bulletin de souscription - … · proposition d’assurance remise avec le double du présent...

BULLETIN DE SOUSCRIPTION

Renvoyez votre dossier de souscription complet à votre courtier

e-cie vie, Société appartenant au Groupe Generali immatriculésur le registre italien des groupes d'assurances sous le numéro 026

Société Anonyme au capital de 62 362 780 euros Entreprise régie par le Code des assurances 440 315 612 RCS Paris

Siège Social : 7/9 boulevard Haussmann - 75009 Paris

Codes produits : Durée Viagère : P5050 - Durée Déterminée : P5051

Montant total du versement initial : € (minima : de 1 500 euros en Gestion Libre ou 150 euros si vous optezpour des versements libres programmés ; de 5 000 euros en Gestion Sous Mandat).

(somme en toutes lettres)Mode de règlement (tout versement en espèces est exclu) :

Par chèque ci-joint n° établi exclusivement à l’ordre de e-cie vie et tiré sur le compte du Souscripteur ouvertauprès de la banque :

Par virement (joindre obligatoirement une copie de l’avis d’exécution de virement) sur le compte de e-cie vie n° 30003 - 03391 - 00050013327 16ouvert dans les livres de la Société Générale.

À répartir comme suit (chaque gestion est exclusive l’une de l’autre) :

J’opte pour la Gestion libreSupport(s) sélectionné(s) (libellé(s)) Codes ISIN Minimum 150 euros par support

Fonds en euros Eurossima €

€

€

€Total €

J’opte pour la Gestion Sous Mandat, et je retourne l’avenant signé (Chaque mandat est exclusif)

Mandat prudent (La Financière de l’Echiquier) Mandat équilibré (DNCA Finance) Mandat dynamique (Rothschild & Cie Gestion)

et j’investis € sur le fonds en euros Eurossima, dans la limite de 45 % de mon versement.

Versements libres programmés (1) : J’opte pour un montant de € selon une périodicité :(joindre un RIB ou un RICE et remplir la demande d’autorisation de prélèvements)

Mensuelle (minimum 75 €) Trimestrielle (minimum 75 €) Semestrielle (minimum 150 €) Annuelle (minimum 300 €) u

Si j’ai opté pour la Gestion Libre, je répartis mes versements libres programmés comme suit :Support(s) sélectionné(s) (libellé(s)) Codes ISIN Minimum 75 euros par support

Fonds en euros Eurossima €

€

€

€Total €

Les versements libres programmés seront exclusivement investis sur les supports de l'orientation de gestion sélectionnée dans le cadre de la Gestion Sous Mandat.(1) Les versements libres programmés sont incompatibles avec les options suivantes : Sécurisation des plus-values et Rachats partiels programmés.

Versement : montant, répartition et mode de gestion

1er exemplaire : Assureur - 2ème exemplaire : Courtier - 3ème exemplaire : Souscripteur / Co-souscripteur

e-novlineBulletin de souscription

Contrat d’assurance sur la vie libellé en unités de compte et/ou en euros

M. Mme MlleNom et PrénomNom de jeune fille Adresse

Code postalVille

Date de naissance

À Département

Profession* CSP**

Téléphone E-mail @

M. Mme Nom et PrénomNom de jeune fille Adresse

Code postalVille

Date de naissance

À Département

Profession* CSP**

Téléphone E-mail @

Souscripteur / Assuré Co-Souscripteur / Co-AssuréTous les champs sont obligatoires. À défaut votre bulletin de souscription ne pourra être accepté et vous sera retourné.

Vous devez joindre la (ou les) copie(s) recto-verso d'une pièce officielle d'identité en cours de validité.

La co-souscription n'est possible que pour les couples mariés sous le régime de la communauté légale ou sous le régime de la communauté universelle.Sauf stipulation contraire, le versement du capital, en cas de décès, sera effectué au premier (1er) décès. Une copie du contrat de mariage doit êtrejointe au Bulletin de souscription.

Versement du capital au second décès**** Si vous êtes retraités ou sans emploi merci d’indiquer la dernière profession exercée.** Reprendre le numéro de CSP (Catégorie Socio Professionnelle dans le document " Pièces à fournir ").***Le versement du capital au second décès n'est possible que dans le cadre de la communauté universelle avec clause d’attribution intégrale de

la communauté au conjoint survivant.

Courtier : Code :

1er exemplaire : Assureur - 2ème exemplaire : Courtier - 3ème exemplaire : Souscripteur / Co-souscripteur

WB

P50

50B

S1A

(P

5050

/P50

51)

- O

ctob

re 2

010

- G

estio

n de

s Im

prim

és

Durée du contrat

Durée Viagère Durée Déterminée : ans (minimum 8 ans)

1• Garantie de prévoyanceLe bénéfice de la garantie de prévoyance n’est accordé que si l’(les) Assuré(s) est (sont) âgé(s) de plus de 12 ans, et de moins de 75 ans.J'opte pour la garantie plancher et pour l'une des options suivantes :

Option 1 : « Plancher simple » Option 2 : « Plancher Indexée»

J'ai bien pris connaissance des caractéristiques de la garantie que j'ai souscrite, ainsi que son mode de tarification, définie dansl'Annexe "Option Garantie de prévoyance" de la Note d'Information valant Conditions Générales.

2• Options de gestion : Si vous souhaitez souscrire une option de gestion prévue au contrat, veuillez renseigner le Bulletin d'options.

Options

Bénéficiaires

En cas de vie de l’Assuré : L’Assuré (contrat de Durée Déterminée uniquement)

En cas de décès de l’Assuré : Le conjoint ou le partenaire de PACS de l’Assuré, à défaut, les enfants de l’Assuré, nés ou à naître, vivantsou représentés, par parts égales entre eux, à défaut les héritiers de l’Assuré.

Ou autre(s) Bénéficiaire(s) :

à défaut les héritiers de l’Assuré.Vous pouvez également rédiger votre clause bénéficiaire de la façon la plus complète possible sur l’annexe jointe à votre bulletin.

(Ce tableau doit être obligatoirement complété, à défaut, le bulletin de souscription ne pourra être accepté et me sera renvoyé ainsique mon versement).1 - Caractéristiques du contrat :

• Frais d'entrée sur versements : 0 %• (a) montant du versement initial brut et net de frais d'entrée : €Ne pas compléter (b) si la garantie de prévoyance est souscrite

• (b) montant du versement initial brut et net de frais d'entrée affecté au support en euros : €Ce montant investi correspond à la valeur de rachat minimale au terme de chacune des huit premières années du contrat sur le support en euros.

2 - Tableau des valeurs de rachat et montant cumulé des versements brutsJe complète le tableau avec les valeurs (a) et (b) indiquées précédemment.

* valeur identique pour les huit (8) ans

Si j'ai souscrit la garantie de prévoyance, alors il n’existe pas de valeur de rachat minimale exprimée en euros. Des simulations des valeurs derachat avec prise en compte de la garantie de prévoyance sont indiquées à l'article « Montant cumulé des versements bruts et valeurs de rachatau terme des huit premières années » de la Note d'Information valant Conditions Générales.

Valeurs de rachat

Année 1 2 3 4 5 6 7 8Montant cumulé des versements bruts effectués

sur le contrat, exprimé en euros(a) : __________________€* (indication manuscrite par le client)

idem

Support euros : valeurs de rachat minimalespersonnalisées exprimées en euros (Ne pas

compléter si la garantie de prévoyance est souscrite)

(b) : __________________€*(indication manuscrite par le client)

idem

Merci de bien vouloir apposer votre (vos) signature(s) dans les deux cadres ci-dessousJe reconnais avoir reçu les prospectus simplifiés des unités de compte sélectionnées dans le présent Bulletin de souscription dont la liste figure en Annexe Financière, et pris connaissance de leurs principales caractéristiques. Si j'opte pour la Gestion Sous Mandat, je reconnais avoir reçu les prospectus simplifiés des supports présents dans le cadre de l’orientation de gestion sélectionnée et pris connaissance de leurs principales caracté-ristiques. Les prospectus simplifiés des unités de compte présentes au contrat sont disponibles sur simple demande auprès de mon Courtier ou via lesite Internet des sociétés de gestion.

Je déclare avoir été clairement informé qu’en investissant sur des unités de compte,je prenais à ma charge le risque lié à la variation des cours de chacune de celles quej’ai souscrites.

Je déclare avoir reçu et pris connaissance des caractéristiques principales des unités de compte souscrites. En signant, j’atteste les avoir reçues. À défaut de signature, monBulletin ne pourra être accepté et me sera renvoyé ainsi que mon versement.

Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de la Note d’Information valant Conditions Générales du contrat e-novline, figurant dans laProposition d’assurance remise avec le double du présent Bulletin de souscription, et notamment des conditions d’exercice du droit derenonciation. Celui-ci me permet de renoncer au présent contrat dans un délai de trente (30) jours calendaires révolus à compter de la date designature du Bulletin de souscription, date à laquelle j’ai été informé de la conclusion du contrat, par lettre recommandée avec avis de réception,adressée à e-cie vie - 11 boulevard Haussmann - 75311 Paris Cedex 09. Un modèle de lettre de renonciation figure à l’article « Renonciationau contrat » de la Note d’Information valant Conditions Générales.

À défaut de réception de vos Conditions Particulières dans un délai de trente (30) jours, veuillez contacter votre Assureur.

Fait à ,

le

Conformément à la loi Informatique etLibertés du 6 janvier 1978, je dispose d'un droit d'accès et de rectification des données qui me concernent.Je peux exercer ce droit en m’adressant à e-cie vie - 7/9 boulevard Haussmann - 75009 Paris - Tél. : 01 58 38 28 00. Ces informations sont destinéesà l’Assureur et sont nécessaires au traitement de mon dossier. Ces informations sont susceptibles d'être transmises à des tiers pour les besoins dela gestion de mon contrat, notamment à mon Courtier. Par la signature de ce document, j’accepte expressément que les données me concernantleur soient ainsi transmises.

Signatures

Signature du Souscripteur et du Co-souscripteurprécédée de la mention « lu et approuvé »

Signature du Co-souscripteur / Co-assuréprécédée de la mention « lu et approuvé »

Signature du Souscripteur / Assuréprécédée de la mention « lu et approuvé »

4

4

DOSSIER CLIENT PERSONNE PHYSIQUE

WB0036DSA - Octobre 2010

Ce document de recueil d’informations a pour but de permettre à votre interlocuteur commercial età votre assureur de se conformer à la réglementation en matière de lutte contre le blanchiment des capitauxet le financement du terrorisme. Cette lutte est de la responsabilité de chacun d’entre nous : celle desorganismes financiers comme celle de leurs clients.

