLUSION

La greffe d’adipocytes, selon les princi-pes de Coleman, est un conceptrécent. C’est une opération délicate degreffe d’un tissu fragile, imposant desgestes non traumatisants. Elle utiliseun matériel spécifique et une méthodo-logie très stricte. Des études histologi-ques comparatives ne montrent pasd’altération du tissu adipeux par cettetechnique. La preuve de la survie dutissu adipeux greffé a été apportée pardifférentes études histologiques, bio-chimiques, radiologiques et cliniques.

Il s’agit d’une technique simple, effi-cace et reproductible permettant d’ob-tenir de bons résultats et un fort tauxde satisfaction des patients. La greffed’adipocytes constitue pour nous lemeilleur moyen d’ajustement des volu-mes. L’application de cette techniqueaux différents domaines de la chirurgieplastique en fait un outil thérapeutiqueindispensable à ne pas négliger.

Les adipocytes transférés constituentune trame tissulaire vivante et activeavec des propriétés de cellules sou-ches. Les effets de ces transferts,notamment au niveau du tissu mam-maire, soulève actuellement unecontroverse scientifique majeure carplusieurs auteurs mettent en gardecontre l’activation potentielle de cellu-les cancéreuses quiescentes.


Centrifugation : la graisse purifiée est au centre de la seringue


AAMMOOSS

JJooddooiinn,, RRiicchhaarrddHôtel Dieu d’Amos, 622, 4e rue OuestAmos, Qc, J9T 3Y6(819) 732-0760 (819) 732-6630

CCHHAATTEEAAUUGGUUAAYY

DDuurraanndd,, DDaanniieell LL.. CH Anna-Laberge200, boulevard BriseboisChâteauguay, Qc J6K 4W8(450) 692-5773 (450) 699-2525

GGAATTIINNEEAAUU

BBeerrbbaarrii,, PPaattrriicciiaa 555, boul. de la GappeGatineau, Qc J8T 8N7(819) 243-7667 (819) 243-9485

DDuubbooiiss,, RRoobbeerrttClinique de chirurgie esthétique de l'Outaouais650, boul. de la GappeGatineau, Qc J8T 7S8(819) 561-1070 (819) 561-4990

GGeerrmmaaiinn,, LLoouuiiss--PPhhiilliippppee Clinique de chirurgie esthétique de Gatineau520, boul. de l'Hôpital, Bureau 3 AGatineau, Qc J8V 2P5(819) 561-8739 (819) 561-6929

SStt--AAmmaanndd,, HHuuggooHôpital de Gatineau909, boul. la VérendryeGatineau (QC) J8P 7H7

TThhoommppssoonn,, TTrraacceeyy AAlleexxaannddrraa Clinique de chirurgie esthétique de Gatineau520, boul. de l'Hôpital, Bureau 3 AGatineau, Qc J8V 2P5(819) 561-8739 (819) 561-6929

TToouuppiinn,, YYvveess Clinique de chirurgie esthétique Yves Toupin MD111, boul. de l'Hôpital, Bureau 101Gatineau, Qc J8T 7V1(819) 561-1123 (819) 561-6100

MMOONNTTRRÉÉAALL

BBeeaauuddooiinn,, JJeeaann--LLoouuiissClinique de chirurgie plastique l'Île-des-Soeurs1, Place du Commerce, Bureau 110Verdun, Qc H3E 1A2(514) 769-8809 (514) 769-1452

BBoouucchhaarrdd,, JJaaccqquueess Clinique de chirurgie plastique l'Île-des-Soeurs1, Place du Commerce, Bureau 110Verdun, Qc H3E 1A2(514) 769-8809 (514) 769-1452

BBeeaauurreeggaarrdd,, GGiilllleess NN.. 8, Place du Commerce, bur. 210Verdun, Qc H3E 1N3(514) 845-2828 (514) 845-9937

BBeenncchheettrriitt,, AArriiee 1, avenue Holiday, Bureau 813Pointe-Claire, Qc H9R 5N3(514) 695-1384 (514) 695-7782

BBeennssiimmoonn,, EErriicc Clinique d'esthétique Bensimon1003, boul. Saint-Joseph EstMontréal, Qc H2J 1L2(514) 288-9988

GGaaggnnoonn,, AAllaaiinn CHUM - Hôpital Notre-Dame1560, rue Sherbrooke EstMontréal, Qc H2L 4M1(514) 890-8000

DDaanniinnoo,, MMiicchheell AAllaaiinn CHUM - Hôpital Notre-Dame1560, rue Sherbrooke EstMontréal, Qc H2L 4M1(514) 890-8000

CCoorrddoobbaa,, JJuuaann CCaarrllooss CHUM - Hôpital Notre-Dame1560, rue Sherbrooke EstMontréal, Qc H2L 4M1(514) 890-8000

NNiikkoolliiss,, AAnnddrreeaassCHUM - Hôpital Notre-Dame1560, rue Sherbrooke EstMontréal, Qc H2L 4M1(514) 890-8000 23757 (514) 412-7575

BBeerrnniieerr,, CChhrriissttiinnaa CHUM-Hôtel-Dieu3840 rue St-Urbain Montréal, Qc H2W 1T8(514) 890-8000

BBoorrttoolluuzzzzii,, PPaattrriicciiaa Hôpital Ste-JustineETA Hôpital Sainte-Justine

Chirurgie pédiatrique3175, chemin de la Côte Sainte-Catherine, Bureau 7908Montréal, Qc H3T 1C5(514) 345-4771 (514) 345-4964

CCaaoouueettttee--LLaabbeerrggee,, LLoouuiisseeHôpital Sainte-Justine3175, chemin de la Côte Sainte-Catherine, Local 7907Montréal, Qc H3T 1C5(514) 345-4771 (514) 345-4964

EEggeerrsszzeeggii,, EE.. PPaattrriicciiaaHôpital Sainte-Justine3175, chemin de la Côte Sainte-Catherine, Bureau 7908Montréal, Qc H3T 1C5(514) 345-4771 (514) 345-4964

LISTE DES PLASTICIENS DU QUÉBEC


LLiinn,, JJeennnnyy CCaatthheerriinneeHôpital Sainte-Justine3175, chemin de la Côte Sainte-CatherineMontréal, Qc H3T 1C5(514) 345-4771 (514) 345-4964

BBeerrggeerroonn,, LLééoonnaarrdd Chirurgie maxillo-facialeHôpital du Sacré-coeur, Casier 1095400 boul. GouinMontréal, Qc H4J 1C5(514) 447-2923

LLeeee,, CChheenn Hôpital du Sacré-coeur, Casier 1095400 boul. GouinMontréal, Qc H4J 1C5(514) 338-2222

BBrraassssaarrdd,, PPiieerrrree JJ..TranssexualismeClinique de chirurgie plastique et esthétique Pierre Brassard995, rue de SalaberryMontréal, Qc H3L 1L2(514) 288-2097 (514) 288-3547

CChhoolllleett,, AAnnddrréé5199, rue Sherbrooke Est, local 3060Montréal, Qc H1T 3X2(514) 253-5518 (514) 253-3331A

TTaarrddiiff,, MMiicchhèèllee 5199, rue Sherbrooke Est, bureau 3060Montréal, Qc H1T 3X2(514) 253-6663 (514) 253-3331

CCiiaabbuurrrroo,, HHuuggoo5955, rue Saint-Zotique EstSaint-Léonard, Qc H1T 1R1(514) 527-3465 (514) 527-3466

CCiiaanncciiuullllii,, RRiinnooPolyclinique Cabrini5700, rue Saint-Zotique Est, Bureau 212Montréal, Qc H1T 3Y7(514) 256-3833 (514) 256-7066

CCoohheenn,, JJaacckk 5885, chemin de la Côte-des-Neiges,Bureau 600Montréal, Qc H3S 2T2(514) 733-1472 (514) 733-4857

CCôôttéé,, SSeerrggee2700, chemin ChamblyLongueuil, Qc J4L 4G9(450) 646-4328 (450) 646-4329

CCrrééppeeaauu,, RReennéé 1620, avenue Seaforth, Bureau 1Montréal, Qc H3H 1B7(514) 935-4472 (514) 935-8803

CCuunnnniinngghhaamm,, DDaavviidd MM3535, boul. Saint-Charles, Bureau 510Kirkland, Qc H9H 5B9(514) 694-1425 (514) 694-9889

DDiioonniissooppoouullooss,, TTaassssooss Hôpital général juif-Sir Mortimer B. Davis3755, ch. de la Côte Ste-Catherine, Bureau A-505Montréal, Qc H3T 1E2(514) 340-8222 #3469, (514) 340-8128

DDuubbooiiss,, CCllaauuddee Hôtel-Dieu de Sorel400 av. de l'Hôtel-DieuSorel-Tracy, Qc, J3P 1N5

DDuuccllooss,, LLuucciiee 3350, boul. RosemontMontréal, Qc H1X 1K3(514) 252-0912 (514) 252-0805

DDuurraanncceeaauu,, LLoouuiissee Centre des grands brûlésCHUM - Hôtel-DieuTraitement des patients brûlés3840, rue Saint-UrbainMontréal, Qc H2W 1T8(514) 890-8000 #14444 (514) 412-7167

PPeerrrreeaauulltt,, IIssaabbeellllee CHUM - Hôtel-Dieu3840, rue Saint-UrbainMontréal, Qc H2W 1T8(514) 890-8000 #14444 (514) 412-7167

DDuurraanncceeaauu,, PPaauull Clinique de chirurgie plastique Val des Arbres2810, boul. St-Martin Est, suite 101Laval, Qc H7E 4Y6(450) 661-5930 (450) 661-5930

EEllkkiinn,, DDaavviiddClinique d'ophtalmologie Côte des Neiges209-5885 ch. de la Côte-des-Neiges,Bureau 600Montréal, Qc H3S 2T2(514) 739-1223 (514) 733-4857

