Bulletin d'inscription obligatoire

Bulletin d'inscription obligatoireNom:_______________________Prnom:____________________Adresse:_______________________________________________

_____________________________________________________Tl:________________________ Email:______________________Nombre de participants______

Formules:(cercler la formule choisie et la mthode de paiement) n 1: 95 ; n 2: 50 ; n 3: 15 ; n4: 35 ; n 5: 25 .Merci de cercler le moyen de dplacementMARCHEUR OU

NON-MARCHEURRglement suivant tarifs ci-dessus adresser imprativement,

avant le 25 Aot 2015 , par :

1) virement bancaire sur le compte bancaire ouvert la BAMI :

Banque Michel INCHAUSPE, 48 boulevard Victor HUGO, 64500-ST-JEAN- de-LUZ

IBAN (International Bank Account Number)

FR76 1795 9000 2885 0220 2690 108 BAMYFR22

ou

2) chque bancaire payable en France

ou

3) Virement au compte PAYPAL

Je reconnais avoir pris connaissance des conditions de droulement de la marche et y adhre totalement.

Fait ____________________, le________________2015.

______________________________________________SIGNATUREINSCRIPTIONS uniquement auprs du TRESORIER:

Hubert KIRSCHHOFFER,

1bis avenue de Montbrun, 64600 Anglet, Franceou

hubert.kirsch@wanadoo.fr