Dans ce cadre, le législateur a placé au centre des obligations des organismes financiers le principe de« connaissance du client » et la nécessité de faire preuve de vigilance à l’égard de l’ensemble de leursclientèles en fonction du niveau d’exposition au risque de blanchiment et de financement du terrorisme queprésente chaque situation.

Nous vous remercions de remplir ce document, et lorsque nécessaire, les annexes jointes, afin de garantirla prise en charge de votre dossier. La conservation des informations et des documents que nous recueillonsdans ce cadre est réalisée de façon à en assurer la confidentialité et l’intégrité.

Votre interlocuteur commercial se tient à votre disposition pour toute information complémentaire.

Information sur les annexes :

• Annexe Non résident : à remplir si votre résidence fiscale est située en dehors de la France.

• Annexe Cocontractant : à remplir en cas de cosouscription.

• Annexe Instruments de paiement : à remplir en cas de paiement par un tiers ou par un compte domiciliéà l’étranger.

Données complémentaires :

Celles-ci sont destinées à renseigner la rubrique « Activité professionnelle » du paragraphe 10 « Identité dela personne physique contractante ».

• Liste des codes CSP.

• Liste des codes NAF.

CE DOCUMENT DÛMENT COMPLÉTÉ ET SIGNÉ EST INDISPENSABLEÀ LA PRISE EN CHARGE DE VOTRE DOSSIER

POURQUOI CE DOCUMENT ?

1(1) Voir le guide pratique WB0036DSA - Octobre 2010

dossieR ClieNt PeRsoNNe Physique

Les informations ci-après sont recueillies en application des articles L 561-5et L 561-6 du code monétaire et financier

Est-il prévu un cocontractant(e) à la souscription : OUI si oui, compléter l’annexe “Cocontractant(e)”

NON

120 - Revenus annuels du foyer

0 € à 25 000 €

> 25 000 € à 50 000 €

> 50 000 € à 75 000 €

> 75 000 € à 100 000 €

> 100 000 € à 150 000 €

> 150 000 € à 300 000 €

> 300 000 € Préciser € (facultatif)

121 - estimation du patrimoine du foyer

0 € à 100 000 €

> 100 000 € à 300 000 €

> 300 000 € à 500 000 €

> 500 000 € à 1 000 000 €

> 1 000 000 € à 2 000 000 €

> 2 000 000 € à 5 000 000 €

> 5 000 000 € à 10 000 000 €

> 10 000 000 € Préciser € (facultatif)

100 - ideNtifiANts

Civilité : Mr Mme Mlle

Nom et prénom

Nom de jeune fille

Adresse

Nationalité (s) : FRANCE UNION EUROPÉENNE

PAYS HORS UNION EUROPÉENNE. Préciser

Date de naissance Lieu de naissance

situation familiale

CÉLIBATAIRE MARIÉ(E) UNION LIBRE

Activité professionnelle (si retraité(e) profession antérieure)

Profession actuelle ou dernière profession exercée

Code CSP

Si TNS : code NAF N° de SIREN

Résidence fiscale

FRANCE UNION EUROPÉENNE PAYS HORS UNION EUROPÉENNE

si la résidence fiscale est hors de france, compléter l’annexe “non résident”.

Préciser le pays de résidence fiscale

101 - doCumeNts PRéseNtés

CNI PASSEPORT PERMIS DE CONDUIRE CARTE DE SÉJOUR OU DE RÉSIDENTPaiement de la prime par débit du compte bancaire du souscripteur ouvert auprès d’un établissement de crédit situé sur le territoire français(CHÈQUE BANCAIRE OU AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT + RIB OU AVIS D’EXÉCUTION DU VIREMENT + RIB)

Nouveau client Client existant.

N° de client

N° de contrat

Ancienneté de la relation avec Generali : moins d’un an plus d’un an

10 - Identité de la personne physique contractante

11 - Cocontractant(e)

12 - Données financières et patrimoniales

2 WB0036DSA - Octobre 2010

dossieR ClieNt PeRsoNNe Physique

140 - tyPe de VeRsemeNt

Souscription nouvelle Versement supplémentaire sur contrat N°

Montant annualisé du versement périodique ou du versement programmé €Montant de la prime unique ou du versement libre €

141 - obJeCtifs du VeRsemeNt (cocher un ou plusieurs objectifs)

Transmettre un capital à mes héritiers ou à des tiersConstituer un capital à horizon de plus de 8 ansFinancer un projet futurDisposer de revenus complémentaires

Renseigner les dates et/ou montants correspondants aux rubriques cochées

Nature date montant affecté à l’opération

Épargne

Revenus

Héritage

Donation

Cession d’actifs

Mobiliers

Immobiliers

Professionnels

Autres (préciser)

Gains au jeu (justificatif obligatoire)

Autres (préciser) (justificatif obligatoire)

totAl

La prime est-elle payée par débit du compte bancaire du souscripteur :

OUI NON compléter l’annexe “Instrument de paiement”

L’instrument de paiement émane-t-il d’un établissement de crédit situé sur le territoire français :

OUI NON compléter l’annexe “Instrument de paiement”

Clause CNil (Article l 561-45 du Code monétaire et financier) :

Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des donnéesvous concernant. Ces informations sont nécessaires au traitement de votre dossier notamment dans le cadre de l’application desdispositions des articles l 561-5 à l 561-23 du Code monétaire et financier. À défaut, votre demande de souscription ou deversement ne pourra pas être prise en compte. Vous pouvez exercer votre droit d’accès auprès de la commission nationalede l’informatique et des libertés, 8 rue Vivienne - 75002 Paris.J’atteste de l’exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé que celles-ci sont obligatoires. Par ailleurs,j’autorise l’intermédiaire d’assurance à communiquer à l’assureur en application des articles l 561-7 et l 561-8 du Codemonétaire et financier, toutes les informations pertinentes pour l’exercice des diligences énoncées à l’article l 561-6 du Codemonétaire et financier. les données recueillies pourront faire l’objet de transmission à des tiers autorisés et à d’autres sociétésdu groupe Generali.

Fait à , le signature du Client

13 - Origine des fonds affectés à l’opération

14 - Type de versement et objectifs du versement

15 - Moyen de paiement

e-cie vieSociété appartenant au Groupe Generaliimmatriculé sur le registre italien des groupes d’assurancesSociété Anonyme au capital de 62 362 780 euros Entreprise régie par le Code des assurances - 440 315 612 RCS ParisSiège Social : 7/9 boulevard Haussmann - 75009 Paris

1(1) Voir le guide pratique WB0036DSA - Octobre 2010

Les informations ci-après sont recueillies en application des articles L561-5et L561-6 du code monétaire et financier

Nom et prénom


exercez-vous ou avez-vous exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrativeimportante ? voir au verso.

OUI NON

Si oui :

Quelle fonction ? Dans quel pays ?

une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle exercé au cours des 12 derniers moisune fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante ? voir au verso

OUI NON

Si oui :

Quelle fonction ? Dans quel pays ?

Quel est le lien avec le contractant ?


Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des donnéesvous concernant. Ces informations sont nécessaires au traitement de votre dossier notamment dans le cadre de l’application desdispositions des articles l 561-5 à l 561-23 du Code monétaire et financier. À défaut, votre demande de souscription ou deversement ne pourra pas être prise en compte. Vous pouvez exercer votre droit d’accès auprès de la commission nationalede l’informatique et des libertés, 8 rue Vivienne - 75002 Paris.J’atteste de l’exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé que celles-ci sont obligatoires. Par ailleurs,j’autorise l’intermédiaire d’assurance à communiquer à l’assureur en application des articles l 561-7 et l 561-8 du Codemonétaire et financier, toutes les informations pertinentes pour l’exercice des diligences énoncées à l’article l 561-6 du Codemonétaire et financier. les données recueillies pourront faire l’objet de transmission à des tiers autorisés et à d’autres sociétésdu groupe Generali.

Fait à , le signature du Client

31 - Contractant(e) ou cocontractant(e)

ANNexe NoN RésideNt(e) - PeRsoNNe Physique

si une réponse positive est apportée à l’une des questions ci-dessus, un justificatif sur l’origine des fonds devra êtrejoint au dossier.

Generali Vie,Société appartenant au Groupe Generali

immatriculé sur le registe italien des groupes d’assurancesSociété Anonyme au capital de 285 863 760 euros

Entreprise régie par le Code des assurances602 062 481 RCS Paris

Siège Social : 11, boulevard Haussmann - 75009 Paris

e-cie vieSociété appartenant au Groupe Generaliimmatriculé sur le registre italien des groupes d’assurancesSociété Anonyme au capital de 62 362 780 euros Entreprise régie par le Code des assurances 440 315 612 RCS ParisSiège Social : 7/9 boulevard Haussmann - 75009 Paris


ANNexe NoN RésideNt(e) - PeRsoNNe Physique

32 - Définition des personnes politiquement exposées

soNt CoNsidéRés Comme des PeRsoNNes PolitiquemeNt exPosées (P.P.e) :1 - les personnes qui résident dans un autre état membre de l’union européenne ou un pays tiers et qui exercent

ou ont cessé d’exercer depuis moins d’un an, l’une des fonctions suivantes, pour le compte d’un autre état.

11 - Chef d’Etat, chef de gouvernement, membre d’un gouvernement national ou de la Commission Européenne ;

12 - Membre d’une assemblée parlementaire nationale ou du Parlement européen ;

13 - Membre d’une cour suprême, d’une cour constitutionnelle ou d’une autre haute juridiction dont les décisions ne sont pas, saufcirconstances exceptionnelles, susceptibles de recours ;

14 - Membre d’une cour des comptes ;

15 - Dirigeant ou membre de l’organe de direction d’une banque centrale ;

16 - Ambassadeur, chargé d’affaires, consul général et consul de carrière ;

17 - Officier général ou officier supérieur assurant le commandement d’une armée ;

18 - Membre d’un organe d’administration, de direction ou de surveillance d’une entreprise publique ;

19 - Dirigeant d’une institution internationale publique créée par un traité.

2 - les non-résidents membres directs de la famille d’une personne visée au 1/.

21 - Le conjoint ou le concubin notoire ;

22 - Le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d’une loi étrangère ;

23 - En ligne directe, les ascendants, descendants et alliés, au premier degré, ainsi que leur conjoint, leur partenaire lié par un pacte civilde solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d’une loi étrangère.