FFrreenneettttee,, GGiilllleessInstitut de chirurgie esthétique de Montréal1656, rue Sherbrooke Est, Bureau 101Montréal, Qc H2L 1M5(514) 527-2417 (514) 521-0428

GGuueerrttiinn,, CChhaarrlleessClinique de chirurgie plastique Carpe Diem5270, rue de BellechasseMontréal, Qc H1T 2A9(514) 257-1860 (514) 257-1326

LLeeBBllaanncc,, BBeennooiittClinique de chirurgie plastique Carpe Diem5270, rue de BellechasseMontréal, Qc H1T 2A9(514) 257-1860 (514) 257-1326

JJeeaann MMiicchheell FFrraannttzz Clinique Chirurgie Esthétique DrHyacinthe 1904, Rue Sherbrooke Est,Montreal, QC, H2K1B5 514-509-9945

GGiillaarrddiinnoo,, MMiirroossllaavv SSeerrggiioo Hôpital de Montréal pour enfants2300, rue Tupper, Bureau C-1133Montréal, Qc H3H 1P3(514) 412-4309 (514) 412-4341

WWiilllliiaammss,, HH.. BBrruucceeHôpital de Montréal pour enfants2300, rue Tupper, Bureau C-1139Montréal, Qc H3H 1P3(514) 412-4309 (514) 412-4340



LLeessssaarrdd,, MM.. LLuucciieeCUSM - Hôpital généralde Montréal1650, avenue Cedar, D6.269.5Montréal, Qc H3G 1A4(514) 934-1934 #43044, (514) 934-8207

LLuucc,, MMaarriioo CUSM - Hôpital général de Montréal1650, avenue Cedar, 19-317Montréal, Qc H3G 1A4(514) 934-1934 #48341, (514) 934-8207

SScchhwwaarrzz,, KKaarrll AAnntthhoonnyy CUSM - Hôpital général de Montréal1650, avenue Cedar, Bureau L 9317Montréal, Qc H3G 1A4(514) 935-4181 (514) 934-8207

BBrroowwnn,, HHaarrvveeyyCUSM - Hôpital général de Montréal1650, avenue Cedar, Bureau L 9317Montréal, Qc H3G 1A4(514) 935-1934

HHaarrrriiss,, PPaattrriicckkChirurgie de la mainCHUM - Hôpital Notre-Dame1560, rue Sherbrooke Est3e Deschamps, G-3132Montréal, Qc H2L 4M1(514) 890-8000 #23757

BBrruuttuuss,, JJeeaann--PPaauull CHUM - Hôpital Notre-Dame1560, rue Sherbrooke Est G3132Pavillon Deschamps 3Montréal, Qc H2L 4M1(514) 890-8000

BBoouu--MMeerrhhii,, JJoosseepphhCHUM - Hôpital Notre-Dame1560, rue Sherbrooke EstMontréal, Qc H2L 4M1(514) 890-8000 #23757

HHaasshhiimm,, EEzzaattInjectablesClinique de chirurgie plastique de Montréal93, boul. Saint-Joseph OuestMontréal, Qc H2T 2P5(514) 277-6644 (514) 277-2774

LLaappooiinnttee,, RRiicchhaarrdd200 boul. Henri-BourassaMontréal, Qc, H3L 1B8(514) 774-3377, (514) 744-3378

MMaassttrrooppaassqquuaa,, BBrruunnooPolyclinique Cabrini5700 St-Zotique Est, bureau 105Montréal, Qc, H1T 3Y7

MMéénnaarrdd,, YYvvoonn Clinique de chirurgie plastique et esthétique Yvon Ménard995, rue de SalaberryMontréal, Qc H3L 1L2(514) 288-2097 (514) 288-3547

MMeerrcciieerr,, JJeeaann--FFrraannççooiissTraitement de varices par ultrasonsClinique Dr. Jean-François Mercier235, boul. René-Lévesque Est, Bureau 204Montréal, Qc H2X 1N8(514) 875-9936 (514) 875-9937

MMoouuffaarrrrèèggee,, RRiicchhaarrddClinique de chirurgie esthétique St-Urbain1111, rue Saint-Urbain, Bureau 106Montréal, Qc H2Z 1Y6(514) 393-9999 (514) 393-1199

NNiiccoollaaiiddiiss,, SStteepphheenn CCoossttaassContour Clinic1240 Beaumont, bureau 120Montréal, Qc, H3P 3E5(514) 777-3358, (514) 731-5760

PPaappiilllloonn,, JJaaccqquueessCentre Médical St-Urbain3875, rue Saint-Urbain, Bureau 602Montréal, Qc H2W 1V1(514) 845-8639 (514) 845-6307

PPaavvlliinn,, JJeeaanneettttee EEiilleeeenn 205-269 Boul Saint-JeanPointe-Claire, Qc H9R 3J1(514) 697-0002 (514) 697-0008

PPeelllleettiieerr,, JJoohhaannnnee235, boul. René-Lévesque Est, Bureau 207Montréal, Qc H2X 1N8(514) 393-4592 (514) 393-4592

PPrroouullxx,, CCllaauuddeePolyclinique de Montréal12245, rue Grenet, Bureau 312Montréal, Qc H4J 2J6(514) 331-8553 (514) 331-2395

RRhheeaauulltt,, SSeerrggee Hôpital Jean-Talon1385 rue Jean-Talon EstMontréal, QC, H2E 1S6(514) 495-6767

SSaauuvvaaggeeaauu,, JJoohhaannnneeHôpital Charles-Lemoyne3120 boul. TaschereauGreenfield Park (QC) J4V 2H1(450) 466-5000

SScchhwwaarrzz,, GGaassttoonnCentre de chirurgie plastique et esthétique de Mtl1506, av. Docteur-PenfieldMontréal, Qc H3G 1B9(514) 932-8200 (514) 932-6083

SScchhwwaarrzz,, JJoorrggeeCentre de chirurgie esthétiquedeWestmount Inc.245, rue Victoria, Bureau 300Westmount, Qc H3Z 2M6(514) 938-4017 (514) 938-4098

SStt--LLaauurreenntt,, JJeeaann--YYvveess6865, rue Sherbrooke Est, Bureau 101Montréal, Qc H1N 1C7(514) 254-9420 (514) 254-9604

PPaappaannaassttaassiioouu,, VVaassiilliiooss Liposuccion assistée par laserClinique d'esthétique VasiliosPapanastasiou4131, rue Sherbrooke OuestWestmount, Qc H3Z 1B7(514) 933-3009 (514) 933-7087

SSwwiifftt,, AArrtthhuurr Clinique d'esthétique Arthur Swift4131, rue Sherbrooke OuestWestmount, Qc H3Z 1B7(514) 933-2353 (514) 933-7087



TTaawwiilléé,, CCaarroollyynnee Clinique de chirurgie plastique et esthétique6955, boul. Taschereau, Bureau 125Brossard, Qc J4Z 1A7(450) 671-1947 (450) 671-1947

ZZaaddeehh,, TTeeaannoooosshhVérité Chirurgie Esthétique1, Carré Westmount, bur. 1200Westmount, Qc H3Z 2P9(514) 933-9131 (514) 933-0730

ZZeelltt,, RRoonnaalldd GGoorrddoonn 1538, rue Sherbrooke OuestBureau 1016Montréal, Qc H3G 1L5(514) 933-3449 (514) 933-9635

MMOONNTTRRÉÉAALL--LLAAVVAALL

BBeerrnniieerr,, MMaarriiooCarrefour médical3030 boul le CarrefourBureau 602Laval, Qc H7T 2P5(450) 686-4755 (450) 686-4733

CChhaarrbboonnnneeaauu,, RRoollaanndd Clinique de chirurgie esthétiqueCharbonneau- Delorme1575, boul. de l'Avenir, bureau 450Laval, Qc H7S 2N5(450) 662-9515 (450) 663-5940

DDeelloorrmmee,, RRooggeerr PPaauull Clinique de chirurgie esthétiqueCharbonneau- Delorme1575, boul. de l'Avenir, bureau 450Laval, Qc H7S 2N5(450) 662-9515 (450) 663-5940

LLaarrooccqquuee,, YYvvaann Clinique d'esthétique Yvan Larocque2540, boul. Daniel Johnson, Bureau 905Laval, Qc H7T 2S3(450) 978-6631 (450) 978-7486

MMccGGiillll,, SSaannddrraa NNooëëlllleeGroupe Opmedic1565, boul. de l'Avenir, bureau 300Laval, Qc H7S 2N5(450) 662-9393 (450) 663-0676

PPeelllleemmaannss,, WWiillhheellmm BB..Clinique Chirurgicale St-Martin1435, boul. Saint-Martin Ouest,Bureau 607Laval, Qc H7S 2C6(450) 669-1344 (450) 669-1901

MMOONNTTRRÉÉAALL--RRIIVVEE--SSUUDD

BBoouurrggeett,, AAmméélliieeHôpital Charles Lemoyne3120 Boul. TaschereauGreenfield Park, Qc, J4V 2H1(450) 465-5000

SSaauuvvaaggeeaauu,, JJoohhaannnneeHôpital Charles Lemoyne3120 Boul. TaschereauGreenfield Park, Qc, J4V 2H1(450) 465-5000

MMookk,, DDaavviidd Hôpital Charles Lemoyne3120 Boul. TaschereauGreenfield Park, Qc, J4V 2H1(450) 465-5000

DDaaiiggllee,, JJeeaann--PPiieerrrreeIsomed1205, rue Ampère, bur. 105Boucherville, Qc J4B 7M6(450) 650-0165 (450) 641-7331

NNoonnnneennmmaann,, DDaavviidd KK..Chirurgie plastique et reconstructive554, av. Notre-DameSaint-Lambert, Qc J4P 2K7(450) 671-7366 (450) 671-9938

QQUUÉÉBBEECC

CChhaabboott,, DDeennyyssClinique médicale Le Campanile (Ste-Foy)3730, rue du Campanile # 104Québec, Qc G1X 4G6(418) 652-0030 (418) 652-9855

