bulletin des médecins suisses 24/2013

Organe officiel de la FMH et de FMH Services www.bullmed.ch Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch Bollettino ufficiale della FMH e del FMH Services

Bulletin des médecins suisses

Bollettino dei medici svizzeri

Schweizerische Ärztezeitung

Editores Medicorum Helveticorum

Editorial 911

Loi sur le dossier électronique du patient: nos efforts ont porté leurs fruits

FMH 913

Complexité des cas et SwissDRG

ASSM 918

Directives «Mesures de soins intensifs»: version définitive

Tribune 945

Ärzte vor dem Richter – Wann handeln Ärzte fahrlässig?

Horizons 954

Tribulations d’un médecin coopérant sous les tropiques

«Et encore…» par Erhard Taverna 956

Réflexions sur la vraie vie

2412. 6. 2013

SOMMAIRE

FMH

Editorial911 Loi sur le dossier électronique du patient:

nos efforts ont porté leurs fruits Gert Printzen Le 29 mai 2013, le Conseil fédéral a transmis au Parle-

ment le message relatif à la Loi fédérale sur le dossier

électronique du patient (LDEP), qui reprend les princi-

pales revendications du corps médical. La FMH compte

poursuivre son engagement dans ce domaine.

SwissDRG913 Complexité des cas et SwissDRG Bettina Holzer Un an et demi après l’introduction du nouveau finance-

ment hospitalier, le corps médical montre un intérêt

croissant pour les informations concernant SwissDRG.

En effet, les patients gravement malades génèrent des

coûts élevés qui ne bénéficient pas toujours d’une ré-

munération suffisante. Cet article présente les diffé-

rentes possibilités offertes par SwissDRG pour prendre

en compte les maladies concomitantes, les complica-

tions et les situations de traitement complexes.

916 Nouvelles du corps médical

Autres groupements et institutions

ASSM917 Directives «Mesures de soins intensifs»:

version définitive Académie Suisse des Sciences Médicales

A la fin 2012, l’ASSM a retiré les

directives «Problèmes éthiques aux

soins intensifs» qui viennent d’être

remplacées par les nouvelles direc-

tives «Mesures de soins intensifs»,

plus globales, qui traitent non seu-

lement de situations rencontrées

avec des patients déjà en soins in-

tensifs, mais également de toutes

les situations dans lesquelles des

mesures de soins intensifs sont

mises en œuvre.

Courrier / Communications

932 Courrier au BMS

933 Examens de spécialiste / Communications

FMH Services

934 Ihre Experten FMH Insurance Services

935 Zahlungseingang pünktlich FMH Factoring Services

936 Emplois et cabinets médicaux

Tribune

Droit945 Ärzte vor dem Richter –

Wann handeln Ärzte fahrlässig? Philipp Juchli, Patrick Stach Quelle est la signification juridique de la négligence?

Quand est-ce qu’un médecin enfreint son devoir de dili-

gence? Connaître les réponses à ces questions est indis-

pensable pour éviter toute poursuite pénale.

Thème949 15. Mai 1948: hehrer Gründungsmythos

für die einen, traurige Besetzungsrealität für die anderen

Patrick Haemmerle Le 15 mai est une

journée de commé-

moration à double

tranchant. Un jour de

fête pour les Israé-

liens qui célèbrent la

proclamation de leur

nouvel Etat, et le jour

de la catastrophe

pour les Palestiniens

en raison de leur expulsion de leur pays d’origine. L’au-

teur s’est rendu en Palestine dans le cadre d’un projet

humanitaire et nous fait part de ses impressions person-

nelles.

953 Spectrum

Horizons

Notes de lecture954 Tribulations d’un médecin coopérant

sous les tropiques Jean Martin Ancien médecin cantonal neuchâtelois, Claude-François

Robert a également vécu en Afrique de l’Ouest où il a

dirigé des projets de recherche et d’aide au développe-

ment. Une tranche de vie remplie de souvenirs et de ren-

contres qu’il évoque dans «Atlantik Beach Hotel».

SOMMAIRE

Horizons

955 Ausdruck eines sich erschöpfenden Selbst Markus Binswanger Présentation du dernier ouvrage de Daniel Hell consacré

à la dépression et porté par un objectif ambitieux: «Dans

cet ouvrage, j’ai cherché à classer les connaissances

empiriques de la recherche sur la dépression (…) dans

un concept global centré sur la personne. Je conçois la

dépression comme la lutte d’une personne pour son

équilibre.»

Et encore…

956 Réflexions sur la vraie vie Erhard Taverna Les médecins sont-ils devenus des «exécutants consen-

tants d’un système de santé géré numériquement»?

Sont-ils esclaves de «scientifiques qui habitent des

mondes numériques abstraits»? Avons-nous besoin

d’une «philosophie médicale de la vraie vie», comme

d’aucuns l’ont suggéré récemment dans le BMS?

Anna

Délégués des sociétés de discipline médicaleAllergologie et immunologie clinique:Pr A. BircherAnesthésiologie: Pr P. RavussinAngiologie: Pr B. Amann-VestiCardiologie: Pr C. SeilerChirurgie: Pr M. DecurtinsChirurgie cardiaque et vasculaire thoracique:Pr T. CarrelChirurgie de la main: PD Dr L. NagyChirurgie maxillo-faciale: Pr H.-F. ZeilhoferChirurgie orthopédique: Dr T. Böni Chirurgie pédiatrique: Dr M. BittelChirurgie plastique, reconstructiveet esthétique: Pr P. Giovanoli

Cytopathologie clinique: vacantDermatologie et vénéréologie:PD S. LautenschlagerEndocrinologie/diabétologie: Pr G. A. SpinasGastro-entérologie: Pr W. InauenGénétique médicale: Dr D. NiedristGériatrie: Dr M. ConzelmannGynécologie et obstétrique:Pr W. HolzgreveHématologie: Dr M. ZoppiInfectiologie: Pr W. ZimmerliMédecine du travail: Dr C. PletscherMédecine générale: Dr B. KisslingMédecine intensive: Dr C. JenniMédecine interne: Dr W. BauerMédecine légale: Pr T. Krompecher

Médecine nucléaire: Pr J. MüllerMédecine pharmaceutique: Dr P. KleistMédecine physique et réadaptation:Dr M. WeberMédecine tropicale et médecine de voyages:PD Dr C. HatzNéonatologie: Pr H.-U. BucherNéphrologie: Pr J.-P. GuignardNeurochirurgie: Pr H. LandoltNeurologie: Pr H. MattleNeuropédiatrie: Pr J. LütschgNeuroradiologie: Pr W. WichmannOncologie: Pr B. PestalozziOphtalmologie: Dr A. FranceschettiOto-rhino-laryngologie et chirurgiecervico-faciale: Pr J.-P. Guyot

Pathologie: Pr G. CathomasPédiatrie: Dr R. TabinPharmacologie et toxicologie clinique:Dr M. Kondo-OestreicherPneumologie: Pr T. GeiserPrévention et santé publique: Dr C. JunkerPsychiatrie et psychothérapie: Dr G. EbnerPsychiatrie et psychothérapie d’enfantset d’adolescents: Dr R. HotzRadiologie: Pr B. MarincekRadio-oncologie: Pr D. M. AebersoldRhumatologie: Pr M. SeitzUrologie: PD Dr T. Zellweger

RédactionDr et lic. phil. Bruno Kesseli(Rédacteur en chef)Dr Werner BauerProf. Dr Samia HurstDr Jean Martinlic. oec. Anna Sax, MHADr Jürg Schlup (FMH)Prof. Dr Hans StalderDr Erhard Tavernalic. phil. Jacqueline Wettstein (FMH)

Rédaction EthiqueDr théol. Christina Aus der Au, p.-d.Prof. Dr Lazare BenaroyoDr Rouven Porz

Rédaction Histoire médicaleProf. Dr et lic. phil. Iris RitzmannDr ès sc. soc. Eberhard Wolff, p.-d.

Rédaction Economielic. oec. Anna Sax, MHA

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Managing EditorAnnette Eichholtz M.A.

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ProductionSchwabe AG, Muttenz

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Paraît le mercredi

ISSN 1661-5948

ISSN 1424-4012 (édition électronique)

I M P R E S S U M

E d i t o r i a l F M H

Editores Medicorum Helveticorum911Bulletin des médecins suisses | åSchweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 24

Au terme d’un processus de plusieurs années, le message relatif à la loi fédérale sur le dossier électronique du pa-tient (LDEP) a été adopté le 29 mai 2013 par le Conseil fédéral à l’intention du Parle-ment.

Approuvée en 2007 par le Conseil fédéral et résultat de la collaboration entre la Confédération et les cantons,

la stratégie Cybersanté Suisse se décline en trois volets: dos-sier médical informatisé, services en ligne et mise en œuvre. L’objectif poursuivi vise à étendre la «Stratégie pour une société de l’information en Suisse» de 1998 au domaine de la santé.

Pour la mise en œuvre de cette stratégie nationale, il s’est rapidement avéré essentiel de définir les conditions-cadres, des règles et des normes non seulement uniformes pour tout le pays et applicables au-delà des limites cantonales et des ins-titutions de santé, mais aussi indépendantes des assureurs-maladie. Dans ce contexte, les bases légales faisaient jusqu’à présent défaut. De plus, le cadre constitutionnel est plutôt fragile.

Désormais, la LDEP doit définir les exigences requises pour sécuriser le traitement des données dans le dossier élec-tronique du patient, ainsi que les paramètres permettant de standardiser l’échange de données au niveau national. Concrètement, – les patients auraient accès à leurs données médicales et

pourraient décider qui est autorisé à les consulter et qui ne l’est pas. Toutes les données importantes seront dispo-nibles en cas d’urgence;

– les médecins habilités par leurs patients auraient une vue d’ensemble des traitements déjà effectués, des résultats d’analyse et des médications du patient;

– via le rapport d’hospitalisation électronique, les hôpitaux auraient la possibilité d’impliquer en temps réel les méde-cins traitants, mais aussi le personnel soignant, de leur transmettre les informations importantes et d’avoir un re-tour sur l’impact de leurs interventions.

La FMH, qui a étroitement accompagné le processus d’élabo-ration du projet de loi, soutient la définition de conditions-cadres uniformes pour un dossier électronique du patient mis

en place à l’échelle nationale. Le groupe de travail eHealth de la FMH a passé en revue les différents aspects de la loi et a in-tensivement discuté des modalités possibles, pour certains points directement avec les représentants de l’OFSP. La FMH a systématiquement donné son avis lors de consultations, d’auditions et dans les groupes de travail. Un engagement qui a porté ses fruits puisqu’un grand nombre de nos demandes ont été reprises dans le présent projet de loi. Nous pouvons citer, par exemple, la règle relative au consentement dont la formulation est désormais acceptable, l’accès au dossier dont sont exclus les assureurs et le choix, tant pour le médecin que pour le patient, d’utiliser ou non un dossier électronique. Par ailleurs, en identifiant le patient indépendamment de son numéro AVS, on apporte une sécurité supplémentaire et on renforce la protection des données. Enfin, avec les aides fi-nancières prévues et la volonté de répercuter sur le tarif le traitement électronique des données on pourrait répondre aux souhaits de la FMH de créer les incitatifs judicieux.

Sous réserve du consentement préalable du patient, l’échange de données entre les médecins intervenants doit être garanti au-delà des limites cantonales et des structures de soins dans le respect de la confidentialité la plus absolue. La sécurité des données et l’autodétermination du patient sont aussi des facteurs déterminants pour l’acceptation d’un tel projet. Le dossier du patient doit être intégré dans le proces-sus thérapeutique, mais il est également primordial d’associer les différents soignants à sa mise en œuvre.

L’efficacité de cette loi à créer un outil réellement utile à la prise en charge du patient dépendra de sa forme et réalisation finale mais aussi de ses modalités d’application sur lesquelles la FMH s’engagera à nouveau.

Dr Gert Printzen, membre du Comité central de la FMH,

responsable du domaine Informatique médicale et cybersanté

Loi fédérale sur le dossier électronique du patient: nos efforts ont porté leurs fruits

Plusieurs points essentiels défendus par le corps médical ont été repris dans le projet de loi.

913Editores Medicorum Helveticorum

S w i s s D R G F M H

Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 24

Complexité des cas et SwissDRGUn an et demi après l’introduction du nouveau financement hospitalier, le corps

médical montre un intérêt croissant pour les informations concernant SwissDRG.

En effet, dans le quotidien hospitalier, les patients gravement malades génèrent des

coûts élevés qui ne bénéficient pas toujours d’une rémunération suffisante, et

peuvent ainsi passablement influencer la situation financière d’un hôpital.

Le système SwissDRG offre différentes possibilités de prendre en compte les maladies concomitantes, les complications et les situations de traitement com-plexes survenant durant un séjour hospitalier. En plus de connaissances médicales spécialisées, le mé-decin traitant doit disposer d’un savoir sur la façon dont de tels cas sont pris en compte dans le nouveau système tarifaire. Vous trouverez les informations de base concernant le système des forfaits par cas dans l’article «SwissDRG – L’essentiel en bref» [1].

Complication et comorbidité (CC) – le niveau de sévérité d’un diagnostic secondaireLes complications et/ou les comorbidités (CC) [2] sont en général des diagnostics secondaires im portants, qui rendent plus difficile le traitement de maladies et impliquent donc le recours à de plus grandes res-sources. A chaque diagnostic secondaire est associé un

niveau de sévérité (CCL) [3] dont la valeur peut varier entre 0 et 4 pour les épisodes de traitement opéra-toires et néonatologiques et entre 0 et 3 pour les épi-sodes de traitement médicaux (cf. tabl. 1). Par une procédure complexe, le groupeur détermine la valeur CCL [4] de chaque diagnostic figurant dans un fichier de données. Comme cette valeur dépend aussi du dia-gnostic principal, les diagnostics secondaires apparen-tés à ce dernier perdent leur valeur.

Seuls les diagnostics secondaires avec une valeur CCL > 0 ont une importance. Dans la version 3.0 de SwissDRG, environ 25% de tous les codes de diagnos-tic ont une valeur CCL > 0 [5]. Un diagnostic secondaire non spécifique, désigné en général dans la CIM-10 par le chiffre final .9 et dans le texte par «sans précision», a souvent une valeur CCL plus petite qu’un diagnostic spécifique, voire une valeur CCL égale à 0.

Par exemple, comparé au diagnostic spécifique de maladie pulmonaire obstructive chronique avec infec-tion aiguë des voies respiratoires inférieures (CIM-10 J44.00), le diagnostic non spécifique de maladie pul-monaire obstructive chronique sans précision (CIM-10 J44.90) n’a aucune incidence de CC (cf. tabl. 2) [6].

Le tableau auquel on se réfère pour trouver les valeurs CCL des diagnostics, appelé matrice CCL, peut varier de version en version du système du fait de la révision et de la nouvelle calculation. Par exemple, il peut arriver que des diagnostics secon-daires significatifs l’année passée soient dévalués l’année suivante et/ou l’inverse. Ainsi, dans la ver-

Bettina Holzer

Domaine Tarifs et économie de la santé pour les médecins hospitaliers

Correspondance:Dr Bettina HolzerFMH Froburgstrasse 15CH-4600 OltenTél. 031 359 11 11Fax 031 359 11 12

tarife.spital[at]fmh.ch

Tableau 1

Niveau de sévérité d’une complication ou d’une comorbidité.

CCL Niveau de sévérité

0 Pas de complication ou de comorbidité

1 Légère complication ou comorbidité

2 Complication ou comorbidité moyennement sévère

3 Complication ou comorbidité sévère

4 Complication ou comorbidité extrêmement sévère

Tableau 2

Lien entre la valeur CCL et le diagnostic.

CIM-10

Description du diagnostic

Description de détail du diagnostic

CCL partition opératoire d’un DRG

CCL partition médicale d’un DRG

J44.00, J44.01, J44.02

Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aiguë des voies respiratoires inférieures

VEMS (volume expiratoire max. par seconde), selon le diagnostic, de <35 % à <70 %

2,3

2,3

J44.03 idem VEMS ≥70% 2 1,2

J44.09 idem VEMS non précisé 2 1,2

J44.90, J44.91, J44.92, J44.93, J44.99

Maladie pulmonaire obstructive chronique, sans précision

ne dépend pas du VEMS 0 0


Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 24 914Editores Medicorum Helveticorum

sion 3.0 de SwissDRG, la valeur CCL du code «Hé-morragie et hématome compliquant un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classés ailleurs» (CIM-10 T81.0) pour les cas opératoires et médicaux a été nettement réduite (CCL = 1). Dans la version 2.0 de SwissDRG, ce code avait encore une valeur de 2, 3 ou 4 dans la partition opératoire d’un DRG et de 2 ou 3 dans la partition médicale.

Niveau de complexité clinique du patient (PCCL) – le niveau de complexité du cas de traitementSi on cumule les valeurs CCL des diagnostics secon-daires d’un patient, on obtient alors la valeur PCCL du cas de traitement [7]. On distingue à ce sujet les niveaux de complexité de 0 à 4 (cf. tabl. 3). La valeur PCCL est obtenue à l’aide d’une procédure com-plexe, dans laquelle on veille à ce que des circons-tances analogues ne soient pas prises en compte plu-sieurs fois. Ainsi, par exemple, 5 diagnostics secon-daires «légers», chacun avec une valeur CCL de 1, donnent un niveau de complexité PCCL de 3 avec des complications et comorbidités sévères, tout comme la combinaison d’un diagnostic secondaire «léger» (CCL = 1) avec un autre «moyennement sé-vère» (CCL = 2) [8] donne aussi un PCCL de 3.

Un patient en bonne santé sans comorbidité qui se soumet à une cholécystectomie laparoscopique sans complication, à cause d’un calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë (CIM-10 K80.00), a une valeur PCCL de 0 dans le système SwissDRG 3.0. Mais s’il souffre en plus d’une bronchite chronique, sans précision (CIM-10 J42), il a alors une valeur

PCCL de 1. Si on constate en outre un diabète sucré avec complication rénale, non spécifié comme décompensé (CIM-10 E11.20), alors la valeur PCCL augmente à 3, et si une septicémie à staphylocoques dorés (CIM-10 A41.0) apparaît comme autre compli-cation, il en résulte une valeur PCCL de 4.

Les comorbidités permettent des divisions de DRG pour séparer les coûtsDans de nombreux DRG de base, la valeur PCCL est utilisée pour différencier le niveau de complexité d’un DRG (cf. tabl. 4)

La version 3.0 de SwissDRG contient en tout 988 DRG, dont 24 «avec CC sévères», autrement dit avec un PCCL > 2, et 141 DRG «avec CC extrême-ment sévères», c.-à-d. avec un PCCL > 3.

D’autres possibilités de prise en compte de situations de traitement spécifiques et hautement complexesHormis le système CCL, le système DRG peut égale-ment tenir compte des circonstances aggravantes dans des situations de traitement déterminées, par le biais de diagnostics de complication ou complexes. On peut voir ces constellations dans les tableaux as-sociés aux DRG de base. La version 3.0 de SwissDRG comprend 30 DRG avec un ou plusieurs diagnostics de complication et 39 DRG avec des diagnostics complexes, dont par exemple le DRG E66A «Trauma-tisme thoracique sévère avec diagnostic de complica-tion». Comme critère de séparation entre le DRG E66B «Traumatisme thoracique sévère sans diagnos-tic de complication» et le DRG E66A «Traumatisme thoracique sévère avec diagnostic de complication» (tarification plus élevée), on peut avoir, par exemple, un diagnostic secondaire de complication «Fracture d’une vertèbre dorsale» qui s’additionne au diagnos-tic principal «Fractures multiples de côtes» [10].

Certains traitements spécifiques et complexes sont aussi pris en compte par le biais de «fonctions» dans le système SwissDRG. Ces fonctions sont des lo-giques d’attribution et des codes intervenant à diffé-rents endroits dans les algorithmes DRG et jouant le rôle de séparateurs de coûts pour des situations de traitement spécifiques et hautement complexes; elles permettent de prendre en compte de différentes ma-nières un surcoût significatif (cf. tabl. 5). Dans la ver-sion 3.0 de SwissDRG, 18 fonctions ont été définies, dont 2 spécifiquement pour les nouveau-nés et 16 comme fonctions dites globales. Les détails concer-nant les MDC [11] et les DRG où les diverses fonc-tions sont utilisées sont présentés dans le Manuel SwissDRG version 3.0, dans les volumes 3, 4 et 5 [12].

Ainsi, on peut voir que des patients traités en soins intensifs ou recevant un traitement complexe de réhabilitation précoce gériatrique demandent da-vantage de ressources et coûtent donc plus cher que des patients dans des situations de traitement parti-culières pour lesquelles il n’y a pas de circonstances aggravantes.

Tableau 3

Niveau de complexité clinique du patient.

PCCL Niveau de complexité

0 Pas de complication ou de comorbidité

1 Légère complication ou comorbidité

2 Complication ou comorbidité moyennement sévère

3 Complication ou comorbidité sévère

4 Complication ou comorbidité extrêmement sévère

Tableau 4

ADRG I09 – division de DRG selon le niveau de complexité [9].

ADRG I09 Fusion complexe de corps vertébraux Procédure dans le Tableau I09-1

DRG I09A Fusion de corps vertébraux avec CC extrêmement sévères PCCL >3

DRG I09B Fusion de corps vertébraux avec CC sévères PCCL >2

DRG I09C Fusion de corps vertébraux sans CC extrêmement sévères ni sévères

Tableau de procédure I09-1

03.53.11 ↔ Réduction fermée de fracture vertébrale avec fixateurs externes03.53.20 ↔ Réduction ouverte de fracture vertébrale78.49.20 ↔ Remplacement de corps vertébral (par ex. lors de cyphose), sans autre précision, etc.

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Il est donc impératif d’analyser chacun des cas hospitaliers insuffisamment couverts sous l’angle de la qualité de la documentation médicale et du co-dage. Il s’agit de voir, non seulement, si tous les dia-gnostics secondaires et procédures ont été saisis cor-rectement, mais également s’il est possible d’identi-fier un ou plusieurs diagnostics de complication ou complexes en tant que critère de séparation possible. Même une procédure placée dans un DRG où son coût n’est pas couvert et qui devrait être attribuée à un autre DRG pour une prise en compte plus précise dans le tableau de définition associé peut jouer le rôle de séparateur de coût. Ainsi de nouvelles propo-sitions de DRG sont générées, qui sont vérifiées par SwissDRG SA sur la base des données de cas des hôpi-taux et permettent le développement année après année du système SwissDRG. Le but demeure une prise en compte conforme des prestations médicales.

Nouvelles alliances à l’hôpital – médecin, controlling médical et codageSeule une saisie précise des prestations et des coûts au niveau du cas particulier permettra d’obtenir une ré-munération conforme aux prestations. Les exigences de complexité et de précision de la documentation médicale ainsi que du codage médical ont augmenté. C’est pourquoi, l’hôpital a besoin d’une stratégie d’information et de documentation établie. Le controlling médical constitue le lien entre le do-maine administratif et le domaine clinique de l’hôpi-tal. L’analyse de la complexité moyenne des cas dans un DRG sur la base de la répartition PCCL comparée à l’indice de référence peut donner des indications sur les particularités en termes d’infrastructure ou de technique de codage. Ce sont surtout les cas de séjour prolongé, les patients séjournant dans une unité de soins intensifs, de soins intermédiaires ou de traite-ment d’AVC ainsi que les patients avec des coûts éle-vés de matériel et de médicaments qui nécessitent une analyse en profondeur. Dans le cadre d’un échange régulier entre médecins traitants, control-

ling médical et codage, un état des lieux régulier de la qualité de la documentation et du codage ainsi que l’identification précoce des risques potentiels concer-nant le revenu lié à l’éventail de prestations d’un dé-partement spécialisé mènent à une prise en compte des prestations plus conforme, mais aussi à l’identifi-cation des points faibles du système DRG. Pour conti-nuer le développement de SwissDRG et pour mainte-nir un système de haute qualité, nous devons pouvoir compter sur des propositions DRG fondées sur des données valides prenant en compte les coûts et les prestations. Cette année aussi, les experts de la FMH spécialisés dans les DRG et le codage sont à votre dis-position pour vous soutenir dans l’élaboration de vos propositions DRG. Pour contribuer à faire évoluer le système tarifaire, nous vous invitons à prendre contact avec votre société de discipline médicale ou votre association faîtière et à transmettre vos proposi-tions de DRG à la FMH d’ici au 5 juillet 2013 [13].

Références

1 Holzer B. SwissDRG – L’essentiel en bref. Bull Méd Suisses. 2012. 93(29/30):1079. Ou www.fmh.ch → Tarifs hospitaliers → Publications → 2012 → SwissDRG – L’essentiel en bref.