3 - les non-résidents connus pour être étroitement associés à une personne visée au 1/.

31 - Toute personne physique identifiée comme étant le bénéficiaire effectif d’une personne morale conjointement avec ce client ;

32 - Toute personne physique connue comme entretenant des liens d’affaires étroits avec ce client.

1WB0036DSA - Octobre 2010


signature du Cocontractant

401 - ideNtifiANts

Civilité : Mr Mme Mlle

Nom et prénom

Adresse

Nationalité (s) : FRANCE UNION EUROPÉENNE

PAYS HORS UNION EUROPÉENNE. Préciser


situation familiale

CÉLIBATAIRE MARIÉ(E) UNION LIBRE

lien avec le contractant

CONJOINTAUTRE (préciser)

Activité professionnelle (si retraité(e) profession antérieure)Profession actuelle ou dernière profession exercée

Code CSP

Si TNS : code NAF N° de SIREN

Résidence fiscale

FRANCE UNION EUROPÉENNE PAYS HORS UNION EUROPÉENNE

si la résidence fiscale est hors de france, compléter l’annexe “non résident”.

Préciser le pays de résidence fiscale

402 - doCumeNts PRéseNtés

CNI PASSEPORT PERMIS DE CONDUIRE CARTE DE SÉJOUR OU DE RÉSIDENT


Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données vous concernant.Ces informations sont nécessaires au traitement de votre dossier notamment dans le cadre de l’application des dispositions des articles l 561-5à l 561-23 du Code monétaire et financier. À défaut, votre demande de souscription ou de versement ne pourra pas être prise en compte. Vouspouvez exercer votre droit d’accès auprès de la commission nationale de l’informatique et des libertés, 8 rue Vivienne - 75002 Paris.J’atteste de l’exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé que celles-ci sont obligatoires. Par ailleurs, j’autorisel’intermédiaire d’assurance à communiquer à l’assureur en application des articles l 561-7 et l 561-8 du Code monétaire et financier, toutesles informations pertinentes pour l’exercice des diligences énoncées à l’article l 561-6 du Code monétaire et financier. les données recueilliespourront faire l’objet de transmission à des tiers autorisés et à d’autres sociétés du groupe Generali.

Fait à , le

41 - Identité de la personne physique Cocontractante

Nom et prénom


40 - Identité de la personne physique contractante

ANNexe CoCoNtRACtANt(e) - PeRsoNNe Physique



Entreprise régie par le Code des assurances - 602 062 481 RCS ParisSiège Social : 11, boulevard Haussmann - 75009 Paris


1WB0036DSA - Octobre 2010


500 - ideNtifiANts

Nom et prénom

Ou

Dénomination sociale de la personne morale

Montant du versement

N° de contrat si versement sur un contrat émis

50 - Identité de la personne contractante et références du versement

510 - Chèque ou ViRemeNt de NotAiRe ou d’AVoCAt

Nom du notaire ou de l’avocat

Ville et département de l’étude notariale ou du cabinet de l’avocat

Motif d’utilisation de ce mode de paiement

Joindre un justificatif

511 - Chèque ou ViRemeNt de bANque

Joindre un avis d’opération faisant apparaître les références du compte du client débité

Motif de l’utilisation de ce mode de paiement

512 - Chèque ou ViRemeNt d’APPoRteuR

Joindre le justificatif du paiement du contractant à l’apporteur

Motif de l’utilisation de ce mode de paiement

513 - tieRs PAyeuR PeRsoNNe Physique

Nom et prénom du payeur de prime

Adresse

lien avec le contractant

Lien de parenté. Préciser lequel

Autre (préciser)

motif de l’intervention du payeur de prime :

514 - doCumeNt PRéseNté PAR le PAyeuR de PRime PeRsoNNe Physique

CNI PASSEPORT PERMIS DE CONDUIRE CARTE DE SÉJOUR OU DE RÉSIDENT

51 - Paiement par un tiers

ANNexe iNstRumeNt de PAiemeNt

PeRsoNNe Physique ou moRAle


515 - tieRs PAyeuR PeRsoNNe moRAle

Nom de la personne morale

Dénomination sociale

Adresse

Représenté par (nom, prénom, fonction)

Lien avec le contractant

motif de l’intervention du payeur de prime :

Rémunération.Remboursement de compte courant d’associé.Autre (préciser)

516 - doCumeNt PRéseNté PAR le PAyeuR de PRimes PeRsoNNe moRAle

Original ou copie du K BIS de moins de 3 mois. Ou

Copie de la DÉCLARATION EN PRÉFECTURE (pour les associations).

faire porter au bas de la présente annexe la mention suivante sous signature du contractant :

"Je certifie que l'opération a donné lieu au traitement fiscal et social exigé par la réglementation".

53 - Mentions manuscrites complémentaires du client


Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données vous concernant.Ces informations sont nécessaires au traitement de votre dossier notamment dans le cadre de l’application des dispositions des articles l 561-5à l 561-23 du Code monétaire et financier. À défaut, votre demande de souscription ou de versement ne pourra pas être prise en compte. Vouspouvez exercer votre droit d’accès auprès de la commission nationale de l’informatique et des libertés, 8 rue Vivienne - 75002 Paris.J’atteste de l’exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé que celles-ci sont obligatoires. Par ailleurs, j’autorisel’intermédiaire d’assurance à communiquer à l’assureur en application des articles l 561-7 et l 561-8 du Code monétaire et financier, toutesles informations pertinentes pour l’exercice des diligences énoncées à l’article l 561-6 du Code monétaire et financier. les données recueilliespourront faire l’objet de transmission à des tiers autorisés et à d’autres sociétés du groupe Generali.

Fait à , le

52 - Instrument de paiement en provenance de l’étranger

Pays de provenance des fonds

Préciser

Motif d’utilisation de ce mode de paiement

Préciser

Joindre un document permettant d’identifier les références et le titulaire du compte débité

signature du client

ANNexe iNstRumeNt de PAiemeNt

PeRsoNNe Physique ou moRAle



Entreprise régie par le Code des assurances - 602 062 481 RCS ParisSiège Social : 11, boulevard Haussmann - 75009 Paris


(1) Voir le guide pratique WB0036DSA - Octobre 2010

CODES

10 - Agriculteurs exploitants21 - Artisans22 - Commerçants et Assimilés23 - Chefs d'entreprise de 10 salariés ou plus31 - Professions libérales33 - Cadres de la Fonction publique34 - Professeurs, professions scientifiques35 - Professions de l'information, des arts et des spectacles37 - Cadres administratifs et commerciaux d'entreprise38 - Ingénieurs et cadres techniques d'entreprise42 - Instituteurs et assimilés43 - Professions intermédiaires de la santé et du travail social44 - Clergé, religieux45 - Professions Intermédiaires administratives de la Fonction publique46 - Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises47 - Techniciens48 - Contremaîtres, agents de maîtrise52 - Employés civils et agents de service de la Fonction publique53 - Policiers et militaires54 - Employés administratifs d'entreprise55 - Employés de commerce56 - Personnels des services directs aux particuliers61 - Ouvriers qualifiés66 - Ouvriers non qualifiés69 - Ouvriers agricoles71 - Anciens agriculteurs exploitants72 - Anciens artisans, commerçants, chefs d'entreprise73 - Anciens cadres et professions intermédiaires76 - Anciens employés et ouvriers81 - Chômeurs n'ayant jamais travaillé82 - Autres personnes sans activité professionnelle99 - Non renseigné (Inconnu ou sans objet)

A - Agriculture, sylviculture et pêcheB - Industries extractivesC - Industrie manufacturièreD - Production et distribution d'électricité, de gaz, de vapeur et d'air conditionnéE - Production et distribution d'eau assainissement, gestion des déchets et dépollutionF - ConstructionG - Commerce réparation d'automobiles et de motocyclesH - Transports et entreposageI - Hébergement et restaurationJ - Information et communicationK - Activités financières et d'assuranceL - Activités immobilièresM - Activités spécialisées, scientifiques et techniquesN - Activités de services administratifs et de soutienO - Administration publiqueP - EnseignementQ - Santé humaine et action socialeR - Arts, spectacles et activités récréativesS - Autres activités de servicesT - Activités des ménages en tant qu'employeurs activités indifférenciées des ménages en tant que producteurs de biens et services

pour usage propreU - Activités extra-territoriales

Codes CSP

Codes NAF

WB

0036

DSA

-Octobre

2010

-Gestio

ndesIm

prim

és

Generali VieSociété appartenant au Groupe Generali

immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurancesSociété anonyme au capital de 285 863 760 euros

Entreprise régie par le Code des assurances602 062 481 RCS Paris

Siège social11 boulevard Haussmann

75009 Paris

Génération responsable

e-cie vieSociété appartenant au Groupe Generaliimmatriculé sur le registre italien des groupes d’assurancesSociété Anonyme au capital de 62 362 780 eurosEntreprise régie par le Code des assurances440 315 612 RCS Paris

Siège Social7/9 boulevard Haussmann75009 Paris

1er exemplaire : Assureur – 2ème exemplaire : Courtier – 3ème exemplaire : Souscripteur/Co-Souscripteur

Wb

P505

0AVA

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ctob

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des

impr

imés

Avenant à la Note d’Information valant Conditions Générales du contrat d’assurance sur la vie

AVENANT

e-novline

e-cie vieSociété appartenant au Groupe Generali immatriculé

sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026Société Anonyme au capital de 62 362 780 euros

Entreprise régie par le Code des assurances 440 315 612 RCS Paris

Siège Social : 7/9 boulevard Haussmann - 75009 Paris

Août 2010

DiSPoSiTionS ESSEnTiEllESLe point 5 de l’encadré « Dispositions Essentielles » de la Note d’Information

valant Conditions Générales du contrat d’assurance sur la vie e-novline est modifié

par les dispositions suivantes :

« 5. Les frais applicables au titre du contrat sont les suivants :

Frais à l’entrée et sur versement :• Frais sur le(s) versement(s) initial et libre(s) : néant.• Frais sur les versements libres programmés : néant.

Frais en cours de vie du contrat :• Frais de gestion sur les supports représentatifs des unités de compte :

0,19 % prélevés trimestriellement par diminution du nombre d’unités decompte soit 0,76 % par an.

• Frais de gestion sur le support en euros : 0,60 point par an de la valeuratteinte du contrat libellée en euros.

• Frais au titre de la Gestion Sous Mandat : 0,085 % prélevéstrimestriellement par diminution du nombre d’unités de compte affectéesà l’orientation de gestion sélectionnée, soit 0,34 % par an.

