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Chirurgie dermatologique esthtique du cuirchevelu

P Bouhanna

Rsum. De nouvelles molcules initient une repousse capillaire transitoire chez la femme (minoxidil2 %-actate de cyprotrone) ou chez lhomme (minoxidil 5 %-finastride). Les progrs et la diversit destechniques chirurgicales du cuir chevelu permettent le plus souvent une reconstitution esthtique et dfinitivede la rgion chauve ou clairseme. Lambeaux et rduction de tonsure, extendeurs ou expandeurs peuventrsoudre certains problmes de calvitie. Nanmoins, la technique la plus utilise est la transplantation demini- et microgreffes. Ce procd simple et fiable permet, sous anesthsie locale, de densifier de faonnaturelle et progressive la plupart des dgarnissements, quels que soient le sexe, lge ou lethnie. 2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : alopcie androgntique, minoxidil, finastride, lambeaux, microgreffes, rduction de tonsure,extenseur, expandeur, laser CO2, cheveux synthtiques

IntroductionAu cours de ces dernires annes, la chirurgie dexrse de tumeurs,la correction dalopcie cicatricielle ou le traitement esthtique dunealopcie androgntique masculine ou fminine ont pu bnficierde progrs considrables. La diversit des techniques dune part, etune meilleure valuation de leur fiabilit dautre part, permettentde mieux poser les indications.Cette chirurgie obit trois grands principes techniques :

la transplantation dautogreffes sous formes de mini- etmicrogreffes ;

la rotation ou la transposition de lambeaux ;

la rduction simple ou assiste de toute alopcie dfinitive.Lassistance pralable dun extenseur ou dun expandeur a renducette technique plus performante.Les indications sont guides par de nombreux paramtres tels lasurface et la localisation de la plaque alopcique, le sexe, lge,lethnie, les caractristiques du cuir chevelu et des cheveux et ledegr de poursuite du processus alopciant. Une classificationplurifactorielle dynamique regroupant ces lments facilite le choixdun traitement adapt chaque cas [20].

Diffrentes techniques

ANESTHSIE LOCALE [16, 22]

Linsensibilit du cuir chevelu est obtenue par la pratique :

dune anesthsie locale encadrant la surface chauve ouchevelue traiter, par une infiltration intradermique de Xylocanetadrnaline 1 %. Ladjonction de bicarbonates rend ces injectionsindolores ;

Pierre Bouhanna : Attach de consultation, centre Sabouraud du cuir chevelu, hpital Saint-Louis, 1,avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France.

dune anesthsie tronculaire par infiltration des nerfs frontaux etoccipitaux. Lapplication pralable de crme Emlat [17] a pu rendreces injections quasiment indolores (fig 1).

MINIGREFFES ET MICROGREFFES

HistoriqueSasagawa rapportait une mthode princeps dimplantation capillaireen 1930 [41].En 1939, Okuda dcrivait pour la premire fois le principe desautogreffes pour la correction chirurgicale dalopcies du cuirchevelu, des sourcils et des moustaches [38].En 1943, Tamura dcrivait la reconstruction pubienne chez unefemme, par transplantation de cheveux uniques [44]. Fujita, en 1953,signalait une reconstruction sourcilire par greffes punctiformes decheveux chez des lpreux [28].

1 Application pralable de la crmeanesthsiante Emlat permettant une anes-thsie tronculaire indolore de toutela rgion frontale implanter.

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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bouhanna P. Chirurgie dermatologique esthtique du cuir chevelu. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologie etDermatologie esthtique, 50-430-A-10, 2000, 12 p.

En 1959, Orentreich [39] publiait une mthode originale deprlvement et de transplantation dautogreffes cylindriques enutilisant un bistouri cylindrique (emporte-pice appel punch).Cet instrument cylindrique tranchant de 3 4 mm de diamtrepermettait un forage manuel. Ce punch fut ultrieurement actionnpar un moteur lectrique [2, 4].Le prlvement sur la zone donneuse occipitale de chaque greffonavec un punch bien parallle au bulbe est suivi dune fermeture parsuture [2, 4].Linsertion pralable de chaque transplant est prcde dun foragede la zone receveuse frontale ou occipitale selon une obliquitadquate avec un instrument de diamtre infrieur de 0,5 mm decelui utilis pour le prlvement [2, 4].Il faut souligner les lments essentiels de ce procd qui a prvalupendant 25 ans pour le traitement chirurgical des calvitiesmasculines :

des lments positifs :

apport dune grande densit capillaire si tant est que loneffectue trois quatre sances successives sur la mme surface recouvrir [47] ;

permet une obliquit dmergence adapte chaque type dechevelure ;

des lments ngatifs :

cre un aspect en touffes ( cheveux de poupe ) confrantun aspect inesthtique et peu naturel ;

dtermine sur la zone donneuse occipitale des cicatricesinesthtiques rondes en nids dabeilles .

