bilan échographique, ct, irm · 2017-11-24 · bilan «géographique»des varices pelviennes...
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F Paisant Thouveny - Angers
Bilan échographique, CT, IRM
Douleurs pelviennes chroniques
GYNECOLOGUE
Varices MI
MEDECIN VASCULAIRE
Suspicion de varicose pelvienne
Confirmation diagnostique
Décision de traitement
Traitement
Echographie / Doppler
CLINIQUECLINIQUE
Vieille et col, Revue du Praticien 2016
Douleurs pelviennes chroniques
GYNECOLOGUE
Varices MI
MEDECIN VASCULAIRE
Suspicion de varicose pelvienne
Confirmation diagnostique
Décision de traitement
Traitement
Doppler
Phlébographie
CLINIQUECLINIQUE
Champaneria et col, Health Tech Assess 2016
Pas d’association
forte entre sévérité
de l’insuffisance
veineuse et
importance des
douleurs
50% IVP dans la population générale,
40% des IVP asymptomatiques
Variabilité des critères
diagnostiques
Echographie
Imagerie « de référence » à l’étage pelvien
Rapide, disponible, non irradiant, non invasif
Diagnostic positif, diagnostics différentiels
Comment je fais
● EndovaginalePréférée par les gynécologues
Meilleure visualisation des images veineuses
Non perturbée par les gaz
● Sus pubienne
Vessie pleine
Etude abdominale (V Rénale G)
● DopplerEn décubitus et station debout
Valsalva pour étude du reflux Arnoldussen et col, Phlebolgy 2016
Echographie
Imagerie « de référence » à l’étage pelvien
Rapide, disponible, non irradiant, non invasif
Diagnostic positif, diagnostics différentiels
Comment je fais
● EndovaginalePréférée par les gynécologues
Meilleure visualisation des images veineuses
Non perturbée par les gaz
● Sus pubienne
Vessie pleine
Etude abdominale (V Rénale G)
● DopplerEn décubitus et station debout
Valsalva pour étude du reflux Labropoulos - Phlebology 2016
Echographie
Lemasle - Phlébologie 2009
Résultats
● Signes « classiques » d’insuffisance veineuseDilatation V Gonadique G > 6 / 10 mm ?
Varices péri-utérines et ovariennes > 5 / 8 mm ?
Veines arquées > 2 mm
● Doppler : Reflux gonadique
Accélération inversion ou arrêt du flux en valsalva
sont suggestifs d’insuffisance
Résultats
● Signes « classiques » d’insuffisance veineuseDilatation V Gonadique G > 6 / 10 mm ?
Varices péri-utérines et ovariennes > 5 / 8 mm ?
Veines arquées > 2 mm
● Doppler :
Reflux gonadique
Accélération inversion ou arrêt du flux en valsalva
sont suggestifs d’insuffisance
Résultats
● Signes « classiques » d’insuffisance veineuseDilatation V Gonadique G > 6 / 10 mm ?
Varices péri-utérines et ovariennes
> 5 / 8 mm ?
Veines arquées > 2 mm
● Doppler : ≠ varicocèle masculine
Accélération inversion ou arrêt du flux en valsalva
sont suggestifs d’insuffisance
Résultats
● Etude Abdominale
Vérifier l’intégrité des axes ilio-caves
Recherche de reflux gonadique
Recherche de pince aorto-mésentérique
Rapport vitesses V Rénale pré / post AMS > 4
Angle aorto-mésentérique < 20°
Présence de collatérales lombaires
Performance
●Très larges possibilités dans des mains « expertes »
●Très peu discutée dans la littérature (Se 20 – 95%)
●Etude sus pubienne vessie pleine : écrase les varices
●Connaissance de la pathologie
●Permet de latéraliser la prédominance des varices
●Difficultés à mettre en évidence l’insuffisance gonadique Dte
Champaneria et col, Health Tech Assess 2016
“In a study of 139 patients with clinical findings of pelvic insufficiency (), pelvic varices were demonstrated in only 53% of patients by transabdominal and transvaginal US. »
Black et col. SIR Clinical Practice Guidelines – J Vasc Interv Radiol 2010; 21:796-803.
