atlas d’imagerie des masses pelviennes...
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ATLAS D’IMAGERIE DES MASSES ATLAS D’IMAGERIE DES MASSES
PELVIENNES KYSTIQUES DE PELVIENNES KYSTIQUES DE
L’ENFANTL’ENFANT
Service d’Imagerie Médicale Service d’Imagerie Médicale MonastirMonastir-- Tunisie.Tunisie.
M. Said, R. Salem, R. Brahem, C. Hafsa, S. Kriaa, M. Golli, M. Mekki, A. Zakhama, A. Nouri, A Gannouni.
INTRODUCTIONINTRODUCTION
Les masses pelviennes kystiques représentent une situation clinique non
exceptionnelle chez l’enfant quel que soit son âge.
Ces masses kystiques peuvent être découvertes de façon fortuite lors
d’une échographie anténatale systématique ou pendant un examen
clinique de routine. Parfois, la masse pelvienne est symptomatique, elle
se manifeste soit par une simple douleur abdominale à caractère variable
ou par une complication telle qu’une occlusion intestinale, une torsion
annexielle, un syndrome péritonéal ou infectieux…
Il faut d’emblée garder à l’esprit qu’une masse pelvienne
volumineuse peut avoir un développement abdomino-pelvien,
et qu’une masse abdominale pure peut avoir une origine pelvienne.
Après avoir pris connaissance du contexte clinique et biologique, le
radiologue entreprend le bilan d’imagerie afin d’orienter le diagnostic
vers l’une des multiples étiologiques possibles.
L’avènement de l’échographie a complètement révolutionné l’approche
diagnostique et le bilan d’extension de ces masses. L’examen
tomodensitométrique, l’IRM et la scintigraphie ont aussi favorablement
modifié la prise en charge de certaines de ces masses
Dans le but de préciser l’apport de l’imagerie et notamment de
l’échographie et de la TDM dans l’approche diagnostique des
masses pelviennes kystiques de l’enfant, nous proposons ce
travail.
MATERIEL ET METHODESMATERIEL ET METHODES
Étude rétrospective: 1994 - 2003.
25 observations de masses pelviennes kystiques chez l’enfant.
Age: 1 jour à 14 ans.
Sexe : 16 filles et 9 garçons.
Les moyens d’imagerie :
Radiographies standard (ASP) : tous les cas.
Echographie abdominale : tous les cas.
Opacification digestive basse : 4 cas.
TDM abdomino-pelvienne : 22 cas.
IRM : seulement dans 2 cas.
Une confrontation anatomo-radiologique : dans les 20
observations dont les patients ont été opérés.
DIFFERENTES ETIOLOGIES
HYDROCOLPOS
ET
HYDROMETROCOLPOS
L’hydrocolpos se définit par une dilatation kystique du vagin. Lorsque
cette dilatation s’étend à l’utérus, elle constitue ce qu’on appelle
hydrométrocolpos. Il représente malgré sa rareté, la troisième cause
des masses pelviennes ou pelvi-abdominales du nouveau-né.
Il existe deux types d’hydrométrocolpos :
1. Le premier type : hydrométrocolpos sécrétoire est dû à une
obstruction vaginale. L’obstacle mécanique responsable de l’obstruction
peut être représenté par : Une imperforation de l’hymen, situation la plus
fréquente, un diaphragme vaginal ou une anomalie du développement
embryonnaire müllérien conduisant à une aplasie vaginale plus ou moins
complète.
2. Le deuxième type est l’hydrométrocolpos urinaire. Celui ci est lié à
une persistance du sinus urogénital, une persistance de la membrane
cloacale qui conduit à un seul canal commun représentant le rectum, le
vagin et l’urètre.
Ainsi, devant toute masse pelvienne ou abdomino-pelvienne chez le
nouveau-né ou le nourrisson de sexe féminin, la petite ou la jeune fille,
l’hydrométrocolpos doit être évoqué et l’examen des organes
génitaux externes, un temps capital de l’examen physique de
l’enfant doit être fait attentivement.
Les constatations de cet examen sont variables selon l’étiologie.
Dans les cas typiques d’un hymen imperforé, l’examen de la vulve
retrouve un hymen tendu, violacé, parfois bombant.
IMAGERIE
L’ASP :
Montre une opacité ronde, de tonalité hydrique, qui prend naissance du
pelvis, et refoule les gaz digestifs ainsi que le diaphragme dans le cas des
volumineuses masses. Un cliché de profil avec opacification vésicale et
rectale affirme la localisation intervésico-rectale de la masse et écarte
ainsi une méningocèle sacrée antérieure ou une duplication recto-
sigmoïdienne.