Ces lments ngatifs ont incit la majorit des praticiens restreindre considrablement lindication de ce procd pour letraitement des alopcies androgntiques.Marritt, en 1980, proposait lutilisation des microgreffes pour lesfinitions des lignes frontales antrieures [32].Depuis 1985, nous avons progressivement slectionn ce procd demicrochirurgie chez 90 % des patients masculins et 100 % desalopcies androgntiques fminines pouvant bnficier dunetransplantation.

Principe

Il consiste couper des bandelettes de cuir chevelu en petitsfragments. Chaque fragment reclera soit un deux cheveux(microgreffes), soit trois quatre cheveux (minigreffes). Les cheveuxprlevs sur la couronne chevelue chez lhomme et sur la rgionoccipitale mdiane chez la femme, conservent leurs capacits depoursuite dfinitive de leur croissance une fois implants sur la zonechauve ou clairseme (fig 2).

But

Ce procd cherche recrer lmergence naturelle de deux troischeveux travers chaque orifice pilosbac (pili bigemini outrigemini, follicular unit des Anglo-Saxons) [29] :

soit pour la transplantation de rgions chauves du cuir cheveluafin de lui confrer un aspect esthtique et naturel [23] ;

soit pour assurer la finition dune ligne frontale antrieureprcdemment transplante avec des greffes cylindriques classiques ;

soit pour raliser un repeuplement progressif de surfaceschauves [19] ;

soit pour corriger laspect linaire, rectiligne de la ligne cicatricielleantrieure de certains lambeaux ;

soit pour estomper certaines cicatrices temporales postliftingapparentes (fig 3) ;

soit pour la densification de certaines zones pileuses (sourcils,barbe, pubis).

Description technique

La prparation, la dsinfection et lanesthsie des zones donneuseset receveuses sont similaires celles pratiques habituellement pourla chirurgie dermatologique. Les dsinfectants base dalcoolinflammable seront vits sur le cuir chevelu.Soit les cheveux sont coups leur mergence avec des ciseaux ouavec un rasoir lectrique, soit ils ne sont pas coups.

3 Correction de cicatrices postlifting parmicrogreffes.

*A *B

2 Schma visualisant lazone donneuse de greffeschez lhomme.

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2

Zone donneuse : prparation des mini- et microgreffes

Le prlvement sur la rgion donneuse occipitale pralablementinfiltre par du srum physiologique est fait par excision, avec unelame de bistouri de 11, dune bandelette de 10 20 cm de long sur10 20 mm de large [11] : la taille dpend du nombre de micro- ouminigreffes souhaites. Le bistouri multilames, dcrit par Vallis,facilite souvent le prlvement des bandelettes.La fermeture des berges de la zone donneuse sera faite avec unsurjet par monofil rsorbable 3/0 ou avec des agrafes cutanes.La bandelette est dispose sur une compresse dans une bote dePtri contenant du srum physiologique et dpose sur un containercongel. Selon la convenance du praticien, la segmentation seraralise en dcoupant les fragments sur un abaisse-langue en boisavec une lame de 11 ou avec les grandes lames de microtomes [22].Avec une lame de bistouri de 11, un dcoupage parallle au bulbede la bandelette maintenue avec une pince fine par son piderme,va permettre une division en fragments selon le nombre, la taille etla forme des greffes requises (fig 4).En moyenne, 200 1 000 greffes sont ainsi dcoupes et chaquelment est nettoy de tout fragment de tige capillaire ou de dbrishypodermiques avant dtre replac dans le bac receveur rempli desrum physiologique rfrigr.En fonction du nombre de cheveux de chaque fragment, ceux-ci sontdisposs chacun dans les quatre compartiments dune bote de Ptri.La dspidermisation pralable des microgreffes semble treabandonne par la plupart des auteurs.

Prparation de la zone receveuse

Pendant quune ou deux assistantes dcoupent sous un bonclairage, laide de lunettes grossissantes ou de stromicroscopes,les bandelettes de cuir chevelu prleves en mini- et microgreffes,loprateur prpare la zone receveuse anesthsie en pratiquant desperforations et des incisions.Un dessin pralable au crayon dermographique aura dlimit lasurface transplanter.

Perforation (fig 5, 6)

Cette tape est variable selon les auteurs.La plupart dentre eux perforent le revtement cutan avec uneaiguille Nokor de 16 18 G [5, 19, 42].Dautres prfrent pratiquer une incision soit avec un bistouri lamede 15 [43], soit avec une lame de microchirurgie n 69, monte sur unmanche de bistouri rond [3].Dautres pratiquent un forage avec de petits punchs de 1 mm,1,25 mm, 1,5 mm, 1,75 mm, 2 mm de diamtre, actionns la mainou par moteur [47] .En fait, le plus souvent, la perforation laiguille Nokor est prfrepour limplantation des microgreffes et lincision au bistouri, ou laperforation par punch pour celle des minigreffes.

1 2 3

5 Schma des incisionsou perforations sur la zonereceveuse dlimite. 1. Fo-rage avec un micro-punch ;2. incision avec une lame demicrochirurgie ; 3. insertiondes mini- ou microgreffes.

