Bilan régional des erreurs médicamenteuses évitables

Janvier2012-Août 2013 Bourgoin Sophie, Joëlle Faucher-Grassin, Gilles Chapelle

Comparaison 2011-2012-2013

* Potentielle : circonstance ou événement susceptible de provoquer une erreur

  Année 2011 Année 2012 Année 2013 

(8 mois)

Nombre de centres déclarants 21 28 18

Nombre d'erreurs déclarées 674 695 421

Gravité des erreurs

Potentielle 383 253 12*

Avérée, non parvenue jusqu'au 

patient10 273 227

Avérée, parvenue au patient 281 169 182

Année 2012 vs Année 2013 (extrapolation) :

Année 2012 Année 2013 extrapolation

Nombre de centres déclarants 28 27

Nombre d'erreurs déclarées 695 632

Gravité des erreurs

Potentielle 253 18

Avérée, non parvenue jusqu'au 

patient273 341

Avérée, parvenue au patient 169 273

Répartition des erreurs par centre pour 2013 (8 mois)

CH Angou

lême

CH Cogna

c

CH Niort

CH Rochefo

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CHU POITI

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AURA Poito

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0102030405060708090

100

Nombre d'erreurs médicamenteuses déclarées par centre

Nombre d'erreurs médicamenteuses déclarées par centre

Les étapes de survenue des erreurs

Nombre d'erreurs

% des erreurs totales Erreurs avérées

% des erreurs avérées, par 

étape

Prescription 171 41 168 98Dispensation 63 15 61 97Administration 111 26 108 97

Stockage 19 5 18 95

Préparation 15 4 14 93Transport 24 6 23 96Commande 14 3 14 100

Non indiqué/Autre 4 1 3 75

Analyse des erreurs de prescription 2013 (8 mois)

A erre

ur d’o

mission

B : er

reur d

e dose

C : er

reur d

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logie

ou de

conce

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e pati

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peutiq

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101520253035404550

Prescription

Nombre d'erreurs par type d'erreur

•Antibiotique : Prescription informatique d’augmentin 1g/200mg chez un enfant de 9 ans au lieu de l’augmentin 500mg/50mg (erreur de sélection informatique, le logiciel proposant spontanément la forme 1g/200mg).•Anticoagulant : Prescription concomitante de lovenox 6000UI (2 inj./jour) et Pradaxa 150mg (2cp/jour). Après deux administrations, il est découvert un saignement difficilement maîtrisable révélant l’erreur. •Cefotaxime/Cefoxitine : Prescription informatisée à la posologie de 50mg/kg 2 fois par jour de cefoxitine à la place de cefotaxime.•Norlevo/Cérazette : Prescription de Norlevo en remplacement, chez une patiente prenant habituellement Cérazette (Norlevo étant la seule pilule référencé, or, c’est un contraceptif d’urgence).•Lamaline/Dafalgan codéiné/Dafalgan : Prescription de 3 spécialités contenant du paracétamol chez un patient, soit une dose totale journalière de paracétamol à 7.9g/jour.

Exemples d’erreurs de prescription 2013

Analyse des erreurs d’administration 2013 (8 mois)

A erre

ur d’o

mission

B : er

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C : er

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e poso

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ou de

conce

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e0

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10

15

20

25

30

Nombre d'erreurs par type d'erreur

Nombre d'erreurs par type d'erreur

•Nisis/Nisisco : Prescription de Nisis 80mg chez une patiente. Or, pendant 5 jours, l’infirmière prépara et administra du Nisisco 80mg/12.5mg à la patiente.•Pipéracilline/ Pipéracilline + Tazobactam : Non anticipation du renouvellement d’un traitement de Pipéracilline/Tazobactam pour une patiente. Pour l’injection, l’infirmière s’est dépannée dans le traitement d’un autre patient, or, il s’agissait de Pipéraciline seule.•Lantus/Humalog : Injection de l’insuline rapide à la posologie de l’insuline lente (due à une interruption de tache de l’infirmière).•Gammatetanos/Kanokad : Non traçabilité des administrations au patient sur une période de deux semaines.•Héparine sodique : Erreur de programmation d’une pompe à héparine sur un générateur à dialyse : 1.6ml/4h au lieu de 16ml/4h. Observation d’une coagulation du circuit extracorporel avant la fin de la dialyse.

Exemple d’erreurs d’administration en 2013

Analyse d’erreurs de dispensation 2013

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B : erre

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Nombre d'erreurs par type d'erreur

Nombre d'er-reurs par type d'erreur

•Périndopril/Cortancyl : Prescription de cortancyl (prednisone) par le service, mais délivrance de périndopril par la pharmacie.•Stalevo : Dispensation de Stalevo reconditionné avec une date de péremption dépassée depuis plus d’un mois.•Fludrocortisone : Dispensation de fludrocortisone 10 μg au lieu de fludrocortisone 100 μg, par erreur de lecture.•Chlorure de sodium/Bicarbonate de sodium : Prescription de Bicarbonate de sodium gélule de 500mg, mais dispensation par la pharmacie de gélule de Chlorure de sodium 500mg.•Nidrel/Ikorel : Prescription par le médecin de Nidrel 20mg. Substitution par le préparateur en Ikorel 20mg. C’est une analyse pharmaceutique ultérieure qui révèlera l’erreur.

Exemple d’erreurs de dispensation 2013

•Sulfate de magnésium : Suite à un mauvais calcul de dilution, un enfant de 6 ans admis pour asthme a reçu 4 fois la dose prescrite de sulfate de magnésium. Il s’ensuit des signes de chaleur et une gêne respiratoire.•Sérum physiologique/Sérum à 20% : Une patiente entrée pour augmentation mammaire présente une brûlure au 3ème degré au site de l’injection de xylocaïne adrénaliné 1% + sérum physiologique. Il s’avère que c’est du NaCl à 20% qui a été injecté avec la xylocaïne adrénaliné 1%.•Sulfate de magnésium : Prescription orale de l’interne spécifiant d’injecter le sulfate de magnésium rapidement. L’IDE pratiqua l’injection en IVD et non pas en 20min comme spécifié sur le logiciel. Erreur ayant pu contribuer au décès du patient.•Erreur de patient : Retranscription aux urgences du traitement du mari au lieu de celui de la patiente. Ce n’est que 4 jours après que l’erreur est détectée.

Autres erreurs