DDeessggaaggnnéé,, AAnnttooiinnee34, Côte de la Fabrique, Bureau 300Québec, Qc G1R 3V7(418) 692-3843 (418) 692-5872

CClloouuttiieerr,, DDaanniieell Chirurgie de la mainCentre hospitalier de l'Université Laval2705, boul. Laurier, Bureau 2211Québec, Qc G1V 4G2(418) 654-2259 (418) 654-2774

GGaaggnnoonn,, IIssaabbeellllee CC.. Clinique de chirurgie plastique et esthétique Grande Allée425, Grande Allée EstQuébec, Qc G1R 2J5(418) 682-2182 (418) 681-2930

HHoouullee,, NNoorrmmaannddClinique de chirurgie plastique et esthétique Grande Allée425, Grande Allée EstQuébec, Qc G1R 2J5(418) 682-4182 (418) 681-2930

GGeenneesstt,, HHeerrvvéé Hôpital de k’Enfant-Jésus 1401 18e rue Québec, Qc G1J 1Z4(418) 649-0252

LLaavveerrttuu,, DDeenniiss Polyclinique de la Capitale – Chirurgie esthétique2590, boul. Laurier, bureau 840Québec, Qc G1V 4M6(418) 623-2300 (418) 623-1771

OOuueezzzzaannii,, SSaallmmaa 143 rue WolfeLévis, Qc G6V 3Z1(418) 835-7140

MMoonnttaalliinn,, LLiivviiaa Clinique de chirurgie plastique et esthétique Grande Allée425, Grande Allée EstQuébec (QC) G1R 2J5(418) 682-8012

NNgguuyyeenn,, SSéébbaassttiieenn CHUQ- Hôpital St-François d’Assise10 rue de L’ESpinayQuébec, Qc G1L 3L5(418) 525-4444


LLéévveeiilllléé,, AAnnddrréé Clinique chirurgie esthétique QuébecMétropolitain4975, boul. de la Rive-Sud, Bureau 300Lévis, Qc G6V 4Z5(418) 837-1015 (418) 837-2058

LLéévveeiilllléé,, CCllaauuddee 4975, boul. de la Rive-Sud, #300Lévis (Québec) G6V 4Z5(418) 837-1015, (418) 837-2058

RRoobbeerrggee,, CCéélliinnee2590, boul. Laurier, Bureau 840Québec, Qc G1M 4M6(418) 780-8800 (418) 780-8160

RRooyy,, AAllpphhoonnssee Centre Médical Berger1000, chemin Sainte-Foy, Bureau 308Québec, Qc G1S 2L6(418) 688-0822 (418) 688-2441

RRooyy,, MMiicchheell--AA..Clinique de chirurgie plastique Michel RoyPlace Iberville Trois2960, boul. Laurier, bur. 504Québec, Qc G1V 4S1(418) 682-8827 (418) 659-4791

TTêêttuu,, FFéélliixx--AAnnddrréé Clinique chirurgie plastique Marguerite-Bourgeois945, av. Marguerite-Bourgeoys, Bureau 200 Québec, Qc G1S 3X6(418) 681-1000 (418) 681-0032

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GGaaggnnoonn,, RRoommuuaalldd Polyclinique du Saguenay874, boul. de l'Université Est, Bureau 308Chicoutimi, Qc G7H 6B9(418) 549-2266 (418) 549-2417

LLooppeezz--VVaallllee,, CCaarrlloossClinique de chirurgie esthétique et reconstructive267, rue Racine Est, Bureau 401Chicoutimi, Qc G7H 1S5(418) 696-0588 (418) 696-2506

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TThhéérriiaauulltt,, CCllaauuddee Polyclinique Gilles Pelletier176, avenue Rouleau, Bureau 202Rimouski, Qc G5L 8W1(418) 722-4433 (418) 722-4995

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BBuussssiièèrreess,, CCllaauuddee2780, avenue Raymond, Bureau 202Saint-Hyacinthe, Qc J2S 5W7(450) 773-5115 (450) 250-5115

DDuugguuaayy,, PPiieerrrree GGrreeffffee ddee cchheevveeuuxx2780, avenue Raymond, Bureau 102Saint-Hyacinthe, Qc J2S 5W7(450) 252-5709

DDuuppéérréé,, SSoopphhiiee2750, boulevard LaframboiseSaint-Hyacinthe, QC J2S 4Y8(450) 771-3333?

RRIIVVEE--NNOORRDD

BBoorrssaannyyii,, JJeeaann--PPiieerrrreeHôtel-Dieu de Saint-Jérôme290, rue de MontignySaint-Jérôme, Qc J7Z 5T3(450) 431-8200 (450) 431-8244

CChhaarrllaanndd,, LLoouuiiss--GGeeoorrggeess 50 Ch. Lac-des-Sables, CP310Ste-Agathe-des-Monts (Québec) J8C 3C6(819) 326-8634, (514) 813-3393,

PPiiccaarrdd,, MMaarrttiinneeHôtel-Dieu de Saint-Jérôme290, rue De MontignySaint-Jérôme, Qc, J7Z 5T3(450) 431-8200

SSHHEERRBBRROOOOKKEE

BBeerrggeerroonn,, JJeeaann--LLuuccCentre de chirurgie esthétique Sherbrooke750, 13e Avenue Nord, Bureau 100Sherbrooke, Qc J1E 3L7(819) 822-0442 (819) 822-0646

CCrrootteeaauu,, FFrrééddéérriicc Centre de chirurgie esthétiqueSherbrooke750, 13e Avenue Nord, Bureau 100Sherbrooke, Qc J1E 3L7(819) 822-0442 (819) 822-0646

OOrrffaallii,, CChhaarrlleess GG.. Clinique chirurgie plastique et esthétique Estrie437, rue King Est, Bureau 260Sherbrooke, Qc J1G 1B6(819) 563-9313 (819) 563-9314

HHaaddddaadd,, JJaaccqquueess CHUS - Hôtel-Dieu580, rue Bowen SudSherbrooke, Qc J1G 2E8(819) 346-1110 (819) 822-6707

NNooootteennss,, JJeeaann VV.. CHUS - Hôtel-Dieu580, rue Bowen SudSherbrooke, Qc J1G 2E8(819) 346-1110 (819) 822-6707

TTRROOIISS--RRIIVVIIÈÈRREESS

HHaaddddaadd,, JJaaccoobb PPhhiilliippPolyclinique de Trois-Rivières1900, boul. des Récollets, Bureau 110Trois-Rivières, Qc G8Z 4K4(819) 376-1552 (819) 373-9563




Denis Durand,associé principal chez Jarislowsky Fraser ltée

LE CANADAET SES

RESSOURCES

Certes, la récente offre d’achat de BHPBilliton pour les actions de Potash Corp.,plus grand producteur mondial de potasseet société canadienne d’envergure, est

venu relancer le débat sur la vente à des intérêtsétrangers de grandes sociétés canadiennes produc-trices de ressources ou d’autres entreprises qui fontpartie de secteurs stratégiques tels que les servicesbancaires ou les communications. Depuis la vente en2007 de grandes sociétés minières telles queNoranda, Inco, Falconbridge et Alcan, l’acquisitionde grandes sociétés canadiennes doit passer un testdit d’intérêt et d’évaluation des bénéfices pour leCanada sous la gouverne d’Investissement Canada.En rétrospective, il est fort probable que les entrepri-ses précitées auraient passé le test de façonconcluante, non seulement en raison des critèrespeu exigeants d’Investissement Canada, mais sur-tout parce que le commerce et l’investissement sesont développés sur une base globale et que, dansun contexte de libre marché, il est difficile dedemander aux autres d’observer des règles pournous-mêmes et, lorsque la situation inverse se pré-sente, de refuser de s’y conformer.

Les transactions survenues en 2007 méritent certai-nement quelques explications. À l’époque, plusieursobservateurs adeptes du nationalisme économiqueà outrance ont prétendu qu’il était absolumentimpératif que le gouvernement canadien exerce sonpouvoir afin d’empêcher que la propriété de nos res-sources soit transférée à des intérêts étrangers.Cependant, toutes les sociétés concernées n’opé-raient pas exclusivement sur le territoire canadien.Ainsi, Noranda n’était plus depuis fort longtempsune compagnie minière qui ne devait sa fortunequ’à l’exploitation des gisements de cuivre deMurdochville et de l’Abitibi. Une grande partie deses nouveaux actifs prometteurs étaient situés enAmérique du Sud, Chili et Pérou, ou sur d’autrescontinents par le biais d’investissements dans des

sociétés affiliées. La situation était similaire pourInco et Falconbridge, dont la santé financière nereposait plus exclusivement sur la production denickel et de cuivre dans le nord de l’Ontario. Cesdeux entreprises étaient fortement impliquées dansun immense projet de développement d’une mine

LePatient_sept_2010-2 27/09/2010 2:07 PM Page 15


de nickel en Nouvelle Calédonie qui exerçait un trèsgrand stress sur leurs ressources financières, malgréla taille imposante de ces sociétés. On mentionnaità l’époque un investissement minimal de 3 milliards $et des projets de même taille surgissaient sur leglobe, que seules les plus importantes sociétésminières, comme BHP Billiton ou Rio Tinto, pou-vaient entreprendre.

La compagnie Alcan n’est pas en reste non plus.Celle-ci était perçue comme l’apanage exclusif desQuébécois parce que sa production était centrée,croyait-on, essentiellement au Québec, plus particu-lièrement dans la région du Saguenay-Lac St-Jean.On oubliait pourtant que, quelque temps aupara-vant, elle avait fait l’acquisition de la société fran-çaise Pechiney, soit la plus grande société produc-trice d’aluminium en Europe et un des joueursimportants dans la fabrication de produits secondai-res à l’échelle mondiale. On laissait aussi dans l’om-

bre le fait qu’elle venait d'une usine gigantesque deproduction d’alumine en Australie et qu’elle étaitimpliquée dans la gestion de nouvelles usines deproduction d’aluminium au Moyen-Orient. Elledamait de plus en plus le pion à son poursuivant,Alcoa, qui peinait à s’étendre sur le marché interna-tional et qui ne possédait pas la toute dernière destechnologies. Pourtant, Alcan ne pouvait acheterAlcoa à moins de consentir à établir son siège socialen Pennsylvanie en vertu des lois de cet état améri-cain. En finale, Rio Tinto a acheté Alcan pour le plusgrand bonheur des actionnaires canadiens et lesiège social des activités reliées à la production et àla recherche sur l’aluminium fut conservé àMontréal.