*A

*B

6 Instruments et lames de microchirurgie permettant la perforation de la zone rece-veuse.

1 mm 1 mm1,5 mm 1,5 mm

4 Dcoupage prcis de chaque bandelette en mini- et microgreffes de forme et taille diffrentes.

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Dilatation

Cette tape nest pas systmatiquement indispensable etpersonnellement nous ne la pratiquons plus.Cette dilatation pralable des orifices est faite avant limplantationavec des dilatateurs de formes et de matriaux varis.

Implantation

Au fur et mesure de leur dcoupage, les mini- et microgreffes sontplaces dans une bote de Ptri contenant du srum physiologique.Chaque fragment est choisi puis insr travers les perforations ouincisions, aprs avoir vrifi leur qualit et les avoir dbarrasss desdbris hypodermiques ou de kratine.La plupart des auteurs prennent les fragments avec des pinces sansgriffes, trs fines, type pince de joaillier ou pince bouts courbes(fig 7).Chaque mini- ou microgreffe est maintenue dlicatement sur toutesa hauteur avec la pince pour tre enfile travers le revtementcutan pralablement perfor ou incis.La mini- ou microgreffe peut avoir parfois tendance ressortir justeaprs son insertion. Plusieurs facteurs sont lorigine de ce faitgnant pour loprateur : peau tendue, trop grande proximit dechaque perforation, fragments trop petits ou trop gros par rapport lorifice, petit saignement au fond de lincision. Pour viter cet cueil,le choix du type de microgreffe, de linstrumentation et laprparation de la peau receveuse sont fondamentaux [16, 22].Actuellement, il est possible au cours dune sance de transplanterplusieurs centaines un millier de mini- et microgreffes. Lors de lareconstruction dune rgion frontale dgarnie, les fragments choisispour raliser la ligne frontale sont de un cheveu (perforation parlaiguille Nokor 18 G) sur la premire range, puis de deux cheveuxsur la seconde (Nokor 16 G), puis de trois quatre cheveux (punchde 1,5 mm ou incision par lame de 69) sur les deux suivantes, etenfin ventuellement des minigreffes de quatre six cheveux (punchde 1,75 ou 2 mm, ou incision par lame de 15) sur la zone chauversiduelle. la fin de la sance, une compression douce est effectue pendant3 minutes avec des compresses imbibes de srum physiologique.Avec un masque-loupe, la totalit des greffes est contrle pourvrifier la bonne insertion et la bonne orientation.Le patient reste allong pendant 3 heures. Un nouveau contrle estsystmatiquement effectu au terme de ce repos. Le plus souvent,aucun bandage ou pansement nest systmatiquement ncessaire. Leshampooing antiseptique moussant est fait avec prcaution ds lelendemain matin. Agrafes et sutures sont tes entre le 12e et le 15e

jour aprs lintervention.

volution

Chaque greffe, quelle que soit sa forme ou sa taille, a la mmevolution strotype que les greffes cylindriques. Entre le 8e et le12e jour, les crotes qui se sont formes vont tomber.

Il faut insister sur lextrme fiabilit des mini- et microgreffes, maissignaler nanmoins la survenue de kystes secondaires dus linsertion malencontreuse de dbris cutans ou dune secondemicrogreffe dans lorifice. Cette petite complication exceptionnelledoit tre traite comme une pousse dacn juvnile [15].Un dme postopratoire sur la rgion frontale et une hyper- ouune hypoesthsie transitoire sur les zones donneuse et receveusesont parfois signals [40].

Effet du minoxidil sur les greffes de cheveuxHabituellement, 2 4 semaines aprs une transplantation capillaire,les crotes sur les greffes tombent, entranant les bulbes des cheveuxtransplants. Cette chute, certes transitoire avec une repousse enmoyenne 3 mois aprs, est nanmoins esthtiquement gnante.Une tude personnelle a prouv que lapplication dune lotion basede minoxidil 2 % avant et aprs la transplantation dautogreffes apermis une poursuite de la croissance dune partie ou de la totalitdes cheveux sur plus des deux tiers des greffes et une chute demoins de la moiti des cheveux transplants sur moins de un tiersdes greffes [12].Il semble donc que lapplication pr- et postopratoire de minoxidil 2 ou 5 % permette la poursuite du stade anagne dun grandnombre de cheveux transplants.