L’ASP peut montrer des calcifications péritonéales irrégulières. Ces
calcifications sont secondaires à l’inflammation péritonéale induite par
l’extériorisation du contenu de l’hydrométrocolpos à travers les trompes.
Ce mécanisme est comparable à celui observé dans la péritonite
méconiale.
Masse pelvi-abdominale de tonalité hydrique homogène chez un nouveau né.
Cette masse refoule les clartés digestives en haut.
L’examen gynécologique à découvert une imperforation de l’hymen permettant de retenir le diagnostique d’hydrocolpos.
L’abdomen sans préparation montre des calcifications de taille et de forme variables. L’ensemble des explorations a conclu à un hydrocolpos. Le traitement a consisté en une incision de l’hymen.
L’ASP de profil avec opacification vésicale montre que celle-ci est refoulée en avant par une masse de tonalité hydrique. Bien que le rectum n’est pas opacifié, il est claire qu’il est refoulé contre le sacrum.
L’échographie :
L’échographie pelvienne montre une masse liquidienne ovalaire
intervésico-rectale médiane, à grand axe vertical, et dont le pôle inférieur
est masqué par la symphyse pubienne. Cette masse correspond à la
distension vaginale ou utérovaginale par un contenu variable
anéchogène ou hétérogène avec possibilité d’un niveau liquide-liquide.
L’échographie permet parfois de visualiser le diaphragme ou l’aplasie
vaginale.
On peut aussi mettre en évidence à l’examen sonographique, une
distension pyélo-urétérale par compression, ou d’autres anomalies
congénitales fréquemment associées.
Masse ovalaire intervésico-rectale médiane, à grand axe vertical, et dont le pôle inférieur est masqué par la symphyse pubienne.
L’hydrocolpos peut étrede contenu variable. Chez cette patiente la masse est de contenu finement échogène.
Lhydrocolpos prend l’aspect d’une masse rétrovésicale à contenu hétérogène avec formation d’un niveau hydro-aérique.
L’échographie permet parfois de visualiser l’obstacle. Chez cette patiente il s’est agit d’une hypoplasie vaginale entainantl’accumulation des secrétions dans la lumière utérine.
Autres :
L’opacification digestive basse élimine une duplication recto-
sigmoïdienne communicante et peut mettre en évidence une agénésie
anorectale qui constitue l’anomalie extra-génitale la plus fréquente
associée à l’hydrocolpos.
Une rétention urinaire chez la fille est rare et indique une UIV pour
chercher les anomalies de haut appareil urinaire.
La TDM et l’IRM sont rarement pratiquées. Lorsqu’elles sont
réalisées, elles confirment les constatations de l’échographie.
Les examens radiologiques complémentaires peuvent dans les cas
difficiles aider à établir le diagnostic, mais sont loin d’être nécessaires.
La TDM n’est pas necessaire pour le diagnostic de l’hydrocolpos. Lorsqu’elle est faite elle confirme les constatations de l’échographie en montrant une masse de tonalité hydrique plus ou moins homogène àgrand axe vertical.
Voici l’aspect peropératoire d’un hydrométrocolpos constaté chez une patiente opérée à tord avant la réalisation d’un examen gynécologique.
LYMPHANGIOME KYSTIQUE
Les lymphangiomes kystiques sont des malformations congénitales
bénignes très rares du système lymphatique qui représentent 5% des
tumeurs bénignes de l’enfant.
Cette affection, de pathogénie mal élucidée, est généralement
considérée comme une malformation dans laquelle existe une anomalie
de connexion entre les vaisseaux lymphatiques et les sacs
lymphatiques primitifs. Il en résulte une exclusion d’un bourgeon
La topographie de ces malformations est dominée par la localisation
cervicale :75% des cas, et axillaire : 20% des cas.
Le lymphangiome kystique peut par ailleurs siéger rarement dans
d’autres sites tel que le médiastin, l’abdomen ou le pelvis.
Dans la littérature, la localisation abdominale et la localisation pelvienne
ont été souvent confondues.
La localisation pelvienne des lymphangiomes kystiques est
considérée comme étant une extension d’un lymphangiome
kystique rétro-péritonéal abdominal, et leur fréquence n’a pas
été étudiée de façon isolée dans la littérature.
Sur le plan anatomopathologique, le lymphangiome kystique peut
se présenter sous un aspect multiloculaire : c’est le type le plus
fréquent dans lequel la masse kystique est faite de poches
multiples, de taille et de nombre variable, plus ou moins
communicantes.