Pour faire le parallèle avec la situation queconfronte la compagnie Potash Corp., les profanesentrevoient toujours que cette société issue de laprivatisation des mines de potasse par le gouverne-ment de la Saskatchewan, malgré son statut de plusgrand producteur mondial, soit seulement concen-trée au Canada. Toutefois, rien n’est plus erratique.Potash Corp. est aussi un grand distributeur d’en-grais autres que la potasse, soit l’azote (nitrates) etles phosphates. Ses actifs de distribution sont répar-tis à travers le monde, mais, elle détient des partici-pations importantes dans d’autres sociétés majeuresqui produisent des engrais. Elle a investi au coursdes dernières années plus de 3,7 milliards $ répartisentre les propriétés suivantes : 14 % d’Israël

Sylvain B. Tremblay, Vice-président, Relations d'affairesTéléphone : (514) 288-7545 • [email protected]

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Un succès qui repose sur l’expertise de nos gestionnaires appuyés par des spécialistes qualifiés

L‘art de gérer des portefeuilles sur mesure selon vos besoins et vos objectifs

« La peur de lapopulation réside

toujours dans lefait qu’elle a

l’impression devoir disparaîtredes ressources

tangibles lorsqueleur propriétépasse sous le

contrôle d’intérêtsétrangers. »


Chemical, 28 % de Arab Potash Co., 32 % de SQM(Chili) et 22 % de Sinofert (Chine). On lui prête éga-lement l’intention d’acheter un intérêt dans Uralkalisi cette dernière devait fusionner avec Silvinet enRussie, laquelle fusion créerait le deuxième produc-teur mondial le plus important.

Il devient donc très difficile pour le gouvernementcanadien de s’opposer à l’acquisition de PotashCorp. dans le contexte de l’économie globale, àmoins que la potasse ne soit absolument essentielau maintien de l’agriculture et de l’industrie agro-ali-mentaire au Canada.

Hélas, le Canada n’est pas un grand consommateurde potasse, particulièrement dans l’ouest canadien,car le sol en regorge naturellement. On peut rassu-rer les investisseurs canadiens cependant : les socié-tés de qualité qui sont les leaders de leur industrie etbien gérées se vendent rarement à vil prix.

En contrepartie, on passe sans doute sous silencel’apport que représente l’économie de libre marchépour les acquéreurs canadiens. Ainsi, Goldcorp, unproducteur aurifère, fait actuellement une offred’achat de 3,6 milliards $ pour la compagnie AndeanMines, société australienne, mais dont les actifs sonttous situés au Pérou. Autrefois, d’autres producteursd’or, tels que Barrick Gold, ont pu devenir les sociétésaurifère les plus imposantes de la planète.

Dans d’autres secteurs, la libre concurrence a permisaussi à une compagnie comme AlimentationCouche-Tard de faire une offre sur Casey’s et dedétenir maintenant plus des deux tiers des ses actifsaux États-Unis au point de se qualifier en tant quedeuxième plus importante chaine de dépanneursdans ce pays. Les banques canadiennes ont aussi faitune entrée remarquée sur les marchés financiersaméricains depuis quelques années.

La peur de la population réside toujours dans le faitqu’elle a l’impression de voir disparaître des ressour-ces tangibles lorsque leur propriété passe sous lecontrôle d’intérêts étrangers. Les consommateursoublient souvent que le développement de ces res-sources a nécessité des investissements parfoisétrangers et que ces ressources, si elles demeurentdans le sol, ne contribuent en rien à la croissanceéconomique et à la création d’emplois au Canada.Pour développer des projets d’envergure, il fautaussi trouver des clients pour le produit.Malheureusement, la taille de notre population nepermet pas d’écouler toute la production au Canadaet nous serons toujours dépendants de la demandedes pays utilisateurs des ressources, les grandsmanufacturiers, pour assurer la continuité de notreindustrie minière, l’une des plus productives et desplus avancées techniquement à travers le monde.

Quelle devrait être la politique du gouvernementcanadien et de nos gouvernements provinciaux?S’assurer en premier lieu que le développement desressources se fait à l’avantage économique de nosentreprises, du développement et du maintiend’emplois bien rémunérés et de l’encaissement dedroits et royautés conformes, dans le contexte com-pétitif mondial, afin de compenser adéquatementnos gouvernements, compte tenu que ce sont desressources non renouvelables. D’autres sociétésminières apparaîtront et pourront croître si les incita-tifs les encouragent à persévérer.


« Pour développerdes projets d’enver-gure, il faut aussitrouver des clientspour le produit.Malheureusement,la taille de notrepopulation ne per-met pas d’écoulertoute la productionau Canada et nousserons toujoursdépendants de lademande des paysutilisateurs des res-sources, les grandsmanufacturiers,pour assurer lacontinuité de notreindustrie minière,l’une des plus pro-ductives et des plusavancées techni-quement à traversle monde. »

Denis Durand, associé principal

1010 Sherbrooke OuestMontréal, Québec

H3A 2R7

Tél. : 514-842-2727Téléc. : 514-842-1882

[email protected]



« Les Argentinssont des latins et

comme tels, ilsboivent du vin et

ils en boiventbeaucoup. Pendantlongtemps, la pro-duction nationaleétait entièrement

destinée à laconsommation

locale. »

L’ARGENTINE EST UN PAYS QUI A TOU-JOURS FASCINÉ LES EUROPÉENS.FRANÇAIS, ITALIENS, ESPAGNOLS, SONTTOUS VENUS Y CHERCHER L’ELDORADO ÀUNE CERTAINE ÉPOQUE ET ENCORE MAIN-TENANT, MAIS CE MÉTISSAGE NON VOULUA DONNÉ DES RÉSULTATS ÉTONNANTS,AVEC DES GENS PROFONDÉMENT ATTA-CHÉS À LEUR PAYS ET À SES TRADITIONS.

Une visite dans les régions vinicoles d’Argentineouvre les yeux sur les progrès étonnants accomplisau cours des 20 dernières années. Il est incontesta-ble que la production agricole du pays, centrée prin-cipalement sur le malbec, lui a valu une positionintéressante sur le marché international. Mais, à tropse concentrer sur le malbec, le pays a négligé beau-coup d’autres cépages qui s’y comportent admira-blement. Heureusement, de plus en plus de produc-teurs se mettent aux assemblages et les vins sonttrès bons.

Les Argentins sont des latins et comme tels, ils boi-vent du vin et ils en boivent beaucoup. Pendantlongtemps, la production nationale était entière-ment destinée à la consommation locale. Les vins

étaient abondants et peu chers. Quand le marchés’est orienté vers l’extérieur, cette production repré-sentait pour les consommateurs étrangers un trèsbon rapport qualité-prix, mais ce n’était certaine-ment pas la bonne voie à prendre pour être reconnucomme un «grand» pays producteur. Puis, la profes-sion a pris conscience que les vins, tels qu’ils étaientconsommés localement n’arriveraient jamais à setailler une place sur l’échelle qualitative si rien n’étaitchangé. Beaucoup d’œnologues argentins sont allésfaire des études en France, en Californie, enAustralie, et beaucoup d’Européens sont venusinvestir en Argentine, ont défriché de nouvelles ter-res, ont fait des expériences tout en apportant leurstraditions, par exemple Masi avec sa méthode duripasso et le cépage corvina, et Michel Rolland etamis, avec le savoir-faire bordelais. Maintenant,l’Argentine est reconnue comme producteur de trèsgrands vins. Et même s’il y a sur nos marchés desvins à prix très abordables, la qualité de l’ensemblede la production a fait un bond énorme.

Le malbec est toujours le cépage phare del’Argentine. Il souffre cependant trop souvent d’unexcès d’extraction, et de degrés alcooliques trop éle-vés. Vinifié en monocépage, il donne des vins axéssur le fruit, faciles à boire. Par contre, quand il estassemblé avec du cabernet sauvignon, du merlot, de

LL’’AARRGGEENNTTIINNEE LL’’EEUURROOPPEE DDUU NNOOUUVVEEAAUU MMOONNDDEE

Par Nicole Barrette-Ryan


la syrah, du tempranillo, de la corvina ou de labonarda, l’ensemble devient plus intéressant, plusmystérieux dans les arômes, plus différents ; ce sontalors des vins qui semblent épouser leur terroir et quise démarquent de la multitude de vins unidimension-nels que l’on trouve sur nos marchés.

De plus, selon que le malbec est planté à telle ou tellealtitude, sur le flanc des collines, plutôt qu’en plaine,il donne alors des vins d’une finesse étonnante.

Un récent voyage en Argentine nous a menés dans larégion de Mendoza – la vallée de Uco, Lujan,Tupungato, Maipù - , au nord à Cafayate, et enfin àColomé, la région la plus nordique, presque à la fron-tière avec la Bolivie. L’Argentine est un très beau paysaux paysages d’une beauté époustouflante. Il suffit derouler à travers les cols de montagnes entre Salta etCafayate, et ensuite Colomé pour voir des paysagesde «National Geographic» ou dignes du cinémaIMAX. Les Andes prennent des tons de couleur rose,ocre, vert cuivre, gris perle ; le voyageur n’a pas assezde ses deux yeux pour tout regarder et tout sentir. Lavégétation varie d’une vallée à l’autre. On passe d’unerégion désertique avec cactus et fleurs rustiques accro-chées aux parois de la montagne pour découvrirensuite dans un autre tournant, une oasis verdoyanteau paysage tropical, fleuri, humide, avec cours d’eauen contrebas. Mais cette route panaméricaine, la route40 qui descend jusqu’en Patagonie, n’est pas de toutrepos et les 111 km entre Cafayate et Colomé avec sesdeux heures de voiture annoncées au départ ressem-blent plus à un parcours du Paris-Dakar. En découvrantces grandes beautés de la nature, l’on comprend l’at-trait qu’exerce l’Argentine sur les producteurs euro-péens qui sont venus s’y établir. Le pays possède uneaura à laquelle il est difficile de résister.