Greffes cheveux longsLa technique, que nous avons dcrite en 1989, permet le prlvementet la transplantation de greffes de formes et de tailles varies o lescheveux nont pas t rass [11].Ce procd de greffes cheveux longs permet au patient davoirimmdiatement aprs lintervention une chevelure presquenaturelle.Il est possible ainsi dviter la gne esthtique due aux crotes ettouffes de cheveux parfois trop apparentes aprs la transplantationde minigreffes classiques.Pour permettre une poursuite de la croissance de tout ou partie descheveux transplants, le patient doit appliquer sur la zone receveuse,6 semaines avant la transplantation, une lotion base de minoxidil 5 % chez lhomme et 2 % chez la femme. Ce traitement local estpoursuivi sur les rgions non opres pendant les 3 mois qui suiventlintervention. Le produit diffusera lensemble du cuir chevelu.Ces cheveux longs ont deux volutions possibles :

soit une chute survient la troisime semaine et une repousseapparat 3 mois aprs lintervention ; soit tout ou une partie de ces cheveux continuent crotre sistimuls par la lotion au minoxidil.Dans tous les cas de figure, ce procd permet de donnerimmdiatement au patient un aspect suffisamment esthtique pourreprendre 24 48 heures aprs, sans trop de gne, ses activitsfamiliales et professionnelles [11].Les indications de ces diffrentes sortes de micro- et minigreffes cheveux longs sont presque les mmes que celles utilisesclassiquement. Ce procd est surtout intressant pour recouvrir dessurfaces totalement chauves. Pour la densification des rgionsclairsemes, une longueur de tige de 2 3 mm est suffisante.

Nouveaux instruments pour les microgreffesAu cours de ces dernires annes, diffrents instruments ouappareillages ont t proposs et plus ou moins tests quant leurintrt, leur fiabilit et leur innocuit.Les bistouris multilames peuvent tre utiliss pour le prlvementsimultan de trois cinq bandelettes. Le gain de rapidit ne semblepas altrer la qualit du prlvement sauf parfois dans les cas decuir chevelu peu dense ou du fait de la courbure des racines descheveux crpus [17, 22].Linserteur de Choi permet lintroduction de microgreffes une une.Cet instrument est trop contraignant et peu utile pour lestransplantations capillaires [24]. Il peut tre ventuellement utilispour la reconstruction des sourcils.

7 Diffrentes varitsde pinces de prcision per-mettant linsertion ma-nuelle de microgreffes.


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Les appareils pour dcoupage de minigreffes sont intressantscomme alternative de remplacement, en labsence dassistantesrodes la dcoupe manuelle.Un appareil pour la transplantation automatique ou Calvitront napas apport, lheure actuelle, un avantage dcisif de rapidit, defiabilit, dasepsie ou de qualit par rapport la technique manuelleconventionnelle.Les nouveaux lasers erbium-YAG ou CO2 Ultrapulset (Coherent) etSilktoucht (Sharplan) nont aucun intrt pour le prlvement desmicrogreffes. Ils ont t tests pour la prparation du lit des greffons.Le but tait de vaporiser le revtement cutan sur une surfaceprdtermine de 1 2 mm de diamtre. Contrairement sonutilisation en dermatologie esthtique, les rsultats dans cetteindication sont incertains et contradictoires. Il semblerait, selon lamajorit des auteurs, que la carbonisation des berges rende alatoirela prise de la totalit des greffons et soit susceptible de dtriorer lesracines des cheveux pralablement greffes (fig 8).

Mgasances de microgreffes

lheure actuelle, il est possible de prlever sous anesthsie localedans la zone donneuse occipitale, de 1 000 3 000 cheveux en unesance, en ne laissant le plus souvent quune discrte cicatricelinaire horizontale [6, 42].

De rcents travaux ont montr lintrt de la finesse dans laprparation de chaque unit folliculaire de un quatre cheveuxen les modelant sous stromicroscope avec le bistouri en une sorted pluchage (fig 9). Ceci ncessite nanmoins un personnelspcialis. La technique manuelle la pince de joaillier a t retenuecomme manuvre dimplantation des greffons.Le shampooing et la reprise professionnelle sont possibles dans les1 2 jours qui suivent limplantation.

LAMBEAU VERTICAL

Depuis le dbut du sicle (lambeaux de Tilman), de nombreusesvarits de lambeaux ont t proposes pour le traitement de lacalvitie.La conception illogique de certains lambeaux (lambeaux prlvement horizontal dans la couronne type Juri) a longtemps faitrejeter ce procd [26].En fait, depuis la description du lambeau vertical [36], son dessin etses applications ont t diversifis : sa fiabilit et son intrtesthtique ont t confirms. Son utilisation est actuellementparfaitement bien matrise, ses indications sont mieux cernes etconcernent 5 % des alopcies androgntiques masculines.

Technique opratoire commune chaque lambeau

La technique de la transposition elle-mme doit tre trs rigoureusetout en restant simple et peu contraignante. Ce procd deprlvement dun lambeau vertical, quels que soient sa taille et sondessin, est assez univoque.

Anesthsie

Toutes ces interventions ont t pratiques sous anesthsie localeavec de la Xylocanet adrnaline 1 % et dilue pour moiti avecdu srum physiologique aprs prmdication classique.

Transposition du lambeau [14]

Aprs avoir dessin les contours du lambeau sur la zone donneuseet sur la zone receveuse, ceux-ci sont inciss avec une lame de 11jusqu la profondeur de la gala en ayant soin dtre toujours danslaxe des bulbes pour ne pas les dtriorer. Le lambeau est soulevaprs dcollement dans lespace sous-galotique. Aprs dcollementdes rgions fronto-temporo-parito-occipitales sous la gala, lesberges de la zone donneuse sont refermes sans tension et sans planprofond avec des agrafes cutanes. En cas de tension, des incisionsde gala sont utilises, mais avec prudence.