2 CC: Complication and Comorbidity, complication et comorbidité.

3 CCL: Complication and Comorbidity Level, niveau de complication et de comorbidité.

4 www.swissdrg.org → Système SwissDRG 3.0 → Manuel SwissDRG 3.0 → Version catalogue (2011/2014) → Vol. 5 → Annexe C → CC, exclusions de CC, CCL et calcul de PCCL.

5 www.swissdrg.org → Système SwissDRG 3.0 → Manuel SwissDRG 3.0 → Version catalogue (2011/2014) → Vol. 5 → Annexe C → CC, exclusions de CC, CCL et calcul de PCCL → Introduction; 3468 sur env. 13 300 codes de diagnostic CIM-10 chez les adultes et 3286 sur env. 13 300 codes de diagnostic CIM-10 chez les nouveau-nés.

6 www.swissdrg.org → Système SwissDRG 3.0 → Manuel SwissDRG 3.0 → Version catalogue (2011/2014) → Vol. 5 → Annexe C → CC, exclusions de CC, CCL et calcul de PCCL.

7 PCCL: Patient Clinical Complexity Level, niveau de complexité clinique du patient.

8 www.swissdrg.org → Système SwissDRG 3.0 → Manuel SwissDRG 3.0 → Version catalogue (2011/2014) → Vol. 5 → Annexe C → CC, exclusions de CC, CCL et calcul de PCCL ainsi que documents d’accompagnement.

9 www.swissdrg.org → Système SwissDRG 3.0 → Manuel SwissDRG 3.0 → Version catalogue (2011/2014) → Volume 2 → MDC 08 → ADRG I09.

10 www.swissdrg.org → Système SwissDRG 3.0 → Manuel SwissDRG 3.0 → Version catalogue (2011/2014) → Volume 1 → MDC 04.

11 MDC: Major Diagnostic Category, catégorie majeure de diagnostic dans le système DRG.

12 www.swissdrg.org → Système SwissDRG 3.0 → Manuel SwissDRG 3.0 → Version catalogue (2011/2014) → Volume 3 → MDC15 → Nouveau-nés → Problèmes, et Volume 4 → Fonctions globales ainsi que Volume 5 → Annexe B → Aperçu des fonctions

13 www.fmh.ch → Tarifs hospitaliers → SwissDRG → Procédure de propositions.

Tableau 5

Fonctions dans le système SwissDRG.

1. Problème grave chez le nouveau-né

2. Plusieurs problèmes graves chez le nouveau-né

3. Poids à l’admission 4. Procédures opératoires particulières

5. Procédures de complication 6. Dialyse

7. Interventions sur plusieurs localisations

8. Traitement complexe de soins intensifs > 980/1104 points

9. Réhabilitation précoce 10. Traitement complexe de soins intensifs > 392/552 points

11. Procédures opératoires particulières en quatre temps

12. Procédures de complication pré-MDC

13. Intervention multiviscérale 14. Procédures OR sans rapport avec le diagnostic principal

15. Procédures opératoires complexes en plusieurs temps

16. Procédures opératoires complexes

17. Traumatisme multiple 18. Traitement complexe de réhabilitation précoce gériatrique



Personalien

Praxiseröffnung / Nouveaux cabinets médicaux / Nuovi studi medici

BL

Hüseyin Duyar, Facharzt für Neurologie, Kasernenstrasse 22a, 4410 Liestal

BS

Norbert Hubert Nega, Facharzt für Kardiologie und Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Bettingerstrasse 116, 4125 Riehen

GE

Faïza Djalila Achour, Spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, Centre de Consultation, Nutrition et Psycho-thérapie, 8, rue du Vieux-Marché, 1207 Genève

LU

Roland Dürig, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Maihofstrasse 1, 6004 Luzern

SG

Ulrike Hasselmann, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Wattstrasse 14, 9240 Uzwil

VS

Sabine-Isabell Adams, Fachärztin für Dermatologie und Venerologie, 27, route de Chandoline, 1950 Sion

ZH

Mary Elizabeth Kruhl-Venanzi, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, Stadelhoferstrasse 42, 8001 Zürich

Thomas Merten, Facharzt für Neurochirurgie, Zentrum für Wirbelsäulenleiden, Grütstrasse 55, 8802 Kilchberg ZH

Todesfälle / Décès / Decessi

Willy Preibisch (1923), † 26.3.2013, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 3084 Wabern

Pius Frey (1934), † 22.4.2013, Facharzt für Anästhesiologie und Facharzt für Intensivmedizin, 8942 Oberrieden

Margrit Hoppeler-Binggeli (1926), † 6.5.2013, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, 8152 Opfikon

Stéphane George Rubovszky (1938), † 14.5.2013, Spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur, 1212 Grand-Lancy

Albert Kind (1919), † 21.5.2013, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 8200 Schaffhausen

Otto Brun (1928), † 23.5.2013, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, 6006 Luzern

Ärztegesellschaft des Kantons Bern

Ärztlicher Bezirksverein Bern Regio

Zur Aufnahme als ordentliche Mitglieder haben sich angemeldet:

Bettina Juon Personeni, Fachärztin für Chirurgie, spez. Handchirurgie FMH, Maulbeerstrasse 10, 3011 Bern

Katrin Raabe, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Zentrumsplatz 14, 3022 Schön-bühl

Einsprachen gegen diese Vorhaben müssen in-nerhalb 14 Tagen seit dieser Veröffentlichung schriftlich und begründet beim Präsidenten des Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio einge-reicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet der Vorstand über die Aufnahme der Gesuche und über die allfälligen Einspra-chen.

Ärztegesellschaft des Kantons Schwyz

Zur Aufnahme in die Ärztegesellschaft des Kan-tons Schwyz hat sich angemeldet:

Markus C. Gimbel, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH, Grepperstrasse 53, 6403 Küssnacht am Rigi. Ab 1.6.2013 Ärztlicher Leiter im Gesundheitszentrum Rigi, Boden-strasse 20, Küssnacht am Rigi.

Einsprachen gegen diese Aufnahme richten Sie schriftlich innert 20 Tagen an Dr. med. Hugo Brunner, Dorfstrasse 14, 6417 Sattel.

Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug

Zur Aufnahme in die Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug als ordentliches Mitglied hat sich angemeldet:

Wolfgang Terhorst, Facharzt für Orthopädie und Rheumatologie, Baarerstrasse 98, 6300 Zug (Praxisübernahme Dr. J. Sidler)

Einsprachen gegen diese Kandidatur müssen innerhalb 14 Tagen seit dieser Veröffentlichung schriftlich und begründet beim Sekretariat der Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug eingereicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist ent-scheidet der Vorstand über Gesuch und allfäl-lige Einsprachen.

F M H

Nouvelles du corps médical



Directives «Mesures de soins intensifs»: version définitive

En novembre 2012, le Sénat de l’ASSM a retiré les directives «Questions éthiques aux soins intensifs»; celles-ci seront remplacées fin mai 2013 par les nou-velles directives «Mesures de soins intensifs». Le titre de ces nouvelles directives indique déjà que leur champ d’application est plus large. Elles traitent non seulement des situations dans lesquelles les patients sont déjà dans l’unité des soins intensifs, mais égale-ment de toutes les situations dans lesquelles des mesures de soins intensifs sont adoptées.

Sous la direction du Prof. Reto Stocker de Zurich, une sous-commission a travaillé sur les objectifs des soins intensifs et, sur la base de ces réflexions, a défini les procédures pour différentes situations thé-rapeutiques. Les présentes directives soulignent que l’évaluation du pronostic fait partie des missions essentielles, mais particulièrement délicates, de la médecine intensive. C’est pourquoi, la sous-commis-sion a jugé nécessaire de définir avec précision les notions clés importantes pour l’indication de soins intensifs, telles que «inefficacité», «absence de sens», «qualité de vie» et «dépendance». Elle a sciemment renoncé à employer le terme de «futility» qui est

couramment utilisé, mais avec des définitions par-fois divergentes. Dans une annexe, disponible sur le site internet de l’ASSM, les systèmes de scoring usuels sont décrits.

Les nouvelles directives «Mesures de soins inten-sifs» accordent une importance majeure aux proces-

sus de décision. Avec l’entrée en vigueur du nouveau droit de protection de l’enfant et de l’adulte (DPEA) au 1.1.2013, la prévoyance individuelle des patients, même en situation d’incapacité de discernement a été renforcée, et la représentation du patient pour les décisions médicales au niveau national a été réglementée. Les directives distinguent clairement l’indication de soins intensifs qui relève de la respon-sabilité du médecin et le droit du patient (ou de la personne habilitée à le représenter) de consentir à un traitement médicalement indiqué ou de le refuser.

Finalement, les directives abordent la question du triage, c’est-à-dire des critères pour l’admission d’un patient dans l’unité des soins intensifs, son transfert dans un autre service ou le renoncement à sa réadmission lorsque son état laisse supposer que des soins intensifs s’avéreront inutiles.

Dans le cadre de la procédure de consultation, plus de 60 réponses ont été adressées au secrétariat général; la sous-commission en a tenu compte dans la version finale, dans la mesure où elles lui sem-blaient pertinentes. Les réponses majoritairement positives confirment que le long processus d’élabora-

tion des directives de l’ASSM en vaut la peine. Dans presque toutes les réponses, les directives ont été saluées comme un soutien précieux pour la pratique quotidienne. Les directives «Mesures de soins inten-sifs» ont été définitivement approuvées par le Sénat de l’ASSM le 28 mai 2013.

Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM)

Correspondance: lic. iur. Michelle SalathéAcadémie Suisse des Sciences Médicales (ASSM)Petersplatz 13CH-4051 BâleTél. 061 269 90 30

m.salathe[at]samw.ch

Les directives traitent de toutes les situations dans lesquelles des mesures de soins intensifs sont adoptées.

A S S M AU T R E S G R O U P E M E N T S E T I N S T I T U T I O N S



Directives et recommandations médico-éthiques

Mesures de soins intensifs

Approuvées par le Sénat de l’ASSM le 28 mai 2013.La version allemande est la version d’origine.

I. PréambuleDepuis la publication des premières direc-tives de l’ASSM «Problèmes éthiques aux soins intensifs» en 1999, les possibilités de maintenir un patient en vie grâce à des moyens techni ques et des médicaments ont considérablement évolué. En même temps, les attentes de la population à l’égard des possibilités thérapeutiques jusqu’à un âge avancé ont, elles aussi, évolué. Or, souvent, les mesures de soins intensifs sont très éprouvantes pour le patient [1] et ses proches et ne permettent pas toujours de retrouver l’état de santé escompté. De ce fait, il importe de connaître les objectifs pouvant être atteints avec des soins intensifs dans des situations cliniques données. Ces dernières années, la recherche sur les issues [2] dans le domaine des soins intensifs s’est attachée à cette question. Afin de définir des objectifs thérapeutiques nuancés, celle-ci s’est déta-chée des analyses de mortalité pures pour se focaliser sur des aspects comme la qualité de vie, l’évolution de l’état du pa tient après la sortie de l’unité des soins intensifs et de l’hôpital ainsi que sur des études coûts-effi-cacité. Selon ces études, de nombreux pa-tients ayant séjourné dans une unité de soins intensifs présentent un taux de morta-lité accru et des limitations dues à la mala-die. Toutefois, la grande majorité des pa-tients survivants, qui ont été questionnés après un sé jour dans l’unité de soins inten-sifs, ont déclaré qu’en cas de besoin, ils se soumettraient à nouveau à une telle théra-pie. La pratique de la médecine intensive est influencée non seulement par des facteurs médicaux et sociaux, mais également par des changements juridiques et politiques. Le 1er janvier 2013, le droit révisé de protection de l’enfant et de l’adulte est entré en vigueur [3]. Celui-ci renforce l’autodétermination des patients grâce à des instruments de pré-vention individuelle et règle la représenta-tion des patients incapables de discerne-ment pour la prise de décisions médicales. Avec les nouveaux systèmes de finance-ment, la mise en œuvre de mesures de soins intensifs influence non seulement les dé-

penses, mais également les recettes d’un hôpital.La médecine intensive se trouve actuelle-ment dans un champ de tensions entre les exigen ces des patients, des proches et des médecins, les questions éthiques quant à la pertinence de certaines interventions et les conditions cadres financières imposées par les politiciens, les assu reurs et les adminis-trations. On constate par ailleurs une pénu-rie croissante de personnel, d’autant plus difficile à gérer que la médecine intensive doit assumer aujourd’hui des tâches qui ne font pas partie de ses missions prioritaires, comme par exemple la prise en charge de patients sans espoir de guérison qui ne peuvent être assumés par d’autres services, notam ment pour cause de pénurie des res-sources. Le poids de ces tâches n’apparte-nant pas vrai ment au domaine de la méde-cine intensive, augmente encore la pression sur le personnel, dont l’effectif est déjà trop juste. Lorsque, suite à une surcharge de tra-vail, des soignants sont absents ou changent de profession, la situation du personnel res-tant est encore plus difficile. Dans ce champ de tension, il est nécessaire de définir des bases et des recommandations claires pour une utilisation efficiente des mesures de soins intensifs. Les présentes directives [4] se veulent une aide concrète basée sur l’état actuel des connaissances et un soutien à la prise de décisions quoti-diennes dans le domaine des soins intensifs pour les cas individuels.

II. Directives

1. Champ d’applicationToutes les mesures mises en œuvre pour dia-gnostiquer, prévenir et traiter toute forme de défaillance des fonctions vitales chez des patients dont le pronostic vital est engagé sont appelées ci-après «mesures de soins in tensifs». La plupart du temps, de telles mesures sont mises en œuvre dans une unité de soins intensifs, dotée des moyens tech-niques et du personnel nécessaires. Toute-fois, des mesures de soins intensifs peuvent également être adoptées dans d’autres ser-vices, notam ment au service des urgences.

Les présentes directives s’adressent à tous les médecins, soignants et autres profes-

sionnels res ponsables de la prise en charge et du traitement de patients pendant – mais également avant ou après – leur séjour dans une unité de soins intensifs.

2. Principes de base éthiquesLes principes de base éthiques «bienfaisance», «non-malfaisance», «respect de l’autonomie» et «équité» servent d’orientation à une prise de décision réfléchie et fondée.Ce qui est valable pour la médecine en géné-ral l’est aussi pour la médecine intensive: les principes de base éthiques, valables pour sa pratique, ne lui sont pas étrangers, bien au contraire, ils lui sont inhérents. Cela signifie que la mission de la médecine intensive ne peut être définie sans faire référence à ces principes de base. Depuis toujours, les acti-vités des médecins intensivistes sont orien-tées – plus ou moins consciemment – selon ces principes. Il s’agit dès lors de renforcer la prise de conscience et d’énoncer ces prin-cipes éthiques inhérents à la médecine intensive, afin qu’ils servent de base à des décisions et des actes réfléchis et fondés dans des situations diffici les ou conflictuelles.

En médecine intensive, l’application concrète du principe de bienfaisance réside dans le sauve tage et le maintien en vie. En particulier dans des situations d’urgence, ce principe revêt une importance primordiale. Dans de telles situations, il importe d’abord de sauver la vie respectivement de surmon-ter des conditions où le pronostic vital est engagé, afin de ga gner du temps pour une clarification approfondie de la situation. Le principe de veiller au bien-être du patient implique toutefois aussi, que le maintien en vie ne peut être considéré comme un prin-cipe absolu en médecine intensive. C’est dans le principe de non-malfaisance que la médecine intensive trouve ses limites. D’un côté, le pronostic de l’état de santé futur du patient et de l’autre sa propre conception des conditions dans lesquelles il veut (en-core) vivre ou être maintenu en vie sont déterminants pour établir si une mesure de soins intensifs destinée à maintenir le pa-tient en vie sert le bien-être du patient ou si elle lui nuit. Cela signi fie que le respect de l’autonomie du patient doit être le fil conducteur de l’action aux soins intensifs. Concrètement, c’est justement ce principe



qui, du fait des difficultés à déterminer la vo lonté du patient face à certains pronos-tics, soulève des problèmes majeurs, souvent accen tués par la pression du temps et de la décision à prendre. Finalement, compte tenu des ressources médicales limitées, la médecine intensive – comme tout autre sec-teur de la médecine – doit obéir au principe de l’équité. Lorsque les ressources sont limi-tées ou qu’elles font défaut, le triage des patients traités aux soins intensifs doit s’ef-fectuer non seule ment en fonction de la per-tinence du traitement, mais également en tenant compte de l’équité envers les patients ne pouvant pas bénéficier d’un traitement. Pour ménager les ressour ces limitées, il im-porte d’éviter tout d’abord que des patients n’ayant pas un besoin impératif de soins intensifs, soient pris en charge dans l’unité de soins intensifs. En cas de pénurie des res-sources, les patients dont la prise en charge dans un autre service ne comporte aucun risque disproportionné, ne doivent pas être traités aux soins intensifs. Si la situation évo-lue dans le sens d’une restriction extrême, comme par exemple en cas de catastrophe ou de pandémie, le triage des patients doit être effectué dans le sens d’un rationnement en faveur des patients dont le pronostic est jugé favorable avec un traitement aux soins intensifs, mais défavorable sans soins inten-sifs.

Ces quatre principes médico-éthiques classiques se focalisent sur le patient indivi-duel et sur sa prise en charge médicale. Tou-tefois, si l’on veut tenir compte de l’en-semble des condi tions, dont dépend le bien-être du patient, il faut également y intégrer son environnement social.

Les principes mentionnés ci-dessus sont des garde-fous généraux; leur prise de conscience peut s’avérer utile pour prendre des décisions réfléchies et fondées dans des cas individuels. Ce pendant il ne serait pas correct de penser qu’en médecine intensive les décisions se lais sent «déduire» de ces principes; ce n’est que dans les situations concrè tes où la prise de décisions s’impose que ceux-ci prennent tout leur sens. Leur ap-plication dans la pratique exige de ce fait la connaissance et surtout l’expérience de l’équipe de soins intensifs [5].

Dans certaines situations concrètes, les principes mentionnés peuvent provoquer des ten sions et des conflits; la manière dont ceux-ci peuvent être résolus ne peut pas être définie dans des principes généraux, car ils dépendent du cas particulier.

3. Bases juridiquesLe droit de protection de l’adulte énonce les garde-fous juridiques qui doivent être observés lors de la prise en charge médicale de patients incapables de discernement.Le respect du droit à l’autodétermination est essentiel pour le traitement et la prise en charge médicale. Souvent, les patients pris en charge dans une unité de soins intensifs sont incapables de discernement. Le droit de protection de l’adulte propose deux instru-ments pour garantir l’autodétermination des patients. Le mandat pour cause d’inap-titude [6] permet à une personne de déter-miner sa prise en charge ou de désigner un représentant légal. Les directives anticipées [7] lui permettent de déterminer les soins médicaux auxquels elle consent ou non au cas où elle deviendrait incapable de discer-nement; elle peut, en outre, désigner une personne habilitée à la représenter en ce qui concerne les décisions médicales. Dans les situations où un patient ne peut pas consen-tir lui-même à un traitement et n’a laissé au-cune instruction dans des directives antici-pées, c’est la personne habilitée à le repré-senter qui consent aux mesures médicales (art. 377 CCS).

Lorsqu’une personne incapable de dis-cernement n’a laissé aucune instruction concernant les soins médicaux, le droit de protection de l’adulte détermine qui est ha-bilité à la représenter et a le droit de donner son consentement à une mesure médicale à la place de la personne incapable de discer-nement (art. 378, al. 1 CCS). Les personnes suivantes sont habilitées à représenter la personne incapable de discernement, dans l’ordre:– la personne désignée dans les directives

anticipées ou dans un mandat pour cause d’inaptitude;

– le curateur qui a pour tâche de la repré-senter dans le domaine médical;

– son conjoint ou son partenaire enregis-tré, s’il fait ménage commun avec elle ou s’il lui fournit une assistance personnelle régulière;

– la personne qui fait ménage commun avec elle et qui lui fournit une assistance personnelle régulière;

– ses descendants, s’ils lui fournissent une assistance personnelle régulière;

– ses père et mère, s’ils lui fournissent une assistance personnelle régulière;

– ses frères et sœurs, s’ils lui fournissent une assistance personnelle régulière.

En cas de pluralité des personnes habilitées à représenter le patient, le médecin peut, de bonne foi, présumer que chacune d’entre elles agit avec le consentement des autres (art. 378, al. 2). Les situations suivantes re-lèvent de la compétence de l’autorité de protection de l’adulte: lorsqu’il n’y a pas de personne habilitée à représenter la personne incapable de discernement, lorsque celle-ci ne peut être déterminée clairement ou lorsque les différentes personnes habilitées à représenter le patient ne sont pas du même avis ou que les intérêts de la personne inca-pable de discernement sont compromis ou risquent de l’être (art. 381 CCS).

Comme pour tous les traitements médi-caux, l’information complète et compréhen-sible du patient ou (en cas d’incapacité de discernement) de son représentant est la condition à un consentement éclairé. Lors du traitement d’un patient incapable de dis-cernement, le médecin est tenu d’établir un plan thérapeutique et de l’adapter régulière-ment; il doit également en discuter avec la personne habilitée à représenter le patient pour que celle-ci soit en mesure de donner son consentement éclairé au traitement (art. 377 CCS). Dans la mesure du possible, le patient incapable de discernement devrait aussi être impliqué dans la prise de décision. Il importe de tenir compte du fait que la capacité de discernement peut fluctuer.

Pour prendre ses décisions, la personne habilitée à représenter le patient doit se baser sur la volonté exprimée le cas échéant dans des directives anticipées; mais elle ne peut exiger un traitement que s’il est médi-calement indiqué. Si celles-ci ne contien-nent pas d’indices concrets ou en l’absence de directives anticipées, c’est la personne habilitée à représenter le patient qui décide selon la volonté présumée et l’intérêt du patient. Dans l’urgence, le médecin administre les soins médicaux conformément à la volonté présumée et aux intérêts du patient inca-pable de discernement (art. 379 CCS). Même dans une telle situation, l’avis du patient doit être recherché dans toute la mesure du possible, et l’existence de directives anti-cipées doit être vérifiée. Le patient ou la per-sonne habilitée à le représenter doit être in-formé de façon adéquate a posteriori et inté-gré dans les processus de décision ultérieurs.

4. Objectifs des soins intensifs Les mesures de soins intensifs sont prioritaire-ment destinées à sauver le patient et à le mainte-



nir en vie; elles doivent lui permettre un retour dans un cadre de vie adéquat. Chez les enfants, il importe également de préserver le potentiel nécessaire à leur développement futur.Les mesures de soins intensifs servent à sur-monter une situation aiguë dans laquelle le pronostic vital est engagé. Leur objectif est le traitement causal de l’affection dont souffre un patient respectivement de rendre pos-sible une guérison spontanée et de lui per-mettre de retrouver un cadre de vie adapté. Les mesures de maintien en vie perdent leur sens, lorsque, sur la base d’une appréciation médicale, cet objectif s’avère impossible à atteindre. Dans de telles situations, il im-porte d’intégrer et de développer les soins palliatifs.

Les soins intensifs peuvent être considé-rés comme pertinents, lorsque le patient peut espé rer retrouver, après une phase de réhabilitation, un environnement dont la qualité correspond à sa conception de la vie et à ses préférences. En conséquence, le niveau pouvant être consi déré comme adéquat varie énormément d’un patient à l’autre; c’est la volonté (présumée) du pa-tient qui est décisive. En revanche, les soins intensifs ne sont plus indiqués, dès lors que le patient ne peut plus espérer quitter l’hôpi-tal et retrouver un cadre de vie adéquat.

Chez les enfants, la thérapie intensive ne doit pas se limiter à rétablir leur état de santé ini tial, mais également préserver le potentiel nécessaire à leur développement futur: en cas d’hospitalisation prolongée, leur déve-loppement doit aussi être favorisé active-ment pendant la thérapie de soins intensifs. Cette règle vaut d’autant plus que l’enfant est jeune.

5. Notions fondamentales

5.1. PronosticLes chances de survie et la guérison ainsi que la qualité de vie pouvant être escomptée à long terme jouent un rôle essentiel dans le pronostic. Le pronostic dans le cas individuel ne peut toute-fois être éva lué que sur la base de facteurs indivi-duels. Les évaluations pronostiques au moyen de scorings ne sont pertinentes que pour des groupes de patients, et non pas pour des indivi-dus. Chez les en fants, tout en restant très incer-taine, l’évaluation du pronostic revêt une signifi-cation particulière ment importante.Si l’évaluation du pronostic est l’une des missions centrales en médecine intensive, elle est aussi l’une des plus difficiles. Cer-tains systèmes de scoring actuellement usi-tés (APACHE II et III, SAPS II et III, MPM, etc.