Frais de sortie : néant.

Autres frais :• Frais d’arbitrage entre les supports de la Gestion Libre : 0,60 % du

montant arbitré avec un minimum de 15 euros et un maximum de 30euros pour une demande par courrier ; 15 euros pour une transactionen ligne.

• Frais d’arbitrage au sein de la Gestion Sous Mandat (concerne leschangements d’orientation de gestion et les arbitrages entre le fondsen euros et l’orientation de gestion) : 0,60 % du montant arbitré avecun minimum de 15 euros et un maximum de 30 euros. Les arbitragesau sein de l’orientation de gestion sont effectués sans frais.

• Frais d'arbitrage en cas de changement de mode de gestion : 0,60 %du montant arbitré avec un minimum de 15 euros et un maximum de30 euros.

• Frais des options « Limitation des moins-values », « Limitation desmoins-values relatives » et « Sécurisation des plus-values » : 0,50 %du montant arbitré avec un maximum de 30 euros.

Les supports représentatifs des unités de compte peuvent aussi supporterdes frais qui leur sont propres. Ceux-ci sont indiqués dans les prospectussimplifiés des supports et/ou sur le site Internet des sociétés de gestion.

Les autres dispositions de cet encadré demeurent inchangées.

objET Du conTRAT Le 4ème paragraphe de l’article « Objet du contrat » de la Note d’Information valant

Conditions Générales du contrat d’assurance sur la vie e-novline est modifié par

les dispositions suivantes :

« A la souscription et pendant la durée du contrat, vous pouvez en fonction devos objectifs choisir entre :

• un mode de Gestion Libre où vous conservez la maîtrise totale de larépartition de vos investissements entre les différents supports proposés.La liste des supports en unités de compte pouvant être sélectionnés dansce mode de gestion est présentée en Annexe « Liste des unités de compteaccessibles au titre de la Gestion Libre » de la présente Note d’Informationvalant Conditions Générales.

• un mode de Gestion Sous Mandat où vous affectez vos investissementsdans une orientation de gestion que vous sélectionnez et/ou sur le fonds eneuros Eurossima. Dans ce cadre, vous confiez totalement la gestion devotre investissement dans l’orientation de gestion sélectionnée à l’Assureurqui gérera les sommes investies avec le conseil du gestionnaire financiercorrespondant à l’orientation de gestion choisie et conformément à celle-ci.La liste des supports, sur lesquels votre capital peut être investi, estprésentée en Annexe « Liste des unités de compte accessibles au titre dela Gestion Sous Mandat » de la présente Note d’Information valant ConditionsGénérales.

Codes produits : P5050 - P5051

Afin de mieux répondre à l’ensemble de vos attentes, votre Assureur, e-cie vie fait évoluer votre contrat d’assurance sur la vie e-novline (P5050 - P5051).

Le présent avenant a pour objet :

• l’abaissement des frais de gestion du fonds en euros Eurossima,

• la mise en place de la gratuité de l’option « Transferts Programmés »,

• l’abaissement des minima sur les « Rachats Partiels Programmés »,

• l’ajout de la « Gestion Sous Mandat »,

• l'ajout de l'article relatif à la « Revalorisation du capital en cas de décès ».

Afin de vous permettre l’accès à cette offre, nous vous prions de trouver ci-dessous un avenant à la Note d’Information valant Conditions Générales à nous retournersigné et accompagné du bulletin de souscription, le cas échéant.

Vous pouvez, en fonction de l’évolution de votre situation, changer de mode de gestion en cours de contrat, ces modes de gestion étant exclusifs l’un de l’autre. »

Les autres dispositions de l’article demeurent inchangées.

MoDES DE GESTionL’article « Modes de gestion » est ajouté dans la Note d’Information valant

Conditions Générales du contrat d’assurance sur la vie e-novline dont les

dispositions sont les suivantes :

A - Choix du mode

A la souscription et pendant la durée du contrat, vous pouvez opter pour l’un desmodes de gestion suivants, exclusifs l’un de l’autre : la Gestion Libre ou la GestionSous Mandat.

Mode de « Gestion libre »Vous pouvez, selon la répartition de votre choix, sélectionner une ou plusieursunités de compte dont la liste figure à l’Annexe « Liste des unités de compteaccessibles au titre de la Gestion Libre ». Vous avez la possibilité d’investirégalement sur le fonds en euros Eurossima.

Mode de « Gestion Sous Mandat »Lorsque vous choisissez ce mode de gestion, vous devez sélectionner uneorientation de gestion parmi les différentes orientations de gestion définies auparagraphe « Les différentes orientations de gestion ». Vous affectez tout oupartie de vos versements à l’orientation de gestion sélectionnée et/ou sur le fondsen euros Eurossima. L’investissement sur le fonds en euros doit représenter aumaximum 45% des versements (versements initial et libres).

B - Gestion des sommes investies dans le cadre de la Gestion Sous

Mandat

En optant pour ce mode de gestion, vous confiez à l’Assureur le soin de gérer lessommes investies au titre de votre orientation de gestion sans aucune restrictionautre que le respect de l’orientation de gestion choisie. A ce titre, l’Assureur recueillele conseil du gestionnaire financier correspondant à l’orientation de gestionsélectionnée. Les gestionnaires financiers choisis sont la Financière de l’Échiquier,DNCA Finance et Rothschild & Cie Gestion, sociétés de gestion agréées par l’AMF.

Les versements effectués dans le cadre de l’orientation de gestion choisie sontinvestis nets de frais dans une sélection de différentes unités de compte qui figurenten Annexe « Liste des unités de compte accessibles au titre de la Gestion SousMandat ». Cette sélection de supports est effectuée par l’Assureur qui la réaliseavec le conseil du gestionnaire financier correspondant à l’orientation de gestionque vous avez choisie.

La répartition entre les unités de compte pouvant composer l’orientation de gestionchoisie est amenée à évoluer en fonction des opportunités de marché et del’évolution respective des OPCVM, et ce, dans le respect de l’orientation degestion sélectionnée. En conséquence, afin de respecter à tout moment l’orientation de gestionsélectionnée, l’Assureur sera amené à effectuer des arbitrages entre les différentesunités de compte de votre contrat.

Les arbitrages réalisés à ce titre par l’Assureur constituent l’exécution du modede Gestion Sous Mandat. Tout changement de répartition au sein de l’orientationde gestion sélectionnée est réalisé sans frais. L’information sur les arbitragesréalisés à ce titre vous sera communiquée par tout moyen.

A aucun moment, vous ne pouvez effectuer d’investissement ou d’arbitrage entreles supports visant à modifier la répartition entre les OPCVM au sein de l’orientationde gestion sélectionnée.

Dans le cadre de la Gestion Sous Mandat, vous ne pouvez pas bénéficier desoptions suivantes :

• Transferts programmés,• Sécurisation des plus-values,• Limitation des moins-values,• Limitation des moins-values relatives.

C - Les différentes orientations de gestion

L’Assureur s’alloue les conseils d’un gestionnaire financier correspondant àl’orientation de gestion que vous choisissez parmi les suivantes :

orientation de gestion avec le conseil de la Financière de l’ÉchiquierMandat prudentCe mandat a été construit pour les souscripteurs prudents, à la recherche d’uneprise de risque limitée, mais souhaitant néanmoins bénéficier d’une performancesupérieure à celle des rendements monétaires. La gestion de ce profil reposesur une allocation en OPCVM de la Financière de l’Échiquier composée de 20%à 40% d’actions françaises et européennes, le solde étant investi en supports àdominante taux ou diversifiés.

orientation de gestion avec le conseil de DncA FinanceMandat équilibréCe mandat est destiné aux souscripteurs qui veulent profiter de la hausse desmarchés financiers tout en ayant une prise de risque maîtrisée. Ce profil seracomposé en actions pour une part pouvant osciller entre 40% et 60%; le restesera investi en produits de taux.

orientation de gestion avec le conseil de Rothschild & cie GestionMandat dynamiqueCe mandat s’adresse aux Souscripteurs qui souhaitent disposer d’un supportd’investissement diversifié en multi-gestion, offrant une allocation stratégique conseilléepar Rothschild & Cie Gestion en fonction des opportunités de marché. L’horizon deplacement recommandé pour le mandat est supérieur à 5 ans. La part actions peutvarier de 20% à 80% selon les orientations de marché et les anticipations des gérants,afin de profiter au mieux des opportunités de marché tout en en maîtrisant le risque. L’objectif de performance assigné au mandat est de surperformer l’indice compositesuivant :

- 50% de la moyenne Europerformance des fonds Actions Europe Général + 50% Eonia, tout en maîtrisant la volatilité du portefeuille.

D - Frais au titre de la Gestion Sous Mandat

L’Assureur prélève, en plus des frais de gestion prévus à l’article « Attributiondes bénéfices» des frais au titre de la Gestion Sous Mandat égaux à 0,085%prélevés trimestriellement par diminution du nombre d’unités de compte affectéesà l’orientation de gestion sélectionnée, soit 0,34% par an. »

VERSEMEnTSL’article « Versements » de la Note d’Information valant Conditions Générales

du contrat d’assurance sur la vie e-novline est complété par les dispositions

suivantes dans les paragraphes suivants :

> Le paragraphe « Versement initial et versements libres » est complété par les

dispositions suivantes :

« Dans le cadre de la Gestion Sous Mandat, vous effectuez un premier (1er)versement au moins égal à 5 000 euros. Les versements suivants seront d’unmontant minimum de 1 000 euros. Vous affectez tout ou partie de vos versementsà l’orientation de gestion sélectionnée et/ou sur le fonds en euros Eurossimasous réserve que :

• l’investissement minimum soit de 5 000 euros sur l’orientation de gestionsélectionnée et ce, pendant toute la durée du contrat,

• l’investissement maximum sur le fonds en euros Eurossima représente45% des versements (versements initial et libres) »


> Le paragraphe « Versement libres programmés» est complété par les dispositions

suivantes :

« À tout moment, dans le cadre de la Gestion Libre ou Sous Mandat, vous pouvezopter pour des versements libres programmés d’un montant minimum de :

• 75 euros pour une périodicité mensuelle ou trimestrielle,• 150 euros pour une périodicité semestrielle,• 300 euros pour une périodicité annuelle.

L’affectation minimale par support est égale à 75 euros.