Il peut aussi prendre un aspect uniloculaire avec une seule poche
kystique pouvant atteindre un volume considérable auccupant
parfois la totalité de l’abdomen simulant une ascite .
IMAGERIEIMAGERIE
L’abdomen sans préparation ASP:
Il peut être d’aspect normal ou peut fournir des arguments de
présomption en montrant une opacité pelvienne de tonalité
hydrique, homogène, refoulant les clartés digestives en haut.
Contrairement à l’adulte, les calcifications pariétales sont rares chez
l’enfant. Ceci d’autant plus s’il s’agit d’une atteinte pelvienne
puisque celle-ci correspond à la continuité d’un lymphangiome
kystique rétropéritonéal et les calcifications sont exceptionnelles
dans cette localisation.
L’échographie couplée au Doppler :
Ses indications sont larges en raison de son innocuité et de la rapidité
de son exécution et de son apport considérable.
Typiquement, elle est d’aspect anéchogène, homogène, donnant un
renforcement postérieur. Cette masse est multiloculaire, polylobée
entourée d’une paroi mince avec des fines cloisons internes
vascularisées au Doppler couleur et qui divisent la masse en plusieurs
cavités de taille inégales. Parfois, on visualise des fines calcifications au
niveau de ces cloisons.
il s’agit souvent d’une masse rétropéritonéale englobant les gros
vaisseaux et qui se continue dans l’abdomen
Aspect typique d’un lymphangiome kystique multiloculaire, avec des cavités à contenu transonore homogène et renforcement postérieur.
Chez un nouveau né de sexe masculin on trouve une masse liquidienne multi cloisonnée avec des cavités de taille et de forme variable.
Cette masse siège en rétro rénal, elle se continue sous le rein pour atteindre la région rétro vésicale.
Il s’agissait en per opératoire d’un lymphangiome rétro péritonéal étendu au pelvis.
Calcification d’une cloison d’un lymphangiome.
Le lymphangiome kystique peut aussi prendre un aspect uniloculaire
réalisant une image kystique isolée non cloisonnée, de diagnostic
différentiel plus difficile.
Toutefois, l’échographie ne retrouve pas toujours un aspect aussi
évocateur. En effet, les remaniements inflammatoires ou
hémorragiques peuvent modifier l’échogénécité du kyste qui devient
hétérogène avec possibilité de niveau liquide-liquide.
Contenu hétérogène remanié de l’une des cloisons d’un lymphangiome pelvien.
La TDM :
C’est dans les aspects échographiques atypiques que le scanner trouve
ses meilleures indications.
L’aspect TDM typique des lymphangiomes kystiques pelviens est celui
d’une masse de densité liquidienne, multiloculaire avec de fines cloisons
pouvant contenir des plages calcifiées. Ces cloisons se rehaussent
légèrement après injection intraveineuse de produit de contraste
contrairement au contenu de la masse. Parfois le lymphangiome est
uniloculaire.
En cas d’inflammation, le lymphangiome kystique présente une densité
hétérogène avec épaississement de sa paroi et de ses cloisons.
En cas d’hémorragie intrakystique, le contenu devient hyperdense avec
parfois un aspect liquide-liquide.
Coupes TDM au niveau du pelvis.
La première en contraste spontané et la deusièmeaprès injection.
On voit nettement le rehaussement des cloisons et l’engainementdes vaisseaux iliaques par la masse permettant de retenir le lymphangiome kystique.
L’IRM :
Avec l’échographie et la TDM on peut rencontrer des difficultés à
étudier les limites de la lésion par rapport aux tissus mous adjacents,
d’où l’indication de l’IRM dans l’étude des lymphangiomes kystiques,
L’aspect IRM typique des lymphangiomes kystiques est celui d’une
lésion en hyposignal sur les séquences pondérées en T1, qui peut
varier selon le contenu du kyste.La lésion donne un signal élevé sur les
séquences pondérées T2.
Les cloisons lésionnelles paraissent en hyposignal linéaire d’épaisseur
variable.
Les atteintes pelviennes et abdominales présentent la particularité
d’avoir des limites lésionnelles moins nettes que dans les autres
localisations.
Autres examens radiologiques :
Les opacifications digestives et l’urographie intraveineuse sont
rarement pratiquées de première intention et ne montre que des
signes indirects de refoulement et de compression extrinsèque des
structures digestive, des uretères pelviens et de la vessie, sans
présomption de la nature lésionnelle.