MENDOZALa région de Mendoza est la plus ancienne régionvinicole de l’Argentine et elle réunit aussi des cavesultra modernes qui se trouvent dans la zone vitivini-cole de Cuyo – la plus grande de l’Argentine. Larégion s’étire sur le piémont des Andes à des altitu-

des variant entre 500 et 1500 mètres et bénéficie del’irrigation naturelle apportée par la fonte des neigesandines. C’est ce qui explique aussi la belle végéta-tion que l’on peut admirer dès l’arrivée à Mendoza –une ville plantée en plein désert - où les grandes ave-nues sont bordées d’arbres magnifiques irrigués toutau long par des canaux appelés acequias. La ville estremplie d’un charme d’une autre époque avec desvillas qui rappellent Deauville en France, mais un peudéfraîchies. Cette région vinicole représente plus de75 % de la production totale de l’Argentine.

MASI – TUPUNGATOQuand Sandro Boscaini est venu en Argentine, il a eule coup de foudre pour ce pays et il a voulu y appor-ter la tradition de sa Vénétie natale. Il a acheté 140hectares à Tupungato, une région réputée pour sonamplitude thermique jour-nuit, et maintenant 100ha sont en production, plantés de malbec évidem-ment, mais aussi de corvina, cépage typique de larégion de Vérone où il est utilisé pour produirel’Amarone. Sandro Boscaini désirait apporter l’âmede la Vénétie en Argentine et c’est ainsi qu’est néVigneti La Arboleda dans la vallée de Tupungato. Labodega produit un vin blanc, le Passo Blanco (pinotblanc 60 % et torrontés fermentés dans l’inox) : le2009 est vivace à l’attaque, frais, avec un léger par-fum de muscat et une grande fraîcheur en finale. Lesdeux vins rouges sont des assemblages. Passo Doble2007 (malbec 70 %, corvina passerillée 30 %) : arô-

« Le malbec est toujours le cépagephare de l’Argentine.Il souffre cependanttrop souvent d’unexcès d’extraction,et de degrés alcooliques tropélevés. »


CLOS DE LOS SIETE – VALLÉE DE UCOLe plus médiatisé des domaines argentins, rendu célèbre par le Bordelais Michel Rolland qui y est venu en 1997 avec six amisbordelais pour y créer un grand vin argentin. À 110 km au sud de Mendoza, ils ont acheté 850 hectares situés à une altitudequi varie entre 1000 et 1300 mètres. Les hectares ont été partagés en sept parcelles et 436 ha sont maintenantplantés.Quelques-uns y ont construit de magnifiques bodegas : Catherine Péré Vergé – Bodega Monteviejo ; Benjamin deRothschild – Flechas de Los Andes ; Bertrand et Jean-Guy Cuvelier – Cuvelier Los Andes ; Alfred et Michelle Bonnie –DiamAndes. Chacun a son style, mais tous partagent les conseils et l’expertise de Michel et tous contribuent une partie de leurproduction pour créer le «Clos de los Siete» (le clos des sept). Les vignes sont jeunes, les domaines en sont à leurs premiersmillésimes qui sont fort prometteurs. Chez Diamandes, le premier millésime est le 2007 : L’Argentin 2008 rosé (70 % malbecet 30 % cabernet sauvignon) est plutôt discret au nez, mais avec un joli fruité très frais en bouche. Diamandes Gran ReservaTinto 2008 présente un fruité intense et concentré au nez, avec une grande structure tannique en bouche. Diamandes GranReserva 2007 offre un nez très épanoui où le fruit rouge est assorti de notes épicées. Très beau fruité en bouche, harmonieux,avec une bonne intégration du bois. Chez Cuvelier Los Andes, le «Grand Malbec 2005» est tout en fruit, suave, tannique,mais sans couvrir le fruit. Le Clos de Los Siete 2007 (100 % malbec) est produit avec des vignes qui ont entre 50 et 80 ansqui étaient déjà palissées. C’est un vin très concentré avec un fruité superbe au nez comme en bouche. Malgré cette concen-tration, l’ensemble offre une très grande fraîcheur.



mes de cerises noires épicées, belle texture riche enbouche où le beau fruité reflète les arômes perçuspar le nez. Le 2005 comportait un peu de merlot ets’avère moins frais avec des notes de fruit cuit et enbouche, un début d’oxydation. Le Corbec 2007 (cor-vina 70 % et malbec 30 % tous les deux passerillés) :offre des arômes et des saveurs éclatants de fruitsmûrs, frais, généreux. Belle présence fruitée dès l’en-trée de bouche jusqu’à la finale.

TERRAZAS DE LOS ANDES ET CHEVAL DESANDES – PERDRIELArrivé à Terrazas de los Andes, c’est arriver au para-dis. Des oiseaux plein les arbres, des fleurs, un air par-fumé, cette maison d’hôte est un havre de paix aprèsune longue route. Terrazas et Cheval des Andes sontla propriété du groupe de luxe LVMH, également pro-priétaire de Château Cheval Blanc à Saint Émilion etChâteau Yquem à Sauternes ; bon sang ne sauraitmentir...Nous sommes dans un univers du bon goût,de la déco en accord avec l’environnement et de vinsfignolés comme des œuvres d’art. Rien ne détonne,tout est en harmonie, et l’on n’en attend pas moinsdes vins à la dégustation. Il faut dire que Moët &Chandon est en Argentine depuis les années 1950.Pendant toutes ces années, ils ont eu le temps d’étu-

dier les divers terroirs et surtout les altitudes afin deplanter chaque cépage dans son environnement idéal;c’est ainsi que le chardonnay est planté à 1200mètres, le malbec à 1067 mètres et le cabernet sau-vignon à 980 mètres. Plantés à la bonne altitude, enterrasses (d’où le nom Terrazas de los Andes) avec lachaleur et la lumière, les raisins conservent leur aci-dité et leur couleur et ainsi tout est en équilibre. Ledirecteur général, Hervé Bernie-Scott, dit : «On avoulu tout de suite faire des vins de qualité commeles autres vins du groupe.» Le Torrontés 2008 (vinifiédans l’inox) est très retenu au nez, pas explosifcomme certains. Belle tenue en bouche, frais, sou-tenu par une bonne acidité et finale croquante. LeMalbec Réserve 2007 offre des arômes fondus au nezet un beau fruité harmonieux en bouche, sans êtretrop extrait. Belle finale élégante très persistante. LeMalbec 2008 présente des arômes vifs et éclatants decerises mûres. La bouche est fruitée, mais on décèleune légère note végétal qui s’estompe heureuse-ment. Belle finale fruitée. Le Cabernet Sauvignon2007 présente un beau fruité mûr et bien net. Labouche est vive à l’attaque, très légèrement épicée,mais avec des saveurs typiques du cépage. La textureest soyeuse, les tanins sont souples et la finale trèslongue. Un beau vin !

FINCA FLICHMAN – MAIPÙLa bodega Finca Flichman fait maintenant partie du groupe portugais Sogrape depuis 1997. C’est l’une de plus anciennesd’Argentine qui appartenait autrefois à une vieille famille espagnole ; les bâtiments, très bien préservés et restaurés, ont toujoursl’aspect d’une ancienne hacienda coloniale. La maison favorise les assemblages. Barrancas comprend 950 ha et est situé à 700mètres d’altitude ; ce vignoble apporte le corps et la couleur. Tupungato est situé à 1100 mètres d’altitude et apporte l’acidité,la fraîcheur et la complexité. Chaque année, on plante 40 ha, mais il y a déjà 300 ha de plantés. En plus d’assembler les raisinsde ces deux régions, la maison assemble également les raisins de vignobles conduits de deux façons : en paral, sorte de conduiteen pergola, ainsi que palissée. Sous la direction de l’œnologue et directeur général Luis Cabral de Almeida, un gros travail se faitdans la vigne depuis cette acquisition, avec un contrôle plus serré de l’irrigation. La maison produit plusieurs gammes de vins,chacune inspirée d’une philosophie différente. Gestos Malbec 2008 (50-50 provenant d’altitudes différentes) : fruit poivré au nez,belle bouche ronde avec des tanins mûrs, fraîcheur et belle longueur. Superbe ! La ligne Paisaje représente ce qu’il y a de mieuxdans chaque vignoble. Paisaje de Barrancas 2007 (shiraz, malbec, cabernet sauvignon) : est un vin joufflu, généreux doté d’unebonne acidité. Paisaje de Tupungato (malbec, cabernet sauvignon, merlot) : est un vin floral, élégant et frais en bouche, dotéd’une bonne attaque acide et une finale chocolatée. Dedicado 2006 (cabernet sauvignon 85 %, malbec 10 %, syrah 5 %) : unvin superbe, intense, dénué de toute lourdeur, élégant, très long en finale. Un très grand vin !