[8]) fournissent des données concernant un collectif de patients, mais ne peuvent déter-miner le pronostic précis concernant le cas particulier. Les décisions concernant la poursuite, la limitation ou le retrait d’un traitement doivent être prises sur la base de probabilités. Les systèmes de scoring dé-crivent presque exclusivement la probabi lité de survie. Ils ne donnent aucune informa-tion sur la qualité de vie, celle-ci ne pouvant être esti mée que sur la base de la littérature et de l’expérience. Différents paramètres donnent des repères concernant la probabi-lité de survie après un traite ment de soins intensifs [9]..

La survie jusqu’à la sortie de l’unité de soins intensifs est un critère objectivement mesurable; toute fois celui-ci ne peut guère être considéré comme une valeur cible per-tinente pour le patient individuel, car la mortalité au sein de l’hôpital après un séjour aux soins intensifs et la morta lité à long terme sont nettement plus élevées par rap-port à un collectif de patients sans traite-ment de soins intensifs. Mais la probabilité de survie individuelle après un séjour aux soins intensifs est encore plus difficile à pré-dire. Les perspectives en termes de réhabili-tation et de suivi sont des facteurs complé-mentaires, dont il faut tenir compte.

En plus des données concernant la mor-talité aux soins intensifs, au sein de l’hôpital et après un à cinq ans, selon le tableau cli-nique, les atteintes à la qualité de vie dans la période qui suit les soins intensifs jouent un rôle prépondérant dans l’évaluation de la valeur ou de la justification d’une thérapie de soins intensifs. Il existe sur ce sujet une abondante littérature [10], selon laquelle, comparés à une population normale stan-dardisée selon l’âge et le sexe, les anciens malades ont une qualité de vie réduite; toutefois, celle-ci tend à s’améliorer au fil des années. Les principales limitations de la qualité de vie surviennent après des défaillan ces respiratoires sévères, une respi-ration artificielle prolongée, des trauma-tismes et des septicé mies sévères.

Le choix des mesures de soins intensifs est tout d’abord fonction du pronostic concernant la survie à une situation enga-geant le pronostic vital et de la qualité de vie qui s’ensuit; l’espérance de vie à moyen et à long terme est secondaire.

En résumé, un pronostic concernant la survie et la qualité de vie ne peut être éta- bli qu’en tenant compte de facteurs indi-viduels et est, de ce fait, toujours incertain. Le savoir et l’expé rience de l’équipe soi-

gnante sont importants pour la fiabilité du pronostic.

L’évaluation du pronostic chez les en-fants revêt une signification particulière-ment importante, car le nombre d’années à vivre après l’issue favorable d’un traitement de soins intensifs, peut être très élevé. En même temps, chez les enfants, le pronostic est particulièrement incertain. Si, la plasti-cité du cerveau en développement offre des chances de guérison élevées même après des lésions sévères, le potentiel de guérison dépend toutefois d’un nombre élevé de fac-teurs internes et externes, dont la relation avec le devenir ne peut guère être établie pen dant la phase aiguë. Ces aspects revêtent une importance majeure dans la prise de décision.

5.2. Qualité de vieLa qualité de vie peut être évaluée d’une part par la capacité fonctionnelle escomptée et, d’autre part, par le vécu subjectif du patient.L’évaluation de la qualité de vie est difficile à double titre: non seulement le pronostic de la capacité fonctionnelle escomptée au quo-tidien est imprécis, mais également l’évalua-tion subjec tive des limitations et des handi-caps dépend de facteurs très personnels. La capacité fonctionnelle escomptée ne peut pas simplement être mise au même niveau que la qualité de vie; c’est le vécu subjectif du patient, et notamment sa satisfaction, qui sont décisifs. Dès lors, les différentes dimensions de la qualité de vie (physique, émotionnelle, intellectuelle, spirituelle, so-ciale et économique) et l’importance que leur accorde le patient doivent être prises en compte. Il arrive souvent qu’un patient dans une phase critique ne soit pas apte à débattre de questions de fond et qu’il n’ait pas rédigé de directives anticipées; l’entretien avec les personnes proches du patient (personne habilitée à le représenter, médecin de fa-mille, soignants) reste alors le seul moyen d’obtenir des indices concernant ses ressen-tis et ses préférences.

Si, avant la phase critique, la capacité fonctionnelle du patient était déjà réduite, il faut es sayer d’évaluer la qualité de vie et de déterminer de quelle manière des limita-tions supplémentai res pourraient influencer la qualité de vie.

5.3. Situations de dépendanceLe degré de dépendance d’un patient est évalué en fonction de ses besoins de soins et d’assis-tance. En plus des facteurs de santé, l’environne-ment social joue également un rôle prépondérant.



La dépendance est un état dans lequel une personne – suite à une maladie ou un acci-dent – est tributaire d’une aide extérieure pour exécuter des tâches quotidiennes, pen-dant une pé riode prolongée ou durable-ment. Pour percevoir et prendre en compte le degré de dépendance, on utilise par exemple les critères ADL (ADL: Activities of daily living – activités de la vie quoti dienne) [11]. Ils décrivent les déficits respectivement les ressources restantes pour accomplir les activités de la vie quotidienne.

Le besoin de soins et d’assistance est extrêmement varié et tout à fait individuel. Il dépend d’une part des limitations indivi-duelles de la santé, mais d’autre part aussi de l’environ nement existant (infrastructure, réseau familial, etc.). Le besoin en soins à long terme (pris en compte à l’aide des critères ADL) doit être intégré comme va-riable dans les proces sus décisionnels aux soins intensifs. Mais les pronostics à cet égard sont sujets à de nombreu ses incerti-tudes – notamment dans la phase aiguë d’une maladie ou d’un trauma tisme – et doivent alors être ajustés à la volonté expri-mée ou présumée du patient, à son histoire de vie et à la qualité de vie antérieure ou à celle prévisible.

5.4. Inefficacité et absence de sens [12]L’inefficacité et le absence de sens d’une thérapie doivent être distinguées l’une de l’autre. L’ineffi-cacité se révèle lorsque l’état du patient se dé-tériore, alors même qu’il a bénéficié de soins intensifs maximaux. Une thérapie est dénuée de sens lorsqu’il n’existe aucun espoir fondé que le patient puisse retrouver des conditions de vie adéquates.Une thérapie est inefficace lorsque le but visé ne peut être atteint, même si une améliora-tion passagère de certains paramètres phy-siologiques peut être constatée. Par la suite, il est typique que l’état du patient sous thé-rapie intensive maximale stagne ou se dété-riore sans qu’aucune cause potentiellement remédiable ne puisse être trouvée [13]. Les thérapies doivent être interrompues dès qu’elles sont reconnues comme inefficaces.

Une thérapie est dénuée de sens, quand on constate, dès le début ou au cours du traite-ment, que le patient ne pourra pas retrouver des conditions de vie adéquates. Ce que l’on entend par «des conditions de vie adé-quates» dépend de la volonté et des préfé-rences du patient, mais doit comporter au moins une prise en charge à long terme en dehors de l’unité de soins intensifs. Les trai-tements inefficaces sont toujours en même

temps dénués de sens; en revanche une thé-rapie intensive peut être très efficace tout en manquant de sens. A titre d’exemple extrême, on peut citer le maintien des fonc-tions vitales après la mort cérébrale.

L’absence de sens d’une thérapie peut être imputée aux raisons suivantes: – l’étiologie de l’état compromettant le

pronostic vital ne peut pas être décelée, rendant ainsi un traitement causal im-possible; une amélioration spontanée n’intervient pas.

– l’étiologie de l’état compromettant le pronostic vital peut être décelée, mais un traite ment causal est impossible (par ex. insuffisance d’organes terminale sans possibilité théra peutique pertinente).

Dans ces situations, les thérapies intensives de maintien en vie peuvent être efficaces pendant des jours voire des semaines sans que le patient se rétablisse. Le traitement peut se prolonger alors que l’objectif défini initialement ne peut plus être atteint, en raison de l’évolu tion spontanée de la mala-die de base ou de l’incapacité de réhabili-tation (par ex. lorsqu’il s’agit de patients atteints de carcinome ou de patients géria-triques polymorbides).

Les thérapies dénuées de sens repré-sentent un lourd fardeau pour le patient, ses proches et l’équipe de soins, tout en ne laissant envisager aucune perspective fon-dée d’atteindre l’objectif visé; la seule survie sous thérapie intensive continue ne peut être considérée comme un but auquel on aspire. De ce fait, des thérapies dénuées de sens ne peuvent pas être exigées par le patient ou par la personne habilitée à le représenter.

Parfois ce n’est qu’après la mise en œuvre et la réalisation adéquate d’un traite-ment médicalement indiqué, pendant un laps de temps donné (à définir selon les circon s-tances) qu’il est possible de consta-ter s’il a atteint ses objectifs. Mais le résultat d’une telle tentative n’est pas toujours évident et le constat de l’inefficacité ou du de l’absence de sens ne peut être établi que graduellement ou par à-coups, après une pé-riode prolon gée. Toutefois, il est impossible d’acquérir une certitude absolue.

6. Etendue de la thérapie intensive Avant de pouvoir déterminer l’étendue d’une thérapie intensive pour un patient, ses objectifs doivent être fixés. Les objectifs doivent être définis en concer-tation avec le patient ou la personne habili-

tée à le représenter et l’équipe de soins, per-mettant ainsi au patient d’exprimer ses valeurs et préférences et à l’équipe de soins son appréciation des possibilités thérapeu-tiques. La décision concernant l’indication et l’étendue d’une thérapie intensive pour atteindre les objectifs ainsi définis doit être assumée par le médecin intensiviste respon-sable. En revanche, c’est le patient ou la per-sonne habilitée à le représenter qui décide du consentement à la thérapie.

Dans l’idéal, la décision devrait être prise selon un cadre bien défini qui tient compte de tous les aspects présents (voir chap. 9.). Lorsqu’il s’agit de décisions de grande por-tée, il importe de tenir compte du fait que l’utilisa tion irréfléchie de mesures de soins intensifs peut induire des résultats indé-sirables (par ex. des atteintes sévères sans espoir de retour à un environnement adé-quat, des souffrances persistantes).

6.1. Soins intensifs maximauxLes soins intensifs maximaux englobent toutes les mesures de soins intensifs considérées comme efficaces pour sauver le patient et le maintenir en vie. Le succès d’une thérapie intensive est fonc-tion d’une approche orientée vers l’élimina-tion conséquente des causes traitables et le rétablissement à long terme de l’intégrité et de la qualité de vie, selon un concept direc-teur. Ceci suppose une analyse répétée des causes de la maladie et des effets – tant fa-vorables que défavorables – de la thérapie actuelle et exige une évaluation des réserves et des ressources disponibles du patient et de son potentiel de rétablissement.

6.2. Soins intensifs limités dans la durée Des soins intensifs limités dans la durée sont entrepris lorsque le pronostic à long terme est défavorable ou incertain, sans toutefois limiter l’étendue des soins intensifs. Chez les patients présentant un pronostic favorable à court terme (sortie de l’hôpital), mais défavorable à long terme (par ex. âge avancé avec comorbidités, affection maligne, interven tion chirurgicale à caractère pallia-tif), des soins intensifs limités dans la durée peuvent être indiqués pour pallier des dé-faillances ou des dysfonctionnements or-ganiques passagers. Afin d’améliorer les chances de succès, toutes les mesures théra-peutiques nécessaires doi vent être adoptées aussi précocement et aussi complètement que possible. Si une améliora tion substan-tielle survient dans ces conditions, le traite-ment peut être poursuivi aussi long temps



qu’aucun dommage important n’intervient et que les dysfonctionnements organiques se rétablissent, permettant ainsi au patient d’envisager de quitter l’unité de soins inten-sifs et finalement l’hôpital, dans un délai à définir au préalable. En cas de besoin pro-longé de sou tien ou d’apparition de nou-veaux dysfonctionnements organiques, l’in-dication thérapeutique doit être réévaluée dans un laps de temps défini au préalable et, le cas échéant, les soins intensifs doivent être limités dans leur contenu et les soins palliatifs renforcés. Des soins intensifs limi-tés dans la durée peuvent aussi être per-tinents dans les situations qui exigent plus de temps pour la prise de décision.Chez les nouveau-nés, la décision d’un trai-tement de soins intensifs est souvent prise dans la salle d’accouchement, dans l’ur-gence et sur la base d’informations incom-plètes, lorsque l’adaptation à la vie extra-utérine est gravement perturbée en raison d’une prématurité ex trême [14], d’une hy-poxie avant et pendant la naissance ou de malformations congénitales. Dans cette situation, on décide souvent d’adopter des soins intensifs maximaux afin d’être en mesure, après un ou deux jours, de discuter et d’analyser la situation en détail et de déci-der ultérieurement de poursuivre ou d’aban-donner les soins intensifs. Il en va de même pour les enfants plus âgés victimes d’un ac-cident ou d’une maladie mettant leur vie en danger imminent. En principe, on adopte alors une thérapie intensive, dont les pers-pectives à long terme doivent être vérifiées après une phase de stabilisation initiale.

6.3. Soins intensifs limités dans le contenuDes soins intensifs limités dans le contenu ne sont adoptés que dans des situations particu-lières, par exem ple lorsqu’un pronostic défavo-rable à moyen ou à long terme doit être envisagé. Des comorbidités sévères, des troubles liés à l’âge et d’autres causes de pronostic défa-vora ble à moyen et à long terme peuvent justifier une limitation du contenu de la thé-rapie inten sive (par ex. renoncement à des mesures de réanimation, à la respiration artificielle, substitu tion rénale, etc.). Dans la mesure du possible, il est important d’abor-der, de définir et de documen ter ces ques-tions au préalable. Une extension du traite-ment au-delà des mesures prévues, ne doit être entreprise que sur la base de faits impor-tants nouveaux qui étaient incon nus lors de la détermination initiale du traitement.

Une limitation des soins intensifs dans le contenu est également indiquée lorsque le patient ou la personne habilitée à le repré-senter ne consent pas (par exemple dans des directives anticipées) à une thérapie maxi-male, dans la mesure où cela n’implique pas que le traitement devienne inutile.

Par contre, une limitation de la thérapie ou le plafonnement de l’étendue de certains traite ments, sur la base de doutes concer-nant l’efficacité ou le succès des soins inten-sifs, doit être évité. Un traitement insuffi-sant comporte le risque de priver le patient des soins fondamen taux nécessaires à sa guérison. Dans cette situation, les soins intensifs doivent être appliqués dans toute leur étendue, pendant une période limitée; ce n’est que lorsque l’absence de sens peut être établie avec assez de certitude que les soins intensifs peuvent être limités dans leur contenu respectivement les soins palliatifs renforcés.

Dans certains cas particuliers, il est pos-sible que la situation d’un patient s’améliore suite à la réduction de l’inten sité du traite-ment («guérison spontanée»). La thérapie de soins intensifs elle-même pourrait alors avoir influencé négativement l’évolution de la maladie. Il est perti nent de réduire d’au-tant plus lentement l’intensité du traite-ment, que les raisons de l’échec théra-peutique sont obscures. Une interruption soudaine des mesures (par ex. assistance circulatoire ou respiratoire) peut entraîner la mort de patients qui auraient pu survivre à un retrait lent.

6.4. Abstention et retrait des mesures et développement des soins palliatifs [15]Si après une analyse détaillée, il est établi que les soins intensifs sont dénués de sens, il convient de renon cer à adopter des mesures de soins in-tensifs respectivement à les interrompre. Dans de tel les situations, il importe de développer les soins palliatifs. La décision de renoncer aux mesures de maintien en vie ou de les interrompre est basée sur une analyse détaillée de la situa-tion actuelle du patient. Le renoncement à une mesure respectivement son retrait sont indiqués en cas de maladie grave, au pronos-tic défavorable lorsque la situation est sans issue (voir chap. 5.4.). Ils englobent la déci-sion consciente de laisser mourir le patient.

La volonté du patient est importante lorsqu’il s’agit d’évaluer si les résultats es-comptés des soins intensifs sont encore compatibles avec les préférences du patient.

Tant qu’il est capable de discernement, sa volonté découle directement de ses propres déclarations; si tel n’est pas le cas, ses direc-tives anticipées ou la personne habilitée à le représenter peuvent donner des indices à ce sujet (voir chap. 3.). En revanche, c’est le médecin intensiviste responsable qui décide si les mesures de soins intensifs sont appro-priées pour atteindre l’objectif visé ou non.

Dès que la décision d’interrompre les mesures de maintien en vie est prise, elle doit être appliquée, car la pour suite d’une thérapie intensive reconnue comme sans issue déroge au principe de non-malfai-sance. Un re port n’est justifié que pour des raisons prépondérantes, par exemple lorsque les proches ont besoin de plus de temps pour accepter la mort du patient ou pour faire le cheminement et prendre congé. Mais même dans ces situations, un délai gé-rable doit être défini et communiqué. La préparation d’un prélèvement d’organes dans le cadre d’un programme de Non Heart Beating Donor peut également justifier un report. C’est le médecin en charge du pa-tient qui procède au retrait des mesures de maintien en vie. La procédure pratique doit être choisie de telle façon qu’un contrôle adéquat de la douleur et des symptômes, si possible dans le cadre d’une prise en charge palliative, soit garanti. Le dosage de médica-ments analgésiques et sédatifs est fonction des symptômes constatés chez le patient. Les myorelaxants réduisent la possibilité d’identifier les symptômes. Leur administra-tion dans le cadre d’une interruption de la ventilation peut être interprétée comme pratique de l’eu t ha nasie active.

7. Mesures de soins intensifs dans des situations spécifiques

7.1. En situations d’urgence préhospitalièresEn situations d’urgence préhospitalières, des mesures destinées à maintenir le patient en vie doi vent être adoptées aussi rapidement que pos-sible, dans la mesure où il n’existe pas d’indi ces clairs susceptibles de mettre en doute la perti-nence de ces mesures ou leur accepta tion par le patient.En Suisse, la majorité des situations d’ur-gence préhospitalières sont gérées par des person nes non médecins, des secouristes et des infirmiers anesthésistes. Le médecin de famille ou le médecin urgentiste ne sont impliqués que dans une minorité de cas. De ce fait, les déci sions concernant les me-



sures préhospitalières doivent souvent être prises en l’absence de médecin. Ces mesures sont alors basées sur des directives internes des services de se cours, des algorithmes fondés sur l’évidence et des normes inter-nationales. En médecine de sauvetage, les décisions sont souvent difficiles à prendre, en particulier –comme cela arrive fréquemment – en l’ab-sence d’informations sur le patient, dans l’urgence et parfois dans un environnement difficile. La prise de décisions est encore compliquée du fait que les mesures préhos-pitalières sont susceptibles de porter pré-judice à la suite du traite ment (par ex. respi-ration artificielle consécutive à une intu-bation). Cependant, les collabora teurs non médecins des services de secours ont une marge de manœuvre médi cale limitée et, d’un point de vue juridique, plus étroite que celle des médecins urgentistes. De ce fait, en règle générale, en situation d’urgence à l’ex-térieur de l’hôpital, le traitement des symp-tômes est prioritaire et le soin de poser l’in-dication pour des soins intensifs est laissé aux médecins de l’hôpital.

Cela sous-entend en principe l’obliga-tion d’adopter, aussi rapidement que pos-sible, des mesu res destinées à maintenir le patient en vie. Mais en parallèle, il faut tenir compte d’éven tuels indices susceptibles de mettre en doute la pertinence de telles me-sures ou leur acceptation par le patient [16]. Dans de telles circonstances, il peut arriver que, dès la phase préhos pitalière, on décide de renoncer aux mesures de soins intensifs – notamment lorsqu’il s’agit de thérapies in-vasives ou médicamenteuses – ou au trans-fert à l’hôpital. Les mesures ne doivent pas être adoptées, lorsqu’elles ne sont pas sou-haitées par le patient ou que le pronos tic est défavorable au point qu’elles ne pourraient que lui porter préjudice. Le cas échéant, des directives anticipées peuvent informer sur la volonté du patient. Mais les proches peu-vent aussi fournir des indices précieux, en particulier s’il s’avère que l’appel d’urgence du patient est plutôt un appel à l’aide pour affronter la mort qu’une demande d’être maintenu en vie. Si le temps le permet, on peut faire appel à la personne habilitée à re-présenter le patient.

7.2. Au service des urgences En situation d’urgence, le médecin agit selon la volonté présumée et l’intérêt du patient incapa-ble de discernement. Il doit en priorité maintenir le patient en vie. Mais les mesures introduites au

service des urgences ne doivent pas porter préju-dice aux décisions ultérieures.Un grand nombre de patients admis dans le service des urgences sont limités dans leur capa cité de discernement en raison d’un traumatisme ou d’une maladie (par ex. trau-matisme crâ nien, état de choc, intoxication entre autres) ou en raison de maladies chro-niques préexistan tes (par ex. démences). A cela s’ajoute que la plupart des situations d’urgence impliquent une véritable course contre la montre, en raison des fonctions vitales compromi ses et de la menace de dégradation des organes; le médecin en charge doit alors prendre les décisions rela-tives à l’administration de médicaments, à l’emploi d’appareils et de surveillance inva-sive dans les plus brefs délais.

Il arrive souvent que le patient ou la personne habilitée à le représenter ne puisse pas être informé au préalable des mesures prévues et qu’il soit impossible de recueillir son consentement. Le médecin agit alors selon la volonté présumée et l’intérêt du patient incapable de discernement. Si l’état du patient et le temps le permettent, le pa-tient doit être intégré dans le processus de décision et l’existence d’éventuelles direc-tives anticipées doit être vérifiée. Cepen-dant, une fois son état stabilisé, le patient – respectivement la personne habilitée à le représenter – doit être informé de façon adé-quate et son consentement au traitement doit être recherché.

La mission première du médecin au ser-vice des urgences reste la caractérisation et le traitement du dan ger vital. En plus du traite-ment des symptômes, le médecin en charge devrait – même dans l’urgence – rechercher les causes ou au moins constater si l’état du patient peut être imputé à une maladie ou un accident potentiellement réversible. Il doit faire la part entre la bien fai sance et la non-malfaisance et éviter si possible que les mesures introduites au service des urgences ne créent involontairement un préjudice aux décisions ultérieures. Le but d’un traite-ment destiné à maintenir le patient en vie doit être un retour à des conditions de vie adéquates (voir chap. 4.). Lorsque la situa-tion semble sans issue ou que le patient res-pectivement la personne habilitée à le repré-senter refuse les mesures, les soins palliatifs doivent être développés.

Lorsque la situation est incertaine, un traitement de soins intensifs limité dans le temps peut être entrepris; le cas échéant, celui-ci doit être interrompu dès que l’on

dispose d’informa tions plus détaillées sur le pronostic et la volonté du patient (voir chap. 6.2.). Il est plus difficile d’interrompre une thérapie intensive déjà entamée, plutôt que de ne pas l’entamer; même si cette op-tion représente un obstacle psychologique, d’un point de vue éthique, elle doit être clai-rement privilégiée par rapport à une inter-ruption des mesures de maintien en vie.

Les mesures de soins intensifs peuvent être poursuivies dans le cadre de l’évalua-tion en vue d’un don d’organes, même si elles sont dénuées de sens pour le patient concerné.

7.3. Après une intervention électiveSi, lors d’une intervention élective, des compli-cations surviennent, susceptibles de menacer ou de perturber les fonctions vitales, toutes les mesures de soins intensifs pertinen tes doivent être appliquées. Toutefois, dans une situation sans issue, le fait qu’elle soit due à une cause iatrogène ne justifie pas l’introduction de me-sures de soins intensifs.Lors d’interventions électives, le médecin dispose d’assez de temps pour discuter de l’indica tion avec le patient et lui expliquer l’intervention. A cette occasion, les chances, risques et complications possibles doivent aussi être abordés, de même que les options thérapeutiques envi sageables dans ces cas. Des complications peuvent survenir lors de chaque intervention et font donc partie des risques inhérents à toute intervention. Si les conséquences d’une complica tion me-nacent ou perturbent des fonctions vitales, toutes les mesures de soins inten sifs perti-nentes doivent être adoptées (voir chap. 4.).