KYSTE HYDATIQUE PELVIEN
Même dans les pays d’endémie le kyste hydatique de siège pelvien est
une situation rare, atypique. Dans la littérature, plusieurs atteintes ont
été décrites à savoir : l’atteinte ovarienne utérine, vésicale vésiculaire
séminale.
Un cas particulier est représenté par la localisation rétro-vésicale de
l’hydatidose. Cette dernière est habituellement sous péritonéale et se
développe dans le tissu cellulaire pelvien.
Cette localisation est le plus souvent secondaire à une rupture d’un
kyste viscéral abdominal hépatique ou splénique. Le kyste d’abord
intrapéritonéal dans le cul de sac de Douglas devient progressivement
sous péritonéal et poursuit sa croissance dans le tissu cellulaire lâche du
pelvis.
.
En l’absence de lésion hydatique abdominale concomitante,
plusieurs théories ont été évoquées pour expliquer la localisation
pelvienne isolée du kyste hydatique. Celle de la dissémination
hématogène des embryons hexacanthes ayant franchi les deux
barrages hépatique et pulmonaire reste l’hypothèse la plus
plausible. Ces embryons vont se comporter comme des emboles et
se localiser n’importe ou
IMAGERIE
L’abdomen sans préparation:
S’il est réalisé, permet simplement de confirmer le syndrome de masse,
en visualisant une opacité pelvienne de tonalité hydrique pouvant
refouler les gaz digestifs, ou des calcifications arciformes sans pour
autant présumer de l’étiologie.
L’échographie abdomino-pelvienne:
L’approche diagnostique fait généralement appel en premier lieu à
l’échographie, examen de choix devant un syndrome de masse
pelvienne de l’enfant. Sur l’aspect échographique ont peut classer les
kystes hydatiques pelviens en cinq types par analogie à la classification
de Gharbi des kystes hydatiques du foie.
Masse pelvienne liquidienne cloisonnée chez un enfant vivant en zone endémique, ayant une sérologie hydatique positive et une atteinte hydatique hépatique: il s’agit d’un kyste hydatique du type III.
Les types II et III ne soulèvent généralement pas de doute étiologique à
l’échographie.
Le type I est le type prédominant chez l’enfant et pose un problème de
diagnostic différentiel avec un hydrosalipinx, un kyste simple de la
vésicule séminale, un diverticule vésical ou une hydronéphrose sur un
rein pelvien.
Le type IV prête un problème diagnostique avec les autres tumeurs
pelviennes.
Le contexte épidémiologique ou la visualisation d’une localisation
hydatique abdominale associée aide énormément à établir le diagnostic.
La TDM:Le scanner abdominal trouve son indication dans les formes non
spécifiques. Il donne des informations supplémentaires telle que
l’aspect multiloculaire de la masse, la présence de vésicules filles et de
calcifications pariétales arciformes et l’absence de prise de contraste du
kyste après injection intraveineuse de produit de contraste.
Masse pelvienne bien limitée à paroi propre. L’ensemble des explorations a conclu à une origine hydatique.
Calcification pariétale d’un kyste hydatique visualisée par la TDM
DUPLICATIONS COLO-RECTALES
Les duplications digestives sont des malformations congénitales rares :
0,1 à 0,3% des malformations.
La localisation colorectale est parmi les moins fréquentes, elle ne
représente que 3 à 20% de l’ensemble des duplications.
Lorsque la duplication siège sur le colon, elle intéresse généralement le
rectum (5% des duplications) ou la jonction iléo-cæcale. L’atteinte
sigmoïdienne est extrêmement rare, et le reste du colon est
habituellement épargné
Leur définition est anatomopathologique. Actuellement, l’existence
de deux couches musculaires lisses devient le seul critère du
diagnostic positif de toute duplication digestive et en particulier des
duplications colorectales
Leur étiopathogénie demeure jusqu’alors incertaine, avec plusieurs
théories avancées et sans caractère familial ou héréditaire apparent.
Les duplications colorectales se présentent sous forme d’une structure
kystique ou tubulaire de taille et de contenu variable, siégeant
généralement sur le bord mésocolique si l’atteinte est colique pure et sur le
bord antimésocolique si l’atteinte est colorectale.
Elles présentent un contact variable avec la paroi colorectale. Ce contact
peut être absent ou peut aller jusqu’à une communication de calibre
variable. Cette communication est observée dans 20% des cas et plus
fréquemment dans les formes tubulaires.
Elles partagent une vascularisation commune avec le segment colique
d’origine dans 93% des cas et possèdent rarement un pédicule propre.