« De plus, selonque le malbec estplanté à telle ou

telle altitude, sur leflanc des collines,

plutôt qu’enplaine, il donne

alors des vinsd’une finesse étonnante. »


4.75$ ch. = 57.00$ + T.P.S. 2.85$ + T.V.Q. 4.49$ = Total 64.34$ L’économie est basée sur le prix de détail suggéré de 5.95$

À quelques encablures, on trouve Cheval des Andes,un joint venture entre Château Cheval Blanc etTerrazas de los Andes. Ici, c’est le grand vin. Tout estmené comme à Cheval Blanc, avec les mêmes soins,les mêmes attentions, dans le vignoble comme dans lechai. La destinée de Cheval des Andes est entre lesmains de Pierre Lurton (également directeur généralde Château Yquem et de Château Cheval Blanc) et deNicolas Audebert (passage chez Veuve Clicquot, Krug)qui lui, est devenu Argentin – il aime cette vie deliberté ; bon cavalier, il a aménagé un terrain de poloen face de la cave. Cheval des Andes est un assem-blage de malbec et de cabernet sauvignon et un traitde petit verdot, mais selon les millésimes, les propor-tions peuvent changer. Et comme tout grand vin, il estélevé en barriques neuves de chêne français. Nicolasrecherche surtout la fraîcheur dans les vins et évite àtout prix la surmaturité. Le degré d’alcool est d’ailleursl’une de ses principales préoccupations. Le 2006 (plusde malbec) est jeune et encore axé sur le fruit, mais ila un grand potentiel. Le 2003 (plus de cabernet sau-vignon ; année très chaude en Argentine comme enFrance) est plus intégré, plus complexe. Les saveurs enbouche rappellent les arômes perçus par le nez. Onreconnaît bien là la filiation avec Cheval Blanc…

TRAPICHE – MAIPÙLa très importante bodega Trapiche appartient augroupe vitivinicole Peñaflor. Trapiche est propriétaireet exploite 1000 ha de vignobles et achète la produc-tion de 200 producteurs sous contrat, situés dans les

meilleures zones viticoles. La cave, de styleRenaissance italienne, étonne un peu au premierabord dans ce paysage andin, mais elle est équipéede la plus haute technologie et avec des normesenvironnementales de très haut niveau, recyclagedes eaux de vinification, retour dans le vignoble desmatières végétales, et cinq hectares de vignoblessont maintenant menés en biodynamie. Les vinsFinca Las Palmas dans les millésimes 2008, 2007 et2006 (100 % malbec), ainsi que le CabernetSauvignon 2007 sont tous joliment boisés, sansexcès, offrant un beau fruité éclatant et une bonnestructure. Medalla 2006 (cabernet sauvignon 100 %),créé pour les 100 ans de Trapiche en 1983, est issude vieilles vignes. Il offre au nez des notes fruitéesmarquées par des nuances d’encens alors que labouche est bien structurée avec de beaux taninsdoux. Trois vins de malbec 100 % issus de vignoblesdifférents reflètent bien leur terroir car dans le mêmemillésime 2007, ils sont tous les trois différents : ViñaAdolfo Ahumada : notes de poivre au nez, fruit rondsoutenu par une bonne acidité, mais avec des taninsun peu rudes en finale ; Domingo F Sarmiento a destanins doux et néanmoins très marqués, mais l’en-semble est très harmonieux – le plus équilibré destrois à mon avis ; Fausto Orellana est plus complexeet la bouche est très concentrée. Le BroquelCabernet Franc 2007 est très typé au nez comme enbouche, floral et fruité à la fois, avec une belle finalefraîche et savoureuse.



« En découvrantces grandes beau-

tés de la nature,l’on comprend

l’attrait qu’exercel’Argentine sur les producteurs

européens qui sontvenus s’y établir.Le pays possède

une aura àlaquelle il est diffi-

cile de résister. »

ZUCCARDI – SANTA ROSAZuccardi est une grande organisation familiale fon-dée en 1963 par Alberto V. Zuccardi et dirigée main-tenant par son fils José Alberto Zuccardi. C’est lui quia mené l’expansion de cette cave en misant sur l’ex-port qui représente à présent plus des deux tiers dela production. Zuccardi possède des vignobles enpropriété, mais a aussi passé des contrats avec plusde 100 producteurs de raisins. Poussée par un grandsens de la responsabilité sociale, la maison fait toutpour impliquer les producteurs, les inciter à produirede la qualité. Ils reçoivent l’assistance technique deZuccardi pour la culture de la vigne, les soins àapporter, les traitements, la taille, tout ce qui estindispensable à la production de raisins de qualité.Mais Zuccardi a aussi un grand sens de la protectionde l’environnement ; il y a un cahier des charges trèssévère pour la culture de la vigne et pour le travail duvin dans la cave car l’on a conscience de la nécessitéde préserver les sols pour les générations à venir.Pour l’instant 200 ha de la propriété sont en culturebiologique et il y a encore 500 ha sans aucun pesti-cide. Il n’est pas vain de dire que Zuccardi, c’estd’abord et surtout une entreprise familiale. Et quandon dit familiale c’est non seulement la famille immé-diate de José Alberto, mais aussi tous les fermiers(parfois jusqu’à la troisième génération) qui travail-lent pour Familia Zuccardi. Écoles, centre de loisirs,centre culturel, alphabétisation, tous les aspectssociaux sont touchés car Zuccardi songe à l’avenir detoute cette communauté de travailleurs.

Zuccardi a créé Fuzion, un vin qui connaît beaucoupde succès sur notre marché, mais Fuzion évolue et sedécline maintenant dans une gamme qui comprendaussi des vins de Réserve. Fuzion Organica MalbecCabernet 2009 offre une belle texture et un fruité quipersiste jusqu’en finale. Fuzion Alta Reserva MalbecTempranillo 2009 est un peu plus tannique, mais lefruité persiste aussi jusqu’en finale. Dans la gammeZuccardi «Serie A» (le domaine de SebastianZuccardi, le fils aîné de José Alberto) le Bonarda 2008

offre une belle palette aromatique, un fruité mûr etune bonne tenue en bouche. Dans la gammeZuccardi «Serie Q», belle réussite du Chardonnay2008 – très frais et croquant, du Tempranillo 2006 –bien structuré en bouche, du Malbec 2007 – élégantavec de beaux tanins structurants et fondus, duCabernet Sauvignon 2007 – typé, arômes et saveursoffrant un fruité net soutenu par une bonne structuretannique. Le Zuccardi Zeta 2006 (malbec et tempra-nillo), le grand vin de la maison est un vin ambitieuxoffrant un très beau fruité juteux, assez tannique enbouche, il faut encore attendre pour que tout soitintégré. Très long en finale, il sera de longue garde.

CATENA ZAPATA – LUJAN DE CUYOL’arrivée chez Catena Zapata a quelque chose demystérieux. La cave, impressionnante avec son archi-tecture de style Maya, a été érigée en 2001. Cettecave familiale a plus de 100 ans d’expérience à culti-ver le malbec à Mendoza. Dans la décennie 1980,Nicolàs Catena a décidé de créer un grand vin dequalité internationale capable de se comparer auxplus grands vins du monde. Il a planté du malbec àune altitude impensable pour le malbec, il a étudiéles sols, il a créé la première sélection clonale du mal-bec, a pensé à l’orientation des vignobles, la conduitede la vigne et la densité de plantation. Ce travailminutieux a été réalisé dans les cinq meilleurs vigno-bles de la maison, Angélica, La Piràmide, Adrianna,Domingo et Nicasia afin de produire un grand malbeccapable de vieillir pendant plusieurs décennies. C’estmaintenant Laura Catena, très tôt associée auxrecherches de son père, la quatrième génération, quiest responsable de la cave. Elle dit que son père «acompris qu’il y a toujours quelque chose à changerou à améliorer. Maintenant, on cherche à vendangerplus tôt afin d’éviter la surmaturité ou des notes defruits tropicaux dans les raisins, car nous n’aimonspas les notes confiturées dans les vins.»

Ce travail de recherche explique la finesse des vins.Nous avons là des vins qui reflètent bien leur terroir.La maison commercialise plusieurs gammes de vin :une entrée de gamme axée sur le fruit, la ligneCatena ; une ligne de vins plus faciles où le fruit estplus intense, marqué par des notes boisées, dans lestyle nouveau monde. La ligne Catena Alta, avec debelles réussites comme le Chardonnay 2007 et leCabernet Sauvignon 2006. La ligne Alamos est uncran au-dessus avec le Torrontés 2009 frais et floralsoutenu par une belle acidité en bouche et discretdans son expression fruitée. Le Chardonnay 2009 estfrais et croquant un peu dans le style chablisien. LeCabernet Sauvignon 2009 offre des arômes de vio-lette que l’on retrouve en bouche, dans une grandeharmonie de tous les éléments : fruit-tanins mûrs-fleurs. Le Malbec 2009 est très élégant, retenu, mar-qué par des tanins mûrs soutenant le joli fruitjusqu’à la longue finale. Un vin très réussi. Et pourterminer, Nicolàs Catena Zapata 2006, un cabernetmarqué par des notes de menthe et d’agrumes,assez tannique en bouche, mais le fruit surnagejusqu’à la belle finale tout à fait suave. Le Malbec


Nicasia Vineyard 2006 annonce une grande fraîcheuren bouche dès les premiers arômes. Encore jeune,c’est un vin qui pourra très bien vieillir. Le MalbecAdrianna Vineyard 2006 par contre est tout axé sur lefruit. Déjà agréable à boire, il est plein de charme. LeMalbec Argentino 2006 enfin est très fruité avecquelques nuances boisées. Très complexe en bouche,bien assemblé, bien structuré, c’est un vin qui se tientbien dès l’entrée de bouche jusqu’à la longue finale.Un vin de longue garde tout à fait exceptionnel !

CAFAYATEEn partant de Salta, jolie petite ville coloniale du nordde l’Argentine et la plus grande ville de la région,nous empruntons la Route 68 qui serpente à traversles cols et les vallées de cette cordillère pour arriverjusqu’à Cafayate. Les paysages sont époustouflants.La montagne est sculptée au ciseau et offre à la vuedes lames de pierres parsemées de-ci, de-là, de cac-tus, de fleurs sauvages d’un jaune éclatant,d’arbustes rustiques au feuillage piquant, et un solrouge riche en fer, manganèse, bauxite, uranium etcuivre. Cafayate est une charmante ville située toutau nord de l’Argentine à une altitude de 1683 mètres.Les maisons de style colonial sont coquettes, la vie estfacile et le climat tempéré. La vitiviniculture y estimportante et un peu le nerf économique de larégion. La nature est généreuse grâce toujours auxeaux de fonte des neiges andines transportées pardes canaux en pierres construits par les IndiensQuechua. Il règne partout en ville un climat de labeuret de paix. La montagne est omniprésente, mais nonenvahissante, la végétation est riche et généreuse,avec des fleurs et des oiseaux en quantité mémorable.Cette harmonie se reflète d’ailleurs sur les vins quioffrent une belle vivacité, un fruité épanoui et beau-coup d’équilibre. C’est de cette région que provien-nent habituellement les meilleurs Torrontés, mais à ladégustation, on découvre que les cépages rougessont très avantagés par l’altitude et cette amplitudethermique qui intensifient le profil des arômes.