En général, une concertation entre toutes les personnes impliquées dans le traitement du patient est importante. Lorsqu’il s’agit d’interventions complexes ou lorsque des complica tions ou des mau-vais résultats sont probables, l’indication pour l’intervention et, le cas échéant, l’importance de la prise en charge aux soins intensifs cor respondants doivent être discu-tés au préalable avec tous les médecins concernés (chirurgiens, anesthésistes et autres médecins intervention nels ainsi que médecins intensivistes) et le patient. Le patient doit alors être rendu attentif à la pos-sibilité de rédiger des directives antici pées ou de désigner une personne habilitée à le représenter. Les proches doivent être impli-qués dans la mesure du possible, à moins que le patient capable de discernement ne s’y oppose.



Le traitement est exclusivement orienté vers le bien-être et la volonté du patient; dès lors, en cas de complication, le plus impor-tant n’est pas d’en déceler l’origine, mais bien plus de sa voir s’il est possible d’y remé-dier ou non. Même si une aggravation iatro-gène représente un poids pour le médecin qui a procédé à l’intervention, elle n’a en soi aucune influence sur l’objec tif théra-peutique et ne justifie pas l’introduction de mesures qui n’auraient pas été adop tées lors de complications sans cause iatrogène.

7.4. Chez les enfants et adolescentsEn principe, un traitement de soins intensifs maximal est toujours appliqué lorsque le pro-nos tic vital d’un enfant est engagé. Les nouveau-nés présentant des problèmes d’adaptation à la nais sance et les enfants malades chroniques ou polyhandicapés doivent faire l’objet de considéra tions particulières.Les enfants ont le droit d’être pris en charge dans des institutions qui offrent un envi-ronnement propice à l’enfance et par un personnel compétent et conscient de leurs besoins spécifiques physiques, psychiques et sociaux.On distingue trois grandes catégories de patients pédiatriques aux soins intensifs:– les nouveau-nés dont l’adaptation post-

natale est perturbée en raison de leur prématu rité [17], de complications à la naissance (manque d’oxygène, trauma-tisme, infec tions) ou de malformations ou maladies congénitales;

– des enfants sains dont le pronostic vital est gravement engagé après un accident ou une maladie;

– des enfants souffrant de maladies chro-niques et/ou de handicaps suite à une complica tion de leur maladie de base et dont le pronostic vital est engagé.

En principe, chez les enfants en danger de mort, un traitement de soins intensifs est toujours indi qué, en tous cas, dans le sens d’une thérapie maximale limitée dans le temps (voir 6.2.). Toutefois, chez les nouveau-nés dont les problèmes d’adaptation sont prévisibles déjà avant la naissance, le pronos-tic doit être évalué par l’équipe interdiscipli-naire et les options de traite ment postnatal discutées avec les parents; dans la mesure du possible, un plan thérapeutique doit être dé-fini. Il en va de même pour les enfants souf-frant de maladies chroni ques et polyhandica-pés, chez qui des complications engageant leur pronostic vital ont pu être anticipées.

Dans ces cas, c’est souvent la première hospi-talisation aux soins intensifs qui ouvre la voie à la planification de mesures thérapeutiques de maintien en vie ou de soins palliatifs.

7.5. En cas de dépendance sévère (nouvelle ou consécutive à une maladie chroni que progressive)La situation des patients déjà dépendants en raison d’une maladie chronique préexistante, devrait être discutée, si possible avant l’intro-duction d’un traitement de soins intensifs et, le cas échéant, une limitation des mesures de maintien en vie devrait être fixée.Si un risque élevé de dépendance sévère, sans espoir de retour dans l’environnement antérieur, est constaté au cours du traite-ment de soins intensifs, la volonté exprimée respective ment présumée du patient, l’his-toire de sa vie et sa qualité de vie antérieure sont décisives pour la suite des soins inten-sifs. En cas de dépendance sévère persistante et prévisible, l’in terruption des mesures de maintien en vie peut être indiquée lorsque des indices fiables montrent que la survie dans l’état de dépendance prévisible ne correspond pas à la volonté (exprimée ou présumée) du patient. S’il n’y a aucun espoir que le patient puisse un jour quitter l’unité de soins intensifs et bénéficier, après une phase de réhabilitation, d’une prise en charge illimitée et à long terme, la thérapie intensive est sans issue et son interruption est indiquée du point de vue médical (voir chap. 5.4. et 6.4.).

La situation est différente chez des pa-tients nécessitant des soins intensifs et qui présentent une dépendance préexistante due à une maladie chronique [18]. L’expé-rience montre que, dans le meilleur des cas, ces patients retrouvent leur état initial après la thérapie de soins intensifs. C’est pour-quoi, dans la mesure du possible, il faut éva-luer déjà avant l’introduction de mesures de soins intensifs, si la probabilité que le pa-tient retrouve son état initial est élevée et clarifier si, compte tenu de ces perspectives, le patient est prêt à assumer les contraintes liées aux soins intensifs. Dans de telles situa-tions, la possi bilité d’adopter une thérapie de soins inten sifs limitée dans son contenu et/ou dans le temps doit être discutée et, si possible avec la participation du patient, dé-finie dans un plan thérapeutique. Le patient ne doit en aucun cas être exclu d’une théra-pie intensive, sur la seule base de sa dépen-dance existante, et sans connaître sa volonté exprimée ou présumée. Les médecins

doivent infor mer les patients souffrant d’une maladie progressive chronique sus-ceptible de soulever la question d’un traite-ment de soins intensifs, de la possibilité de rédiger des directives antici pées respective-ment d’établir un plan thérapeutique anti-cipé, avant que l’entretien ne soit compliqué ou devenu impossible du fait de l’aggrava-tion de leur état.

7.6. Chez des patients très âgésLa question de savoir si l’âge est en soi un facteur pronostique reste controversée, mais dans tous les cas, la probabilité de comorbidités influen-çant le pronostic est élevée chez les personnes âgées. Cet aspect doit être considéré dans l’ana-lyse risques-utilité et discuté avec le patient. Des analyses ont montré que l’âge n’est pas en soi un bon prédicteur pour la mortalité péri-interventionnelle et qu’une grande par-tie des patients qui quittent l’hôpital peuvent retrouver un environnement com-parable à leur environnement initial [19]. En revanche, d’autres analyses ont montré que le taux de mortalité des patients très âgés, en particulier dans la phase post-intensive, est très élevé [20]. Il est clair qu’à partir de l’âge de 30 ans, une perte insidieuse de la masse de tissus et de fonction s’ins talle dans tous les organes dont la capacité de diviser les cel-lules est limitée ou manquante (cerveau, cœur, poumon, rein). Dans des conditions normales, les réserves sont suffisantes pour garantir un fonctionnement adéquat des organes jusqu’à un âge avancé. En cas de maladie ou d’interventions complexes, la capacité de compensation des organes peut toute fois être fortement réduite; ainsi, une décompensation organique après une inter-vention pri maire réussie sur un patient ap-paremment sain, peut entraîner la mort de ce dernier. La situa tion est encore aggravée du fait que plus de 50 % des personnes âgées présentent des comorbidités ayant une in-fluence négative sur le pronostic. Cette réa-lité doit être prise en compte dans l’analyse risques-utilité et discutée avec le patient.

L’évaluation subjective du pronostic reste cependant particulièrement impor-tante. L’appréciation de la qualité de vie diverge fortement chez les personnes très âgées et ne dépend en aucun cas unique-ment de leur état de santé objectif. Un re-tour à l’ancien environnement n’est pas sou-haité par tous les patients. Il importe d’éviter une discrimination par l’âge des patients qui souhaitent vivre. A contrario, une attitude maximaliste par peur de la discrimination



ne doit pas prévaloir chez des patients fa-tigués de vivre.

Il est extrêmement difficile de déter-miner la volonté de patients sans proches, incapables de discernement suite à leur maladie et n’ayant pas rédigé de directives anticipées. Cela concerne notamment des patients et des personnes socialement isolés et très âgés issus de groupes marginaux. Éventuellement le médecin de famille ou un voisin, des soignants etc. peuvent donner des indices quant aux préférences du pa-tient. En l’absence d’une personne habilitée à représenter le patient, il convient de faire appel à l’autorité de protection de l’adulte.

7.7. Chez des patients avec un handicap mental ou multiple [21]La présence d’un handicap ne justifie aucune ex-ception aux principes valables pour tous les pa-tients. En particulier, la première impression laissée par le patient ne doit pas permettre de ti-rer des conclusions concernant la qualité de vie. L’impression laissée par le patient avec un handicap mental ou multiple ne doit pas permettre de tirer des conclusions concer-nant la qualité de vie; au contraire, la volonté présumée du patient doit être dé-terminée en impliquant les proches et les personnes de référence.

Chez les patients atteints d’un handicap complexe ou polyhandicapés, il existe sou-vent des particularités concernant le tableau clinique préexistant, qui compliquent ou rendent impossi bles certaines interventions. Avant d’adopter des mesures de soins inten-sifs, il importe de vérifier si celles-ci sont susceptibles de causer des dommages prévi-sibles.

7.8. Chez des patients après une tentative de suicideAprès la tentative de suicide d’un patient, il est important de clarifier si celle-ci est l’expres sion d’un trouble psychique ou d’une situation aiguë. S’il s’agit d’une tentative répétée ou si des troubles persistants surviennent après la tenta-tive de suicide, l’évaluation pronostique doit en tenir compte. Après une tentative de suicide, un traite-ment de soins intensifs peut s’avérer indis-pensable (par ex. un traumatisme après une chute ou les conséquences d’une intoxica-tion médicamen teuse). D’un point de vue éthique ou juridique, il est important de clarifier si le désir de suicide est le symptôme d’une maladie psychique ou d’une situation aiguë ou s’il s’agit d’une décision réfléchie et durable. La plupart du temps, les raisons

sont de nature passagère et la tentative de suicide doit être interprétée comme un ap-pel au secours ou comme le symptôme d’une maladie psychique traitable. Dans d’autres cas par contre, le poids de la souf-france est tel que la volonté de vivre de la personne concernée a durablement disparu. Chez les patients avec un diagnostic psy-chiatrique, le désir de suicide peut être aussi bien l’expression de sa maladie que la consé-quence réfléchie de sa souffrance.

Cependant, dans la plupart des situa-tions, il est difficile de différencier si, au moment de la tentative de suicide, un pa-tient était capable de discernement et si son désir de suicide était réfléchi et constant ou bien s’il a agi sous l’emprise d’une maladie psychique ou dans un état psychique excep-tionnel. Une lettre d’adieu ne peut être interprétée comme directive antici pée que s’il existe des indices clairs et convaincants indiquant que le patient était capable de discernement au moment de la rédaction. S’il s’agit d’une tentative de suicide répétée ou si des troubles persistants surviennent après la tentative, ces faits doivent être inté-grés dans l’évaluation pronostique. En soi, ils ne justifient toutefois pas un renonce-ment aux mesures de maintien en vie. Le recours à un psychiatre est utile dans de telles situations; il en va de même lorsqu’il s’agit de pa tients souffrant d’une maladie psychiatrique connue ou suspectée. Dans la mesure du possible, les psychiatres référents doivent également être contactés.

7.9. Chez des patients agitésDes mesures destinées à écarter un danger im-médiat pour le patient lui-même et/ou pour autrui peuvent être adoptées même si le patient incapable de discernement les refuse par la parole ou le geste.Des mesures refusées – par la parole ou le geste – par un patient agité, qui sont toute-fois médicalement indiquées et introduites pour écarter un danger immédiat pour le patient ou pour autrui, peuvent être appli-quées en l’absence d’autres alternatives. Ces moyens ne doivent être mis en œuvre que si le patient est incapable de discernement par rapport à la décision concrète à prendre et qu’il est impossible de le convaincre de la nécessité de ces mesures ou d’obtenir son acceptation passive. Le recours à la mesure et sa justification doivent être consignés dans le dossier du patient. La personne habi-litée à représenter le patient doit être in-formée ultérieurement, le plus rapidement possible, de la mise en œuvre des mesures.

7.10. Accompagnement des mourants aux soins intensifsBien que l’unité des soins intensifs ne soit pas l’endroit le mieux adapté, l’accompagnement de patients mourants y fait partie du quotidien. Le soulagement des douleurs et de la souf france ainsi que le soutien du patient et de ses proches dans l’organisation de la dernière étape de la vie et des adieux sont primordiaux. L’accompagnement des patients mourants ne fait pas partie des missions initiales de l’unité de soins intensifs, dont la vocation est curative. Si, malgré les mesures de soins intensifs, l’état du patient se dégrade visible-ment ou si on renonce aux mesures de soins intensifs ou que ceux-ci sont interrompus, la mort du patient est prévisible. Dans cette situation, des soins palliatifs [22] sont pro-digués pour apaiser les douleurs et la souf-france. Si les symptômes physiques doivent être pris en compte, il ne s’agit pas de négli-ger les aspects psychiques, sociaux et spiri-tuels. La douleur et le mal-être du patient doivent être évalués à intervalles réguliers afin d’adapter au mieux le traitement. Les mesures difficiles à supporter doivent être évitées. Ce n’est qu’en présence de signes cliniques ou para-cliniques de douleurs, de détresse respiratoire ou de mal-être que le dosage des médicaments peut être intensi-fié. L’apport de liquide et d’oxy gène exige une pesée minutieuse de l’effet escompté, des effets secondaires indésira bles et de l’in-confort infligé au patient. En règle générale, il n’est pas indiqué dans la dernière phase de la vie. En présence de symptômes résistants, une sédation continue peut s’avérer néces-saire [23]. Une attention particulière doit être apportée aux proches. A cet égard, il peut être utile de proposer un soutien psycholo-gique ou spirituel. Egalement après la mort du patient, les proches devraient avoir la possibilité de s’entretenir du défunt avec l’équipe soignante.

La dernière phase de la vie du patient doit se dérouler dans une atmosphère empa-thique et sa sphère privée doit être préser-vée, ce qui n’est pas toujours aisé vu la struc-ture des locaux dans une unité de soins in-tensifs. Dans la mesure du possible, une cham bre individuelle doit être mise à la dis-position du patient. Le transfert dans un autre service doit également être examiné.

7.11. Prise en charge de donneurs d’organes potentiels La prise en charge de donneurs d’organes poten-tiels fait partie des missions de la méde cine intensive.



Chez les patients dont le pronostic est sans issue, la thérapie de soins intensifs peut être poursuivie dans l’éventualité d’un prélève-ment d’organes. Ce faisant, les dispositions juridi ques et les directives de l’ASSM doivent être observées [24]. La décision d’arrêter la thérapie qui maintient le patient en vie ne doit pas être influencée par l’éventualité d’un don d’organes. Lorsque les ressources en personnel et en matériel sont limitées, l’admission ou le traite ment de donneurs d’organes potentiels dans une unité de soins intensifs peuvent être en conflit avec les attentes des patients susceptibles de profiter aussi de la thérapie de soins intensifs. Compte tenu de la lon-gueur des listes d’attente pour les transplan-tations, les donneurs potentiels ne devraient pas être perdus. En cas de manque de place, il convient de vérifier si le donneur potentiel ou un autre patient de l’unité des soins intensifs peut être transféré.

8. Relations avec les patients et les proches

8.1. Entretien explicatif et informatifL’entretien avec les patients, les personnes habi-litées à le représenter et ses proches fait partie des missions principales des médecins in-tensivistes. Il exige suffisamment de temps, une écoute empathique et des informations compré-hensibles et honnêtes. Il est important que, dans la mesure du possible, les mêmes personnes de contacts soient disponibles pour des entretiens répétés.Les maladies et les effets des médicaments exposent souvent les patients des soins inten sifs à des troubles graves des fonctions cognitives (par ex. troubles de la mémoire à court terme sous benzodiazépine, etc.), à des troubles de la perception et des états d’an-goisses. Mais également chez les proches, la capacité de comprendre les propos de l’en-tretien est souvent réduite; ils se plaignent alors de ne pas recevoir assez d’informa-tions. L’information des proches doit être empathique et compréhensible; l’emploi de termes médicaux est dé conseillé et il est important de leur laisser assez de temps pour les questions et de proposer son assistance. Selon la littérature, la satisfaction des proches est proportionnelle au temps de parole dont ils disposent pendant l’entretien [25]. Lors d’entretiens compliqués, il peut être utile de demander, à la fin de l’entretien, un bref résumé de ce qui a été compris. Dans la mesure du possible, les déclarations concernant des paramètres médicaux (don-

nées de surveillance des fonctions vitales, valeurs de laboratoires, etc.) devraient être évitées, car les proches pourraient se concentrer sur de tels clichés instantanés et les interpréter comme substitut au déroule-ment médical. Par ailleurs, il est recom-mandé de consigner l’entretien par écrit et, en cas de contenu délicat, de le faire signer.

L’entretien doit se dérouler dans un en-vironnement calme, sans auditeur étranger. Un ca dre temporel réaliste doit être prévu à cet effet. L’entretien doit être honnête, en aucun cas enjolivé et ne contenir que des propos suffisamment établis en ce qui concerne le pronostic. Mais il doit égale-ment informer ouvertement sur des aspects incertains. Si possible, les mêmes personnes de contacts devraient être disponibles pour les questions du patient et de ses proches et, le cas échéant, pour des entretiens ulté-rieurs [26].

8.2. Implication des prochesLes proches d’un patient pris en charge dans une unité de soins intensifs sont en proie à de fortes tensions et souvent dépassés par la situation. Dans la mesure du possible, ils doivent être im-pliqués dans le processus décisionnel. Les proches d’un patient aux soins intensifs sont touchés lorsque son pronostic vital est en gagé. Leur rôle est souvent décisif, qu’il s’agisse de la détermination de la volonté du patient ou de sa représentation légale, de son accompagnement dans la phase de soins intensifs ou, finalement, de son assistance dans sa situation future. Pour ces raisons, non seulement les personnes habilitées à re-présenter le patient, mais également d’autres personnes proches du patient devraient être impliquées dans la prise de décision, dans la mesure où ils ne contrarient pas la volonté ex presse du patient.

8.3. Aspects spécifiques concernant les enfants et adolescents [27]Dans le processus décisionnel avec les représen-tants de l’enfant, il faut tenir compte du fait que les enfants plus âgés et les adolescents capables de se forger eux-mêmes une opinion, ont droit à la parole. La marge de manœuvre des parents est la plus large dans les situations où il n’est pas établi de façon évidente si la thérapie de soins intensifs va dans le meilleur intérêt ou si elle va à contre-courant de l’intérêt de l’enfant.Les parents se partagent la représentation lé-gale des enfants et adolescents de moins de 18 ans. Selon l’âge de l’enfant, les implica-tions éthiques et psychologiques du triangle équipe soignante/patient/parents sont très

différentes. Lorsqu’il s’agit de nouveau-nés, on ne dis pose d’aucune expérience concer-nant leur volonté présumée ou leurs préfé-rences et l’enfant n’est pas encore familier aux parents. Par contre, chez les enfants n’ayant pas encore atteint l’âge de la capa-cité de discernement, les parents peuvent être considérés comme habilités à déci der pour le bien-être et les intérêts de leur enfant en raison de leurs liens intimes. Compte tenu de leur capacité croissante de se forger une opinion, la volonté et les préféren ces des enfants plus âgés et des adolescents ont un poids à part entière. Bien que, d’un point de vue juridique, la volonté d’un adolescent capable de discernement en ce qui concerne son traitement médical prime clairement sur celle de ses parents, en pratique il peut être très difficile de détecter et gérer les conflits chez des adolescents atteints de mala dies chroniques et leur famille.

Outre les facteurs liés à l’enfance, la si-tuation personnelle des parents est d’impor-tance dans la prise de décision en commun. D’une part, la provenance culturelle joue un rôle majeur. Alors que pour certains parents, le fait de décider dans une large mesure du traitement de leur enfant apparaît comme une évidence, pour d’autres la participation à une décision sur la vie et la mort de leur enfant est inconcevable. Par ailleurs, les espoirs et les angoisses sont des aspects im-portants. Ils doi vent être pris au sérieux et clarifiés. Des représentations de la vie future de l’enfant peu vent inciter les parents à exi-ger désespérément des thérapies inutiles ou, au contraire, l’an goisse des contraintes liées à un enfant handicapé peut les pousser à adopter une attitude négative par rapport à une thérapie de soins intensifs prometteuse d’un point de vue médi cal.

Dans ces situations complexes, la meil-leure stratégie est de prendre les décisions en com mun. Les options thérapeutiques doivent être discutées honnêtement et ou-vertement au sein de l’équipe soignante, avec les parents et, le cas échéant, avec l’ado-lescent capable de discerne ment. Le droit de décision des parents est d’autant plus signifi-catif que l’on se trouve dans une zone d’ombre, dans laquelle il n’est pas établi de façon évidente si la thérapie de soins inten-sifs va dans le meilleur intérêt ou si elle va à contre-courant de l’intérêt de l’enfant.

9. Processus décisionnels aux soins intensifs Les indications de soins intensifs devraient être élaborées dans un dialogue continu entre



tous les participants. Le médecin concerné assume la responsabilité finale de la décision médi cale.L’équipe des soins intensifs (médecins, soi-gnants et physiothérapeutes) devrait être impli quée dans les décisions concernant les objectifs et l’étendue de la thérapie de soins inten sifs. Lorsqu’il s’agit de décisions impor-tantes, concernant notamment la décision médicale de renoncer aux mesures de main-tien en vie ou de les interrompre, les méde-cins référents – ainsi que selon la situation les méde cins traitants responsables du suivi – devraient être impliqués dans la prise de déci sion. La responsabilité finale de l’indica-tion incombe au médecin responsable qui l’assume également du point de vue légal. Dans une unité de soins intensifs, il s’agit d’un médecin spécialiste en médecine inten-sive [28]. Lorsque la situation est peu claire, il est recom mandé de procéder à une évalua-tion éthique à des intervalles réguliers [29].Ce faisant, dans l’idéal, l’équipe de soins est soutenue par une personne ou un groupe de personnes qui dispose d’une formation adé-quate et ne participe pas directement au trai-tement ou à la prise en charge du patient. Selon la problématique, la présence d’un ju-riste peut s’avérer utile.

Les points suivants doivent être discutés lors de la prise de décision:– l’utilité: quelles sont les chances de sur-

vie du patient si des mesures de soins inten sifs sont adoptées? Une prise en charge en dehors de l’hôpital est-elle envi sageable à plus long terme?

– les dommages: à quel point les mesures de soins intensifs sont-elles contrai-gnantes et douloureuses pour le patient? Quels dommages irréversibles et à longue échéance sont prévisibles?

– le pronostic: quel est l’objectif thérapeu-tique? Peut-il être atteint? Dans combien de temps le patient ne sera-t-il plus dé-pendant de mesures médicales? Quel est le potentiel de réhabilitation du patient? Le patient peut-il espérer retourner dans un environnement adéquat? Si le pa-tient survit avec des séquel les chro-niques, quelles sont les ressources du patient, de sa famille et de la so ciété permettant de réduire les conséquences de ces séquelles?

– la volonté du patient: a-t-il rédigé des directives anticipées? Quelle est la vo-lonté présumée du patient? Quelle est l’attitude de la personne habilitée à re-présenter le patient et des proches?

La décision devrait être consignée par écrit et signée par le médecin responsable. En l’ab sence de consensus, un deuxième avis peut être sollicité (voir chap. 10).

9.1. Critères d’admission Lors de l’admission aux soins intensifs, le méde-cin intensiviste responsable endosse un rôle de gate-keeper. Les patients mourants et les pa-tients sans réel espoir de redevenir in - dé pendants des mesures de soins intensifs ne devraient être admis aux soins intensifs que dans des situations exceptionnelles justifiées. L’unité de soins intensifs n’est pas un lieu adapté à la prise en charge de patients atteints d’une maladie psychique, d’alcoolisme ou de polytoxicomanie sévères et permanents, dont le pronostic vital n’est pas engagé, même en cas de mise en danger de soi-même ou d’autrui. L’hos-pitalisation dans une unité de soins intensifs peut également provoquer un traumatisme sup-plémentaire.Sont admis aux soins intensifs des patients en danger de mort ou courant le risque d’évoluer vers un tel danger. Ces derniers sont notamment des patients dont le pro-nostic vital est en gagé après une opération ou une autre intervention invasive du fait de son ampleur ou en raison de comorbidités préexistantes. Mais la thérapie intensive n’est indiquée pour ces pa ients que lorsqu’un retour dans un environnement adéquat est possible. En conséquence, les patients mourants et les patients sans espoir de redevenir indépendants des mesures de soins intensifs ne devraient normalement pas être admis aux soins intensifs. Une ex-ception peut être faite lorsque des soins pal-liatifs ne peuvent être prodigués au patient dans aucune autre unité et que l’unité des soins intensifs dispose des ressources néces-saires. Dans tou tes les décisions d’admis-sion, le médecin responsable de l’unité des soins intensifs endosse un rôle de gate-kee-per et assume la responsabilité des décisions médicales.