La forme kystique des duplications colorectales est de loin la plus
fréquente (95% des cas).
Les duplications rectales sont généralement kystiques et rétro-rectales.
Quelques cas de siège prérectal ont été rapportés dans la littérature.
L’examen microscopique est indispensable pour affirmer le diagnostic
des duplications colorectales en individualisant une musculeuse faite de
deux couches de cellules musculaires lisses d’orientation différente
reposant sur une sous muqueuse.
La muqueuse est de type digestif ou respiratoire, tapissée par un
épithélium de revêtement ortho ou hétérotopique avec une prédilection
pour l’épithélium fundopylorique, ce qui explique les hémorragies ou les
perforations pouvant révéler l’affection.
Dans les atteintes rectales, cette hétérotopie gastrique se voit dans 25%
des cas.
IMAGERIE
L’ASP:
Il est généralement réalisé de prime abord devant tout symptôme
abdominal de l’enfant avec deux incidences : face et profil.
Il peut montrer directement la duplication sous forme d’une masse de
tonalité variable selon le contenu pouvant être : aérique, hydrique ou
hydro-aérique réalisant l’aspect d’un niveau.
Cette masse est de siège pelvien ou pelvi-abdominal refoulant les
clartés digestives normales.
Si l’atteinte est rectale, le cliché de profil peut montrer un élargissement
de l’espace présacré habité par la masse qui refoule le rectum en avant.
L’ASP peut aussi montrer des complications de la masse tels que des
niveaux hydro-aériques en rapport avec une occlusion, ou des lésions
associées telles que des malformations vertébrales.
L’échographie pelvienne et abdominale :
Elle permet d’évoquer le diagnostic d’une duplication colorectale devant
une masse bien limitée de forme allongée voir lobulée, à proximité du
colon ou du rectum, à contenu trans-sonore avec renforcement
postérieur, ou échogène secondaire à l’hémorragie ou l’infection.
Quel que soit son contenu, cette masse est limitée par une paroi stratifiée
rappelant une paroi digestive bordée en extérieur par une couche interne
hyperéchogène correspondant à la muqueuse, et une couche moyenne
hypoéchogène correspondant à la musculeuse.
L’échographie peut montrer une complication telle qu’une invagination
intestinale aiguë, observée généralement dans les localisations iléo-
cæcales, et qui sera par la suite confirmée par le lavement opaque.
Les malformations rénales, utérines ou vésicales associées à la
duplication se prêtent bien à l’examen échographique.
Image kystique à paroi stratifiée de type digestif.
Formation kystique rétrovésicale à contenu hétérogène en rapport avec une duplication compliquée.
Le lavement opaque :
Il est au mieux pratiqué aux hydrosolubles. Il montre généralement une
compression extrinsèque de la lumière colique ou rectale avec parfois
une dilatation en amont.
Dans les formes communicantes, lorsque l’orifice de communication est
large et proximal par rapport au sens de progression du produit de
contraste, le diagnostic de certitude est fait en préopératoire devant
l’opacification de deux lumières digestives contiguës (lumière digestive
principale et duplication).
Le lavement baryté montre une compression extrinsèque du rectum. L’enfant a été opéré et l’examen anatomopathologique de la pièce conclut à une duplication rectale non communicante.
Voici la pièce opératoire du patient
Aspect typique d’une duplication rectale tubulaire communicante.
Aspect en double canon de fusil
La TDM abdominale et pelvienne :
Elle n’est réalisée que si l’échographie n’est pas concluante.
L’aspect tomodensitométrique est fait d’une masse liquidienne ronde
kystique ou tubulaire à paroi fine, se rehaussant discrètement après
injection intraveineuse de produit de contraste, sans rehaussement de
son contenu.
Lorsque l’examen tomodensitométrique est réalisé après opacification
digestive basse, il permet les mêmes constatations que le lavement
opaque.
La tomodensitométrie permet aussi la détection des complications
éventuelles, à type de saignement ou d’infection intrakystique ou, bien
que rare, de dégénérescence au sein de la masse.
Elle permet aussi de détecter les lésions associées.
Masse rétrorectale bien limitée avec une paroi propre.
L’opacification digestive ne montre pas d’opacification de la masse. Sa paroi se rehausse rappelant une paroi digestive.
L ’ IRM:Son utilisation n’est pas courante dans les duplications colorectales.La supériorité de l’IRM réside dans sa capacité à éliminer une méningocèle antérieure en montrant l’absence de continuité avec le canal médullaire.