MICHEL TORINOCette ancienne maison argentine porte maintenant le

nom de Bodega El Esteco depuis son acquisition parle groupe Peñaflor. Des installations ultra

modernes, des vignobles parfaitementsoignés, tout est mis en œuvre

pour produire ici degrands vins. En com-

pagnie de

l’œnologue Alejandro Pepa et du directeur généralMaximiliano Lester nous découvrons des vins qui ontbeaucoup de fraîcheur. La gamme Cuma est celle desvins de culture biologique «cuma» signifiant pur etnet. Le Torrontés 2009 présente des arômes frais etdiscrets alors que l’attaque en bouche est croquante ets’ouvre sur de belles saveurs de pamplemousse. Belleacidité. Superbe. Réussis également, le Malbec 2009et le Cabernet Sauvignon où le fruit mûr (sans excès nide fruit, ni de bois) est soutenu par de jolis tanins.Belle longueur en bouche pour tous les deux. Lagamme Ciclos met en évidence l’amplitude thermiquejour-nuit. Le Sauvignon Blanc 2009 (malolactique par-tielle et vinification partielle en barrique) présente debeaux arômes nets de sauvignon et une texturesoyeuse. Délicieux ! Les vins de réserve sont réunisdans la gamme Don David où l’on trouve des vinsambitieux (plus de macération et de vieillissementdans le chêne) et néanmoins très harmonieux, unMalbec, un Cabernet Sauvignon et un Syrah du millé-sime 2007 s’avèrent fins, biens structurés et longs enfinale. La maison produit également un «grand» vin,Altimus, dans lequel entrent les meilleurs raisins – toutcépage confondu –qui est élevé en barrique pendant18 mois. Selon les millésimes, les proportions de mal-bec, merlot, cabernet sauvignon et bonarda peuventdonc varier. Le 2006 est impressionnant. C’est un vindifférent, aux généreuses saveurs de prunes, de fram-boises et de chocolat, qui peut se comparer favorable-ment avec d’autres grands vins dans le monde.

ETCHARTPropriété du groupe français Pernod Ricard, Etchartest une grosse bodega qui exploite 500 ha de vigno-bles et produit 6 millions de bouteilles. Pourtant, lamaison est menée comme une entreprise indépen-dante. Fondée en 1850, elle fut rachetée en totalitépar Pernod Ricard en 1996, mais depuis 1987, MichelRolland était déjà consultant pour la famille Etchart.Son attachement à cette région nordique est évidentsi on songe qu’il a acheté un vignoble dans la région,tout près, en joint venture avec Etchart, Yacochuya.

La maison produit un superbe Torrontés. Le 2009 estcroquant, bien présent en bouche, et très rafraîchis-sant. Le Cabernet Sauvignon Réserve 2008 est typécabernet, bien fruité en bouche, bien structuré etsavoureux. Arnaldo B. Etchart 2006 (malbec, caber-net sauvignon, tannat et autres) présente au nez unbeau fruit mûr (cassis, myrtilles) et un léger boisé. Trèsbelle texture en bouche, sapide, et très harmonieux.Beaucoup de potentiel.

« L’Argentine estun très beau paysaux paysages d’unebeauté époustou-flante. Il suffit derouler à travers lescols de montagnesentre Salta etCafayate, et ensuiteColomé pour voirdes paysages de«NationalGeographic» oudignes du cinémaIMAX. Les Andesprennent des tonsde couleur rose,ocre, vert cuivre,gris perle ; le voya-geur n’a pas assezde ses deux yeuxpour tout regarderet tout sentir. »


Ayant figuré dans plus de films que la pluspopulaire des actrices hollywoodienne, laville de New York est connue de tous

comme étant l’une des plus belles métropoles dumonde. Davantage internationale qu’américaine,Manhattan compte presque autant d’immigrantsque d’habitants américains. Des attractions classi-ques telles que le Central Park et la statue de laLiberté en passant par les restaurants gastronomi-ques et les hôtels branchés, cette métropole pro-

pose d’innombrables expériences aux touristes quiy passent le temps d’un week-end ou de quelquesemaines…

PARCOURS GOURMAND Des délices pour tous les goûts, toutes les occa-sions et toutes les bourses : voilà ce que New Yorkvous propose en termes de restaurants et demenus. Petit tour des adresses à visiter… régalassuré!


NEW YORK… DE LA VISITE CLASSIQUE AU CIRCUIT BRANCHÉ

Par : Marie-Pierre Gazaille


Jean-Georges Vongerichten est très certainementla figure la plus importante de la gastronomienew-yorkaise. En plus des restaurants qu’il pos-sède à travers le monde, notamment à HongKong, Paris et Bangkok, ce chef de renomméemondiale est à la tête de plusieurs restaurantshaut de gamme à Manhattan.

Le Jean Georges, qui fait partie du circuit Relais &Châteaux, propose une carte des plus alléchantes,tout en finesse avec ses sorbets de fruits, pois-sons, fruits confits et autres plats, tous issus d’unefusion entre les cuisines française et thaïlandaise.Difficile, toutefois, de décrire le menu avec davan-tage de détails puisque le chef Vongerichten lerevisite tous les trois mois. Il vous accueille égale-ment entre autres au Jojo, bistro français aux allu-res de salon de thé, au Spice Market, qui proposeune cuisine asiatique et des plats de viandes



savamment épicées ou encore au Mercer Kitchen,dont la carte présente des classiques américainsrevisités.

Dans un tout autre style, le restaurant BreadTribeca, qui tire son nom du quartier où il estsitué, propose des classiques italiens, tant dansl’assiette que sur les écrans de télévision qui diffu-sent des italiens d’autres époques. Un must incon-tournable de cet établissement, les calmars fritsqui font la réputation de l’établissement. Des prixtout doux et une ambiance qui se prête tant auxsoupers entre amis autour du bar qu’aux soiréesen amoureux à une table un peu plus isolée.

Parce que New York grouille d’activités et d’at-tractions à toute heure du jour, il va sans dire queles populaires charriots qui offrent tour à tour hot-dogs, grillades et gyros à tous les coins de ruesont partie intégrante du circuit gourmand deManhattan. Un truc infaillible pour trouver lemeilleur kiosque d’une intersection : le nombre denew-yorkais en complet dans la file… Vous nevous y tromperez pas et pourrez vous régaler, letout sans devoir interrompre votre balade sans lesrues de la métropole.

NEW YORK CLASSIQUEBien que toujours en mouvement et se réinven-tant constamment, la ville de New York comportetout de même certaines attractions dont on ne selasse pas. Classiques, certes, mais qui valent tou-jours le détour!

Bien que Manhattan soit l’une des villes les plusurbaines au monde, les amoureux de la naturepeuvent y trouver leur compte en choisissant avecsoin les coins à visiter. Avec sa superficie totale de3,41 km2, Central Park a de quoi ravir les mar-

cheurs et les adeptes de la course à pied. Le parcest effectivement la meilleure destination pour quiveut échapper au rythme effréné de la ville letemps d’un après-midi. En plus de ses nombreuxlacs et sentiers piétonniers, le site abrite durantl’hiver deux pistes de patinage sur glace, le toutavec vue sur les gratte-ciel du centre-ville quidominent les arbres.

Autre escapade, la visite de la statue de la Liberté.Bien qu’il soit interdit d’y monter depuis l’été2009, il est possible de s’y rendre au moyen d’untraversier qui passe de Manhattan à Staten Island,au sud de la ville. En plus d’être gratuit et de fonc-tionner 24 heures sur 24, l’accès au traversier per-met d’admirer la statue, symbole incontestable dela ville de New York, dans toute sa splendeur ensirotant un café assis sur un banc du bateau.Détente et coups de vent vivifiants garantis!

Du côté des rues urbaines, on trouve égalementcertains sites à ne pas manquer. En premier lieu,Time Square, qui tire son nom du célèbre journalNew York Times dont les bureaux y ont été situés



durant de nombreuses années. Avec environ 365 000personnes qui y passent chaque jour, Time Square estl’une des places les plus animées et grouillantes d’acti-vités au monde. Avec ses multiples écrans géants et sesboutiques luxueuses et colorées, c’est le lieu tout indi-qué pour flâner et faire un brin de magasinage, activitéfavorite de toute new-yorkaise qui se respecte!

Pour terminer, et pour l’amour de l’architecture art-déco, il est indispensable de visiter l’Empire StateBuilding, dans le quartier de Midtown. Rendu célèbrepar de nombreux films, notamment l’inoubliable KingKong, il est le plus haut immeuble de Manhattandepuis la destruction des tours jumelles du World TradeCenter en 2001.

MANHATTAN BRANCHÉ ET CULTURELParce qu’il est impossible d’évoquer la ville de New Yorksans penser à ses sites culturels, voici une – trop courte– liste des incontournables.

• Le Guggenheim Museum

Essentiellement dévoué à l’art contemporain etmoderne, le musée Guggenheim est aussi un des bâti-ments contemporains les plus reconnus et appréciés aumonde. Avec ses nombreuses expositions changeantes(entre quatre et six expositions différentes par année),le musée propose également à ses visiteurs de nom-

1 4 4 9 C R E S C E N T1-800-361-6262 ou (514) 281-5334

Tout sous un même toit


breuses œuvres permanents, telles que les sculp-tures géantes de Richard Serra ou le chien gigan-tesque et habillé de fleurs de Jeff Koons, qui sontsitués dans la cour extérieure de l’établissement.