Le même problème se présente avec les patients mettant eux-mêmes leur vie en danger, qui sont transférés à l’unité de soins intensifs car il n’y a pas de service d’ur-gences psychiatriques. La situation est simi-laire lorsqu’il s’agit de patients avec des problèmes d’alcoo lisme graves et de longue durée et de polytoxicomanie devenant dan-gereux pour eux-mêmes ou pour autrui. Tant qu’il n’existe aucune indication de trai-tement somatique et que ces patients ne sont pas en danger en rai son de leur état cli-

nique, mais doivent être hospitalisés du fait de leur comportement, l’unité des soins intensifs n’est pas l’endroit adéquat pour leur prise en charge. Dans l’environne ment agité d’une unité de soins intensifs, où les interventions doivent être rapide ment effi-caces, des mesures de contraintes comme la sédation et la contention sont plus souvent nécessaires que dans un service psychia-trique qui dispose de chambres d’isole ment et de personnel formé dans ce sens. L’hospi-talisation de ces patients dans une unité de soins intensifs peut non seulement leur cau-ser un traumatisme supplémentaire, mais aussi solliciter exagérément les ressources de l’unité de soins intensifs; elle doit donc être évitée dans toute la mesure du possible.

9.2. Critères de transfert et de réadmissionLe transfert d’un patient est indiqué lorsque les critères d’admission ne sont plus remplis ou qu’une prise en charge adéquate peut être garan-tie dans un autre service. La réadmission d’un patient dans l’unité de soins intensifs doit obéir aux mêmes critères que l’admission. En principe, les critères pour le transfert dans un autre service sont remplis lorsque les critè res d’admission (voir chap. 9.1.) dans l’unité des soins intensifs ne sont plus réu-nis. Une certaine marge de manœuvre est nécessaire à la constatation de ce fait. Si l’hôpital dispose d’une unité de soins intermédiaires (Intermediate Care IMC), un patient dont le pronostic vital est encore engagé peut y être transféré, à condition qu’une réadmis sion facile aux soins inten-sifs soit garantie. Dans une situation où les ressources sont limi tées, le transfert d’un patient dont le pronostic vital n’est plus en-gagé au moment du transfert mais qui court encore un ris que potentiel, peut également être justifié sous condition que sa surveil-lance puisse être garantie dans un autre ser-vice (par ex. télémétrie, effectif et compé-tences du personnel plus élevés). Lors de la réadmission des patients des uni-tés de soins intermédiaires/continus, des services hospitaliers ou du service d’ur-gence, on applique les mêmes critères que pour l’admission initiale. Le fait que le pa-tient ait déjà été traité dans l’unité des soins intensifs ne préjuge nullement de sa réad-mission.

Chez les patients dont l’état laisse sup-poser – lors de leur transfert des soins inten-sifs dans un autre service hospitalier – que de nouvelles mesures de soins intensifs se-



ront inutiles (par exemple patients atteints de COPD sévère, d’insuffisance organique ir-réversible, de multimorbidité sévère, de troubles neurologiques sévères, et démence avancée, etc.), il est indiqué d’exclure, dès leur transfert une réadmission ultérieure aux soins intensifs.

9.3. Ressources limitées et triage Lorsque les ressources ne suffisent plus à optimi-ser toutes les chances individuelles, l’adop tion de mesures de rationnement est inéluctable. Ces mesures doivent être adoptées selon les principes éthiques en vigueur; les critères appliqués doivent être justifiés et transparents. En cas de pénurie sévère, comme cela peut arriver lors d’une pandémie, les patients dont le pronostic est favorable avec une thérapie de soins intensifs mais défavorable sans soins intensifs, ont la priorité absolue. Les complications et la mortalité aux soins intensifs diminuent avec le nombre de pa-tients (nombre de cas) et augmentent avec le taux d’occupation moyen. Si le taux d’occu-pation des lits d’une unité de soins intensifs dépasse les 80 % de la capacité maximale, l’admission des patients à la demande, sans contrôle, respectivement leur transfert en toute sécurité n’est plus garanti, augmentant ainsi le taux de réadmission et de mortalité [30]. Compte tenu du taux d’occupation souvent plus élevé dans de nombreuses uni-tés de soins intensifs, toutes les possibilités doivent être envisagées (report d’interven-tions électives, transfert dans une autre unité de soins intensifs ou transfert pré-maturé dans un autre service hospitalier). En cas de transfert prématuré d’un patient, de sérieuses complications peuvent survenir si les mesures de soutien nécessaires – en personnel et en matériel – ne peuvent être suffisamment assurées en dehors de l’unité de soins intensifs.

Pour éviter d’exposer le patient à de tels risques, l’effectif du personnel devrait être complété pour gérer au moins les lits occu-pés. De plus, une place dans une autre unité de soins inten sifs (externe) doit être re-cherchée. Ce faisant, les patients au pronos-tic favorable devraient être transférés en priorité et, en cas de prolongation, un re-tour dans l’unité de soins intensifs devrait leur être proposé. En cas d’échec de ces me-sures et de pénurie aggravée des ressour ces, un rationnement des traitements vitaux est inéluctable. Pour ce faire, une écono mie des ressources en personnel et en matériel jusqu’à un niveau de qualité minimum accepta ble pour tous les patients doit être

visée. Ce n’est qu’après avoir épuisé toutes ces mesu res que les soins intensifs pro-prement dits doivent être rationnés. Pour ce faire, un triage équitable [31] est indispen-sable.

Si, en cas de catastrophe, par exemple de pandémie, des soins intensifs ne peuvent plus être prodigués à tous les patients, il faut garantir que le triage est effectué selon des princi pes éthiques [32]. Les critères appli-qués doivent être objectivement justifiés et transparents. Ils doivent être appliqués, se-lon une procédure loyale, sans discrimina-tion (fondée par exemple sur l’âge, le sexe, le canton d’habitation, la nationalité, l’appar-tenance religieuse, le statut social et le sta tut d’assuré ou un handicap chronique). Cette procédure de triage doit se dérouler sous la direction de personnes dignes de confiance et expérimentées; celles-ci consignent le déroule ment de cette procédure dans un rapport et l’adaptent en fonction de l’évolu-tion des conditions.

Dans une situation de catastrophe, les patients dont le pronostic est favorable avec une théra pie de soins intensifs mais défa-vorable sans soins intensifs, ont la priorité absolue. Les patients sous surveillance nor-male aux soins intensifs, mais pouvant être pris en charge dans un autre service sans aggravation majeure de leur pronostic, ne peuvent être admis en cas de rationnement. Dans les situations de catastrophes, les pa-tients au pronostic défavora ble, pour qui une thérapie de soins intensifs limitée dans le temps serait normale ment indiquée, sont pris en charge en dehors de l’unité de soins intensifs. Dans ce contexte, l’évaluation du pronostic est basée sur la probabilité de sur-vie à court terme après la thérapie de soins intensifs en tant que telle et sur la présence éventuelle d’une comorbidité au pronos - tic défavorable à court terme, et non pas sur l’espérance de vie à moyen ou à long terme.

Les décisions concernant l’interruption d’un traitement de soins intensifs sont particulière ment difficiles dans de telles si-tuations. Même en cas de catastrophe, le retrait des mesures de maintien en vie ne peut pas être justifié par une pénurie géné-rale des ressources.

L’équipe soignante doit également bé-néficier d’un soutien pendant et après des situations aussi pesantes (voir chap. 11.).

10. Situations conflictuellesEn cas de conflit avec les proches d’un patient, des entretiens répétés sont utiles; le cas échéant,

la possibilité de solliciter un deuxième avis ou de transférer le patient dans un autre hô pital peut être évoquée. S’il existe des divergences d’opi-nions sur l’indication de mesures de soins inten-sifs au sein de l’équipe soignante ou avec les mé-decins référents, la responsabi lité de la décision finale revient au médecin intensiviste compé-tent; un soutien éthique peut aider à faire accep-ter la décision par tous les participants.Les situations où les proches ou les méde-cins demandent des mesures de soins inten-sifs qui ne sont pas compatibles avec les objectifs de la médecine intensive (voir chap. 4.) repré sentent un grand défi pour l’équipe soignante. Il n’existe aucun droit à des traitements non indiqués du point de vue médical, car ils sont inefficaces ou sans issue (voir chap. 5.4.). S’il est difficile de convaincre les personnes habilitées à représenter le patient et les proches que les mesures de soins intensifs exigées ne permet tent pas au patient de retourner dans un environnement adapté, il faut leur laisser du temps. La décision doit être justifiée dans des entretiens répétés. Il peut également être utile de signaler la pos-sibilité de solliciter un deuxième avis et de proposer le transfert du patient dans un autre hôpital. Si des convictions religieuses empêchent la personne habilitée à représen-ter le patient ou les proches d’accepter la décision médicale, il peut être utile de faire appel à un représentant de la communauté religieuse.

En cas de conflit dû à une divergence d’opinions entre les personnes habilitées à représenter le patient, on peut faire appel à l’autorité de protection de l’adulte. Il en va de même en présence d’indices permet-tant de penser que les intérêts du patient sont menacés ou ne sont plus garantis, par exemple lorsque le médecin ignore les directives anticipées ou que la personne habilitée à représenter le patient défend ses propres intérêts et ne respecte pas la volonté du patient incapable de discerne-ment.

En cas de divergences d’opinions sur l’indication de mesures de soins intensifs, entre le méde cin référent et le médecin intensiviste responsable, il faut essayer de clarifier la situa tion et d’arriver à un accord. Si cela s’avère impossible, le médecin de l’unité de soins inten sifs, en tant que gar-dien des soins intensifs, doit assumer la responsabilité de la décision.

Lorsque l’équipe soignante ne parvient pas à un accord concernant l’adoption de mesures de soins intensifs, tout doit être en-



trepris pour parvenir à un consensus. Les personnes directe ment impliquées dans la prise en charge du patient doivent être inté-grées à ce processus et auditionnées. Le re-cours à un soutien éthique [33] peut être utile dans ce cas. Par ailleurs, il est important que les personnes engagées dans le conflit ne se querellent pas devant les proches.

11. Soutien de l’équipe soignante L’équipe soignante devrait avoir la possibilité de surmonter des situations pesantes dans le cadre de discussions de cas rétrospectives. Le personnel soignant et les médecins des unités de soins intensifs sont quotidienne-ment exposés à des situations éprouvantes sur le plan psychique, en particulier en cas de retrait des mesures de maintien en vie dans des situations sans issue ou la prise en charge de donneur d’organes potentiels. Le vécu personnel, la gestion et la maîtrise de telles situa tions varient d’un individu à l’autre. Des études montrent que, les méde-cins et soignants exer çant dans une unité de soins intensifs sont souvent victimes de symptôme d’épuisement psy chique [34]. Le manque de personnel qualifié rend l’épreuve encore plus difficile. De ce fait, des offres de soutien, par exemple pour des discussions de cas rétrospectives, pour la supervision et la gestion du stress, devraient être proposées.

III. RecommandationsLes recommandations suivantes s’adressent à différents destinataires; leur objectif est de soutenir la mise en œuvre des directives:

Aux médecins en charge de patients polymorbides et fragiles et de patients susceptibles d’être exposés à une intervention comportant de grands risques

– La procédure à suivre en cas d’aggrava-tion aiguë de l’état de santé doit être dis-cutée avec le patient et consignée dans un plan thérapeutique et/ou des direc-tives antici pées qui contiennent non seulement les souhaits du patient en matière de réanima tion, mais aussi l’étendue d’éventuels soins intensifs.

– Lors de l’information concernant les interventions prévues et les traitements chirurgicaux ou médicamenteux aux risques élevés, les chances, les risques et les contraintes des (éventuels) soins intensifs ultérieurs doivent également être abordés, de telle façon que le patient puisse (s’il le souhaite) s’exprimer dès ce moment sur l’étendue souhaitée des soins intensifs.

Aux responsables des soins intensifs– Garantie d’une prise en charge du per-

sonnel dans et après des situations particulière ment éprouvantes (en parti-culier offre de supervision).

– Encouragement des formations pré-graduée, postgraduée et continue en éthique médiccale et en conduite d’en-tretiens.

– Création de réseaux entre les services de soins intensifs avoisinants, dans le but de faciliter le transfert des patients des soins intensifs (également les donneurs d’orga nes potentiels) en cas de manque de lits.

– Elaboration d’un scénario pour l’aug-mentation et la limitation des ressources pour les situations de restriction ex-trême. Ce scénario devrait également contenir la procédure à suivre si un triage à des fins de rationnement s’avé-rait nécessaire.

Aux directeurs d’hôpitaux– Développement de l’offre en soins pal-

liatifs conformément aux standards nationaux, pour éviter l’admission de patients en fin de vie aux soins intensifs.

– Création de capacités suffisantes pour être en mesure de traiter des patients né-cessitant des soins intensifs selon les standards en vigueur et de réagir jus-tement dans des situations de catas-trophes.

– Garantie de soins intensifs adéquats, indépendamment des incitations tari-faires.

Aux services de secours– Collaboration avec les médecins de fa-

mille / les services des urgences des médecins de famille, en particulier im-plication du médecin de famille ou du service des urgences, lorsque les proches ont besoin de soutien après le décès du patient, ou lorsqu’une réanimation semble vaine ou que l’on applique effec-tivement des soins palliatifs parce que le processus de la mort a déjà débuté.

– Formation du personnel de secours non médical au respect des indices suscep-tibles de révéler qu’une réanimation pourrait ne pas correspondre à la vo-lonté ou à l’intérêt du patient.

Aux directions cantonales de la santé– Garantie d’une offre de traitement

stationnaire psychiatrique suffisante ca-pable de faire face aux urgences, de telle façon que la surveillance des patients dange reux pour eux-mêmes ou pour autrui qui ne nécessitent pas de soins somatiques, ne se déroule pas dans l’unité de soins intensifs.

Indications concernant l’élaboration de ces directives

Mandat Le 12 février 2010, la Commission Centrale d’Ethique de l’ASSM a chargé une sous-commission de la révision des directives «Problèmes éthiques aux soins intensifs».

Sous-commission responsable Prof. Reto Stocker, Zurich, (Président)Prof. Michel Berner, GenèveDr Isabelle Binet, St- GallDr Ulrich Bürgi, AarauProf. Johannes Fischer, Zurich

Valérie Gardaz, GenèveDr Daniel Grob, ZurichUrsula Hager, MAE, ZurichDr Christian Kätterer, BâleProf. Christian Kind, St-Gall, Président CCEProf. Bara Ricou, Genèvelic. iur. MAE Michelle Salathé, Bâle, ASSMPD Dr Stefan Wildi, Zurich

Experts consultésProf. Bernhard Frey, ZurichProf. Paul Hoff, ZurichTanja Krones, ZurichProf. Daniel Scheidegger, BâlePD Dr Martin Siegemund, Baden

Prof. Andreas Stuck, BerneDr Philipp Weiss, BâleDr Regula Zürcher-Zenklusen, Neuchâtel

Procédure de consultationUne première version de ces recomman-dations a été approuvée pour la procédure de consultation par le Sénat de l’ASSM le 29 novembre 2012.

ApprobationLa version définitive de ces recomman-dations a été approuvée par le Sénat de l’ASSM le 28 mai 2013.



– Adoption de mesures pour pallier au manque croissant de personnel soignant dans le do maine des soins intensifs: des conditions d’embauche et de travail attractives et un nombre suffisant de places de formation et de travail.

– Mise en place et développement des soins palliatifs ambulatoires avec leur inclusion dans le système d’appel d’ur-gence.

Aux institutions de promotion de la recherche – Soutien de la recherche sur les services

de santé et les issues en méde cine inten-sive.

IV. AnnexeL’annexe concernant les systèmes de scoring présente, à titre d’exemple, les principaux scores actuellement utilisés en médecine adultes et en pédiatrie. Elle peut être consul-tée sous www.samw.ch/fr/ → Ethique.

Remarques**

1 D’une manière générale, les textes qui suivent concernent toujours les personnes des deux sexes des groupes cités.

2 Le terme anglais «outcome», usuel dans la littérature, est utilisé dans les directives. En français, la traduction la plus proche est «recherche sur les issues», sans toutefois être d’usage.

3 Code civil suisse (protection de l’adulte, droit des personnes et droit de la filiation. Modification du 19 décembre 2008. www.admin.ch/ch/f/as/2011/725.pdf

4 Les directives de l’ASSM s’adressent aux professionnels de la santé (médecins, soignants et thérapeutes). Du fait de leur intégration au code déontologique FMH, les directives deviennent obligatoires pour les membres de la FMH.

5 Dans le présent document, on entend par «équipe de soins intensifs» l’équipe composée de médecins, de soignants et éventuellement d’autres personnes de l’unité des soins intensifs, impliqués directement et sous leur propre responsabilité dans la prise en charge des patients.

6 Avec un mandat pour cause d’inaptitude, selon l’art. 360 ss. CCS, une personne peut charger une personne physique ou morale d’agir en sa qualité en cas d’incapacité de discernement. Les domaines d’application du mandat pour cause d’inaptitude couvrent l’assistance personnelle, la gestion du patrimoine et/ou les rapports juridiques avec les tiers. L’assistance personnelle englobe aussi les dispositions relatives à d’éventuelles mesures médicales. Le mandant doit avoir l’exercice de ses droits civils, c’est-à-dire être majeur et capable de discernement, au

moment de l’établissement du mandat pour cause d’inaptitude.

7 Cf. «Directives anticipées». Directives médico-éthiques de l’ASSM.

8 Une description des systèmes de scoring actuellement usités se trouve dans l’annexe (disponible sous www.samw.ch/fr → Ethique).

9 Les paramètres suivants sont cités à titre d’exemples:

– le scoring (APACHE, SAPS et autres); – la pneumonie et autres facteurs de risque (multimorbidité) chez des patients très âgés (cf. par ex. Sligl WI, Eurich DT, Marrie TJ, Majumdar SR. Age still matters: prognosticat-ing short- and long-term mortality for critically ill patients with pneumonia. Crit Care Med. 2010;38:2126–32); – les comorbidités et insuffisances organiques chroniques; – le nombre d’organes présentant une sévère défaillance; – la concentration initiale de lactates sériques (cf. par ex. Solimann HM, Vincent JL. Prognostic value of admission serum lactate concentrations in intensive care unit patients. Acta Clin Belg. 2010;65:176–81). – la clairance des lactates dans les premières 24 heures; – la réaction au traitement dans les premières 24 à 48 heures.

10 Cf. Oeyen SG, Vandijck DM, Benoit DD, Annemans L, Decruyenaere JM. Quality of life after intensive care: a systematic review of the literature. Crit Care Med. 2010; 38:2386–400.

11 Les déficits ou l’absence de ressources dans les activités quotidiennes de base (BADL, dépendance au sens étroit) nécessitent des mesures de soins (par exemple aide dans l’hygiène corporelle, aux toilettes, pour se déplacer ou pour manger); si les déficits se situent dans les activités instrumentalisées de la vie quotidienne (IADL, besoin d’aide) un soutien ménager (aide pour faire ses courses, pour cuisiner, etc.) respectivement le soutien d’un curateur (pour assumer des tâches financières comme par exemple la déclaration d’impôts) est nécessaire. Les déficits liés aux AADL (advanced activities of daily living) nécessitent un soutien dans la perception du mode de vie personnel et des compétences sociales (participation à la vie sociale, hobbys, etc.).

12 Ces situations sont quelquefois regroupées sous le terme anglais de «futility». Toutefois, dans la littérature, les définitions de «futility» sont divergentes, c’est pourquoi nous renonçons à l’utiliser dans ce texte.

13 Une telle situation est caractérisée, par exemple, par un besoin croissant de médicaments d’assistance circulatoire et une détérioration continue de l’échange gazeux, malgré une thérapie respiratoire maximale, par des inflammations et infections qui s’étendent malgré un traitement antibiotique adéquat ou par une insuffisance cardiaque résistante (low output). Egalement une

catabolie durable avec perte de protéines, une anergie avec des complications infectieuses récurrentes et sans cicatrisation ainsi que l’absence d’effet d’un traitement antibiotique provoquent à la longue une situation de non retour, ne laissant que peu d’espoir de guérir.

14 Cf. les recommandations: Prise en charge périnatale des nouveau-nés prématurés à la limite de la viabilité (âge gestationnel de 22 à 26 semaines complétées). Bull Méd Suisses. 2012;93:97–100.

15 Cf. «Soins palliatifs». Directives médico-éthiques de l’ASSM.

16 Cf. «Décisions de réanimation». Directives médico-éthiques de l’ASSM. Chap. 3. Conduite à tenir dans la situation d’un arrêt cardio-circulatoire.

17 Cf. les recommandations: Prise en charge périnatale des nouveau-nés prématurés à la limite de la viabilité (âge gestationnel de 22 à 26 semaines complétées). Bull Méd Suisses. 2012;93:97–100.

18 A cet égard, on pense par exemple aux patients atteints de COPD, d’ALS, de maladies cardiaques coronaires prononcées, de démence nouvellement diagnostiquée et aux patients dépendants après un accident cérébro-vasculaire, etc.

19 Cf. Minne L, Ludikhuize J, de Jonge E, de Rooij S, Abu-Hanna A. Prognostic models for predicting mortality in elderly ICU patients: a systematic review. Intensive Care Med. 2011;37:1258–68.

20 Cf. Wunsch H, Guerra C, Barnato AE, Angus DC, Li G, Linde-Zwirble WT. Three-Year Outcomes for Medicare Beneficiaries Who Survive Intensive Care JAMA 2010;303: 849–856.

21 Cf. «Traitement médical et prise en charge des personnes en situation de handicap». Directives médico-éthiques de l’ASSM.

22 Cf. «Soins palliatifs». Directives médico-éthiques de l’ASSM.

23 Cf. «Soins palliatifs». Directives médico-éthiques de l’ASSM, chap. 9.1.2. (Sédation).

24 Cf. Loi fédérale sur la transplantation d’organes, de tissus et de cellules du 8 octobre 2004 ainsi que «Diagnostic de la mort dans le contexte de la transplantation d’organes». Directives médico-éthiques de l’ASSM.

25 Cf. McDonagh JR, Elliott TB, Engelberg RA, Treece PD, Shannon SE, Rubenfeld GD, et al. Family satisfaction with family conferences about end-of-life care in the intensive care unit: Increased proportion of family speech is associated with increased satisfaction. Crit Care Med. 2004;32:1484–88; cf. Dullenkopf A, Rothen H. What patients and relatives expect from an intensivist – the Swiss side of a European survey. Swiss Med Weekly. 2009;139:47–51.

26 Des entraînements spécifiques sont proposés pour de tels entretiens, par exemple Competency based training in intensive care medicine in Europe (CoBaTrlCE): www.cobatrice.org/en/index.asp

http://www.admin.ch/ch/f/as/2011/725.pdf

http://www.admin.ch/ch/f/as/2011/725.pdf

http://www.samw.ch/fr

http://www.cobatrice.org/en/index.asp



27 Pour les nouveau-nés, cf. les recommanda-tions: Prise en charge périnatale des nouveau-nés prématurés à la limite de la viabilité (âge gestationnel de 22 à 26 semaines complétées). Bull Méd Suisses. 2012;93:97–100.

28 Dans les unités de soins intensifs exclusive-ment résérvées aux nouveau-nés, il s’agit d’un pédiatre, spécialiste en néonatologie.

29 Il existe différents modèles et formes de soutien éthique, cf. «Soutien éthique en médecine». Recommandations de l’ASSM.

30 Cf. Bagust A, Place M, Posnet JW. Dynamics of bed use in accommodating emergency admissions: stochastic simulation model. BMJ 1999; 319:155–158; cf. Lapichino G, Gattinoni L, Radrizzani D, Simini B,

Bertolini G, Ferla L, et al. Volume of activity and occupancy rate in intensive care units. Association with mortality Intensive Care Med 2004 30:290–297.

31 Dans le jargon de la médecine d’urgence moderne, la notion de «triage» signifie simplement l’assignation des nouveaux patients aux processus de traitement qui offrent en même temps les meilleures chances de traitement à l’individu et une exploitation optimale des ressources globales à disposition. Si ces ressources ne suffisent plus à optimiser au maximum toutes les chances individuelles, le triage sert à gérer le rationnement. Les décisions de triage peuvent alors, dans le sens originel de la médecine de guerre, se dérouler selon les chances de survie ou de mort.

32 Frey B, Berger C, Kind C, Vaudaux B. Recommandations de triage pour l’admission et le séjour des enfants aux soins intensifs pédiatriques en cas de pandémie de grippe. Bull Méd Suisses. 2010;91:715–8.