Dans le cadre de la Gestion Sous Mandat, les versements libres programméssont investis exclusivement sur les supports de l’orientation de gestion sélectionnée. »

Les autres dispositions de cet article demeurent inchangées.

nATuRE DES SuPPoRTS SÉlEcTionnÉSLe paragraphe « Unités de compte » de l’article « Nature des supports

sélectionnés » de la Note d’Information valant Conditions Générales du contrat

d’assurance sur la vie e-novline est remplacé par les dispositions suivantes :

« unités de compte :Les sommes versées sont investies nettes de frais (sous réserve des droitséventuellement acquis au support d’investissement) et suivant les modalitésprévues à l’article « Dates de valeur » :

• dans les unités de compte que vous aurez sélectionnées parmi celles quivous sont notamment proposées dans la liste de supports présente enAnnexe Financière intitulée « Liste des unités de compte accessibles autitre de la Gestion Libre » ou disponible sur simple demande auprès devotre Courtier, dans le cadre de la Gestion Libre.

• ou dans une sélection de différentes unités de compte dont vous trouverezla liste dans l’Annexe Financière « Liste des unités de compte accessiblesau titre de la Gestion Sous Mandat » ou sur simple demande auprès devotre Courtier, dans le cadre de la Gestion Sous Mandat.

Vous assumez totalement la responsabilité de vos choix d'investissements etdégagez de ce fait l'Assureur de toute responsabilité à cet égard.

Les prospectus simplifiés, au titre de l’ensemble des unités de compte, sont misà votre disposition par votre Courtier. »


clAuSE DE SAuVEGARDEL’article « Clause de sauvegarde » de la Note d’Information valant Conditions

Générales du contrat d’assurance sur la vie e-novline est remplacé par les


« Dans l’éventualité où, pour une raison de force majeure et notamment en casde suppression d’un ou plusieurs supports d’investissement proposés, l’Assureurserait dans l’impossibilité d’y investir vos versements, il s’engage à leur substituerd’autres supports de même nature, de sorte que vos droits soient sauvegardés.Cette substitution fera l’objet d’une simple lettre.En tout état de cause, l’Assureur se réserve la possibilité de proposer ou desupprimer à tout moment, dans le cadre du présent contrat, des supportsd’investissement ou des orientations de gestion.L’Assureur se réserve le droit de s’allouer les conseils de tout autre gestionnairefinancier de son choix ou de décider de ne plus recourir au conseil d’un gestionnairefinancier. Dans cette hypothèse, il fera ses meilleurs efforts pour trouver ungestionnaire financier lui fournissant un conseil de qualité équivalente. Toutefois,s’il n’y parvenait pas, la Gestion Sous Mandat ayant pour objet de confier àl’Assureur le soin de gérer les sommes investies sur l’orientation de gestionprendra fin.

En conséquence, les sommes resteront investies sur les supports présents surl’orientation de gestion en cours au moment de la résiliation.Vous retrouverez alors votre faculté d’arbitrer librement entre les différents supportsproposés au contrat. »

ARbiTRAGE - chAnGEMEnT DE SuPPoRTS L’article « Arbitrage - changement de supports » de la Note d’Information valant

Conditions Générales du contrat d’assurance sur la vie e-novline est renommé

« Arbitrage - Changement de supports - Changement d’orientation de gestion -

Changement de mode de gestion » et est complété par les dispositions suivantes :

Le paragraphe « Arbitrage - Changement de supports » est complété par les


« Dans le cadre de la Gestion Sous Mandat, à tout moment, vous pouvez arbitrertout ou partie de la valeur atteinte du fonds en euros Eurossima vers votreorientation de gestion.Vous pouvez également arbitrer une partie de la valeur atteinte de l’orientationde gestion vers le fonds en euros Eurossima, en respectant la limite de 45%d’investissement maximum sur le fonds en euros Eurossima et en maintenantun minimum de 5 000 euros sur l’orientation de gestion sélectionnée. »

Le paragraphe « Changement d’orientation de gestion » est ajouté :

« En cours de vie du contrat, vous pouvez arbitrer la totalité de la valeur atteintede votre orientation de gestion sur une autre orientation de gestion et ce, quelque soit le gestionnaire financier. »

Le paragraphe « Changement de mode de gestion » est ajouté :

« En cours de vie du contrat, vous avez également la possibilité de changer demode de gestion. Dans ce cas, la totalité de la valeur atteinte de votre contratsera arbitrée, dans les mêmes conditions que celles citées au paragraphe « Choixdu mode de gestion » de l’article « Modes de gestion ».

Le paragraphe « Modalités et frais » est ajouté :

Le premier arbitrage de chaque année civile est réalisé sans frais.Les arbitrages supportent des frais fixés à :• 0,60% de la somme transférée, quand ils sont réalisés par courrier. Le montant

de ces frais ne peut être inférieur à 15 euros ni supérieur à 30 euros ;• 15 euros quand ils sont réalisés au moyen d'une transaction en ligne.Tout nouvel arbitrage est pris en compte au plus tôt lorsque l'arbitrage précédenta été réalisé.


oPTionS « TRAnSFERTS PRoGRAMMÉS » - « SÉcuRiSATion DES PluS-VAluES » -« liMiTATion DES MoinS-VAluES » -« liMiTATion DES MoinS-VAluES RElATiVES »L’article « Options « Transfert programmés » - « Sécurisation des plus-values »

- « Limitation des moins-values » - « Limitation des moins-values relatives » »

de la Note d’Information valant Conditions Générales du contrat d’assurance sur

la vie e-novline est modifié par les dispositions suivantes :

« Les options « Sécurisation des plus-values » - « Limitation des moins-values »- « Limitation des moins-values relatives » ne sont pas accessibles dans le cadrede la Gestion Sous Mandat.

Les transferts programmés ne supportent aucuns frais. »




ATTRibuTion DES bÉnÉFicESL’article « Attribution des bénéfices » de la Note d’Information valant Conditions

Générales du contrat d’assurance sur la vie e-novline est remplacé par les


« Fonds en euros EurossimaAu début de chaque année, l’Assureur fixe un taux minimum garanti pour l’exercicecivil en cours.En fin d’année, l’Assureur détermine le taux de participation aux bénéfices issude l’exercice civil. Ce taux ne pourra être inférieur :

• au taux minimum garanti annoncé en début d’année, et• à 90% minimum du rendement net réalisé dans le fonds en euros Eurossima,

duquel sont soustraits les frais de gestion de 0,60 point par an maximum.Ce taux de participation aux bénéfices permet de calculer le montant de laparticipation aux bénéfices issu de l’exercice qui vous sera attribué.La participation aux bénéfices est affectée aux contrats conformément auxdispositions de l’article A 331-9 du Code des assurances, sous réserve que ceux-ci soient en cours au moment de la distribution. Cette revalorisation vient augmenterla valeur atteinte de votre contrat et vous est définitivement acquise sauf arbitragevers des unités de compte. Elle sera, elle-même, revalorisée dans les mêmesconditions que vos versements.La valeur atteinte du fonds en euros Eurossima est calculée quotidiennement,en intérêts composés. La participation aux bénéfices annuelle est versée survotre contrat y compris pour les sommes rachetées ou arbitrées en cours d’année,prorata temporis de leur présence sur le fonds en euros Eurossima, sous réserveque votre contrat soit toujours en vigueur au 1er janvier suivant.

unités de compteLes revenus éventuels attachés aux parts et/ou actions de chaque unité de compteinscrite au contrat et distribués annuellement, sont intégralement réinvestis, sansfrais (sous réserve des droits éventuellement acquis au support d’investissement)par l’Assureur sur les mêmes supports.Chaque trimestre civil, l’Assureur prélève des frais de gestion égaux à 0,19 %des actifs gérés.Les frais ainsi prélevés viendront en diminution du nombre d’unités de compteaffectées au contrat. »

RèGlEMEnT DES cAPiTAuxL’article « Règlement des capitaux » de la Note d’Information valant Conditions

Générales du contrat d’assurance sur la vie e-novline est complété par les


Le paragraphe « Rachat partiel » est complété par les dispositions suivantes :

« Dans le cadre de la Gestion Sous Mandat, en cas de demande de rachat partiel,le rachat s’effectuera soit en totalité sur le fonds en euros Eurossima, soit au proratade tous les supports du contrat au jour du rachat. À défaut d’indication, le rachat partiels’effectuera en priorité sur le fonds en euros Eurossima. Le solde restant investi surl’orientation de gestion après rachat partiel doit être au moins égal à 500 euros. »

Le paragraphe « Rachats partiels programmés » est complété par les dispositions

suivantes :

« Vous avez la possibilité de mettre en place, à tout moment, des rachats partielsprogrammés.Ces rachats partiels programmés sont d’un montant minimum de :

• 100 euros lorsque la périodicité choisie est mensuelle,• 300 euros lorsque la périodicité choisie est trimestrielle,• 500 euros lorsque la périodicité choisie est semestrielle ou annuelle.

Dans le cadre de la Gestion Sous Mandat, ils s’effectueront exclusivement àpartir du fonds en euros Eurossima, à condition d’avoir une valeur atteinte surcelui-ci d’un montant minimum de 7 000 euros. Le solde restant investi surl’orientation de gestion après rachat partiel doit être au moins égal à 500 euros. »


REVAloRiSATion Du cAPiTAl En cAS DE DÉcèSUn article intitulé « Revalorisation du capital en cas de décès » est ajouté à la

Note d'Information valant Conditions Générales du contrat d'assurance sur la vie

e-novline :

« En cas de décès de l’Assuré, les sommes investies sur le fonds en eurosEurossima ainsi que sur les unités de comptes présent(e)s dans le contrat à ladate du décès de l’Assuré continuent de valoriser selon les conditions prévuesà l’article « Attribution des Bénéfices » jusqu’au règlement effectif des capitaux.En conséquence les unités de compte continuent à fluctuer à la hausse et à labaisse compte tenu des variations des marchés financiers. »

MonTAnT cuMulÉ DES VERSEMEnTS bRuTS ET VAlEuRSDE RAchAT Au TERME DES huiT PREMièRES AnnÉESL’article «Montant cumulé des versements bruts et valeurs de rachat au terme des

huit premières années» de la Note d’Information valant Conditions Générales du

contrat d’assurance sur la vie e-novline est complété par les dispositions suivantes :

Dans le cadre de la Gestion Sous Mandat :1. Tableau des valeurs de rachat et montant cumulé des versements bruts

Le tableau ci-après vous indique :• dans la seconde colonne, le montant cumulé des versements bruts au terme

de chacune des huit premières années pour un versement initial de 10 000euros. Le montant cumulé des versements bruts ne tient pas compte desversements libres et/ou programmés effectués ultérieurement. Il correspondau premier versement effectué lors de la souscription.