“In a longer-term, 2-year study of 131 patients with a confirmed diagnosis of PCS (), the sensitivities of MR imaging, laparoscopy, US, and CT were found to be 58.6%, 40%, 20%, and 12.5%, respectively. »
Diagnostiques différentiels
Premier examen diagnostique à l’étage pelvien
●Endométriose / Adénomyose
●Kystes
●Tumeurs (insuffisance type 2 de M Greiner)
Irradiant, injection de PCI
Pas d’étude dynamique
Indication
● Aucune indication diagnostique
● Découverte « fortuite » / Rétrospective
● Corréler à la clinique
« Pelvic varicosities are characterized by vein dilatation and venous stasis. Pelvic varicosities are found in up to 50% of patients with pelvic pain, and in up to 15%
of women between 20 and 50 years of age. »
● Bilan morphologique pré thérapeutique des Nutcrackers
Scanner
Cura et col. …significance of ovarian vein reflux detected by CT in patients with pelvic pain? Clinical Imaging 2009
Irradiant
Comment je fais
● Lecture rétrospective
Sans IV
Artériel
Portal
● Bilan Nutcracker
IV d’emblée temps portal bolus pulsé
100 cc PdC
Résultats
● Découverte « fortuite » / rétrospective
Mauvaise performance à l’étage pelvien
Bonne résolution spatiale
Difficulté définir les différents espaces
Interroger
la clinique
Résultats
● Etude Anatomique
May Turner
Nutcraker
Retour cave anormal
Faisable en IRM
Performances
Black et col. SIR Clinical Practice Guidelines – J Vasc Interv Radiol 2010; 21:796-803.
“In a longer-term, 2-year study of 131 patients with a confirmed diagnosis of PCS (), the sensitivities of MR imaging, laparoscopy, US, and CT were found to be 58.6%, 40%, 20%, and 12.5%, respectively. »
Non irradiant, injection Pb accessibilité ++
Comment je fais
● Pas de balisage, vessie vide
● SFat +++
● T2
● T1 Gd
● Séquences dynamiques
● Relecture d’une IRM pelvienne « classique »
MRI
Leiber et col Diag Interv Imaging 2014
Non irradiant, injection Pb accessibilité ++
Comment je fais
● Pas de balisage, vessie vide
● SFat +++
● T2
● T1 Gd
● Séquences dynamiques
● Relecture d’une IRM
pelvienne « classique »
MRI
Non irradiant, injection Pb accessibilité ++
Comment je fais
● Pas de balisage, vessie vide
● SFat +++
● T2
● T1 Gd
● Séquences dynamiques
● Relecture d’une IRM pelvienne
« classique »
MRI
Résultats
● Etude dynamique
« Marketting » utile à la cs
Sensibilité imparfaite
● T2 SF
Bilan « géographique » des varices pelviennes
Jusqu’au périnée et racine des cuisses
Corréler avec le Doppler et la clinique
Pas de corrélation entre importance des
varices et sévérité du SCP
● T1 Gd SF
Bilan morphologique
Dilatation des V Gonadiques (Dte +) / Repérage anatomique
Compressions
Résultats
● Etude dynamique
« Marketting » utile à la cs
Sensibilité imparfaite
● T2 SF
Bilan « géographique » des varices pelviennes
Jusqu’au périnée et racine des cuisses
Corréler avec le Doppler et la clinique
Pas de corrélation entre importance des
varices et sévérité du SCP
● T1 Gd SF
Bilan morphologique
Dilatation des V Gonadiques (Dte +)
Repérage anatomique
Compressions
Résultats
● Etude dynamique
« Marketting » utile à la cs
Sensibilité imparfaite
● T2 SF
Bilan « géographique » des varices pelviennes
Jusqu’au périnée et racine des cuisses
Corréler avec le Doppler et la clinique
Pas de corrélation entre importance des
varices et sévérité du SCP
● T1 Gd SF
Bilan morphologique
Dilatation des V Gonadiques (Dte +)
Repérage anatomique
Compressions
Résultats
● Etude dynamique
« Marketting » utile à la cs