33 Cf. «Soutien éthique en médecine». Recommandations de l’ASSM.

34 Cf. Merlani P, Verdon M, Businger A, Domenighetti G, Pargger H, Ricou B; STRESI+ Group. Burnout in ICU caregivers: a multicenter study of factors associated to centers. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184:1140–6.

** La liste complète des références bibliogra-phiques citées dans les directives figure dans la version en ligne.



Briefe an die SÄZ

Ende dieses Jahres zur Abstimmung gelangt, aber auch die Mindestlohninitiative der Gewerkschaften, die ein Minimum von 4000 Franken Lohn pro Monat verlangt. Aus rein ethischen Gründen sollten wir Ärztinnen und Ärzte deshalb diese beiden Initiativen vehement unterstützen. Genau das ist wirksame Prävention!

Dr. med. David Winizki, Zürich

1 Weil B. Wirtschaftskrise und psychische Gesundheit. Schweiz Ärztezeitung. 2013;94(19/20):729.

Babyfenster sind problematischMit grossem Interesse habe ich den engagierten Artikel [1] von Herrn Jean Martin zum Babyfenster gelesen, dessen Schlussfolgerungen und ablehnende Haltung ich teile. Die Anonymität des Verfahrens bringt es mit sich, dass man keinen der von den Befürwortern ins Feld geführten Vorzüge je wird statistisch oder durch Befragung der Eltern der abgegebenen Kinder belegen können. Es gibt keine Möglichkeit, die Motive dieser Eltern zu erforschen und damit herauszufinden, was sich in unserer Gesellschaft ändern muss, um den Bedarf nach anonymen Adoptionen zu verringern. Während der hypothetische Nutzen von Babyfenstern nicht bewiesen werden kann, gibt es viele gute Gründe, die klar gegen die Einrichtung von Babyfenstern sprechen. Fünf seien hier erwähnt:1. Ein neues Angebot schafft eine Nachfrage. Das zeigt auch die Nutzungsstatistik des Babyfensters in Einsiedeln, wo gemäss Dr. Rupp in den ersten neun Betriebsjahren 4 Kinder und dann in den letzten zwei Jahren drei Kinder abgegeben wurden. Alle diese anonymen Adop tionen hätten ohne Babyfenster so nicht stattgefunden. 2. Das Bewusstsein um seine Herkunft ist eine Fähigkeit, die nur dem Menschen zu eigen ist. Mit der Einrichtung von Babyfenstern entziehen wir wissentlich den dort abgelegten Kindern eine essentielle Komponente ihres Menschseins und eine Grundlage für die Ausbildung einer stabilen Identität. Gemäss Artikel 7 der UNKinderrechtskonvention, welche von der Schweiz 1997 ratifiziert wurde, hat jedes Kind das Recht, seine Eltern zu kennen und, so weit möglich, von ihnen betreut zu werden. Nichts über seine Wurzeln zu wissen und von den eigenen Eltern aufgegeben worden zu sein, ohne je deren Gründe zu erfahren, ist für das Kind eine grosse psychische Belas

Existenzsicherung ist beste Prävention

Zum Editorial «Wirtschaftskrise und psychische Gesundheit» [1]Es ist sehr erfreulich, dass die FMH überhaupt auf den Zusammenhang zwischen sozioökonomischen Lebensbedingungen und psychischer Gesundheit hinweist. Das Editorial kommt allerdings mit der Beschränkung auf Psyche und Suizidhäufigkeit etwas schmalbrüstig daher und bleibt in den Konsequenzen leider sehr diffus. «Wenn du arm bist, musst du früher sterben» heisst ein Buch von Alfred Oppolzer. Darin weist er 1986 die sozialen Unterschiede in Gesundheit und Sterblichkeit nach – notabene nicht nur in der Psychiatrie, sondern in allen Bereichen der Medizin. Arme leiden öfters an Rückenweh, Übergewicht, Asthma, Gastritis, Depressionen, Tuberkulose und vielem anderem mehr. Sie sterben früher an Herzinfarkten, Karzinomen, Hirnschlägen, Unfällen, Suiziden – sie leben in der Schweiz bis rund 15 Jahre weniger lang als die Reichen. Dies lässt keine Ärztin und keinen Arzt kalt, welche den Beruf ernst nimmt. Normalerweise reagieren wir darauf mit der ganzen präventivmedizinischen Palette vom gesunder Ernährung bis hin zu mehr körperlicher Bewegung. Leider kommt die Botschaft nur allzu oft gar nicht an oder kann nicht in den Alltag umgesetzt werden. Dies erstaunt nicht, wenn wir bedenken, dass fast eine halbe Million Leute trotz Erwerbsarbeit nicht genug verdienen, um würdig zu leben. Ihr alltäglicher Kampf um die Existenz lässt ihnen keinen Raum mehr für körperliche Ertüchtigung. Noch einmal so viele Leute leben von der Sozialhilfe oder Zusatzleistungen und haben schlicht und einfach nicht genug Geld für eine gesunde Ernährung.Aus präventivmedizinischer Sicht ist die existentielle Sicherstellung der Bevölkerung viel wichtiger als Birchermüesli und Joggen. Es ist unbestreitbar, dass eine Gesellschaft mit möglichst kleinen sozioökonomischen Unterschieden gesündere Mitglieder aufweist, die friedlicher miteinander leben. Wenn wir Ärztinnen und Ärzte uns nachhaltig für die Gesundheit unserer Patientinnen und Patienten einsetzen, müssen wir dafür sorgen, dass sie eine gesicherte Existenz haben.Dafür stehen uns in nächster Zukunft eine ganze Palette politischer Vorstösse zur Verfügung, mit denen wir dieses Ziel erreichen können: die 1:12Initiative der Juso, die schon

tung und narzisstische Kränkung. Die dadurch erzeugte Wut gegen die eigenen Eltern, die es als Neugeborenes im Stich gelassen haben, verläuft ins Leere.3. Eltern, die ihr Kind anonym abgeben, entziehen sich der Verantwortung der Elternschaft. Eine Gesellschaft, die Babyfenster einrichtet, leistet dem Vorschub und nimmt ihrerseits ihre Verantwortung zu wenig wahr, solchen Eltern eine annehmbare Alternative zu bieten. Es gibt eine Fürsorgepflicht der Eltern, aber kein Recht der Eltern auf die anonyme Abgabe ihres Kindes zur Adoption.4. Mütter, die aus einer Notsituation heraus ihr Kind in einem Babyfenster ablegen, können nicht abschätzen, welchen Einfluss diese Tat auf ihr psychisches Wohlbefinden in der Zukunft haben wird und ob sie diese psychische Belastung allein werden verarbeiten können. Zur Aufrechterhaltung der Anonymität sind sie aber dazu gezwungen, die psychischen Folgen ihres Tuns allein zu bewältigen.5. Der moralische Grundsatz ärztlichen Handelns «primum nihil nocere» lässt sich aufgrund der fehlenden Möglichkeit, einen potentiellen Nutzen des Babyfensters nachzuweisen, nicht erfüllen. Bei der anonymen Geburt in einem Spital bestünde wenigstens die Möglichkeit, der Mutter bei der Geburt des unerwünschten Kindes medizinisch beizustehen und mit ihr gemeinsam nach einer besseren Lösung zu suchen und ihr Alternativen aufzuzeigen, die für das Kind und auch für sie selber weniger belastend wären. Wie viele Eltern, die intelligent und vorausschauend genug sind, sich über die Existenz von Babyfenstern kundig zu machen, würden sich nach einem Gespräch mit einer Fachperson über die negativen Konsequenzen einer anonymen Adoption immer noch für das Babyfenster entscheiden?

Prof. Dr. med. Katharina Glatz, Basel

1 Martin J. Sind «Babyfenster» ethisch akzeptabel? Schweiz Ärztezeitung. 2013;94(11):446.

2 Rupp S. 10 Jahre Einsiedler Babyfenster – ein Rückblick. Schweiz Ärztezeitung. 2012;93(24):918–20.

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Mitteilungen

Date (examen oral):Mercredi, 4 décembre 2013Jeudi, 5 décembre 2013

Délai d’inscription: 31 août 2013

Vous trouverez de plus amples informations sur le site web de l’ISFM www.siwf.ch → formation postgraduée médecins-assistants → Examens de spécialiste

Schweizerische Gesellschaft für Notfall- und Rettungsmedizin SGNOR

Wechsel im Präsidium

An der Mitgliederversammlung 2013 hat der 2012 gewählte Präsident, Dr. med. Hans Matter, Schlieren, seinen Rücktritt aus familiären Grün-den bekanntgegeben. Seine Nachfolge tritt inte-

Examen de spécialiste / Erratum

Examen de spécialiste en vue de l’obtention du titre de spécialiste en chirurgie de la main

Lieu actuel: Kantonsspital Winterthur, Brauer-strasse 15, 8401 Winterthour, Salle SZ, Hoch-haus, 14e étageDate: mercredi, 27 novembre 2013 de 8.00–18.00 heuresDélai d’inscription: le 15 août 2013 incl. tous les documents

Vous trouverez de plus amples informations sur le site web de l’ISFM www.siwf.ch → formation postgraduée médecins-assistants → Examens de spécialiste

Examen de spécialiste en vue de l’obtention du titre de spécialiste en chirurgie pédiatrique

Lieu: Hôpital pédiatrique universitaire, Zurich

rimistisch bis Ende der Legislatur (2014) der Past-President, Dr. med. Ulrich Bürgi, Aarau, an.

Vorstand bis Ende Legislatur 2014

Präsident Dr. med. Ulrich Bürgi, Aarau

VizepräsidiumProf. Dr. med. François Sarasin, GenèvePD Dr. med. Mathias Zürcher, Basel

MitgliederProf. Dr. med. Dagmar Keller, ZürichDr. med. Barbara Schild, BellinzonaProf. Dr. med. Roland Bingisser, BaselDr. med. Ünal Can, ZürichDr. med. Adam-Scott Feiner, LausanneDr. med. Walter-A. Hanhart, NeuchâtelDr. med. Beat Lehmann, BernDr. med. Stefan Müller, ZürichDr. med. Peter, Rupp, ThunDr. med. Robert Sieber, St. Gallen

000

Dr Martin Denz, chef d’équipe et médecin chef de sante24, Zurich

Guide Santé – n’avons-nous pas besoin de lumière dans l’obscurité?Comment est-ce possible, que nous n’ayons pas la moindre idée des qualités de procès, sans parler de données objectives sur le pronostic médical?

Yvette Estermann, médecin et Conseiller national

Initiative sur le financement de l’avortement – il est temps de rompre avec les tabous Dans quelle mesure pouvons-nous, en tant que professionnels de la médecine, décider de plein gré et sans contrainte externe de refuser une interruption volontaire de grossesse?

Matthias Scholer, rédacteur online du Bulletin des médecins suisses

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R e s p o n s a b i l i t é r é d a c t i o n n e l l e : F M H S E R V I C E S


D r o i t T R I B U N E


Massnahmen zur Abwendung von Fahrlässigkeitsdelikten

Ärzte vor dem Richter – Wann handeln Ärzte fahrlässig?

Was bedeutet Fahrlässigkeit im juristischen Sinne? Wann liegt eine Sorgfaltspflicht-

verletzung vor? Das Wissen darum ist unerlässlich, um den Mühlen der Strafjustiz

zu entgehen.

Kaum eine Woche vergeht ohne Schlagzeilen, dass sich ein Arzt vor dem Richter zu verantworten hat. Den beschuldigten Ärzten wird regelmässig vorge-worfen, aufgrund von Eingriffsfehlern fahrlässig den Tod oder die Verletzung ihres Patienten herbeige-führt zu haben. Die Medien sorgen dafür, dass solche Verfahren in der breiten Öffentlichkeit bekannt wer-den. Die Funktion der Medien als «public watchdog» wird dabei zeitweise überinterpretiert, und die an den Pranger gestellten Ärzte werden auf persönlicher Ebene angegriffen und zur Schau gestellt.

In der Tat ist ärztliches Handeln durchwegs von rechtlichen Rahmenbedingungen geprägt. Da bei ärztlichen Eingriffen per definitionem die Abwehr von Beeinträchtigungen in Leib und Leben zu beur-teilen ist, verwundert es aus juristischer Perspektive zunächst einmal nicht, dass nicht nur zivilrechtliche Aspekte zu beachten sind, sondern bei ärztlichen Fehlleistungen auch strafrechtliche Sanktionen, na-mentlich wegen Körperverletzung oder Tötung, dro-hen. Der vorliegende Beitrag beschränkt sich auf die Darstellung der strafrechtlichen Gefahren ärztlichen Handelns und soll als Leitfaden dienen, der Ärzte-schaft die Tücken eines Strafverfahrens aufzuzeigen. Analoges gilt auch für Zivilprozesse.

Der juristische FahrlässigkeitsbegriffIn Strafverfahren gegen Ärzte ist erfahrungsgemäss der Fahrlässigkeitsbegriff für die Frage zentral, ob ein Handeln strafrechtlich zu ahnden ist. In einem ers-ten Schritt ist deshalb zu erläutern, was mit Fahrläs-sigkeit im juristischen Sinne gemeint ist.

Der Fahrlässigkeitsbegriff im GesetzGemäss Strafgesetzbuch handelt fahrlässig, wer die Folge seines Verhaltens aus pflichtwidriger Unvor-sichtigkeit nicht bedenkt oder darauf nicht Rück-sicht nimmt. Pflichtwidrig handelt, wer die Vorsicht nicht beachtet, zu der er nach den Umständen und nach seinen persönlichen Verhältnissen verpflichtet ist [1]. Selbst leichte Fahrlässigkeit löst die strafrecht-liche Belangbarkeit aus. Da das Gericht die Strafe nach dem Verschulden des Täters zuzumessen hat

[2], kann leichte Fahrlässigkeit immerhin im Rah-men der Strafzumessung zugunsten des beschuldig-ten Arztes berücksichtigt werden. Indessen sind Ärzte nicht davor gefeit, vor den Richter gezogen zu

Philipp Juchli, Patrick Stach

Rechtsanwälte

Korrespondenz:Dr. iur. Philipp JuchliStach Rechtsanwälte und NotarePoststrasse 17CH-9001 St. GallenTel. 071 278 78 28Fax 071 278 78 29

juchli[at]stach.ch

Les médecins devant le juge: quand peut-on parler de négligence?

Pas une semaine ne s’écoule sans que les médias ne

parlent d’un médecin qui se retrouve devant le juge

pour répondre de ses actes. On reproche en effet

régulièrement aux médecins inculpés d’avoir causé

un dommage à la santé ou provoqué la mort d’un

patient par négligence à la suite d’une intervention.

Les médias s’en font l’écho auprès d’un large public

et surestiment parfois leur fonction de «gardiens de

l’ordre public» en attaquant les médecins concernés

sur le plan personnel et en faisant d’eux des

exemples. En réalité, l’activité médicale est complè-

tement encadrée par la loi. Par définition, une inter-

vention médicale implique une atteinte au corps et

à la vie du patient. Sur le plan juridique, il n’est

donc guère surprenant au premier abord qu’il faille

non seulement tenir compte des aspects de droit

civil, mais également que des sanctions pénales

pour lésions corporelles ou homicide menacent les

médecins en cas de faute médicale. Le présent ar-

ticle se limite à la présentation des risques inhérents

à l’activité médicale sur le plan pénal et a pour voca-

tion de servir de guide aux médecins en les rendant

attentifs aux pièges des procédures pénales. Les

mêmes explications valent également pour les pro-

cédures civiles.

----------------------------...... . . . . .....Articles

interactifs

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werden, auch wenn ihnen lediglich eine gering-fügige Verfehlung zur Last gelegt wird.

AdäquanzHingegen ist – die Verantwortlichkeit einschränkend – unsorgfältiges Verhalten gemäss ständiger Rechts-praxis lediglich dann anzunehmen, wenn die scha-densbegründende Ursache geeignet ist, nach dem ge-wöhnlichen Lauf der Dinge und der Lebenserfahrung einen Erfolg wie den eingetretenen herbeizuführen oder mindestens zu begünstigen (sog. Adäquanz-theorie) [3]. Vergisst beispielweise der operierende Arzt die Schere im Bauch des Patienten, und kommt es infolgedessen zu Komplikationen, so muss gefragt werden, ob nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge die vergessene Schere (Ursache) geeignet ist, den ein-getretenen Erfolg, mithin die körperlichen Be-schwerden, herbeizuführen. Wäre es nicht möglich oder dermassen unwahrscheinlich, dass die Schere die aufgetretenen Beschwerden herbeiführt, würde es an der Adäquanz fehlen und folglich müsste die strafrechtliche Haftung des Arztes entfallen.

Vermeidbarkeit und VoraussehbarkeitZu den Grundvoraussetzungen gehören immerhin die Voraussehbarkeit des Erfolgs (d. h. der Körperver-letzung oder des Todes) und dessen Vermeidbarkeit, in der Regel durch das Ergreifen von Vorkehrungen, die das Risiko seiner Verwirklichung ausschliessen bzw. auf das erlaubte Mass reduzieren. Die an den Arzt gestellten Anforderungen an den Sorgfaltsmass-stab dürfen selbstverständlich nicht weiter reichen als die menschliche Fähigkeit, Geschehensabläufe – etwa den Krankheitsverlauf bei Komplikationen – vorherzusehen und gestaltend auf sie Einfluss zu nehmen. Ist die durch den Arzt begangene Körper-verletzung oder der von ihm verursachte Tod nicht voraussehbar, weil medizinisch schlichtweg nicht er-kenn- oder vermeidbar gewesen, handelt der Arzt nicht fahrlässig, weshalb seine Strafbarkeit ausschei-den muss.

Fahrlässigkeit und ärztliches Handeln

Persönliche VerhältnisseWegen fahrlässiger Begehung einer Tat kann nur ver-antwortlich gemacht werden, wenn der Arzt «nach seinen persönlichen Verhältnissen» imstande gewe-sen wäre, mit grösserer Sorgfalt vorzugehen, als er es tatsächlich getan hat. Die strafrechtliche Verant-wortlichkeit bemisst sich demnach nach individuel-

len Kenntnissen und Fähigkeiten eines Arztes [4], wobei von diesem erwartet wird, dass die Anamnese und die Behandlung nach anerkannten Regeln der medizinischen Kunst erfolgt. Ein Arzt handelt folg-lich fahrlässig, wenn ihm entweder ein eigentlicher Kunstfehler unterläuft – sei es, dass ein notwendiger Eingriff nicht oder eine Behandlung nicht zeitge-recht erfolgt – oder bereits dann, wenn im Zuge der Diagnose Fehleinschätzungen passieren, die bei sorgfältiger Arbeitsweise nicht hätten passieren dür-fen.

Bei Ärzten fällt besonders ins Gewicht, dass auf-grund ihrer Ausbildung sowie der beruflichen Erfah-rung davon ausgegangen wird, dass sie über Fähig-keiten und Fachkenntnisse verfügen, um mögliche Gefahren für Patienten zu erkennen oder auszu-schliessen. Bei Ärzten wird der Rahmen der zu be-rücksichtigenden «persönlichen» Verhältnisse daher auf das abstrahiert, was von ihrer Berufsgruppe er-wartet werden kann [5], wobei allerdings etwaigen Spezialisierungen und besonderen Fachkenntnissen Rechnung zu tragen ist. Von einem Facharzt wird

demnach erwartet, dass er gegenüber einem Allge-meinpraktiker mehr fachspezifisches Wissen mit-bringt und dieses auch anwenden kann. Im Sinne ei-nes «Erst-recht-Argumentes» wenden deshalb die Gerichte bei Fachärzten tendenziell einen strenge-ren Sorgfaltsmassstab an.

Insbesondere eine unterbliebene Differentialdia-gnose und damit verbunden die möglicherweise fa-talen Folgen der unterlassenen Abklärung von Alter-nativursachen für Symptome können dem behan-delnden Arzt zum Vorwurf gemacht werden. So wurde etwa ein Arzt der fahrlässigen Tötung schul-dig gesprochen, weil bei einer Schwangerschafts-komplikation zunächst eine Stressgastritis und da-nach eine Eklampsie dia gnostiziert wurde. Tatsäch-lich verstarb die Patientin am HELLP-Syndrom. Das Gericht erkannte auf diverse Sorgfaltspflichtverlet-zungen. So habe der Arzt die klinischen Leitsymp-tome einer hypertensiven Schwangerschaftserkran-kung verkannt und das HELLP-Syndrom zu Unrecht nicht in die Differen tialdiagnose einbezogen. Aus-serdem hätte er die Anamnese und die Krankenge-schichte berücksichtigen und die Patientin besser überwachen müssen [6]. Ein Schuldspruch erfolgte auch gegenüber einem Gynäkologen, der nach einer Totgeburt aufgrund von anhaltenden Blutungen an der Diagnose der Atonie festhielt, obwohl die Be-handlung mittels Gebärmuttermassage nicht die ge-

Wegen Fahrlässigkeit kann nur verantwortlich gemacht werden, wer «nach seinen persönlichen Verhältnissen» mit grösserer Sorgfalt hätte vorgehen können.



wünschte Wirkung zeigte. Die Patientin verstarb schliesslich an den Folgen einer nicht diagnostizier-ten Gebärmutterruptur.

Umstände des EinzelfallesEine Verallgemeinerung des Fahrlässigkeitsbegriffes ist auch deshalb mit Schwierigkeiten verbunden, da stets die «nach den Umständen» gebotene Vorsicht anzuwenden ist [7]. Mangels gesetzlich kodifizierter Standesregeln hat das Bundesgericht festgehalten, dass sich die Sorgfaltspflichten eines Arztes nach der Art des Eingriffs oder Behandlung, den damit ver-bundenen Risiken sowie den Mitteln und der Dring-lichkeit der medizinischen Massnahme, d.h. nach der konkreten Gefahrenlage, richten. Der Arzt hat indes nicht für jene Gefahren und Risiken einzuste-hen, die immanent mit jeder ärztlichen Handlung und auch mit der Krankheit an sich verbunden sind. Ein Arzt handelt unsorgfältig, wenn sich sein Vorge-hen nicht nach den durch die medizinische Wissen-schaft aufgestellten und generell anerkannten Re-geln richtet und dem jeweiligen Stand der Wissen-schaft nicht entspricht. Insofern ist empfehlenswert, dass Ärzte die wissenschaftlichen Fortschritte und Erkenntnisse laufend mitverfolgen, insbesondere im Fachgebiet, in dem ein Spezialist tätig ist.

So wurde ein Arzt der fahrlässigen Körperverlet-zung schuldig gesprochen, nachdem ein alkoholi-sierter Mann nach einem harten Sturz auf den Kopf, eingeliefert wurde und sich der behandelnde Arzt auf die Schilderung eines Augenzeugen, der den

Sturz beschönigend darstellte, verliess. Tatsächlich erlitt der Patient einen lebensgefährlichen Schädel-bruch, der bleibende Schäden hinterliess. Die Sorg-faltspflichtverletzung des Arztes bestand darin, dass er die Schilderung nicht hinterfragte und die Sym-ptome des Patienten dem übermässigen Alkohol-konsum zuschrieb. Er hätte einen Kopfaufprall stär-ker in Betracht ziehen und den Patienten engma-schig überwachen müssen, um eine mögliche Blutung im Schädelraum frühzeitig erfassen zu kön-nen [8].

Unserer Auffassung nach ist auch die unterschied-liche Ausstattung an medizinischen Gerätschaften an verschiedenen Spitälern zu berücksichtigen. Demzu-folge könnte die konkrete Situation in einem Regio-nalspital (nämlich zugunsten des beschuldigten Arz-tes) anders beurteilt werden als dieselbe medizinische Situation (z. B. Komplikation) in einem Zentrums-spital. Auf der anderen Seite haben Ärzte eines Regio-nalspitals im Wissen um die geringeren Möglichkei-ten zeitgerecht die Verlegung eines Patienten in ein Zentrumsspital anzuordnen, um ihrer Sorgfalts-pflicht zu genügen.

ÜbernahmeverschuldenNach dem Gesagten wird klar, dass ein Arzt dann nicht zur Verantwortung gezogen werden kann, wenn er überfordert war und seine Überforderung vor dem Hintergrund der Voraussehbarkeit und Ver-meidbarkeit sowie anhand seiner persönlichen und fachspezifischen Fähigkeiten gerechtfertigt war. Hat er sich hingegen auf eine Betätigung eingelassen, die bekanntermassen eine besondere Ausbildung oder entsprechende Kenntnisse und Erfahrungen erfor-dert, oder hat er in anderer Weise eine Aufgabe über-nommen, der er nicht gewachsen ist, so kann ihn der Vorwurf des Übernahmeverschuldens treffen. Danach handelt der Arzt auch dann fahrlässig, wenn er die konkreten Gefahren nicht im Einzelnen hat abschätzen können, er aber immerhin in der Lage gewesen wäre zu erkennen, dass ihm die für den ent-sprechenden Eingriff notwendige Qualifikation oder Erfahrung abgeht [9]. Verfügt demnach ein Arzt nicht über die für die Anamnese oder den Heilein-griff erforderlichen Kenntnisse, gehört es zu seiner Sorgfaltspflicht, die weitere Behandlung einem Fach-spezialisten zu überlassen.