• dans la troisième et quatrième colonne, les valeurs de rachat de votrecontrat, hors fiscalité et prélèvements sociaux, en séparant le support eurodu support en unités de compte et avec une répartition du versement initialà hauteur de 45 % sur le support en euros Eurossima et de 55 % sur lesupport en unités de compte.La valeur de rachat sur le support en unités de compte est exprimée ennombre d’unités de compte sur la base d’une valeur de l’unité de compteau jour du versement initial de 55 euros, soit un investissement initial de100 unités de compte.

Ce tableau correspond donc au montant cumulé des versements bruts et auxvaleurs de rachat, au terme de chacune des huit premières années de votre contratdans les modalités ci-dessus, dans la mesure où vous n’avez pas souscrit d’optionde prévoyance. Il tient compte de tous les prélèvements qui peuvent être déterminéslors de la remise de la proposition d’assurance.

les valeurs de rachat ci-dessus ne tiennent pas compte des éventuelsprélèvements liés à la souscription d’une garantie de prévoyance lesquelsne sont plafonnés ni en euros ni en nombre d’unités de compte.Si vous avez souscrit une garantie de prévoyance, alors il n’existe pas de valeurde rachat minimale exprimée en euros. Les valeurs de rachat ne tiennent pascompte des arbitrages et rachats programmés. L’Assureur ne s’engage que surle nombre d’unités de compte, mais pas sur leur valeur. la valeur de ces unitésde compte qui reflète la valeur d’actifs sous-jacents n’est pas garantie maisest sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant enparticulier de l’évolution des marchés financiers. La contre-valeur en eurosdes parts d’unités de compte est obtenue en multipliant le nombre d’unités decompte par la valeur de l’unité de compte à la date de rachat.

1 10 000,00 98,9045 4 500,002 10 000,00 97,8211 4 500,003 10 000,00 96,7495 4 500,004 10 000,00 95,6896 4 500,005 10 000,00 94,6413 4 500,006 10 000,00 93,6046 4 500,007 10 000,00 92,5792 4 500,008 10 000,00 91,5650 4 500,00

AnnéeMontant cumulé

des versements bruts,exprimé en euros

Support en unités de compte

Valeur de rachat expriméeen nombre de parts

Support en euros

Valeur de rachat minimaleexprimée en euros


2. Prise en compte des éventuels prélèvements liés à la garantie deprévoyance

a. Formule de calcul de la valeur de rachat

d. Explication de la formuleLe nombre d’unités de compte à la souscription est obtenu en divisant la sommeinvestie sur le support en unités de compte par la valeur de l’unité de compte àla souscription. Ensuite, il est diminué des frais de gestion prévus, soit 0,19 % àla fin de chaque trimestre ainsi que des frais au titre de la Gestion Sous Mandatde 0,085% chaque trimestre. Enfin, le coût de la garantie de prévoyance estcalculé chaque semaine et prélevé mensuellement et en priorité sur le fonds eneuros, à défaut sur l’unité de compte la plus représentée par diminution du nombred’unités de compte et ainsi de suite.

Pour connaître le coût de la garantie prévoyance, il convient d’appliquer au capitalsous risque le tarif de l’option correspondant à l’âge de l’Assuré à la date du calcul(Annexe « Options garantie de prévoyance »). Le capital sous risque est égal aucomplément éventuel que l’Assureur s’engage à verser en cas de décès del’Assuré pour porter la valeur atteinte à la date du calcul à hauteur du capitalgaranti. Si à la date du calcul, la valeur atteinte est supérieure au capital garanti,le coût de la garantie de prévoyance est nul. La contre-valeur en euros des parts d’unités de compte est obtenue en multipliantla valeur de rachat exprimée en nombre d’unités de compte par la valeur de l’unitéde compte. La valeur de rachat globale correspond à la somme de l’encours en euros et dela contre-valeur en euros des parts d’unités de compte.

c. Simulations de la valeur de rachatA titre d’exemple, des simulations de valeurs de rachat vous sont données à partird’une part, des données retenues au point 1 du présent article et d’autre part, ensupposant que :

• l’âge de l’Assuré à la souscription est de 50 ans,• le capital décès garanti retenu pour la garantie plancher, il correspond au

versement brut pour l’option 1, au versement brut capitalisé au taux de3,5% par an pour l’option 2,

• l’hypothèse de valorisation de l’unité de compte est de + 50% régulièrementsur 8 ans en cas de hausse, - 50 % régulièrement sur 8 ans en cas debaisse et 0 % régulièrement sur 8 ans en cas de stabilité.

Le tableau ci-après vous rappelle le montant cumulé des versements brutsexprimés en euros et vous indique les valeurs de rachat, au terme de chacunedes huit premières années, conformément aux hypothèses ci-dessus :

• en nombre de parts pour le support en unités de compte.Aucuns frais de garantie prévoyance n’étant prélevés sur ce support dansles scenarii simulés, les valeurs de rachat indiquées sont les mêmes pourtous les scenarii et regroupées dans la colonne intitulée « Support enunités de compte » ;

• en euros pour le support en euros EurossimaSelon l’option de garantie de prévoyance choisie, vous disposez de troiscolonnes qui simulent respectivement une hausse, une stabilité et unebaisse de l’unité de compte. Ainsi pour chacune des options garantie deprévoyance, les valeurs de rachat sur le support euro sont diminuées del’éventuel coût de la garantie de prévoyance, qui varie en fonction desscenarii d’évolution de la valeur des unités de compte.

: la date à laquelle le calcul est effectué.

P : le versement brut.

a : la part investie sur l’unité de compte i,

: la part investie sur le fonds en euros.

n : le nombre d’unités de compte i à la date t.

e : encours en euros à la date t.

V : la valeur de l’unité de compte i à la date t.

K : l

C : le coût de la garantie de prévoyance à la date t.

d

: les frais d

A la souscription (t = 0), le contrat est initialisé sur les bases suivantes :

enc = alloc * P

nb =

alloc + = 1

La valeur de rachat est : enc + .

Soit, t : la date à laquelle le calcul est effectué. P : le versement brut.

alloc : la part investie sur l’unité de compte i, i = 1, … , n. L’ordre des unités de compte i = 1, … , n va de l’unité de compte la plus représentée jusqu’à l’unité de compte la moins représentée.

alloc : la part investie sur le fonds en euros.

nb : le nombre d’unités de compte i à la date t.

enc : encours en euros à la date t.

V : la valeur de l’unité de compte i à la date t.

K : le capital décès garanti à la date t, selon la garantie de prévoyance choisie. Celui-ci correspond au versement brut pour l’option 1, au versement brut capitalisé au taux de 3,5 % par an pour l’option 2.

C : le coût de la garantie de prévoyance à la date t.

d : le taux du tarif à la date t, selon la garantie de prévoyance choisie (Annexe : “Options garantie de prévoyance”).

a : les frais de gestion sur le support en unités de compte prélevés à la date t.

b : les frais de mandat au titre de la Gestion Sous Mandat sur le support en unités de compte prélevés à la date t.

n =

Par la suite, nous procédons par itération.

En fonction de enc et nb , nous déterminons le coût de la garantie

prévoyance à la date t à partir de la formule itérative suivante :

C

]* d

puis

enc = Max [ 0 ; enc - C ] et

nb = nb *(1- a - b ) – Max [ 0 ; C - enc -

] / V

La valeur de rachat à la date t est : enc + .

de

Montant Support Garantie Plancher option 1cumulé des en unités Support euroversements de compte Valeur de rachat exprimée en euros

Annéebruts, Valeur de rachat hausse Stabilité baisse

exprimé exprimée en de l’unité de l’unité de l’unitéen euros nombre de parts de compte de compte de compte

1 10 000,00 98,9045 4 500,00 4 499,62 4 496,812 10 000,00 97,8211 4 500,00 4 498,80 4 490,273 10 000,00 96,7495 4 500,00 4 497,45 4 480,214 10 000,00 95,6896 4 500,00 4 495,48 4 466,425 10 000,00 94,6413 4 500,00 4 492,79 4 448,706 10 000,00 93,6046 4 500,00 4 489,26 4 426,917 10 000,00 92,5792 4 500,00 4 484,78 4 400,838 10 000,00 91,5650 4 500,00 4 479,14 4 370,02


Wb

P505

0AVA

- o

ctob

re 2

010

- Ges

tion

des

impr

imés

SOUSCRIPTEUR / ASSURÉNuméro de contrat (si contrat déjà existant) :

M. Mme Mlle

Nom

Prénom

Date de naissance

CO-SOUSCRIPTEUR / CO-ASSURÉNuméro de contrat (si contrat déjà existant) :

M. Mme

Nom

Prénom

Date de naissance

Toutes autres clauses demeurent inchangées, le présent avenant fait partie de la Note d’Information valant Conditions Générales du contrat d’assurance sur lavie e-novline (P5050 – P5051).

Je reconnais avoir reçu et pris connaissance du présent avenant à la Note d’Information valant Conditions Générales de mon contrat relatif à l’abaissement desfrais de gestion du fonds en euros Eurossima, la mise en place de la gratuité de l’option « Transferts Programmés », l’abaissement des minima sur les « RachatsPartiels Programmés », l’ajout de la Gestion Sous Mandat, et l'ajout de l'article relatif à la « Revalorisation du capital en cas de décès », et j’en accepte les termes.

Pour la bonne forme de votre dossier, veuillez retourner à votre Courtier deux exemplaires du présent avenant, datés et signés, et conserver le troisième exemplaire.

Fait à : , le

Signature du Souscripteur / Assuré Signature du Co-Souscripteur / Co-Assuré

Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, je dispose d’un droit d’accès et de rectification des données qui me concernent. Je peux exercer cedroit en m’adressant à e-cie vie - 7/9 boulevard Haussmann - 75009 Paris - Tél. : 01 58 38 28 00.Ces informations sont destinées à l’Assureur et sont nécessaires au traitement de mon dossier. Ces informations sont susceptibles d’être transmises à des tiers pourles besoins de la gestion de mon contrat, notamment à mon Courtier. Par la signature de ce document, j’accepte expressément que les données me concernant leursoient ainsi transmises.

Les valeurs de rachat ne tiennent pas compte des arbitrages et rachats programmés.

la contre-valeur en euros des parts d’unités de compte est susceptible

d’évoluer aussi bien à la hausse qu’à la baisse, vous supportez l’ensembledes risques financiers au titre de la souscription.


