ASSURANCE COLLECTIVE

Comprendre les conséquences de la fraude et de l’abus sur votre régime d’assurance collective Travaillons ensemble pour les prévenir

Fraude, abus ou gaspillage ?La fraude est l’acte de tromper volontairement son régime d’assurance collective pour en tirer un avantage financier. L’abus est plus difficile à cerner et découle souvent d’une impression d’avoir droit à quelque chose plutôt que de l’intention de commettre un crime. Le gaspillage est normalement involontaire et résulte souvent d’une erreur administrative ou de documentation manquante.

La fraude et l’abus ont une forte incidence sur votre régime d’assurance collective Au Canada, le coût des soins de santé a atteint environ 215 milliards de dollars en 2014 1. La fraude et l’abus représentent 2 à 10 % de ce montant. Concrètement, cela se traduit par des pertes de 2 milliards de dollars pour la seule année 2014 2. C’est beaucoup d’argent, surtout pour des preneurs de régime qui doivent composer avec une hausse des coûts associés aux médicaments d’ordonnance et aux maladies chroniques.

La fraude est illégale. L’abus n’est généralement pas illégal, mais demeure fortement contraire à l’éthique. Le gaspillage n’est ni l’un ni l’autre, mais cause des pertes de temps et retarde grandement le règlement des réclamations.

EXEMPLE DE GASPILLAGE

Un adhérent soumet une réclamation pour des bas de contention, mais les bas ont été achetés avant la date qui figure sur la recommandation médicale.

EXEMPLE D’ABUS

Un adhérent ou ses personnes à charge réclament chaque année les montants maximaux permis par leur régime, même si les produits et les services fournis ne sont pas nécessaires d’un point de vue médical.

EXEMPLE DE FRAUDE

Un adhérent ou un fournisseur de soins de santé falsifie volontairement une réclamation ou ment à propos des produits ou des services fournis.

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1 Institut canadien d’information sur la santé.2 Association canadienne de prévention des fraudes dans les soins de santé.

FRAUDEFalsification

de documents

ABUS

Services inutiles

GASPILLAGE

Erreurs administratives

Droit

Préjudice

ÉLEVÉE

FAIBLE Accident

Intention de tromper

La fraude est un crime : cas réels à l’appui Il existe trois types de fraude relative aux soins de santé. La fraude peut être commise par le fournisseur de soins ou par l’adhérent ou être le fruit de leurs efforts conjugués. Nous avons de nombreux exemples tirés de dossiers réels pour illustrer ces trois types. En voici trois.

Fournisseur de soins de santéUn audit a révélé qu’un adhérent avait soumis des réclamations pour des médicaments prescrits par plusieurs médecins différents. Nous avons communiqué avec chacun d’entre eux et tous nous ont confirmé n’avoir jamais prescrit ces médicaments à l’adhérent en question. Ce dernier, un pharmacien, soumettait de fausses réclamations par voie électronique en utilisant les numéros d’identification des médecins. Nous avons récupéré tous les montants réclamés et dénoncé le pharmacien fautif à l’Ordre des pharmaciens, qui l’a radié.

AdhérentDans le cadre de l’audit aléatoire d’une réclamation en ligne, nous avons demandé à une adhérente de nous envoyer le reçu correspondant aux frais qu’elle avait soumis. Au lieu du reçu, elle nous a fait parvenir un chèque au montant de son remboursement. Notre enquête nous a permis de découvrir qu’elle avait soumis une réclamation similaire en ligne pour son fils. Nous avons communiqué avec le fournisseur de soins de santé qui a confirmé n’avoir jamais rendu le service réclamé ni pour la mère ni pour le fils. Nous avons récupéré les sommes réclamées et le preneur du régime a congédié l’adhérente.

Fournisseur de soins de santé et adhérentsNotre équipe de prévention de la fraude et des abus a reçu une information anonyme selon laquelle une clinique collaborait avec de nombreux adhérents pour frauder leur régime d’assurance collective. Le fournisseur invitait les adhérents à choisir un article parmi une sélection de vêtements, de chaussures et de sacs à main griffés. Il émettait ensuite des reçus pour des produits couverts par le régime des adhérents, mais il ne les fournissait pas. Lorsqu’ils recevaient leur remboursement, les adhérents retournaient à la clinique pour payer les articles réservés pour eux. Nous avons commencé à surveiller toutes les réclamations en provenance de cette clinique et envoyé des inspecteurs sur place pour y enquêter. Ils ont confirmé que le fournisseur et les adhérents étaient de connivence. Notre enquête a permis d’éliminer le problème à la source.

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Notre équipe de prévention de la fraude et des abus surveille la présence de certains red flags dans les réclamations et offre une protection supplémentaire à votre régime en effectuant des vérifications aléatoires. Voici quelques exemples de red flags :

• facture avec date modifiée ;

• réclamations pour des fournitures ou des services similaires par tous les membres d’une même famille ;

• historique de réclamations fréquentes ou coûteuses ;

• grand nombre d’adhérents d’un même groupe qui utilisent le même fournisseur de soins de santé ou tendances à cet égard ;

• adhérent qui consulte de nombreux fournisseurs de soins de santé ou qui achète des médicaments dans un grand nombre de pharmacies ;

• réponses vagues ou évasives des adhérents ou des fournisseurs à nos questions.