Bedeutung von GutachtenDer Richter stösst im Rahmen der Beurteilung medi-zinischer Sachverhalte mit seinem Wissen an Gren-

Gutachten kommt meist eine präjudizielle Wirkung zu.

Der Hauptvorwurf bei Verfahren gegen Ärzte: wegen Eingriffsfehlern fahrlässig den Tod oder die Verletzung ihres Patienten herbeigeführt zu haben.



zen, weshalb die Rechtspraxis regelmässig die Hilfe von Experten in Anspruch nehmen muss, um die Frage der Sorgfaltspflichtverletzung durch einen Arzt beantworten zu können. Für das Urteil gegen einen beschuldigten Arzt sind die Aussagen und Schluss-folgerungen eines medizinischen Gutachters «match entscheidend». Zur Präzisierung des Fahrläs-sigkeitsbegriffes bleibt dem Gericht häufig keine an-dere Wahl, als den Ausführungen des Gutachters zu folgen und die strafrechtliche Sanktion an den wis-senschaftlichen Befund zu binden. Da den Gutach-ten meist eine präjudizielle Wirkung zukommt, muss bereits der Ernennung bzw. der Auswahl der Experten grosse Bedeutung beigemessen werden. Der Strafverteidiger tut gut daran, frühzeitig darauf einzuwirken. Das nahezu «blinde» Folgen der Ge-richte bringt es mit sich, dass unseres Erachtens eher ein zu strenger Sorgfaltsmassstab angewendet wird, im Sinne von: Im Nachhinein ist man immer klüger als vorher, vor allem am Richtertisch [10].

Die eigentliche Krux an medizinischen Experti-sen ist, dass sich die Gutachter oft nicht in die dama-lige Lage des behandelnden Arztes und in die kon-kreten Umstände versetzen können. Es fällt auf, dass Gutachten oftmals Ansätze einer Ex-post-Betrach-tung aufweisen, anstatt sich juristisch korrekt die medizinische Situation zugrunde zu legen, wie sie der angeschuldigte Arzt vorgefunden hatte. Wahrlich kein leichtes Unterfangen, mit Sicherheit jedoch Auf-gabe des Strafverteidigers, auf die staatsanwaltlichen Fragen an den Experten Einfluss zu nehmen.

Mitwirkung anderer ÄrzteGerade weil die im Fokus stehenden Tatbestände Fahrlässigkeitsdelikte sind, hat das Zusammenwir-ken mehrerer Ärzte zur Folge, dass jeder als Täter gilt, wenn er durch sein eigenes unsorgfältiges Handeln zum eingetretenen Erfolg beigetragen hat. Anderer-seits gilt er als Täter, gleichwohl ob er diese Hand-lung persönlich vorgenommen oder nur angeordnet hat [11]. Gerade bei Behandlung unter Zuhilfe-nahme von Fachärzten anderer Disziplinen ist zu untersuchen, ob und gegebenenfalls welchem Arzt bzw. welcher Fachdisziplin die verletzende Hand-lung zuzuschreiben ist.

Vorsichtsmassnahmen zur Abwendung von FahrlässigkeitsdeliktenAngesichts der Mannigfaltigkeit möglicher Konflikt-situationen ist es praktisch unmöglich, den Ärzten eine allgemeingültige Anleitung zu geben, um der Gefahr einer Bezichtigung zu einem Fahrlässigkeits-

delikt zu entkommen. Allerdings sind sie gut bera-ten, etwa die Spital-Organisation an die aktuellen Bedürfnisse anzupassen, um Mängel im Prozessab-lauf oder in der zwischenärztlichen und disziplinen-übergreifenden Kommunikation zu vermeiden, auch vor dem Hintergrund des Übernahmeverschul-dens. Hinsichtlich der Diagnostik ist zu empfehlen, dass die Anamnese in jedem Krankheitsstadium an-hand der Symptomatik überdacht werden soll, ins-besondere wenn eine Behandlungsmethode nicht (wie gewohnt) anschlägt. Der Vorwurf der Sorgfalts-pflichtverletzung kann bei unterlassener Differentialdia gnose und bei Beharren auf der Erstdi-agnose für den behandelnden Arzt in strafrechtlicher Hinsicht verheerend sein.

Des Weiteren ist es für einen Arzt unerlässlich, die Patienten im Vorfeld umfassend über die Risiken ei-ner Behandlung aufzuklären. Denn weiss der Patient, worauf er sich einlässt, und willigt er in die Behand-lung ein, kann dem Arzt bei entsprechender Ausfüh-

rung kein Vorwurf gemacht werden. Zudem ist es eminent wichtig, dass Ärzte die Krankengeschichte eines jeden Patienten so ausführlich als nur möglich dokumentieren. Nur so kann sich der Arzt über den Gesundheitszustand des Patienten im Klaren sein, allfällige Prädispositionen richtig einschätzen und verhindern, dass er aus pflichtwidriger Unvorsichtig-keit ein potentielles Risiko nicht bedenkt, was ihm später zum Nachteil gereicht.

Eine gründliche Anamnese, eine situationsbe-dingt gegebenenfalls gebotene ständige Überwachung nach einer Operation sowie die zeitnahe Einleitung von medizinischen Massnahmen unter Zuhilfe-nahme von weiteren Fachspezialisten dürften die pro-batesten Mittel sein, um den Mühlen der Strafjustiz und dem öffentlichen Pranger zu entgehen.

Referenzen

1 Art. 12 Abs. 3 StGB.


3 BGE 110 IV 44.

4 BSK, N 80 zu Art. 12.

5 BSK, N 84 zu Art. 12.

6 BGer 6S.412/2005.


8 BGE 130 IV 7ff.

9 BSK, N 82 zu Art. 12.

10 Trechsel/Noll, Schweizerisches Strafrecht Allgemeiner Teil I., § 35 D. 3., Zürich 2004.

11 BSK, N 106 zu Art. 12.

Der Vorwurf der Sorgfaltspflichtverletzung kann bei unterlassener Differentialdiagnose und Beharren auf der Erstdiagnose verheerend sein.


T h è m e T R I B U N E


Ein Projekt- und Erlebnisbericht aus Palästina

15. Mai 1948: hehrer Gründungsmythos für die einen, traurige Besetzungsrealität für die anderen

Am 15. Mai jährte sich zum 65. Mal der Tag, der für die einen, die damaligen Juden,

bzw. künftigen Israelis, zum Freudentag ihrer Staatsgründung, und für die anderen,

die arabischen Bewohner dieser Landstriche, die Palästinenser(innen), zum Tag der

Katastrophe werden sollte, da sie von diesem Tag an noch radikaler aus ihren ange-

stammten Lebensorten vertrieben wurden. Der Autor lernte Palästina im Rahmen ei-

nes huma nitären Projektes kennen. Dieses wird hier kurz skizziert, auf einige persön-

lich akzentuierte Aspekte des scheinbar unlösbaren Konfliktes wird ebenfalls eingegangen.

Das Projekt Seit rund 3 Jahren bin ich zeitweise in einem Projekt in Palästina tätig (unter Palästina wird hier die heu-tige politische Entität Palästina gemeint, also der Gaza-Streifen und die West-Bank, auf Französisch: les territoires occupés), das sich die Etablierung von Supervision im psychosozialen Bereich zum Ziel gesetzt hat. Das vom Deutschen Auswärtigen Amt finanzierte Projekt mit dem englischen Titel Kicking the Ball and taking Care wurde von David Becker, einem Experten der Arbeit mit Menschen, die politi-schem Terror ausgesetzt sind [1], und seiner Gruppe im Büro für psychosoziale Prozesse der Internationa-len Akademie GmbH an der Freien Universität Berlin geplant und durchgeführt. Von ihm wurde ich, als einer von zwei schweizerischen Psychiatern, zur Mit-arbeit eingeladen.

Ich hatte mich bis dahin relativ wenig mit dieser Weltregion beschäftigt, es sei denn als interessierter Zeitgenosse, der die multiplen und vergeblichen Be-mühungen um eine Lösung des «Palästina-Pro-blems» mit zunehmendem Unverständnis verfolgte. Und doch sprach mich das Projekt unmittelbar an, da es auf eine Verbesserung der Lebenssituation der palästinensischen Kinder und Jugendlichen abzielt.

Ein Teil des Projekts besteht darin, Kindern in der West-Bank und im Gaza-Streifen – und zwar sowohl Jungen wie Mädchen(!) – Fussballtraining anzubieten. Dies beinhaltet sowohl die Errichtung oder Erneuerung von Fussballplätzen, wie die fuss-ballerisch-fachliche und die psychosoziale Weiter-bildung der Trainer und Trainerinnen.

Im Rahmen dieses Projektes unterrichten wir – eine Gruppe von vier Psychologinnen-Psychothera-peutinnen aus Deutschland und zwei Kinder- und Jugendpsychiater aus der Schweiz – seit Herbst 2010 palästinensische Fachleute aus der West-Bank und dem Gaza-Streifen in Gruppen-Supervision. Konkret

Patrick Haemmerle

Fotos: Autor

Korrespondenz:Dr. med. Patrick Haemmerle, M.P.H.Kinder- und JugendpsychiatrieBoulevard de Pérolles 30CH-1700 Freiburg

haemmerlep[at]bluewin.ch

Le 15 mai 1948: noble mythe fon-dateur pour les uns et dure réalité de l’occupation pour les autres

Le 15 mai est une journée de commémoration à dou-

ble tranchant. Un jour de fête pour les Israéliens qui

célèbrent la proclamation de leur nouvel Etat, et le

jour de la catastrophe («Al Nakbah») pour les Palesti-

niens en raison de leur expulsion brutale de leur pays

d’origine. L’auteur du présent article s’est rendu en

Palestine dans le cadre d’un projet humanitaire visant

à former des professionnels du domaine psycho-social

aux supervisions de groupe. Le projet incluait égale-

ment un entraînement de foot destiné à plusieurs

centaines de jeunes (garçons et filles!). Il ne s’agissait

pas que d’une simple activité sportive, mais d’une ac-

tivité de groupe structurée et facilement accessible

pour apprendre à ces jeunes à discuter et à gérer leurs

problèmes psycho-sociaux.

L’auteur a par ailleurs profité de son passage en Pales-

tine pour parcourir la distance entre Ramallah et Jéru-

salem en courant le long du mur afin de ressentir per-

sonnellement la difficile situation dans les territoires

occupés. Une situation invivable d’ailleurs également

décrite par Stéphane Hessel dans son livre «Indignez-

vous!». Quel avenir peut-on imaginer pour cette ré-

gion? La solution à deux Etats, même si elle est désa-

vouée par la politique agressive d’Israël et ses colonies

dans les territoires occupés? La solution utopique,

mais réaliste, d’un état israélo-palestinien commun ou

un Etat fondé sur la volonté politique, à l’instar de

l’Afrique du Sud, des Etats-Unis et de la Suisse?



heisst das: Mindestens zweimal jährlich waren wir zu zweit oder zu dritt je zwei Wochen in Ramallah oder Gaza City anwesend. Während der ersten Woche un-terrichteten wir die je 20 Kolleg(inn)en – Pflegefach-leute, Sozialarbeitende, Psycholog(inn)en, einige Erwachsenen-Psychiater, School Counsellors und ge-rade einmal zwei Kinderpsychiater(innen) Theorie und Praxis von Gruppen-Supervision. In der zweiten Woche suchten wir die Studierenden an ihrem jewei-ligen Arbeitsort auf, wo wir sie bei einer Gruppen- Supervision observierten und nachher mit ihnen über die von ihnen geleitete Sitzung und ihre Inter-ventionen diskutierten.

Unter den supervidierten Gruppen befanden sich auch Fussballtrainer und -trainerinnen aus Gaza und der West-Bank – eigentlich ein erstaunliches Faktum angesichts der seit 2007 im Gazastreifen dominierenden, fundamentalistischen Hamas, be-kanntlich einem Ableger der ägyptischen Muslim-brüder [2], die den Platz der Frau im öffentlichen Raum stark eingrenzt.

Die Wahl fiel auf Fussball, weil sich diese Sport-art gut eignet, um in einem «strukturierten Grup-penangebot» für Kinder eben nicht nur Sport zu trei-ben, sondern – bei entsprechender Ausbildung und supervisorischer Begleitung der Trainer(innen) – ein niederschwelliges Angebot für die Diskussion und Bearbeitung psychosozialer Probleme zu schaffen.

Ohne hier vertieft auf die inhaltlichen Aspekte unserer Arbeit eingehen zu können, möchte ich doch festhalten, dass wir immer wieder mit den Aus-

wirkungen mehrfacher Traumatisierungen (Ver-treibung und Zerreissen von Familien; Tötung und Inhaftierung von Familienmitgliedern; also schwere Verluste mit komplizierten Trauerprozessen usw.), sowie den Auswirkungen der Gender-spezifischen Spannung und Gewalt konfrontiert waren. In den Selbsterfahrungs-Modulen unserer Ausbildung – z. B. der Genogramm-Arbeit, also der Auseinanderset-zung mit der eigenen familiären Herkunft, den sog. Verlust-Anamnesen usw. – waren wir oft tief beein-druckt sowohl von den belasteten Familiengeschich-ten als auch vom Ausmass der Resilienz, d. h. einer trotz allem wiedergefundenen psychischen Gesund-heit.

Vor allem während der zweiten Woche unseres Aufenthaltes konnten wir in Palästina umherreisen und sowohl die schöne Landschaft Palästinas und des Gaza-Streifens, wie auch die traurige Realität der israelischen Besetzung entdecken. Wir besuchten alle grösseren Orte der West-Bank und des Gaza-Streifens, wodurch wir einen vertieften Eindruck der aktuellen Lebensrealitäten in den besetzten Gebie-ten erhielten.

Derzeit ist der erste Teil des Projekts abgeschlos-sen. In einem Folgeprojekt, das bis 2015 dauern wird – Developing Sustainability and local Ownership – wer-den wir nun eine Auswahl der frisch gebackenen rund 40 Gruppensupervisor(inn)en darin begleiten, dass sie künftig selber psychosoziale Fachleute, vor allem aus dem Bereich der Kinder- und Jugendarbeit, zu Supervisoren ausbilden können.

Persönliche EindrückeBei meinem ersten Aufenthalt in Ramallah, dem wichtigsten Ort der territoires occupés, war ich scho-ckiert von the Wall, der Mauer, dieser von Israel aus Sicherheitsgründen errichteten, dramatisch häss-lichen Trennung zwischen israelischen und paläs-tinensischen Gebieten. Die bedrohliche Präsenz dieses grauenhaften Gebildes zwang uns, enorme Umwege zu machen, um von Ramallah aus zu den andern Orten, an denen wir tätig waren, zu gelan-gen, also Bethlehem, Nablus, Hebron und Jenin.

Am meisten jedoch irritierte und revoltierte mich die Tatsache, dass wir, um von unserem Auf-enthaltsort Ramallah aus ins knapp 15 km entfernte und von Auge gut sichtbare Jerusalem zu gelangen, einen ganz unverhältnismässig langen Umweg ma-chen mussten. Als routiniertem Läufer wurde es mir zu einem dringenden Anliegen, diese geo-graphisch zwar relativ kurze, politisch aber so unend-lich weite Distanz physisch zu überwinden.

So machte ich mich denn eines schönen Früh-lingsmorgens auf den Weg. In Laufkleidung, mit Schweizerkreuz auf dem Leibchen, glaubte ich nai-verweise, ich könnte ohne Weiteres den Checkpoint in Qalandia passieren. Doch weit gefehlt! Bei meiner Annäherung an den für Autos vorgesehenen Über-gang liefen israelische Soldaten, mit ihrem Gewehr im Anschlag, bedrohlich schreiend auf mich zu und

Das Jaffa-Tor, der Eingang zur Jerusalemer Altstadt.

Ein Teil des Projekts besteht darin, Kindern in der West-Bank und im Gaza-Streifen Fussballtraining anzubieten.



wiesen mich barsch an, gefälligst den Personen-durchgang für palästinensische Menschen zu benut-zen. Ich stellte mich also in die an diesem Montag-morgen zum Glück nicht sehr lange Schlange und wartete mein Durchlassen ab. Den Pass einmal abge-geben, wird man in eine Art Schleuse weitergewie-sen, aus der es weder ein Vor noch ein Zurück gibt. Der Ort – mit seinen übermannshohen Betonmau-ern und Stahltoren – erinnerte mich in fataler Weise an Bilder aus dem 2. Weltkrieg, welche die Verfrach-

tung der Juden in die KZ festgehalten haben. Ich er-lebte den Durchgang durch diese Schleuse als enorm beängstigend und demütigend. Für einen «haut-nahen» Eindruck der Wirklichkeit der Mauer siehe die Bilder von Banksy, einem unter diesem Pseudo-nym arbeitenden englischen Graffiti-Künstler [3] .

Der kürzlich verstorbene Stéphane Hessel hat diese unhaltbare Situation der besetzten Gebiete in seinem Büchlein Indignez-vous! (deutsche Überset-zung: «Empört Euch!») angeklagt. In einer Zeit, in der viele Mauern gefallen sind, hat ausgerechnet Israel ein derartiges Bauwerk errichtet, das zu einer die Würde der palästinensischen Menschen beschädi-genden Situation geführt hat. «Was den Gaza-Streifen

betrifft, so ist er für anderthalb Millionen Palästinen-ser ein Gefängnis unter freiem Himmel. Ein Gefäng-nis, in dem sie sich Tag für Tag als Über lebenskünstler bewähren.» [4]. Tatsächlich haben wir dies ebenfalls feststellen können. Trotz der wirtschaftlich schier aus-sichtslosen und latent bedrohlichen Situation (an mehreren Tagen und Nächten, die wir dort verbrach-ten, kreisten Drohnen über Gaza City) sind die Men-schen bemüht, einen halbwegs normalen Alltag zu führen. Kinder und Jugendliche insbesondere reagie-ren jedoch mit Angstsymptomen (Nachtangst), de-pressiven und psychosomatischen Störungen, wie Einnässen und Schlafstö rungen (vgl. auch den UNICEF-Bericht über Minderjährige in israelischen Gefängnissen [5]. Ein geradezu totgeschwiegenes Pro-blem ist ausserdem Suizidalität und Suizid. Wie wir wissen, ist depressive Verzweiflung ein gewichtiger Ri-sikofaktor für selbstverletzendes und suizidales Ver-halten. Tatsächlich ist Suizid im muslimischen Raum jedoch ein grosses Tabu. So liegen denn auch kaum verlässliche Zahlen über Suizid in den muslimisch do-minierten Ländern vor – ein Problem, dem eine Fach-kollegin, Nadia Taysir Dabbagh, in ihrer eindrückli-chen Monographie Suicide in Palestine – Narratives of Despair nachgegangen ist [6].

Nach diesem beklemmenden Start joggte ich also entlang der Mauer bis nach Jerusalem. Ich kam sowohl durch sehr arabisch aussehende Dörfer und Vorstädte, wie auch durch Quartiere eingangs Al Qud’s – wie die Palästinenser ihre Wunsch-Haupt-stadt Jerusalem nennen –, die vorwiegend von or-thodoxen Juden bewohnt werden. Das Wetter war angenehm warm und sonnig, und es zeigten sich mir beeindruckende Ausblicke auf die Altstadt von Jerusalem, mit dem golden strahlenden Dach des Felsendoms, der Kuppel der Al-Aqsa-Moschee.

Diese herrliche Altstadt von Jerusalem, in der ich bald darauf ankommen sollte, wo die drei grossen Reli gionsgemeinschaften Juden, Christen und Mus-lime in grösster Nähe zusammenleben und Ge-schäfte treiben. Obwohl es ja gerade im Bereich des Felsendoms vor Jahren zu Gewalt gekommen war und auch aktuell die Präsenz israelischer Soldaten sehr gross ist, die mit vorgehaltenem Gewehr durch die engen Marktgassen patrouillieren, fühlte ich in der Altstadt Jerusalems eine eigentümliche Anmu-tung von mög lichem Frieden. Dies ist eindrücklich dargestellt in den Kindheitserinnerungen von Sari Nussbeieh, einem in Jerusalem aufgewachsenen und dort engagierten palästinensischen Philosophen [7].

Wir waren tief beeindruckt von belasteten Familiengeschichten, aber auch vom Ausmass der Resilienz, einer trotz allem wiedergefundenen psychischen Gesundheit.

Zeittafel1948 15. Mai: Staatsgründung von Israel; Al Nakbah, die Katastrophe

der Vertreibung, für die Palästinenser1967 «Sechstagekrieg»: Israel besiegt in einem Überraschungsangriff

die verbündeten arabischen Staaten und besetzt den Sinai sowie Ost-Jerusalem.

1978 Friedensabkommen von Camp David 1989–1993 1. Intifada: zuerst friedliche, dann kriegerische Erhebung der

Palästinenser in den besetzten Gebieten1993 Abkommen von Oslo90er Jahre Friedensprozess stagniert; die Verbindung von Gaza zur West-

Bank wird unterbrochen2000–2005 2. Intifada2005 Rückzug von Israel aus dem Gaza-Streifen2007 Hamas gewinnt die Wahlen im Gaza-Streifen; Spannungen zwi-

schen Fatah (West-Bank) und Hamas (Gaza-Streifen)2008–2009 Operation «Gegossenes Blei» der Israel Defense Forces, IDF; der

Gaza-Streifen wird von der Luft aus und via terrestrische Truppen bombardiert (Bilanz: 1400 tote Palästinenser; 4 tote Israelis)

2009 Richard Goldstone Bericht2012 Palästina wird von der UNO-Vollversammlung der Beobachter-

status zuerkannt2012 UNICEF-Bericht über die Situation palästinensischer Kinder und

Jugendlicher in israelischen Gefängnissen



Abschliessende ÜberlegungenDie aktuelle politische Situation von Palästina gibt solchen Hoffnungen allerdings kaum Nahrung. Wir konnten feststellen, dass für viele Israelis «Palästina» gar kein relevantes Problem darstellt. Für grosse Kreise der Mittelschicht stehen Wohnungs- und Lebensmittelpreise, Gesundheit und Schule im Vor-dergrund – wie die Demonstrationen im vergange-nen Jahr gezeigt haben.

Wie Israel’s New Historians aufzeigen, sind Igno-ranz und Desinteresse vor allem auch die Folge einer systematischen Geschichtsverzerrung: Die israeli-

schen Schul- und Geschichtsbücher seien «purifi-ziert» und verschwiegen wichtige und entschei-dende historische Fakten, sagen auch Israel-interne kritische Stimmen. Insbesondere wird verschwiegen und gezielt verleugnet, dass Palästina Mitte Mai 1948 nicht ein unbevölkerter Landstrich am Mittelmeer war, sondern dass dort eben seit Jahrhunderten, ja Jahrtausenden, arabisch-palästinensische Menschen lebten. Da war kein «Land ohne Volk, das auf ein Volk ohne Land» gewartet hätte, wie Morris in seiner fundierten und historisch dramatischen Darstellung der Geschehnisse vor, während und nach 1948 aus-führt [8]. Die jungen Generationen von Israelis kön-nen so gar nicht mehr erfahren, wie ihr Staat ent-standen ist und welches Unrecht den Palästinensern mit der Vertreibung von 1948 angetan wurde, einer eigent lichen «ethischen Säuberung», wie Ilan Pappé,

ein weiterer Vertreter der um eine historische Aufar-beitung bemühten israelischen Historiker, es formu-liert [9]. Es wurde und wird ein eigentlicher War of Memory geführt [10].

Wo soll es hingehen, mit diesen so verfeindeten «Bruder-Völkern»? Nachdem die sogenannte «Zwei-staatenlösung» aufgrund der aggressiven und illega-len Siedlungspolitik Israels immer weniger wahr-scheinlich wird, mehren sich Stimmen, die eine «Einstaatenlösung» vorschlagen [11]. Ein israelisch-palästinensischer Staat halt, in dem Mehrheit und Minderheit sich zusammenraufen müssten – wie in anderen «Willensnationen» auch, seien es Südafrika, die USA, oder die Schweiz. Schritte und Engage-ments in diese Richtung, die ermöglichen, den ange-stauten gegenseitigen Hass zu überwinden [12], soll-ten wir unterstützen! Es ist m. E. die einzige, zwar utopische, aber realistische Hoffnung.