PERiMETRE conTRAcTuElL’article « Périmètre contractuel » de la Note d’Information valant Conditions

Générales du contrat d’assurance sur la vie e-novline est complété par les


Ce contrat est également régi par :• la liste des unités de compte accessibles au titre de la Gestion Sous Mandat

(Annexe Financière). Leurs prospectus simplifiés sont mis à votre dispositionpar votre Courtier ou via le site internet mis à votre disposition.


Montant Support Garantie Plancher option 2cumulé des en unités Support euroversements de compte Valeur de rachat exprimée en euros

Annéebruts, Valeur de rachat hausse Stabilité baisse

exprimé exprimée en de l’unité de l’unité de l’unitéen euros nombre de parts de compte de compte de compte

1 10 000,00 98,9045 4 499,21 4 497,44 4 494,632 10 000,00 97,8211 4 497,45 4 491,85 4 483,313 10 000,00 96,7495 4 494,52 4 482,67 4 465,434 10 000,00 95,6896 4 490,19 4 469,27 4 440,215 10 000,00 94,6413 4 484,20 4 450,96 4 406,876 10 000,00 93,6046 4 476,26 4 427,01 4 364,667 10 000,00 92,5792 4 466,02 4 396,55 4 312,618 10 000,00 91,5650 4 453,01 4 358,36 4 249,24

1WBP5050AV2A - Mai 2012

Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : Souscripteur/Co-Souscripteur

Avenant à la Note d’Information valantConditions Générales de votre contrat

e-cie vie vous propose de nouvelles dispositions au sein de votre contrat.

Ce présent avenant a pour objet de vous permettre d’accéder à un nouveau fonds en euros : « Netissima ».

Afin de vous permettre l’accès à ce fonds, nous vous prions de trouver ci-dessous un avenant à la Note d'Information valant Conditions Généralesde votre contrat, à retourner signé et accompagné du bulletin de souscription, le cas échéant, ou du bulletin de versement ou d’arbitrage.

Suite à l’adjonction du fonds en euros Netissima, l’encadré relatif aux Dispositions Essentielles, les articles « Nature des supports sélectionnés »,« Dates de Valeur », « Attribution des bénéfices », « Calcul des prestations » ou « Revalorisation du capital décès de l'assuré », les articles relatifsaux options de gestion et au règlement des capitaux et l’annexe « Options Garanties de Prévoyance » de la Note d'Information valant ConditionsGénérales de votre contrat sont modifiés.

Article II - Les conditions d’accès au fonds en euros Netissima

> 1. Versement initial, versements libres, versements libres programmés

Le fonds en euros Netissima est accessible à la souscription (versementinitial) et en cours de vie du contrat (versements libres et versements libresprogrammés) en mode de Gestion libre uniquement.

Pour accéder à ce nouveau fonds en euros, chaque versement (initial, libreet libre programmé) devra être investi à hauteur de 20 % minimum dumontant total du versement sur des unités de compte présentes au contrat.

> 2. Arbitrage - Changement de supports

a. Arbitrage entre les fonds en euros :

• Vous avez la possibilité de procéder à un arbitrage du fonds en eurosEurossima vers le fonds en euros Netissima à condition que 20 %minimum du montant arbitré soient investis sur des unités de compteprésentes au contrat.

• En revanche vous n’avez pas la possibilité de procéder à un arbitragedu fonds en euros Netissima vers le fonds en euros Eurossima.

b. Arbitrage entre le fonds en euros Netissima et les unités de compte :

• Vous avez la possibilité de procéder à un arbitrage du fonds en eurosNetissima vers des unités de compte,

• Vous avez également la possibilité de procéder à un arbitrage d’uneou plusieurs unités de compte vers le fonds en euros Netissima à condition que 20 % minimum du montant arbitré soient investissur des unités de compte présentes au contrat.

> 3. Mode de gestion

Le fonds en euros Netissima n’est disponible que dans le cadre du mode de Gestion libre.

> 4. Options de gestion

Le fonds en euros Netissima n’est pas éligible aux options de gestionsuivantes :

• Transferts programmés,

• Sécurisation des plus-values,

• Limitation des moins-values,

• Limitation des moins-values relatives.

Article I - Dispositions essentielles du contrat

Dans l’encadré « DISPOSITIONS ESSENTIELLES DU CONTRAT », le 3ème pointest complété par les dispositions suivantes :

« Pour la partie des droits exprimés en euros sur le fonds Netissima,il n’est pas prévu de participation aux bénéfices contractuelle.Les conditions d’affectation des bénéfices techniques et financiers sontindiquées à l’article « Attribution des bénéfices » de la Note d’Informationvalant Conditions Générales. »

Dans l’encadré « DISPOSITIONS ESSENTIELLES DU CONTRAT », le 5ème pointest complété pour la partie des frais en cours de vie du contrat par lesdispositions suivantes :

« Frais de gestion sur le fonds en euros Netissima : 0,90 point par an de la valeur atteinte du contrat libellée en euros. »

e-cie vie, Société Anonyme au capital de 81 281 710 eurosEntreprise régie par le Code des assurances - 440 315 612 RCS Paris

Siège social : 7/9 boulevard Haussmann - 75009 ParisSociété appartenant au Groupe Generali immatriculé

sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026

Nouveau fonds en euros : « Netissima ».


2 WBP5050AV2A - Mai 2012

Les dates de valeur du fonds en euros Netissima sont identiques à cellesqui figurent à l’article « Dates de valeur » relatives au support en euros dela Note d'Information valant Conditions Générales de votre contrat.

Par ailleurs, les dispositions relatives aux dates de valeur en cas de décès(pour les contrats d'assurance vie uniquement) sont modifiées de la manièresuivante :

Pour les fonds en euros Les sommes affectées au(x) fonds en euros participent aux résultats desplacements jusqu’au troisième (3ème) jour ouvré maximum tel que figurantdans la Note d'Information valant conditions générales de votre contrat

suivant la réception par l’Assureur d’une demande de règlement,accompagnée de l’intégralité des pièces.

Pour les unités de compteLa valeur des parts des unités de compte retenue est celle du troisième(3ème) jour ouvré maximum (ou la cas échéant, le premier (1er) jour decotation qui suit) suivant la réception par l’Assureur d’une demande derèglement, accompagnée de l’intégralité des pièces.

Les autres disposition prévues à l'article « Dates de valeur » demeurentinchangées.

Article IV - Dates de valeur

À l’article « ATTRIBUTION DES BÉNÉFICES », le paragraphe suivant est ajouté :

« Fonds en euros Netissima

À la fin de chaque exercice, l’Assureur établit le compte de participationaux résultats conformément à l’article A 331-4 du Code des assurances.Le montant minimal annuel de la participation aux bénéfices est déterminépar l’Assureur selon les règles et limites prévues par la réglementation.Ce montant sera affecté conformément à l’article A 331-9 du Code desassurances.

Le taux de participation aux bénéfices, brut de frais de gestion annuels, estobtenu à partir d’un calcul prenant en compte le montant de la participationaux bénéfices directement affecté aux provisions mathématiques ainsi queles provisions mathématiques de l’ensemble des contrats en vigueur auterme de l’exercice précédent.Le taux net est obtenu en diminuant le taux brut des frais de gestion annuelscorrespondant à 0,90 point par an maximum.

Ce taux de participation aux bénéfices ne pourra pas être inférieur au tauxminimum garanti annoncé en début d’année pour l’exercice civil en cours. La participation aux bénéfices vient augmenter la valeur atteinte de votrecontrat sur le support en euros et vous est alors définitivement acquise,sauf arbitrages vers les unités de compte par la suite. Elle sera, elle-même,revalorisée dans les mêmes conditions que vos versements.La valeur atteinte de votre contrat investie sur le support en euros Netissimaest calculée quotidiennement, en intérêts composés. La participation aux bénéfices annuelle est versée sur votre contrat en date de valeur du31 décembre de chaque exercice, y compris pour les sommes rachetées ouarbitrées en cours d’année, prorata temporis de leur présence sur le supporten euros, sous réserve que votre contrat soit toujours en cours au 1er janviersuivant.

En cas de dénouement du contrat (par rachat total, décès ou terme) dansl’année en cours, seul le taux minimum garanti déterminé par l’Assureuren début d’année sera attribué prorata temporis du 1er janvier de l’annéejusqu’à la date de dénouement du contrat. »

Article V - Attribution des bénéfices

Le fonds en euros Netissima est éligible aux rachats partiels et aux rachatspartiels programmés dans les mêmes conditions que celles du fonds eneuros déjà présent dans votre contrat comme indiqué à l’article « Règlementdes capitaux » de la Note d'Information valant Conditions Générales de

votre contrat. En cas de rachat partiel ou de rachat partiel programmé, àdéfaut de toutes indications du client, le rachat s'effectue en priorité sur lefonds en euros Eurossima, puis sur le fonds en euros Netissima et enfin surl'unité de compte la plus représentée au contrat.

Article VI - Règlement des capitaux

L’article « Revalorisation du capital en cas de décès » est ajouté dans laNote d'Information valant Conditions Générales de votre contrat commesuit :

« En cas de décès de l’Assuré, les sommes investies sur le(s) fonds en eurosainsi que sur les unités de compte présente(s) dans le contrat à la date

du décès de l’Assuré continuent de valoriser selon les conditions prévuesà l’article « Attribution des Bénéfices » jusqu’à la date de valorisationindiquée à l’article « Dates de valeur ».

En conséquence, les unités de compte continuent à fluctuer à la hausse età la baisse compte tenu des variations des marchés financiers. »

Article VII - Revalorisation du capital en cas de décès de l'Assuré (pour les contrats d'assurance vie uniquement)

Article III - Nature des supports sélectionnés

À l’article « NATURE DES SUPPORTS SÉLECTIONNÉS », le paragraphe suivantest ajouté :


Le fonds en euros Netissima est constitué d’actifs diversifiés (obligations,actions, prêts, immobiliers et trésorerie) combinant prudence et rendement.Les sommes versées sont investies nettes de frais dans le fonds en euros

Netissima géré par l’Assureur. Elles sont investies, conformément au Codedes assurances, sur les marchés financiers et immobiliers suivant les modalités prévues à l’article « Dates de valeur ». Les résultats du fondsen euros Netissima sont arrêtés pour chaque exercice civil. »


Toutes autres clauses demeurant inchangées, le présent avenant relatif à la mise en place d’un nouveau fonds en euros, le fonds Netissimafait partie intégrante de la Note d'Information valant Conditions Générales de votre contrat.