8 Prparation de la zone receveuse par utilisation du laser CO2.

9 Utilisation du stromicroscope avec plande dcoupe lumineux pour une dcoupe prcisedes microgreffes.

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Aprs excision de la surface correspondant une aire un peumoindre que celle du lambeau, ce dernier est transpos et suturavec des agrafes sur son bord postrieur et un surjet intradermiqueavec un monofil non rsorbable 5/0. Un drain introduit par lespacede l oreille de chien dtermin lors de la rotation du lambeausera laiss en place pendant 24 heures. Un pansement pas tropcompressif est maintenu pendant 24 48 heures. Un shampooingantiseptique effectu 2 jours aprs permet alors la reprise desactivits professionnelles. Sutures et agrafes sont tes au septimejour sur le lambeau et au 15e jour sur la zone donneuse.

Une autonomisation pralable du lambeau est exceptionnelle,mais peut tre ncessaire chez les patients dont la vascularisationest prcaire ou lorsque le lambeau dpasse les 15 16 cm delong.

Diffrents dessins de lambeaux verticaux pdiculesuprieur (fig 10)

Minilambeau vertical frontal ou occipital [18]

Ce lambeau de 10 15 cm de long et 3 cm de large est transfr enun temps vers la rgion frontale ou vers la rgion occipitale.

Grand lambeau vertical rtro-auriculaire [9, 35]

Ce lambeau en forme de S est prlev verticalement sur lacouronne dans la rgion rtro-auriculaire. Ses dimensions sont de 18 22 cm de long et de 3,5 4 cm de large. Une autonomisationpralable est pratique 1 3 mois avant la transposition.

volution. Complications

Il est fondamental de surveiller le lambeau (6e heure, 24e heure,voire 48e heure) essentiellement pour retirer le drainage et pourvacuer un ventuel hmatome sous-jacent.La fiabilit a considrablement progress ces dernires annes parrapport aux statistiques personnelles tablies entre 1976 et 1988 [14].La ncrose de la pointe du lambeau survient dans moins de 3 % descas si les facteurs pjoratifs tels que peau fine mal vascularise,mauvais tat circulatoire, habitudes tabagiques, etc, ont t dpists.Nous rappelons lintrt du minoxidil en pr- et postopratoire pouramliorer cette fiabilit.Il est particulirement facile deffectuer une correction dune ncrosede la pointe du lambeau en transplantant des minigreffes [12].La cicatrice de la ligne frontale antrieure nest pas visible dans lapresque totalit des cas lorsque lon respecte quatre lmentsfondamentaux :

10 Schma des diffrentes varits de lambeaux verticaux.

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dspidermisation et lambeau enfoui ;

suture fine par surjet intrapidermique superficiel ;

absence de tension de fermeture ;

absence dexposition solaire pendant 3 mois.Dans 2 % des cas, on doit recourir une finition par microgreffes.Une cicatrice de la zone donneuse non satisfaisante, due unefermeture sous tension, survient dans moins de 10 % des cas etjustifie une transplantation dune quelques dizaines de greffes.

Avantages du lambeau verticalLa qualit de la ligne frontale antrieure avec un dessin naturel,respectant les golfes et lorientation normale vers lavant descheveux mergents (fig 11).La rapidit du rsultat esthtique permettant une repriseprofessionnelle en 1 ou 2 jours.Un masquage des ventuelles zones chauves rsiduelles susceptiblesdtre recouvertes ultrieurement par transplantation de minigreffes.

TECHNIQUES DE RDUCTION

Rduction simple (fig 12) [7, 37]

La rduction consiste exciser une zone chauve dune surfacevariable et rapprocher le plus possible les rgions chevelues de lacouronne.Ce procd a les avantages de la simplicit, de la rapidit et de lascurit. Si, en thorie, il est logique de vouloir rduire les zonesglabres, en pratique, nous verrons que ce procd va dplacer deszones chevelues appeles se dgarnir dans le futur, et que lafermeture des berges sous tension provoque une redistensionultrieure (phnomne de stretching) de la zone chauve.Il est vident quune rduction pratique la limite des zoneschauves et chevelues, diminue de moiti ce phnomne destretching.Pour une meilleure qualit de la cicatrice, la tension de fermeturedoit tre minimale et sans pratique de galotomies libratoires.La cicatrice doit tre place dans une zone chevelue permettant lecamouflage (technique paramdiane en S ).Trois cinq sances itratives de rduction peuvent tre ralises 3 mois dintervalle.La surface de peau rsque chaque sance dpend de la souplessedu scalp et surtout de la laxit de laponvrose picrnienne ougala.Selon Nordstrm, un tiers de leffet de la rduction est perdu enmoyenne dans les 2 mois qui suivent. Lutilisation dextendeur oudexpandeur permet un assouplissement complmentaire du cuirchevelu (rduction assiste).