La scintigraphie au technitium 99:Elle n’a pas de place pour le diagnostic positif. Son intérêt réside dans la détection de l’hétérotopie muqueuse gastrique. Elle peut être partielle ou peut intéresser la totalité de l’épithélium de revêtement.Cette hétérotopie expose aux risques hémorragiques et de perforation incitant à un traitement chirurgical rapide.
Autres :• Examens endoscopiques : l’écho-endoscopie, l’IRM endorectale et la recto-colonoscopie peuvent être d’un grand apport pour le diagnostic bien que de pratique non courante ;• Une UIV peut s’avérer nécessaire pour compléter le bilan malformatif.
MASSES KYSTIQUES DE L’OVAIRE
Les tumeurs de l’ovaire sont rares chez l’enfant et l’adolescente. Elles
sont le plus souvent bénignes avec un pourcentage de malignité de 30
à 35% qui s’accroît avec l’age. La tumeur bénigne la plus fréquente est
le tératome kystique. Les kystes fonctionnels constituent la masse
ovarienne la plus fréquente de l’enfant.
Tératome kystique mature : kyste dermoïde :
Il représente la tumeur ovarienne la plus fréquente de l’enfant. L’âge
moyen lors du diagnostic est de 9 à 10 ans.
Le kyste dermoïde est une tumeur généralement unilatérale, la bilatéralité
est observée dans 12% des cas.
Il s’agit d’une tumeur à développement lent, dont la taille varie de 3 à
10 cm lors du diagnostic. Sur le plan anatomopathologique, il s’agit d’une
formation kystique dont la paroi est d’origine ectodermique fine, à laquelle
est appendue une formation faisant saillie à l’intérieur du kyste : la
protubérance de Rotikansky, qui contient des dérivés des trois feuillets
embryonnaires tel que des dents, des calcifications, du tissu conjonctif ou
du tissu adipeux, plus ou moins mélangés à des phanères.
Le contenu du kyste est habituellement fait de sébum.
La lourdeur de la tumeur augmente le risque de torsion annexielle
secondaire.
Le diagnostic est orienté par l’échographie qui retrouve une masse dans
la fossette ovarienne d’échostructure variable, avec des images fortement
échogènes associées à des plages liquidiennes hypo-échogènes.
Aspect typique d’un tératome kystique de l’ovaire se présentant sous forme d’une masse hétérogène contenany les différentes densités.
Plus rarement, il peut s’agir d’une image liquidienne pure. Quelques
aspects sont très évocateurs:
� Masse échogène avec atténuation postérieure.
� Masse kystique contenant une boule arrondie échogène
correspondant à une boule de cheveux.
� La protubérance (plage dermoïde) est parfois visible comme une
formation échogène appendue à la paroi, contenant parfois des
calcifications
� Un niveau graisse liquide.
Le doppler montre l’absence de vascularisation au sein de la masse. Les
signes échographiques sont loin d’être spécifique du fait de l’aspect
variable de la graisse à l’échographie.
La TDM reste le meilleur pour la détection et la caractérisation de ces
tumeurs puisqu’elles contiennent de la graisse dans 93% des cas, des
calcifications ou des dents dans 62% des cas, bien mis en évidence au
scanner et souvent localisés au niveau de la protubérance de Rokitanski.
L’aspect IRM est moins caractéristique du fait de l’aspect hyper-intense
T1 de la graisse et des lésions hémorragiques.
Les séquences IRM en saturation de graisse (FAT SAT) sont
particulièrement intéressantes et les séquences en écho de gradient (EG)
visualisent bien l’hémorragie intrakystique.
Cependant, cet examen visualise mal les dents et les calcifications d’où
sa performance inférieure à celle du scanner.
La torsion est fréquente visible dans 3 à 16,1% des tératomes kystiques.
En cas de torsion annexielle récente, l’ovaire se trouve augmenté de
volume à l’échographie, avec augmentation de sa vascularisation au
doppler couleur, témoignant de sa congestion. La paroi du kyste se trouve
épaissie. Plus tardivement, le doppler montre l’absence de vascularisation
d’une annexe volumineuse du fait de l’ischémie secondaire à la torsion.
La transformation maligne des kystes dermoïdes est rare, et a lieu
souvent au niveau de la protubérance. Son diagnostic est du ressort de
l’examen anatomopathologique.
Masse liquidienne prérectale contenant des densités graisseuses et calciques en rapport avec un tératome kystique.
Il n’y a pas de rehaussement après injection.