Veuillez retourner à e-cie vie (7/9 boulevard Haussmann - 75009 Paris) un exemplaire du présent avenant, daté et signé, et conserver le second exemplaire.

Afin de vous permettre l’accès à ce fonds, nous vous prions de retourner le présent avenant signé et de l'accompagner du bulletin desouscription, du bulletin de versement ou du bulletin d’arbitrage.

À l’Annexe « OPTION GARANTIE DE PRÉVOYANCE » de la Note d'Informationvalant Conditions Générales de votre contrat d’assurance vie uniquement.

Le terme « le fonds Eurossima » est remplacé par le terme « le(s) fonds eneuros ».

À l’Annexe « OPTION GARANTIE DE PRÉVOYANCE » de la Note d'Informationvalant Conditions Générales de votre contrat d’assurance vie uniquement,le second paragraphe de l’article « Tarif » est modifié pour les différentesgaranties comme suit :

« Si le montant de la prime est supérieur ou égal à un seuil mensuel fixépour l’année en cours à 15 euros, la prime mensuelle est prélevée à termeéchu le dernier jour du mois en priorité sur la valeur atteinte de votre contratsur le fonds en euros Eurossima puis par diminution de l’unité de compte la plus représentée et enfin sur le fonds en euros Netissima. »

Les autres dispositions de cette annexe figurant dans la Note d'Informationvalant Conditions Générales de votre contrat restent inchangées.

Annexe - Option garantie de prévoyance (pour les contrats d'assurance vie uniquement)

À l’article « Calcul des prestations » de la Note d'Information valantConditions Générales de votre contrat, le paragraphe suivant est ajouté :


La valeur atteinte calculée en cours d’année est égale à la provisionmathématique du contrat au 1er janvier de l’année en cours, augmentéedes investissements nets et/ou diminuée des désinvestissements réaliséssur le contrat au cours de l’année.

Cette valeur atteinte est calculée en intérêts composés, sur la base du tauxminimum garanti annoncé au début de l’année, au prorata du temps écoulédepuis le 1er janvier précédant la demande de rachat total ou de lasurvenance du terme ou du règlement du capital décès.

Le calcul de la valeur atteinte dépend de la date de valeur appliquée à l’acte de gestion sur le fonds en euros, telle que définie à l’article « Datesde valeur ». »

Article VIII - Calcul des prestations (Rachat total - Terme - Décès*)* Le décès concerne uniquement les contrats d'assurance vie.

SIGNATURESJe reconnais avoir reçu et pris connaissance du présent avenant relatif à la mise en placed’un nouveau fonds en euros, le fonds Netissimaet en accepte les termes.

Fait à ,

le

Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, je dispose d’un droit d’accès et de rectification des données qui me concernent. Je peux exercer ce droit en m’adressant à e-cie vie - 11 boulevard Haussmann - 75311 Paris Cedex 09 - tél. : 01 58 38 71 72. Ces informations sontdestinées à l’Assureur et sont nécessaires au traitement de mon dossier. Ces informations sont susceptibles d’être transmises à des tiers pour les besoinsde la gestion de mon contrat, notamment à mon Courtier. Par la signature de ce document, j’accepte expressément que les données me concernant leursoient ainsi transmises.

Souscripteur

Signature précédée de la mentionmanuscrite « lu et approuvé »

Co-Souscripteur

Signature précédée de la mentionmanuscrite « lu et approuvé »

WB

P505

0AV2

A- M

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- Ges

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Impr

imés

Tous les champs sont obligatoires. À défaut, votre Avenant ne pourra être accepté et vous sera retourné.

SOUSCRIPTEUR CO-SOUSCRIPTEUR

Nom Prénom Nom Prénom

Code Postal Ville Code Postal Ville

Date de naissance Date de naissance

Lieu de naissance Lieu de naissance

Département Département

Adresse Adresse

Nom du contrat

Numéro du contrat (si existant)

ADHÉSIONou CONTRAT N°

Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exer-cice du droit individuel d’accès auprès du créancier ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n° 80-10 du 1er avril 1980 de la CommissionNationale Informatique et Libertés. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectificationde vos données auprès du siège de Generali Vie.

AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT

Réservé Cie

J'autorise l'Établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnéspar l’organisme bénéficiaire désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par sim-ple demande à l'Établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec l’organisme bénéficiaire.

Organisme bénéficiaire

N° national d'Émetteur

529851

e-cie vie

11 boulevard Haussmann

75311 Paris Cedex 09

Nom, prénom et adresse du débiteur (1)

Compte à débiterCode Clé

Établissement Guichet N° du compte RIB

IBAN (International Bank Account Number)

BIC (Bank Identification Code)

Date

Signature

Nous vous prions de joindre OBLIGATOIREMENT À CE DOCUMENTUN RELEVÉ D’IDENTITÉ BANCAIRE (RIB) OU DE CAISSE D’ÉPARGNE (RICE).

N’OUBLIEZ PAS DE SIGNER LA DEMANDE ET L’AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT

DEMANDE DE PRÉLÈVEMENTLa présente demande est valable jusqu’à annulation de ma part à notifier en tempsvoulu à l’organisme bénéficiaire.

Date

Signature

Nom et adresse de l'établissement teneur du compte à débiter (2)

à reporter dans la partie “Autorisation de prélèvement”

Organisme bénéficiaire

e-cie vie

11 boulevard Haussmann

75311 Paris Cedex 09

Nom, prénom et adresse du débiteur (1)

WB0001DMC-Juin2010-GestiondesImprimés

�

(1) Vos nom et adresse.(2) Nom et adresse de votre organisme bancaire ou de Caisse d’Épargne.

e-cie vie, Société appartenant au Groupe Generali immatriculésur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026

Société Anonyme au capital de 62 362 780 eurosEntreprise régie par le Code des assurances 440315 612 RCS Paris

Siège Social : 7/9, boulevard Haussmann - 75009 Paris

Pays

Code postal Ville

Numéro Voie

Nom de l’établissement

Nom et adresse de l'établissement teneur du compte à débiter (2)

1

FICHE D’INFORMATIONS CLIENT (à joindre au dossier de souscription)

Les informations fournies sont couvertes par le secret professionnel. Dans le cadre de notre obligation d'information et de notre devoir de conseil fixés par le code des assurances (Art. L520-I et R.520-3) et visant à vous protéger en tant qu'investisseur, nous vous invitons à prendre connaissance et à compléter le formulaire ci-dessous. Si vous ne souhaitez pas répondre à ce questionnaire, cochez la case ci-dessous: � Je déclare ne pas vouloir répondre volontairement aux questions pour lesquelles je n'ai pas coché de réponse du fait de mon expérience suffisante et de ma connaissance approfondie en matière d’investissements, ce qui m'autorise à déterminer seul le choix des caractéristiques du contrat correspondant à mes besoins et sans conseil de MON CONSEILLER PATRIMOINE . L’encadré « Mieux vous connaître » ci-dessous doit néanmoins obligatoirement être complété.

MIEUX VOUS CONNAITRE Nom : ________________________________ Prénom : __________________________ Nom de jeune fille : ______________________ Date et lieu de naissance : ________________ Adresse :____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Code Postal : _____________ Ville : ___________________ Pays : ___________________ N° téléphone (fixe/ portable) : __________________________________________________ Email : ____________________________________________________________________ � Activité professionnelle � En activité � À la retraite Profession : _________________________ Secteur d’activité : _______________________ Statut : _____________________________ Retraite, quand ? _______________________ � Situation familiale � Célibataire � Mariés, date : ______________ � Pacsé(e) � Veuf/ veuve Nombre d’enfants (+ âge) : ____________________________________________________ , à charge : ____________________________________________________ Autres personnes à charge : ___________________________________________________ � Si marié, régime matrimonial ? � Communauté légale � Communauté universelle � Séparation de biens � Clause protection conjoint ? � Donation dernier vivant � Attribution intégrale des parts

2

SITUATION FINANCIERE / PATRIMOINE

� Revenus annuels du foyer � - de 25 000 € � de 75 000 à 100 000 € � + de 300 000 €, préciser : __________ € � de 25 000 à 50 000 € � de 100 000 à 150 000 € � de 50 000 à 75 000 € � de 150 000 à 300 000 € � Montant de votre imposition Imposition sur vos revenus (IRPP) : __________________ € Imposition sur votre patrimoine (ISF) : __________________ € � Estimation du patrimoine global du foyer � - de 100 000 € � de 500 000 à 1 000 000 € � de 5 000 000 à 10 000 000 € � de 100 000 à 300 000 € � de 1 000 000 à 2 000 000 € � + de 10 000 000 €, préciser : � de 300 000 à 500 000 € � de 2 000 000 à 5 000 000 € ______________ € (facultatif)

VOS CONNAISSANCES � Vos connaissances financières ? � Mauvaises � Moyennes �Bonnes � Vos connaissances juridiques ? � Mauvaises � Moyennes �Bonnes � Vos connaissances fiscales ? � Mauvaises � Moyennes �Bonnes � Avez-vous déjà réalisé des investissements dans ? � OPCVM (SICAV et FCP : actions, obligations, monétaires…) � FCPI, FIP, SCPI, holdings ISF, sociétés non cotées � des opérations de défiscalisation immobilière Préciser : ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

3

VOS OBJECTIFS � Constituer un patrimoine � Percevoir des revenus complémentaires � Diversifier votre patrimoine � Préparer votre retraite � Défiscaliser vos revenus � Autre, préciser : _________________________________________________________________________ Outils mis en place pour répondre à vos objectifs, à ce jour ? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TYPOLOGIE FINANCIERE � Une garantie intégrale de votre capital initial � Un niveau de risque minimal � Des performances avec un niveau de risque mesuré � Des performances avec une exposition élevée au risque

HORIZON DE VOTRE PLACEMENT

� de 1 à 3 ans � de 5 à 8 ans � de 3 à 5 ans � + de 8 ans Date et signature du client : Mon Conseiller Patrimoine - 90 Av. Léonard de Vinci B53 Les Jardins d'Hugo 34970 Lattes Tél : 04 67 68 86 56 Fax : 04 67 27 33 19 - [email protected] Site internet : www.monconseillerpatrimoine.fr SARL au capital de 30 000 € inscrite au RCS Montpellier sous le N° 535 153 399 ANACOFI - CIF N°: E002908 - ORIAS N°11 064 079 Démarcheur bancaire et financier N°784393340 Carte T N° 2011/34/2541 délivrée par la Préfecture de l’Hérault

bulletin de souscription - … · proposition d’assurance remise avec le double du présent...

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