Ce que nous faisons pour protéger votre régime Heureusement, nous pouvons vous aider à lutter contre la fraude et l’abus. Nous intervenons avant le versement en effectuant des vérifications préalables et nous assurons un suivi après le paiement au moyen de rapports de profilage qui permettent de détecter les tendances et les comportements suspects. Nous voulons ainsi nous assurer que :

• votre régime ne paie que pour les services fournis ;

• le fournisseur de soins qui les dispense est autorisé à le faire ;

• l’adhérent est réellement admissible ;

• le prix payé est raisonnable ;

• les services ou les médicaments fournis sont vraiment nécessaires d’un point de vue médical.

Aperçu de notre processus de prévention et de détection de la fraude et de l’abus

VÉRIFICATIONS AVANT PAIEMENT

Programme d’analyse de consommation des médicaments

Vérification des réclamations (red flags)

Liste des professionnels à surveiller (profilage)

Formation des employés (sur une base continue)

Contrôles automatisés des systèmes

VÉRIFICATIONS APRÈS PAIEMENT

Analyse de rapports sur les grands réclamants

Analyse de rapports sur des catégories spécifiques de médicaments

Audits des réclamations soumises en ligne ou par l’application mobile

Vérification du lendemain (médicaments et soins dentaires)

Profilage et audits de pharmacies sur place

Récupération des sommes versées en trop

Recouvrement et actions judiciaires

Enquêteurs

SYSTÈMES DE PAIEMENT DES RÉCLAMATIONS

RÉCLAMATIONS DE MÉDICAMENTS

PAR VOIE ÉLECTRONIQUE

RÉCLAMATIONS DE FRAIS DENTAIRES

PAR VOIE ÉLECTRONIQUE

RÉCLAMATIONS PAPIER

RÉCLAMATIONS EN LIGNE – ADHÉRENT

RÉCLAMATIONS EN LIGNE – FOURNISSEUR

APPLICATION MOBILE

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Ce que vous pouvez faire pour nous aider à protéger votre régimeVous jouez un rôle de premier plan dans nos efforts de prévention de la fraude et de l’abus. Voici quelques conseils qui vous aideront à prévenir la fraude et l’abus et ainsi protéger votre régime d’assurance.

Adapter votre régime pour réduire les risques de fraude et d’abusLa composition même du régime peut, à elle seule, le rendre vulnérable à la fraude3 ou à l’abus. Voici quelques caractéristiques que vous pouvez y intégrer sans frais supplémentaire pour limiter les risques.

3 Benefits Advisor – Business Insights.

CARACTÉRISTIQUES D’UN RÉGIME RÉSISTANT À LA FRAUDE ET À L’ABUS

COMPTE DE DÉPENSES DE FRAIS DE SANTÉ

FRANCHISES ET TICKETS MODÉRATEURS

LIMITES DE PROTECTION RAISONNABLES

PHARMACIE ACTIVE

Les adhérents peuvent utiliser le montant fixe qui leur est consenti comme bon leur semble. Ils gagnent en flexibilité et vous gagnez en limitant les coûts.

Les adhérents partagent les coûts, ce qui les incite fortement à bien gérer leurs dépenses.

On impose des limites équitables et raisonnables à la couverture des adhérents.

On cherche à modifier le comportement des adhérents en révisant la prescription plutôt qu’en réagissant seulement au moment de la réclamation.

Éduquer les adhérents et les encourager à faire leur partLa fraude est manifestement répréhensible, mais certains adhérents pourraient avoir une opinion moins tranchée au sujet de l’abus. Il est possible que des adhérents croient qu’il est tout à fait légitime de réclamer toutes les prestations auxquelles eux et leurs personnes à charge ont droit chaque année, même si les produits et les services visés par les réclamations ne sont pas nécessaires d’un point de vue médical. D’autres pourraient tout simplement ignorer que des fournisseurs de soins de santé peuvent commettre des fraudes ou ne pas savoir comment ils s’y prennent. Si vos adhérents sont conscients des effets néfastes de la fraude et de l’abus, ils seront plus susceptibles de participer aux efforts de prévention et seront mieux outillés pour le faire. Nous avons publié un document sur la fraude et l’abus sur leur site sécurisé afin de les sensibiliser à ce problème.

Comment signaler une fraudeIl existe plusieurs façons de signaler une fraude :

• Communiquer avec le Centre de contact avec la clientèle.

• Envoyer un courriel à anti-fraude@dsf.ca.

• Appeler notre numéro sans frais 1 866 692-7227.

• Communiquer avec l’Association canadienne de prévention des fraudes dans les soins de santé (ACPFSS) à acpfss.org.

Instaurez une culture de lutte à la fraude et à l’abus dans votre milieu de travail et expliquez aux adhérents ce qu’ils peuvent faire pour protéger votre régime d’assurance collective.

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Visitez notre site Internet : desjardinsassurancevie.com

À PROPOS DE DESJARDINS ASSURANCES

Desjardins Assurances propose, depuis plus d’un siècle, une gamme élargie de produits d’assurance vie, d’assurance santé et d’épargne-retraite, tant aux particuliers qu’aux groupes et aux entreprises. Desjardins Assurances veille à la sécurité financière de plus de cinq millions de Canadiens dans ses bureaux répartis d’un bout à l’autre du pays. Cette entreprise est l’une des cinq principales sociétés d’assurance vie au Canada. Elle fait partie du Mouvement Desjardins, premier groupe financier coopératif au pays.

N’hésitez pas à communiquer avec nous pour obtenir des renseignements supplémentaires sur nos produits et services.

Desjardins Assurances désigne Desjardins Sécurité financière, compagnie d’assurance vie.

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