• La bibliothèque Elmer Holmes Bobst

Ne serait-ce que pour son architecture spectacu-laire que l’on doit aux américains Philip Johnson etRichard Foster, la bibliothèque principale del’Université de New York, construite entre 1967 et1973, vaut largement le détour. Les douze étagesdu bâtiment qui abritent 3,3 millions de livres etplus de 20 000 journaux et périodiques accueil-lent quotidiennement plus de 6000 visiteurs. Unebalade s’y impose pour tout amateur de livres oud’architecture, puisque le bâtiment est essentielle-ment composé de mezzanines qui permettent unevue imprenable sur les étages inférieurs et lesnombreuses salles de travail.

• Le Metropolitan Opera

Établi pour la première fois en 1883 sur Broadway,le Metropolitan Opera House est maintenant situédans le Lincoln Center, et ce, depuis 1966. Dans lasalle qui peut accueillir 4000 spectateurs, l’Opéraoffre tour à tour classiques et œuvres plus moder-nes. Le must de la saison 2010-2011? La Traviata,de Verdi. À ne pas manquer!

• Le Metropolitan Museum of Art

L’un des plus grands musées d’art au monde, le« Met » est ouvert au public depuis 1872. En plusde proposer les toiles et sculptures des plusgrands maîtres européens et américains, il pos-sède diverses galeries qui permettent d’admirerdes œuvres de l’Antiquité, une pièce conçue par lecélèbre architecte américain Frank Lloyd Wright etune imposante collection d’armes et armures dumonde entier.

CHICS LES HÔTELS!Le luxe new-yorkais offert aux touristes se pour-suit bien évidemment à la tombée du jour, alorsque vient le temps de choisir un hôtel où passer lanuit. Bien que Manhattan regorge d’établisse-ments sublimes, deux hôtels voient actuellementleur nom sur toutes les bouches et dans toutes lespages consacrées aux hauts lieux de l’hôtellerie.



Tout comme le restaurant Bread, l’hôtelGreenwich, propriété de l’acteur Robert De Niro,est situé en plein cœur du quartier Tribeca.Mentions dans les journaux et magazines les plusreconnus et prix d’hôtellerie, cet établissementvous assure un séjour confortable et luxueux dansun décor distingué, en plus de son restaurant, leLocanda Verde, d’inspiration taverne italienne etde son spa, le Shibui, qui offre un large éventail desoins et massages de tradition japonaise.

Situé dans un bâtiment de briques datant desannées 1900, le Library Hotel a reçu le prix du« Best luxury hotel in United States ». Chacun desdix étages de chambres de l’établissement estconsacré à l’un des thèmes composant la classifi-cation décimale de Dewey (système développé en1876 par Melvil Dewey, bibliothécaire américain,visant à classer l’ensemble du savoir humain à l’in-térieur d’une bibliothèque, et ce, à l’aide de 10catégories distinctes) et les murs en sont remplisde livres consacrés au thème de l’étage. Aumoment d’effectuer la réservation, il vous seradonc possible de choisir une chambre à l’étage quivous inspire, qu’il soit au plancher des mathéma-tiques, de la philosophie, des arts ou des techno-logies. Chaque chambre est également identifiéeà une branche spécifique du thème auquel elleappartient. Le meilleur lieu où dormir pour ceux àqui la visite des douze étages de la Elmer HolmesBobst Library n’aura pas suffi à combler la soif delire! Un lieu inspirant qui allie détente et culture.

Au choix : une entrée et un plat ou un plat et un dessert

Soupe à l’oignon gratinée.

Filet de hareng fumé, pommes tièdes à l’huile.

Coupelle d’escargots à la Chablisienne.

Saumon fumé maison, bagel, crème sûre

et petite salade de pommes vertes.

Céleri rémoulade. Terrine de faisan en croûte, confiture d’oignons.

Assiette de cochonnailles, œuf dur mayonnaise.

***Rouelle de boudin noir et blanc aux deux pommes, fruit et terre.

Cervelle de veau poêlée au beurre fin, gingembre et citron confit.

Foie de veau persillade, vinaigre de framboise, meunière ou provençale.

Rognons de veau saisis au vin rouge, compotée d’échalotes

aux raisins de Corinthe et gratin Dauphinois.

Viande du jour. Entrecôte Angus (8 onces) grillée, sauce béarnaise

et julienne de pommes de terre frites.

Pasta aux fruits de mer.

Poisson du jour.

Le filet de doré poêlé amandine et son beurre au vinaigre de vin.

Le dos de saumon légèrement fumé, semi-cuit, et velouté de whisky.

***Choix de desserts à la carte


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Établi depuis 40 ans dans une coquette demeure aux mursblanchis, sol de pierre et garnitures en fer forgé, le Mas desOliviers est devenu une véritable institution dont le seul nomévoque la chaleur et les merveilles culinaires de la Provence.

Cette cuisine aux accents authentiques asu s’adapter aux goûts d’une clientèlefidèle et diversifiée. Comme en Provence,il fait toujours beau et bon au Mas desOliviers.

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HÔPITAUX DU CUSM–McGILL 514 934 -1934

L. Lessard MD, FRCSC, FRCSC ext. 43044

Chef et Chirurgien plasticien, Division de chirurgie plastique, CUSM, Université McGill

H.C. Brown MD, MSc, FRCSC ext. 44341, 24309

R. Charbonneau MD, FRCSC 514 522-9515

R. Crépeau MD, FRCSC 514 935-4472

M. Gilardino MD, MSc, FRCSC ext. 44343, 23472

M. Luc MD, MSc, FRCSC ext. 44341, 24309

G. Schwarz MD, FRCSC 514 932-8200

K. Schwarz MD, MSc, FRCSC ext. 44341

H.B. Williams MD, FRCSC ext. 35194, 24309

T. Zadeh MD, FRCSC ext. 35194, 24309

HÔPITAUX AFFILIÉS

HÔPITAL GÉNÉRAL JUIF 514 340-8222

T. Dionisopoulos MD, FRCSC, Chef

J. Cohen MD, FRCSC

M. Luc MD, MSc, FRCSC

L. Lessard MD, FRCSC, FRCSC

HÔPITAL ST. MARY’S 514 734-2698

J. Schwarz MD, FRCSC, Chef

J. Cohen MD, FRCSC

M. Luc MD, MSc, FRCSC

W. Papanastasiou MD, MSc, FRCSC

A. Swift MD, FRCSC

R. Zelt MD, MSc, FRCSC

CENTRE HOSPITALIER ANNA-LABERGE 450 699-2425

D. Durand MD, FRCSC, Chef

T. Zadeh MD, FRCSC

Mission pédiatriqueChirurgie craniofaciale, fentes palatines et labiales (bec de lièvre)

Fractures et dislocations - main : trauma et congénitale : syndactylies, etc.

Reconstruction oncologique – cancer

Plexus brachial (congénital et traumatique)

Brûlés pédiatriques, etc.

Malformations vasculaires – traitement au laser et chirurgical

Mission cancerReconstructions du sein (pédiatrique et adulte-cancer), microchirurgie et implants

Cancer de peau Mélanome, baso, etc.

Cancer tête et couExcision et reconstruction microchirurgie – flap

Sarcome orthopédique et reconstruction

Reconstruction neurochirurgicale

Autres cancers

Programme de trauma (pédiatrique et adulte)

Hôpital général de Montréal, Centre tertiaire de traumatologie, Centre-ville de Montréal

Craniomaxillofaciale traumatique (pédiatrique et adulte), fractures et reconstruction

Chirurgie de la main, traumatique, microchirurgie, reconstruction orteil à doigt, etc.Amputation • Réimplantation • Microchirurgie

Trauma abdominal, thoracique et extrémités inférieures

Plexus brachial traumatique

(CHUM/CUSM : Programme universitaire provincial de réimplantation – PUPR)

Division de chirurgie plastique et de reconstructionUniversité McGill-RUIS(Réseau universitaire intégré de santé de l’Université McGill)

Hôpital général de Montréal

Hôpital Royal Victoria

Hôpital de Montréal pour enfants

Hôpital neurologique de Montréal

Hôpital de Lachine

Hôpital général juif

Centre hospitalier St. Mary’s

Centre hospitalierLasalle

Centre hospitalier Anna-Laberge

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Hôpitaux Shriner’spour enfants

Chirurgiens plasticiens certifiés du Collège RoyalCSPQ, FRCSC

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To learn more about Mentor

Breast Implants and locate a

plastic surgeon in your area visit:

LoveYourLook.com and

www.mentorcorp.com

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2009 M

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Beauty is in the details

Safety Information/Risk Information: Mentor MemoryGel® and Saline-filled breast implants are indicated for breast augmentation - in women who are at least 22 years old for MemoryGel and at

least 18 years old for Saline - or for breast reconstruction.

There are risks associated with breast implant surgery. Breast implants are not lifetime devices and breast implantation is likely not a one-time surgery. You may need additional unplanned surgeries on

your breasts because of complications or unacceptable cosmetic outcomes. The most common complications with MemoryGel breast implants include reoperation, capsular contracture, asymmetry, and

breast pain. A lower risk of complication is implant rupture, which is most often silent (meaning neither you nor your doctor will know you have a rupture). The health consequences of a ruptured silicone

gel-filled breast implant have not been fully established. The most common complications with Mentor Saline-filled breast implants include reoperation, implant removal, capsular contracture, wrinkling,

breast pain and deflation.

Detailed information regarding the risks and benefits associated with Mentor breast implants are provided in brochures Important Information for Augmentation Patients about Mentor MemoryGel Silicone

Gel-Filled Breast Implants, Important Information for Reconstruction Patients about Mentor MemoryGel Silicone Gel-Filled Breast Implants and Saline-Filled Breast Implants, Making an Informed Decision

available from your surgeon or on line at www.mentorcorp.com


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