Sensibilité imparfaite
● T2 SF
Bilan « géographique » des varices pelviennes
Jusqu’au périnée et racine des cuisses
Corréler avec le Doppler et la clinique
Pas de corrélation entre importance des
varices et sévérité du SCP
● T1 Gd SF
Bilan morphologique
Dilatation des V Gonadiques (Dte +)
Repérage anatomique
Compressions
Résultats
● Etude dynamique
« Marketting » utile à la cs
Sensibilité imparfaite
● T2 SF
Bilan « géographique » des varices pelviennes
Jusqu’au périnée et racine des cuisses
Corréler avec le Doppler et la clinique
Pas de corrélation entre importance des
varices et sévérité du SCP
● T1 Gd SF
Bilan morphologique
Dilatation des V Gonadiques (Dte +)
Repérage anatomique
Compressions
Résultats
● Etude dynamique
« Marketting » utile à la cs
Sensibilité imparfaite
● T2 SF
Bilan « géographique » des varices pelviennes
Jusqu’au périnée et racine des cuisses
Corréler avec le Doppler et la clinique
Pas de corrélation entre importance des
varices et sévérité du SCP
● T1 Gd SF
Bilan morphologique
Dilatation des V Gonadiques (Dte +)
Repérage anatomique
Compressions
Résultats
● Etude dynamique
« Marketting » utile à la cs
Sensibilité imparfaite
● T2 SF
Bilan « géographique » des varices pelviennes
Jusqu’au périnée et racine des cuisses
Corréler avec le Doppler et la clinique
● T1 Gd SF
Bilan morphologique
Dilatation des V Gonadiques (Dte +)
Repérage anatomique
Compressions
Résultats
● Etude dynamique
« Marketting » utile à la cs
Sensibilité imparfaite
● T2 SF
Bilan « géographique » des varices pelviennes
Jusqu’au périnée et racine des cuisses
Corréler avec le Doppler et la clinique
● T1 Gd SF
Bilan morphologique
Dilatation des V Gonadiques (Dte +)
Repérage anatomique
Compressions
Résultats
● Diagnostiques différentiels
Endométriose
Adénomyose
Kystes
Adhrences
Sacro iléites
Performances
● Protocole dédié : Se 90 – 100%
Sp 67 – 42%
Bonne corrélation inter observateur
Bilan anatomique +++ (T2 SF ++)
Moins précis et sensible que la phlébographie
● IRM pelvienne « non orientée »
T2 SF ++
+/- IV
Champaneria et col, Health Tech Assess 2016
Asciutto Eur J Vasc Endovasc Surg 2008
Douleurs pelviennes chroniques
GYNECOLOGUE
Varices MI
MEDECIN VASCULAIRE
Suspicion de varicose pelvienne
Confirmation diagnostique
Décision de traitement
Traitement
Doppler
CLINIQUE
Phlébographie
CLINIQUECLINIQUE
Pas d’association
forte entre sévérité
de l’insuffisance
veineuse et
importance des
douleurs
50% IVP dans la population générale,
40% des IVP asymptomatiques
Variabilité des critères
diagnostiques
Echographie
Conclusion
Performance diagnostique des examens complémentaires pelviens :
● Peu discutée
● Plutôt liée à la connaissance / expertise de l’opérateur qu’à la technique
● IRM = relecture
● Intérêt des éléments dynamiques
Insuffisance veineuse génitale = démarche clinique ++++
● Valeur diagnostique de l’étude morphologique?
● L’imagerie ne permet pas de confirmer le rapport de causalité entre varices et SCP
● Intérêt essentiel de l’imagerie = éliminer un diagnostic différentielJuhan Diag Interv Radiol 2015
Conclusion
Faut-il faire un examen diagnostique complémentaire avant la phlébographie?
● Echo : Intérêt pour les diagnostiques différentiels
● Scanner : Non
Bilan morphologique pré-op Nutcracker: après la phlébographie
● IRM : Bilan morphologique pré-embolisation
V Gonadique Dte ++
Centrée sur le clinique permet de limiter le temps diagnostique de la
phlébographie