Les kystes fonctionnels:
Les kystes fonctionnels constituent la masse ovarienne la plus fréquente
chez l’enfant et de l’adolescente. Ils sont dus à un important
développement d’un follicule et sont classés parmi les masses
pseudotumorales. Leur expression clinique est polymorphe., de leur
aspect échographique et de leur évolution. Ces kystes surviennent
généralement après les premières règles. Ils peuvent être
asymptomatiques, le plus souvent ils sont responsables de douleurs
pelvi-abdominales. Ces kystes sont rarement perceptibles au palper
abdominal et aux touchers pelviens.
L’examen échographique est essentiel au diagnostic. L’aspect typique
d’un kyste fonctionnel non compliqué est comparable à celui de toute
image kystique avec une formation transsonore , arrondie, uniloculaire de
taille supérieure ou égale à 30 mm.
Le « daughter cyst sign » correspond à la visualisation d’un follicule
dans un kyste ovarien, sous forme d’une petite formation kystique
appendue à la paroi du gros kyste à paroi régulière.
La visualisation de ce signe est prédictive de l’origine ovarienne du kyste
L’image échographique d’un kyste fonctionnel peut être moins typique
avec sa taille, pouvant atteindre 8 cm de diamètre, ou à cause d’une
complication telle que l’hémorragie intrakystique.
La TDM et l’IRM montrent un aspect classique de masse pelvienne
kystique.
Lorsque l’aspect est typique, l’abstention thérapeutique est de règle,
avec des contrôles échographiques quelques semaines plus tard.
Lorsque la taille dépasse 5 cm de diamètre, ou que l’aspect est atypique,
il faut craindre une complication.
« Daughter cyst sign »: petites formations kystiques appendues à la paroi aspect évoquant l’origine ovarienne de la masse.
Masse kystique pelvi-abdominale bien limitée à paroi fine et régulière dont la chirurgie et l’examen anatomopathologique l’ont rattaché à un kyste fonctionnel de l’ovaire.
PERITONITE MECONIALE
La péritonite méconiale est une péritonite chimique aseptique due à la
présence de méconium stérile calcifié ou non dans la cavité péritonéale
secondaire à une perforation intestinale ante ou immédiatement
périnatale .
Sur le plan histologique il s’agit d’une prolifération fibreuse avec réaction
granulomateuse à corps étranger associée à des calcifications amorphes.
C’est une affection rare (prévalence estimée à 29/1.000.000) mais
potentiellement grave .
Son pronostic dépend de l’étiologie ,de la précocité du diagnostic et du
traitement.
La formation du méconium débute au 3ème mois de la grossesse. Ses
composants constituent un produits irritants pour le péritoine.
Trois mécanismes sont impliqués dans la péritonite méconiale: la
perforation intestinale (unique ou multiple), le passage du méconium
dans la cavité péritonéale secondaire au péristaltisme intestinal associés
à une réaction péritonéale intense.
On distingue trois formes de péritonite méconiale:
Lorsque la perforation se fait en périnatale, elle conduit à:
La forme généralisée de la péritonite méconiale : « ascite méconiale »
avec un risque de surinfection rapide.
Lorsque la perforation se fait en ante natale, elle conduit à:
- La forme fibro adhésive : qui correspond à une réaction fibroblastique
intense avec constitution de membranes adhérentes à la surface
péritonéale pouvant oblitérer la perforation digestive. Il en résulte une
péritoine cartonne avec dépôt précoce de calcium.
- La forme kystique : l’oblitération de la perforation est incomplète
ce qui conduit à la formation d’un pseudokyste aux parois épaisses
et contenant du méconium. Celle ci va se manifester cliniquement
par une masse pelvienne ou pelvi-abdominale.
IMAGERIE
L’abdomen sans préparation: Il peut montrer des signes
d’occlusion intestinale ou des signes spécifiques de péritonite méconiale
telles que:
- Des calcifications intrapéritoneales dans 40 à 100% des cas. visibles
si la diffusion de méconium date d’au moins 8 jours.
- Des image méconioaerique: ce sont des images intrapéritoneales
enkystées renfermant de l’air visibles dans 16,6 à 44% des cas.
- Un pneumopéritoine qui traduit une perforation récente du tractus
digestif.
- Une masse pelvienne dans les formes enkystées.
L’échographie:Elle montre des signes caractéristiques de chaque forme. Dans la
forme kystique elle trouve une masse hétérogène liquidienne à paroi
plus ou moins calcifiée .
.
Masse kystique pelvienne découverte à l’échographie anténatale. Cette masse est cloisonnée sans calcification visible.
Cliché d’échographie montrant une masse à contenu hétérogène avec un niveau liquide liquide . La patiente a été opérée avec constatation per opératoire d’un kyste méconial dont voici la pièce opératoire.