Technique opratoire commune [22]

Lincision du bistouri doit tre parallle aux bulbes.Le dcollement du cuir chevelu dans lespace clivable sous-galotique avec de grands ciseaux courbes pointe mousse,dcollement exsangue, est facile dans toutes les directions sauf auniveau des insertions du muscle occipital.Le rapprochement de la berge incise et de la berge prsume avecdes pinces champs permet dvaluer la surface rsquer .La fermeture en un deux plans est effectue avec des agrafes oudes sutures.Le pansement est parfois ncessaire. Le shampooing est fait lelendemain, et les agrafes sont enleves au 12e-15e jour.

Diffrentes varits de rduction

Rduction sagittale mdiane [1]

La technique est facile, mais :

la cicatrice mdiane peut tre apparente ;

la distension cutane secondaire est maximale ;

la cicatrice rsiduelle de la rgion tonsurale basse peut donner unaspect inesthtique (slot). Cet effet peut tre vit soit en obliquant 45 % cette portion de cicatrice, soit en effectuant une plastie en S ou un triple lambeau de transposition, pour changer la direction descheveux (fig 13).

Rduction paramdiane

La technique est facile et permet une ascension maximale de lacouronne chevelue. Pour viter au maximum le phnomne destretching secondaire, la zone chauve rsiduelle nest pas dcolle.De ce fait, les dlais entre deux rductions itratives est de6 semaines en alternant entre le ct gauche et le droit.

11 Calvitie frontale dun patient g de 50 ans trait par transposition dun mini-lambeau vertical.

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12 Schmas des diffrentes varitsde rduction simple.

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La forme en croissant ou en S de la surface excise permetdviter la distorsion inesthtique de la tonsure que nous critiquions(cf supra).

Rduction mixte type V-Y

Cest une technique facile qui permet de bnficier de llasticit duscalp selon trois axes, en combinant les rsultats de la rductionsagittale mdiane et transversale. La fiabilit du lambeau occipitaldpend essentiellement de deux lments fondamentaux :

langle de sa pointe doit toujours tre suprieur 90 ;

vrifier labsence de cicatrices occipitales pouvant gner savascularisation.

Conclusion

La rduction de tonsure est un procd simple qui peut venirutilement complter la correction de certaines calvities dont la laxitest suffisante. Dans ce cas, elle doit tre imprativement bienprogramme, long terme.Schmatiquement, elle doit tre pratique aprs la transposition delambeaux et avant la transplantation de minigreffes.

Rduction assiste

Rduction assiste par extenseurs [27]

Principe

Ce procd consiste distendre progressivement le cuir chevelutemporo-parito-occipital afin de rapprocher les rgions chevelueset de rduire les zones chauves.Une lame en Silastict ou en Dacront sera accroche, sous tension,sous laponvrose galotique. Le plus souvent, il sagit dune lamede Silastict rectangulaire, avec sur deux de ses bords, desalignements de crochets. Selon les indications et la nature de lasurface exciser, il est possible de faire fabriquer un extenseur deforme et de taille adaptes (fig 14).Cette prothse est place, sous anesthsie locale, sous tension sousla membrane galotique dcolle. Pendant 4 semaines en moyenne,linstrument sous tension va provoquer une laxit supplmentairede la surface exciser. Le shampooing est fait ds le lendemain et lareprise professionnelle dans les 48 heures qui suivent.

Complications

Si les indications et les consignes de mise en place sontrigoureusement respectes, les complications ou suites opratoires type dhmatome ou de lchage des crochets sont rares. Il fautnanmoins souligner la survenue dune douleur pendant les 12

48 heures qui suivent la mise sous tension et qui peut justifier laprescription dantalgiques puissants. La cicatrice rsiduelle tonsuralebasse impose presque constamment la transposition de troislambeaux pour combler cette cicatrice inesthtique ou slot.

Rduction assiste par expandeurs (ballonnets gonflables) [31]

Le principe de ce procd consiste distendre progressivement toutou partie de la zone donneuse du cuir chevelu afin de mieux larpartir dans un second temps.Un ballon de silicone muni dune valve antiretour est plac sous lecuir chevelu. Linjection de srum physiologique va permettre ladistension de cet expandeur.

Principes techniques

Les modles de prothse sont multiples et sont choisis en fonctiondu volume souhait (600 1 000 cm3) et de la forme (rectangulaire,cylindrique, en croissant ). La valve de remplissage peut tre distance avec un tuyau de connexion ou incorpor la prothse(fig 15).Sous anesthsie locale ou gnrale, travers une incision, la prothseest place dans un dcollement de lespace sous-aponvrotique. Cedcollement doit correspondre au dcollement de la base de laprothse. Il faut crer un tunnel pour placer, distance de laprothse, la valve de remplissage.Deux 3 semaines aprs la pose de cette prothse, le gonflage avecdu srum physiologique est fait progressivement, raison de deuxsances par semaine pendant en moyenne 2 mois.Lorsque le volume de remplissage dsir est obtenu sous anesthsiegnrale, la prothse est retire, et le lambeau expans sera placsur la zone chauve recouvrir (fig 16).Deux types de lambeaux expanss : soit simplement des lambeauxdavancement (Manders), soit des lambeaux de transposition avecfermeture de la zone donneuse (Ozun).

