BULLETIN D’ADHESION 2015 A RENVOYER A VOTRE DELEGUE

DCF / casino Services Martine LAGUERRE 4 Place Alphonse Daudet 31140 AUCAMVILLE

CAF/R2C Jean Luc BARI 148 rue Marco Polo 83250 LA LONDE LES MAURES

LOGISTIQUE Gérald MARION UNSA CASINO Entrepôt Easydis ZA du Saluant 38121 REVENTIN VAUGRIS

Par déduction d’impôt de 66% de la cotisation ou crédit d’impôt pour les non imposables (un chèque du trésor public)

Prix de la carte 2015 : temps complet 80 € elle ne vous revient qu’à 27.20 €

Prix de la carte 2015 : temps partiel/ étudiants 62 € elle ne vous revient qu’à 21,08 €

Prélèvement automatique +RIB en 3 fois ou chèque (un ou plusieurs chèques) reçu fiscal en février

2016

Nom :………………………………………………prénoms………………………………………

Adresse personnelle : n°………rue…………………………………………………………………………………

Code postal…………………………………ville…………………………………………N° tél………………………………..portable………………………

Adresse mail (SVP écrire en majuscules) ……………………………………………….

Hypermarché Supermarché Cafétéria Logistique R2C Casino Services

Adresse de l’établissement …………………………………………………………………………………………

N° de tél…………… Poste de travail………………………

Temps complet Temps partiel ou étudiant

Date d’adhésion / / signature de l’adhérent :

BIC Paiement : X Récurrent/Répétitif Ponctuel

A : Le :

Signature :

Nota : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

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Mandat de prélèvement

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En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) UNSA SYNDICAT AUTONOME GROUPE CASINO

Syndicat

Autonome Groupe Casino

à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte

conformément aux instructions de UNSA SYNDICAT AUTONOME GROUPE CASINO

Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque suivant les conditions décrites dans la convention que

vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date

de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.

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SEPA :

FR18ZZZ645803

Débiteur : Créancier :

Votre Nom Nom UNSA SYNDICAT AUTONOME GROUPE CASINO

Votre Adresse Adresse 1 RUE DE LA VALSE

Code postal Ville Code postal 42100 Ville SAINT ETIENNE

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Pays FRANCE

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Mail : syndicatunsacasino@wanadoo.fr site : http:/www.unsacasino.org/

Syndicat Autonome Groupe Casino