Lavement rectocolique aux hydrosolubles :
Il trouve son indication dans les occlusions basses.
Son interret réside dans le diagnostic étiologique en visualisant l’obstacle
pouvant s’agir d’un micro colon non fonctionnel, d’une maladie de
Hirschsprung.
Il a parfois intérêt thérapeutique en cas d’ iléus méconial.
Appect du liquidede ponction
PROBABILITES DIAGNOSTIQUES
DEVANT UNE MASSE PELVIENNE
KYSTIQUE DE L’ENFANT
L’approche diagnostique d’une masse pelvienne kystique de l’enfant est
guidée par la connaissance des probabilités étiologiques basées sur
plusieurs éléments :
L’âge et le sexe de l’enfant ;
� Le mode de révélation et les éléments de l’examen
clinique notamment le toucher rectal qui précise la topographie de la
masse par rapport au rectum;
� La topographie de la masse par rapport à la vessie déterminée par les
moyens d’imagerie essentiellement l’échographie à vessie pleine ou par
les clichés de l’abdomen sans préparation de profil avec opacification
vésicale et/ou recto-sigmoïdienne. L’échographie couplée à un
remplissage digestif précise la topographie par rapport au rectum.
� Les résultats d’examens biologiques et essentiellement certains
marqueurs biologiques (catécholamines, α fœto-protéine…).
• Devant une masse pelvienne liquidienne, il faut d’emblée éliminer une
pathologie urinaire, notamment une grosse vessie d’origine variable,
un volumineux diverticule vésical ou un méga-uertère congénital.
• L’examen des reins lors du même temps échographique est très
important pour ne pas méconnaître un rein pelvien hydronéphrotique.
Il est essentiel de garder à l’esprit que l’aspect échographique d’une
masse peut fréquemment changer fréquemment puisqu’une masse
liquidienne pure peut subir des remaniements variables (infection,
hémorragie…) et devenir mixte voire même totalement solide.
Masse pelvienne ou pelvi-abdominale pendant la période néonatale
Examen clinique (toucher rectal+++)Echographie
Masse pelvienne ou pelvi-abdominale pendant la période néonatale
Sexe féminin:- Kyste de l’ovaire- Hydrocolpos
Sexe féminin:- Kyste de l’ovaire- Hydrocolpos
Quel que soit le sexe
Quel que soit le sexe
Echostrcture liquidienne
Examen clinique (toucher rectal+++)Echographie
Masse prérectale:- Grosse vessie
Masse rétro-rectale:-Duplication rectale-Méningocèle sacrée ant.
Autre localisation:-Hydronéphrose sur rein pelvien-Lyphangiome kystique
Masse prérectale:- Grosse vessie
Masse rétro-rectale:-Duplication rectale-Méningocèle sacrée ant.
Autre localisation:-Hydronéphrose sur rein pelvien-Lyphangiome kystique
Probabilités étiologiques d’une masse pelvienne kystique en période néonatale:
Masse pelvienne ou pelvi-abdominale en dehors de la période néonatale
Examen clinique (toucher rectal+++)Echographie
Masse pelvienne ou pelvi-abdominale en dehors de la période néonatale
Sexe féminin:- kyste de l’ovaire- Hydrocolpos
Sexe féminin:- kyste de l’ovaire- Hydrocolpos
Echostructure liquidienne
Examen clinique (toucher rectal+++)Echographie
Quel que soit le sexe
Masse prérectale:-Grosse vessie-Abcés -Kyste hydatique
Masse rétro-rectale:-Duplication rectale-Méningocèle sacrée ant.
Autre localisation:-Hydronéphrose sur rein pelvien-Lyphangiome kystique-Abcés
Quel que soit le sexe
Masse prérectale:-Grosse vessie-Abcés -Kyste hydatique
Masse rétro-rectale:-Duplication rectale-Méningocèle sacrée ant.
Autre localisation:-Hydronéphrose sur rein pelvien-Lyphangiome kystique-Abcés
Probabilités étiologiques d’une masse pelvienne kystique en dehors de la période néonatale:
CONCLUSION
� Les masses pelviennes kystiques de l’enfant différent
selon le sexe.
� L’imagerie joue un rôle important dans le diagnostic et le
bilan d’extension, de ces affections.
� Le tératome sacrococcygien est la tumeur pelvienne
kystique la plus fréquente chez l’enfant.
� L’hydrocolpos et le kyste ovarien sont les masses
gynécologiques les plus fréquente chez la fille.