Ich danke meinen Kollegen PD Dr. phil. David Becker und Dr. med. Conrad Frey für ihre kritische Durchsicht des Artikels. Die darin geäusserten Ansichten verant-worte ich jedoch allein.

Literatur

1 Becker D. Ohne Hass keine Versöhnung. Das Trauma der Verfolgten. Freiburg i. Br.: Kore-Verlag; 1992.

2 Filiu JP. The Origins of Hamas: Militant Legacy or Israeli Tool? In: Journal of Palestine Studies, a Quarterly on Palestine Affairs and the Arab-Israeli Conflict. University of California Press; Spring 2012.

3 Banksy. The Wall. www.youtube.com/watch?v=9LAChIoJQPg, oder www.youtube.com/watch?v=umas99F_z6U (ohne Jahresangabe).

4 Hessel S. Indignez-vous! Montpellier: Indigène éditions; 2010. (Dt.: Empört Euch! Ullstein; 2011).

5 UNICEF. Children in Israeli Military Detention. Observations and Recommendations. United Nations Children’s Fund (UNICEF); February 2013.

6 Dabbagh, NT. Suicide in Palestine. Narratives of Despair. Olive Branch Press, UK; 2005.

7 Nusseibeh S. Es war einmal ein Land. Ein Leben in Palästina. Frankfurt: Suhrkamp; 2009.

8 Morris B. 1948 – the first Arab-Israeli War. Yale University Press; 2008.

9 Pappé I. The forgotten Palestinians. A History of the Palestinians in Israel. New Haven und London: Yale University Press; 2011.

10 Pappé I. 1948 – A different Story. Referat anlässlich der Jahrestagung der Gesellschaft Schweiz-Palästina, vom 30.11.2012 an der Universität Bern, im Kontext der dortigen Ausstellung «The Nakbah – Exodus and Expulsion of the Palestinians in 1948 and contem-porary Palestinian Realities»; nachhörbar via www.palaestina.ch

11 Nusseibeh S. What is a Palestine State worth? Harvard University Press; 2011.

12 Abuelaish I. I shall not hate. A Gaza Doctor’s Journey on the Road to Peace and Human Dignity. London: Bloomsbury; 2010.

Hässliches Gebilde zwischen Ramallah und Jerusalem, das zu erheblichen Umwegen zwingt: «the Wall».

Die jungen Israelis können gar nicht mehr erfahren, wie ihr Staat entstanden ist und welches Unrecht den Palästinensern angetan wurde.

http://www.youtube.com/watch?v=9LAChIoJQPg

http://www.youtube.com/watch?v=9LAChIoJQPg

http://www.youtube.com/watch?v=umas99F_z6U

http://www.youtube.com/watch?v=umas99F_z6U

http://www.palaestina.ch

http://www.palaestina.ch


«Opferbrief»: Song und Lektionsreihe gegen JugendgewaltDie Statistiken zur Jugendgewalt lassen zwar auf eine stabile oder leicht rückläufige Tendenz schlies

sen, dennoch figuriert Jugendgewalt auf dem Sorgenbarometer von Jugendlichen nach wie vor weit oben. RADIX Schweizerische Gesundheitsstiftung entwickelte mit Unterstützung durch das nationale Präventionsprogramm www.jugendund gewalt.ch vier Unterrichtslektionen für die Präventionsarbeit zu Jugendgewalt. Die Grundlage dazu ist der eindrückliche Song «Opferbrief» von Kutti MC und das zugehörige Video, in dem neben Kutti MC weitere bekannte Künstler mitspielen. Kutti MC gibt mit seinem beeindruckenden Song «Opferbrief» einem sprachlosen Opfer einer Gewalttat eine Stimme und setzt ein Zeichen gegen die Ignoranz gegenüber den Folgen von Gewalttaten.

(Bundesamt für Sozialversicherungen)


S p e c t r u m T R I B U N E

Hinter den Schleier sehen

Patientinnen mit Tb in Pakistan.

Frauen und Mädchen in Pakistan

sind in vielen Situationen vom öf

fentlichen Leben ausgeschlossen.

Die strikte Trennung von Mann und

Frau in der Gesellschaft macht dies

notwendig. Auch Krankheit bildet

hier keine Ausnahme. Deshalb sind

Patientinnen auf die Hilfe anderer

Frauen angewiesen auf Ärztinnen,

die sie behandeln und ihre Nöte lin

dern. Seit mehr als 50 Jahren unter

stützt die DAHW Deutsche Lepra

und Tuberkulosehilfe den Aufbau

von Gesundheits und Sozialstruktu

ren in Afrika, Asien und Lateiname

rika. In dieser Zeit konnten mehr als

2,1 Millionen Leprakranke und

3,9 Millionen Tuberkulosekranke

medizinische und soziale Hilfe er

halten.

(DAHW Deutsche Lepra-

und Tuberkulosehilfe)

Journée mondiale du donneur de sang

Chaque année, le 14 juin, les pays du

monde entier célèbrent la Journée

mondiale du donneur de sang. Cette

manifestation sert à sensibiliser à la

nécessité de disposer de sang et de

produits sanguins sécurisés et à re

mercier les donneurs de sang volon

taires et non rémunérés. Toutefois,

dans de nombreux pays, on manque

de sang sécurisé et les services de

transfusion sanguine sont confron

tés à la nécessité de trouver suffisam

ment de sang tout en en garantis

sant la qualité et la sécurité. L’objectif

de l’OMS est que tous les pays par

viennent à s’approvisionner exclusi

vement auprès de donneurs de sang

volontaires non rémunérés d’ici

2020.

(OMS)

Dienstdauer im Interesse der Patientensicherheit verkürzenDie höchstzulässige Dienstdauer in den Spitälern müsse zum Schutz der Patienten und der Ärzte dringend verkürzt werden, fordert die Bundeskurie Angestellte Ärzte in der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK). Die derzeit erlaubten Dienste von bis zu 49 Stunden seien «eine potentielle Gefahr für unsere Patienten und außerdem legalisierter Raubbau an der Gesundheit der Ärzteschaft», betonte ÖÄKVizepräsident und Obmann der Bundeskurie Angestellte Ärzte, Harald Mayer. Es sei die Pflicht der Spitaleigentümer, für bessere Arbeitsbedingungen zu sorgen. Das sei auch notwendig, um für die Zukunft ausreichend ärztlichen Nachwuchs in die Krankenhäuser zu ziehen. Ein gutes Umfeld sorge zudem für mehr Motivation, «und davon profitieren vor allem auch unsere Patienten», betonte Mayer.

(Österreichische Ärztekammer)

«Gesundheitsgefährdend»: Arztdienste bis zu 49 Stunden in Österreich.

Les familles au cœur de la préventionLes parents occupent un rôle central dans la prévention des addictions et d’autres conduites à risque. Le style d’éducation et de communication des parents ainsi que leur attitude à l’égard des substances addictives ont une influence déterminante sur les enfants. Addiction Suisse a organisé fin avril le congrès national «Les familles au cœur de la prévention: potentiels et défis – regard audelà de nos frontières». En guise d’introduction, la situation actuelle en Suisse a été illustrée par la présentation d’un état des lieux des offres de prévention axées sur la famille. Il en ressort que le potentiel de ce type de prévention est insuffisamment exploité. Par ailleurs, les familles défavorisées sont encore trop peu touchées par les offres existantes.

(Addiction Suisse)

Les parents ont une influence déterminante sur les enfants quant au substances addictives.

Ein nationales Präventionsprogramm soll der Jugendgewalt vorbeugen.


B u c h b e s p r e c h u n g e n H O R I Z O N T E


Tribulations d’un médecin coopérant sous les tropiques

Le Dr Claude-François Robert est le médecin cantonal de Neuchâtel depuis 2007, après avoir travaillé en mé-decine interne puis principalement dans le domaine de la santé publique. Il a réalisé des missions en Afrique dans divers cadres, pour la coopération tech-nique suisse et des organisations non gouvernemen-tales, ainsi que pour un programme de collaboration entre l’Université de Genève et celle de Yaoundé. Dans un ouvrage qui vient de paraître il rassemble des tranches de vie en Afrique de l’Ouest, allant de l’engagement dans des régions en guerre à des projets de développement et des travaux de recherche.

Le personnage principal est dit «le toubib». Aver-tissement au début du livre: «C’est un être composite de plusieurs personnages qui se reconnaîtront éven-tuellement». Chapitres racontant chacun une histoire vécue (par l’auteur ou d’autres qui ont partagé avec lui leur expérience), une implication pourrait-on dire, en Afrique dans le domaine de la santé. Les premiers traitent de régions troublées ou en guerre, avec leur cortège de famine et aide alimentaire, de déplace-ments de populations, voire de massacres. Les prota-gonistes se retrouvent là où on vient échanger, dé-compresser, parlant des évènements du jour ou de po-litique locale ou internationale. Ainsi le bar «Dolce Vita» dans une capitale dont je me suis demandé, pour y avoir vécu deux ans une bonne décennie plus tôt, si c’était Yaoundé (ai ressenti comme des «vibra-tions» connues). Puis viennent des textes où c’est «Chez Otto» qui est de lieu de rencontres, de récits, le débat – la bière aidant.

Moments multiples et divers de la vie des coopé-rants. Ceux qui tiennent le coup, ceux qui noient les difficultés dans l’alcool (pas rare dans ces conditions de dépaysement et de surprises) et dégringolent, par-fois de façon irréversible; Sarah qui fait un burnout perdurant au retour; Kim qui déprime, effet secon-daire de l’antipaludique Lariam, dont le toubib re-trouve le nom des années plus tard dans un maga-zine, devenue négociatrice commerciale pour le gou-vernement américain. Les collaborateurs et collègues africains, personnel de santé, chauffeurs, piroguiers, villageois, fonctionnaires, chef coutumiers; ombre de la magie ici et là. Des notations sur les bureaux cen-traux des organismes de secours ou de coopération (qu’on dénomme parfois le Saint-Siège). Une descrip-tion de ce que peut être le passage des motards et de la caravane du Paris–Dakar… Commentaires sur la poussée de la Chine en Afrique – phénomène majeur au plan géopolitique. Etudes épidémiologiques sur la bilharziose auxquelles le toubib participe autour d’un lac artificiel au Nord Cameroun.

Difficultés transculturelles: «Si tu n’es pas compris, au lieu de trouver que ton interlocuteur est un imbé-cile, il faut, toi, l’écouter. Quand tu le comprendras, tu sauras pourquoi il ne t’a pas compris» (Amadou Ham-pâté Bâ).

La maladie dans ces régions: «Cour des miracles d’un service de pédiatrie: des rougeoleux toussant leur insuffisance respiratoire, des tétaniques de deux ans tordus dans des rictus, les peaux pelées des kwashiorkors, le béri-béri et toute une kyrielle de para-sitoses». Maurice King, éminent professeur de méde-cine en Afrique orientale il y a un demi-siècle, m’avait (J. M.) marqué: «Le facteur principal de la mauvaise santé dans les pays chauds n’est pas les maladies tropi-cales mais la pauvreté».

Un certain nombre d’entre nous ont vécu des par-ties de leur carrière sur d’autres continents aux cadres de référence différents; voulant contribuer à «rendre le monde meilleur», lutter contre des situations inaccep-tables. Ils retrouveront au fil des pages l’une ou l’autre expérience, découverte, soulagement ou satisfaction, vicissitude ou désillusion, vécus dans ces engagements professionnels et humains; ils se souviendront de tel état d’esprit, questionnement ou rêverie. Mais il n’est pas besoin d’avoir été coopérant pour trouver à cette lecture intérêt et plaisir. Ouvrage attachant, varié, bien écrit – notre confrère a une vraie plume.

J’ai trouvé interpellants – et substantiels – les der-niers chapitres, «Retour sur soi» et «La route, et après». Extraits: «C’est un livre qui réunit des souvenirs. Au dé-part, ce sont des faits. Avec le temps, on oublie leur réa-lité, on prend de la distance, on ne garde que ce qui a laissé une cicatrice dans la tête. Chaque jour qui passe, l’imaginaire grignote le réel, le laissant un peu plus dis-loqué. Ce faisant, le souvenir gagne en beauté». Et, en rapport avec l’interrogation évoquée plus haut: «Vous auriez voulu en savoir plus sur ce toubib. Il n’y a rien. Les mots ont été écrits pour nous confondre. Ce qui précède n’a pas plus de sens qu’un alignement de menhirs sur une lande bretonne». Well…!? Pourtant (note de J. M.) personne ne doute qu’un alignement de menhirs est porteur de sens, de beaucoup de sens.

Jean Martin

jean.martin[at]saez.ch

Claude-François RobertAtlantik Beach Hotel

Déroutes d’un médecin en Afrique de l’OuestParis: L’Harmattan; 2012152 pages, 15.50 CHFISBN: 978-2-336-00083-1

«Ouvrage attachant, varié, bien écrit – notre confrère a une vraie plume.»

N o t e s d e l e c t u r e H O R I Z O N S


B u c h b e s p r e c h u n g e n H O R I Z O N T E


Ausdruck eines sich erschöpfenden Selbst

In der wachsenden Flut von Publikationen der letzten Jahre zu affektiven Erkrankungen ragt Daniel Hells «Welchen Sinn macht Depression?» heraus. Das 1994 veröffentlichte, inzwischen in 15. Auflage herausgegebene und in viele Sprachen übersetzte Buch ist zu einem Standardwerk geworden. Der Autor erschliesst darin das depressive Geschehen in vielfältigen Facetten als grundlegende menschliche Reaktionsmöglichkeit und – dieser Zugang ist neu und ungewohnt – als verborgene Botschaft, die es in einem integrativen Therapieansatz zu entschlüsseln gilt. Nun legt der Autor eine weitere, demnächst in zweiter Auflage erscheinende Publikation vor, die «Depression als Störung des Gleichgewichts» konzeptualisiert. Dem Leser, der Leserin stellt sich somit die Frage: Werden hier substantiell neue diagnostische und therapeutische Depressionsaspekte vorgetragen? Und weiter: Lohnt es sich überhaupt, angesichts der heute unüberblickbaren Zahl depressionstherapeutischer Konzepte, das Thema in einem neuen Buch weiterzuschreiben?

Die von Daniel Hell gewählte Zielsetzung ist anspruchsvoll: «Ich suche in diesem Buch die empirischen Erkenntnisse der Depressionsforschung der letzten Jahre und Jahrzehnte in ein Gesamtkonzept einzuordnen, das die Person ins Zentrum stellt. Ich verstehe Depression als das Ringen einer Person um ihr Gleichgewicht».

Das Buch gliedert sich in 11 Kapitel, die jedes für sich gelesen werden kann. Es beginnt mit grundsätzlichen Fragen und mündet ein in eine störungsbezogene depressionstherapeutische Praxeologie. Im ersten Kapitel stellt der Autor ein personenbezogenes Depressionsverständnis dar, das dem subjektiven Erlebnisraum – der sog. Perspektive der ersten Person – zentrale Beachtung schenkt. Dieser individuelle Ansatz wird einer evidenzbasierten Depressionsbehandlung gegenübergestellt und am Beispiel ausgewählter Depressionsformen erläutert. Ein pragmatisches Depressionsmodell mit wertvollen schematischen Darstellungen hilft dem Leser, sich in den komplexen biologischen und psychosozialen Krankheitsdimensionen zu orientieren und darauf aufbauend eine integrative Gesamtschau einzunehmen. Dem gleichen Zweck dienen sorgfältig ausgewählte und didaktisch geschickt dargestellte klinische Fallbeispiele. Schwerpunkte des zweiten, behandlungspraktischen Teils sind: Bindungsverhalten und therapeutische Beziehungsgestaltung, der Umgang mit Scham und Beschämung und das psychotherapeutische Arbeiten am Selbstbild. Der Leser wird hier mit wichtigen depressionsgeschichtlichen Aspekten

und auch mit philosophischen Fragestellungen zum «Selbst» konfrontiert, die sich als durchaus praxisrelevant erweisen. Bekannte und bewährte, vom Autor bereits früher dargestellte depressionsspezifische Therapieansätze erfahren wertvolle ergänzende Hinweise auf neue Methoden wie CBASP, Schematherapie sowie achtsamkeitsbasierte Behandlung. Das anschliessende Kapitel über Stolpersteine und Fallgruben in der Depressionstherapie liefert nütz liche Empfehlungen im Umgang mit der Übertragungs und Interaktionsdynamik depressiver Menschen.

Daniel Hell, langjähriger Klinikdirektor, Ordinarius für Klinische Psychiatrie an der Universität Zürich und heute Leiter des Kompetenzzentrums für Depression und Angst der Klinik Hohenegg, ist ein über die Schweiz hinaus bekannter Wissenschaftler für affektive Erkrankungen. Seine profunde Sachkompetenz kommt in diesem Werk – einmal mehr – zum Ausdruck. Eindrucksvoll ist seine engagierte, anteilnehmende und – in guter Bleulerscher Tradition – sich am individuellen Patienten orientierende Grundhaltung. Mit leichter Feder und grosser Offenheit gibt er Einblick in seine eigene Erlebniswelt und therapeutische Arbeitsweise in der Begegnung mit depressiven Menschen. Dies erlaubt dem Leser gewissermassen ein «Lernen am Modell».

Was das Werk zudem auszeichnet, ja einzigartig macht, ist die im gesamten Buch aufscheinende und im Schlusskapitel brillant zusammengefasste depressionsbezogene Auseinandersetzung mit Kultur und Zeitdiagnostik. Hell sieht das Subjekt in der Spätmoderne in besonderer Weise verletzbar und depressionsgefährdet. Er beschreibt prägnant und zutreffend, wie unter den «vorherrschenden gesellschaftlichen Bedingungen – Globalisierung, Dekonstruktion und Deregulierung» ein tragender Grund und somit das seelische Gleichgewicht für viele Menschen verloren zu gehen droht. Die Volkskrankheit Depression wird so Ausdruck eines sich erschöpfenden Selbst und gleichsam zum Spiegel unserer aktuellen Leistungs und Erfolgsgesellschaft.

Zum Schluss: Werden die mit diesem Buch avisierten Ziele eines personenzentrierten Depressionsgesamtkonzepts erreicht? Hat es sich gelohnt, das Thema Depression neu als Gleichgewichtsstörung weiterzuschreiben? Therapeuten, die sich mit der herausfordernden Behandlung depressiver Patienten unter heutigen Lebensumständen beschäftigen, sind zur Lektüre und Beantwortung dieser Fragen herzlich eingeladen.

Markus Binswanger

Korrespondenz:Dr. med. Markus BinswangerObere Bahnhofstrasse 9CH9500 Wil

markus.binswanger[at]clienia.ch

Daniel HellDepression als Störung des Gleichgewichts

Wie eine personbezogene Depressionstherapie gelingen kann Stuttgart: Kohlhammer Verlag; 2012176 Seiten, 40.90 CHFISBN 978-3-17-021713-3

N o t e s d e l e c t u r e H O R I Z O N S



Réflexions sur la vraie vie

«Des parlements du monde civilisé ont décidé que la médecine était désormais un commerce, et au train où vont les choses, nous serons bientôt fonctionnaires (…) Ils sont déjà foule, hélas, qui ne voient leur science que comme gagne-pain, se louent aux assurances et caisses-maladie et se font payer, comme les ramoneurs ou les couvreurs, un tarif ‹à la pièce›.» C’est en ces termes éloquents que notre confrère déplore la «des-cente du piédestal de la science» dans ses considé-rations sur des questions d’Etat de 1892 [1]. Plus de 100 ans après, le ton n’a guère changé. «Le libre entre-preneur au service du bien humain» n’est plus «maître de sa sphère d’action». On déplore la perte de la tradi-tionnelle position d’exception du médecin, qui de-vient un étranger dans sa discipline et sacrifie ses tré-sors sur l’autel d’une science dont les Prix Nobel ne vont plus que rarement à sa corporation. Nous sommes appelés à résister à «l’emprise de puissances tierces», à nous défaire de la tutelle étrangère. Nous de-mandons plus de leadership pour les porteurs de res-ponsabilités. Nous ne sommes pas des disques durs bourrés de résultats d’études, ni des robots. Nous avons besoin d’une philosophie de la vie humaine qui sache de quoi est faite une bonne vie [2]. Le Bulletin des médecins suisses remet cela quelques numéros plus tard [3]: Il nous faut une philosophie, comment avons-nous pu devenir cérébraux à ce point au lieu d’ouvrir globalement notre perception existentielle aux problèmes de l’âme? A force d’être les «exécutants consentants d’un système de santé géré numérique-ment», nous sommes devenus les esclaves de «scienti-fiques qui, bien qu’étudiant les sciences naturelles, ha-bitent des mondes numériques abstraits». D’où l’appel à une «philosophie médicale de la vraie vie». Le péché a commencé avec la révolution néolithique. Vrai-ment? Les singes intelligents que nous étions à l’âge de pierre n’auraient utilisé leurs silex que pour racler des peaux de bêtes? Plus d’humanité: nombreux sont les critiques, tous des hommes, qui entonnent cette ren-gaine sans que l’on sache ce qu’ils entendent par là.

Le discours parfois virulent sur la philosophie d’une culture humaine apporte un début d’explica-tion. Que dit-il? Eh bien, que la culture favorise l’épa-nouissement autonome de l’être humain. Toute anthropologie humaniste est centrée sur trois notions récurrentes: la raison (ou rationalité), la liberté et la responsabilité. La philosophie d’une vie cohérente est fondée sur l’idéal de l’autonomie. Un idéal qui res-pecte et fait avancer l’être humain dans ses dimensions esthétique, émotionnelle, éthique et cognitive. La tendance inflationniste à nous vendre tout concept ou business-plan sous l’étiquette de «philosophie» témoigne de la pauvreté philosophique actuelle. Toute

profession dont la formation est exigeante cultive une perception identitaire, une tradition et une fierté propres. Ses membres s’organisent en association défendant leurs intérêts. Les mutations techniques rapides les touchent comme les autres. Des métiers disparaissent et de nouveaux se créent presque quoti-diennement. Les médecins restent privilégiés. Malgré toutes les forces centrifuges qui déchirent les sociétés professionnelles, ils ont un syndicat influent dont les fonctionnaires sont bien payés. Même après Bologne, des branches d’étude communes assurent la transmis-sion d’un langage de base que comprennent encore tous les spécialistes. En tant que consommateurs et nonobstant d’importantes différences de revenu, les médecins se situent dans la classe moyenne supé-rieure, possèdent leur maison et partent en croisière. Certains sont affamés de littérature, peintres, sculp-teurs, auteurs de polars ou violonistes, d’autres n’ont pas le temps. Ont-ils besoin d’une philosophie mé-dicale de la vraie vie? Theodor W. Adorno conclut son essai sur la possession et l’habitat par cette phrase célèbre: «Il n’y a pas de vraie vie dans une vie fausse.» [4]. A méditer peut-être. Ou tenons-nous en à Sonder-egger [5] qui, en 1873, «dans la lutte pour la survie des individus et des peuples», a défini le médecin idéal: «Tu dois avoir l’œil vif et l’oreille alerte, un grand talent d’observation et la patience d’apprendre ta vie durant, un esprit clair et critique et une volonté de fer que viennent durcir les difficultés, et néanmoins un cœur chaleureux qui comprend et compatit à toutes les douleurs, une tenue convenable, du tact dans les rapports humains, des doigts habiles, un corps et un esprit sains (…) Tu dois traîner le fardeau de ton im-mense science en gardant la fraîcheur du poète (…) Tu dois corriger tous les arts de la charlatanerie et rester un homme d’honneur. La médecine, enfin, doit être ta religion, ta politique, ton bonheur et ton malheur!»

Tout le programme tient aujourd’hui encore en ces quelques lignes, à cela près que les femmes sont également concernées.

Erhard Taverna

Références

1 Mory E. Standesfragen. 2e éd., Bâle, 1892.

2 Hasler L. Verantwortung haben Ärzte reichlich. Und Führung? Bull Méd Suisses. 2013;94(4):129–32.

3 Schneider KE. Arzt wohin? Wollen wir die totale Ver-Wissenschaftlichung? Bull Méd Suisses. 2013;94(19/20):761–3.

4 Adorno TW. Minima Moralia. Frankfurt: suhrkamp taschenbuch der wissenschaft; 2003.

5 Sonderegger JL. Vorposten der Gesundheitspflege. Berlin; 1874.erhard.taverna[at]saez.ch

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Editores Medicorum HelveticorumBulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 24

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bulletin des médecins suisses 24/2013

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