13 Tonsure avant et aprs rduction et lambeaux de transposition.

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14 Aspect dun exten-deur : lame en Silastictmu-nie de crochets et placesous tension pendant1 mois pour donner unelaxit supplmentaire pourla rduction de tonsure.

15 A. Aspect schmatique dun expan-deur ou ballonnet gonflable placet distendu sous le cuir chevelu pen-dant 6 8 semaines.B. Valve raccorde lexpandeur etpermettant sa distension progressivepar injection de srum physiologique.

*A

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Avantages de la technique

Ce procd permet :

bien souvent de doubler ltendue de la surface initiale ;

daugmenter la largeur dun lambeau de transposition, tout enfacilitant la fermeture de la zone donneuse ;

dassurer une meilleure vascularisation du cuir chevelu expans ;

dassurer une rpartition homogne des densits capillairescomme nous lavons montr au moyen de phototrichogrammespratiqus avant et aprs distension.

Inconvnients de la technique

Deux interventions au moins sont ncessaires et, le plus souvent,sous anesthsie gnrale.

Les contraintes du remplissage sont bihebdomadaires pendant aumoins 2 mois.

Et surtout, la distension inesthtique avec parfois des tensionsdouloureuses peut justifier une interruption professionnelle de 1 2 mois.

Complications

Ce sont celles de la chirurgie des lambeaux en gnral : hmatome,souffrance cutane, infections, et, plus particulirement, ledgonflage de la prothse ou lexposition de la prothse ou de lavalve.

Conclusion

Ces procds ont linconvnient majeur dentraner une importantedformation justifiant le plus souvent un retrait complet de la viesociale. On comprend donc que la motivation de ces patients soitplus retrouve dans le cadre de la rparation en chirurgie plastique,plutt que dans celle de la correction chirurgicale esthtique.

TECHNIQUES MARGINALES

Dermopigmentation [45]

Lutilisation de cet artifice de camouflage ne doit tre pratiququavec prudence (test pralable) et professionnalisme. Seules lesalopcies dfinitives, au sein de cheveux non susceptibles de subirun processus alopciant volutif, peuvent bnficier de cetraitement. Ce point fondamental mrite dtre soulign.

Implants de cheveux synthtiques [13, 22]

Divers procds dimplantation de cheveux synthtiques ont tproposs pour corriger les alopcies androgntiques ou mme

cicatricielles. Quel que soit le cheveu artificiel choisi, celui-ci estinexorablement rejet plus ou moins brve chance.Lexistence deffets secondaires ou complications et les traitementsprventifs souvent contraignants doivent faire slectionner lesindications.Diffrentes sortes de cheveux synthtiques ont t proposs depuisde nombreuses annes par des laboratoires amricains, japonais,allemands et italiens. La quasi-totalit de ces fibres a t abandonnepar la plupart des experts du fait de limportance des effetssecondaires. Les cheveux synthtiques Japonais (Nido) restentnanmoins les mieux tolrs.Les complications, aprs implantation de diffrents cheveuxsynthtiques, telles les folliculites, les dermites sborrhiques, lesdpts sborrhiques folliculaires, les puits cicatriciels et lesractions granulomateuses corps trangers ont t values. Lesfolliculites sont traites avec une antibiothrapie gnrale et localesimilaire celle prconise dans lacn. En cas de folliculitesrcurrentes, le cheveu synthtique en cause est pil la pince en leprenant prs de son mergence.

Indications thrapeutiqueschirurgicales

INDICATIONS CHEZ LA FEMME [15]

Lalopcie androgntique fminine dtermine le plus souvent undgarnissement sagittal mdian depuis le front jusqu la tonsure,avec la persistance dune ligne chevelue frontale et parfois unclaircissement diffus temporo-occipital (classification de Ludwig,1977). Seule, la rgion occipitale mdiane basse est respecte (fig 17).De ce fait, seule la technique de la transplantation de minigreffes estprconise.Selon la localisation du dgarnissement, une trois sances de 100 200 minigreffes de trois cinq cheveux sont rparties sur la rgionfrontale, sur la rgion occipitale ou ventuellement sur la rgionparamdiane si le coiffage est latral (fig 18).Il faut signaler par ailleurs lintrt de la transplantation de mini- etmicrogreffes pour la correction des cicatrices aprs liftingcervicofacial, ainsi que les alopcies dfinitives des sourcils et dupubis, en particulier chez les brls (fig 19).

INDICATIONS CHEZ LHOMME

Les indications sont plus complexes et sont guides par de trsnombreux facteurs objectifs et subjectifs [22, 33].

Diffrents paramtres de la classificationplurifactorielle [20]

Limportance du dgarnissement selon un des trois stades de notreclassification simplifie dcrite en 1976 [23].

16 Calvitie masculine fronto-occipitale avant et aprs transposition dun lambeauexpans.

*A *B

17 Transplantation de minigreffes chez la femme. Localisation de la surface densifier.

*A *B


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Le calibre, la forme et la couleur du cheveu. La souplesse, lpaisseur et ltat circulatoire du cuir chevelu. Une perquation harmonieuse entre le souhait esthtique, lge etle psychisme du patient dune part, les possibilits techniqueschirurgicales actuelles dautre part.

Indications schmatiques selon les diffrents stadesvolutifs (fig 20) [22]

Stade ICest un recul des deux golfes frontaux qui peut tre corrig :

soit, le plus souvent, par transplantation de 300 500 mini- etmicrogreffes en une deux sances ; soit, plus rarement, par transplantation de deux lambeaux en unesance.

Stade IICest un dgarnissement frontal complet qui est trait :

soit par transplantation de 500 1 000 mini- et microgreffes endeux sances successives, avec finition de la ligne frontale antrieurepar des microgreffes (fig 21) ; soit ventuellement, par des greffes cylindriques qui pourraienttre prconises chez certains patients cheveux boucls ou crpusou chez ceux, densit capillaire faible avec cheveux fins blonds oublancs ;

soit, plus rarement, par transposition de deux lambeaux verticaux.Le choix parmi les diffrentes techniques est adapt auxparticularits ethniques comme par exemple chez les Noirs [20] ouchez les asiatiques (fig 22, 23).

Alopcie tonsuraleElle peut tre corrige :

soit par transplantation de 500 1 000 mini- et microgreffes endeux sances successives ; soit, plus rarement, par rduction unique ou itrative compltepar la transposition de lambeaux ou par la transplantation de 200 400 minigreffes (fig 13).

18 Alopcie Ludwig type I chez une jeune femme aprs den-sification avec une sance de minigreffes.

*A *B

19 Transplantationde microgreffes de cuir che-velu sur une cicatrice sus-pubienne (Tamura, 1943)

1000

2000

4000

4000

250 250

1000

2000

4000

4000

500500 500500250250250250

250 250

20 Schma permettant lestimationdu nombre de cheveux ncessaires selon lesdiffrentes localisations pour obtenir unedensit suffisante.

21 Alopcie masculine du front et du vertex traite par deux sances de mini-et microgreffes (patient g de 28 ans), application de minoxidil 5 % et prise de finas-tride.

*A *B

22 Correction dune alopcie frontalechez un patient de race noire.

*A

*B


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Stade III

A priori, il devrait tre plus facile de poser les indications opratoiresdans ces cas de calvitie o seule la couronne persiste plutt quedans les stades prcdents o lon ne peut quimaginer la poursuitedu dgarnissement. En dehors des facteurs objectifs locaux etgnraux que nous avons vus (cf supra), nous attachons une grandeimportance la nature prcise du souhait esthtique du patient et son profil psychologique.

La transplantation progressive de mini- et microgreffes de deux trois cheveux (de quatre cinq cheveux chez les Noirs, de un troischeveux chez les asiatiques) en une sance de 300 1 000 greffespermet la correction de cette calvitie en trois sances (fig 20).

La transposition de lambeaux verticaux est prfre pour lespatients dont la couronne temporale a plus de 10 cm de hauteur,une bonne souplesse et aucune prcarit circulatoire, et une stabilitvolutive (patient g de plus de 40 ans).

La rduction de tonsure, assiste ventuellement par la posepralable dun extendeur, est un procd complmentaire que nousprconisons avant la transplantation de minigreffes ou aprs latransposition de lambeaux (fig 16).

Conclusion

La chirurgie de la calvitie de lhomme et de la femme a tconsidrablement transforme par la multiplicit de techniques. En

guise de conclusion, il est important de souligner sept pointsessentiels :

tablir une analyse prcise du profil psychologique du patient oude la patiente ;

proposer un planning des indications en expliquant les avantageset les inconvnients de chaque procd ;

faire une valuation immdiate et prospective du rsultatesthtique en tenant compte de lventuelle poursuite du processusalopciant ;

refuser toutes les techniques illogiques ou non fiables ouinsuffisamment contrles ;

choisir, dans la mesure du possible, le procd dont les suitesopratoires sont les plus simples ;

bien connatre les complications pour mieux les viter ou lescorriger ;

examiner son patient tous les ans pour vrifier lvolutivit duprocessus alopciant et dterminer si une ventuelle finitioncomplmentaire nest pas ncessaire.

La chirurgie dermatologique esthtique du cuir chevelu impose, dufait de sa spcificit, une bonne connaisance de lanatomie, de laphysiologie et de la pathologie capillaire, et un parfait maniementde toutes les techniques de la chirurgie cutane.

Rfrences

23 Correction dune alopcie frontale chez un patient de raceasiatique.

*A *B


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